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GESTIONE TERRITORIALE DELLE PATOLOGIE CRONICHE. COOPERTIVE MEDICHE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA. Sabato 10 MARZO 2012 ore 10-13 LEGACOOP Via Guattani.

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1 GESTIONE TERRITORIALE DELLE PATOLOGIE CRONICHE. COOPERTIVE MEDICHE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA. Sabato 10 MARZO 2012 ore 10-13 LEGACOOP Via Guattani 9, Roma Domenico Quadrelli Presidente Medicina del Territorio La gestione delle malattie croniche

2 Aumento di efficienza ed efficacia Riduzione della Variabilità clinica Ricerca continua della qualità Fare le cose giuste LINEE GUIDA TEAM e RETE Misurazione outcomes USO SISTEMI INFORMATICI Aumento di efficienza ed efficacia Riduzione delle risorse Scelte efficienti per il paziente Reports affidabili Fare le cose giuste nel posto giusto

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5 DISTRETTI % 65+% 85+Indice di vecchiaia Indice di dipendenza RMD I 14,61,39144 RMD II 16,71,310648 RMD III 21,11,615853 RMD IV 24,22,619159 Regione Lazio 19,42,014050 Percentuale di > 65 anni e Indici di vecchiaia e dipendenza, ASL RM D, 2007 (Fonte ISTAT)

6 Codice DescrizioneN.%Y 410-414 Malattie ischemiche del cuore4916.15 430-438 Disturbi circolatori dell'encefalo3511.54 420-429 Altre malattie del cuore3110.23 150-159 Tumori maligni dell'apparato dirigente e del perinoteo299.53 160-165 Tumori maligni apparato respiratorio e degli organi intracranici289.23 401-405 Malattia ipertensiva165.32 330-337 Malattie ereditarie e degenerative del sistema nervoso centrale144.62 179-189 Tumori maligni degli organi genitourinari134.31 490-496 Malattie polmonari croniche ostruttive e affini134.31 200-208 Tumori maligni dei tessuti linfatico ed ematopoietico103.31 250-259 Malattie delle altre ghiandole endocrine82.61 190-199 Tumori maligni di altre e non specificate sedi62.01 440-448 Malattie delle arterie, arteriole e capillari62.01 570-579 Altre malattie dell'apparato digerente62.01 170-175 Tumori maligni ossa, tessuto connettivo, pelle e mammella51.61 560-569 Altre malattie dell'intestino e del perineo51.61 580-589 Malattie dell'apparato genito urinario51.61 820-829 Fratture degli arti inferiori41.30 290-299 Disturbi psichici31.00 - Altre cause123.91 - Altri tumori62.01 Totale 304100.034

7 Tasso standardizzato di ospedalizzazione popolazione > 65 anni, ASL RM D, 2007 (Fonte ISTAT)

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10 La maggioranza degli americani con malattie croniche non ricevono appropriati od efficaci trattamenti E.Wagner et al Health Aff 2001 La conseguenza è uno scarso controllo della malattia, riacutizzazioni e complicazioni frequenti per cui il medico di medicina generale vive nella tirannia dellurgenza e le malattie croniche si risolvono in un rosario di eventi acuti Tale stato di cose è stato definito dallIstituto di Medicina Americano la voragine della qualità Inst. Of Medic Crossing the quality chasm 2001

11 Quindi Attrezzarsi per andare incontro alle necessità dei pazienti affetti da patologie croniche è la sfida più importante che i Sistemi Sanitari devono affrontare oggi ed in futuro Rothman et Al Ann. Int. Med. 2003

12 BUT The improvement in care cannot be achieved by further stressing current system of care. The current system cannot do the job Trying harder will not work Changing systems of care will IOM Crossing the quality chasm 2001

13 Chronic Care Model 1. Le risorse della comunità. Per migliorare lassistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti. 2. Le organizzazioni sanitarie. Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dellassistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dellassistenza.

14 3. Il supporto allauto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. Il paziente vive con la sua malattia per molti anni; la gestione di queste malattie può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti e un rilevante segmento di questa gestione - la dieta, lesercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), luso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro diretto controllo. 4. Lorganizzazione del team. La struttura del team assistenziale (medici di famiglia, infermieri, educatori) deve essere profondamente modificata, introducendo una chiara divisione del lavoro e separando lassistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team. Il personale non medico è formato per supportare lauto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team.

15 5. Il supporto alle decisioni. Ladozione di linee-guida basate sullevidenza forniscono al team gli standard per fornire unassistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-guida sono rinforzate da unattività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team. 6. I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee- guida; 2) come feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; 3) come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare unassistenzapopulation-based. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

16 GESTIONE PATOLOGIE CRONICHE InfrastruttureRisultati Sistema di erogazione Risorse della comunità Strumenti di supporto deci- sionale e di infor- mazione clinica Organizzazione socio-sanitaria Gestione del caso Gestione malattia Supporto autocontrollo Promozione della salute SUPPORTOSUPPORTO PRODUZIONEPRODUZIONE Operatori socio- sanitari prepa- rati e proattivi Pazienti coinvolti e addestrati

17 MODELLO KAISER & PERMANENT Infermiere e Assistente domiciliare Medico, Infermiere e Assistente domiciliare Medico, Infermiere, Assistente domiciliare, Consulenze specia- listiche e rete territoriale Autocontrollo: basso rischio Gestione malattia: medio rischio Gestione del caso: alto rischio Cure palliative MALATTIE CRONICHE

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19 Il progetto 1. Individuare gli attori (UCCP) MMG (Aggregazioni Funzionali Territoriali: AFP), Medici di Continuità Assistenziale (MCA), Specialisti Ospedalieri e Territoriali, Infermieri, Operatori socio-assistenziali (OSA). 2. Formazione Individuazione, adattamento ed adozione LG, Educazione sanitaria a pazienti e familiari, Organizzazione di PDTA (Percorsi Diagnostico – Terapeutici – Assistenziali), Addestramento all'uso dei sistemi informatici, Verifica sistematica attraverso audit clinici.

20 Il progetto Elaborazione e applicazione di protocolli condivisi Individuazione di indicatori e targets Rispetto delle raccomandazioni per quanto di propria competenza nell'applicazione del PDTA Uso adeguato del sistema informatico Registrazione dei dati completa, omogenea, codificata: –Trasmissione dei dati periodica (My Search) –Verifica degli outcomes INDIVIDUARE GLI ATTORI FORMAZIONE

21 Il progetto Per ogni medicina di gruppo un infermiere per gestire i casi a varia intensità, curare le liste di richiamo e allertare il medico se necessario; Ogni 2 – 3 medicine di gruppo un OSA; Condivisione informazioni cliniche con medici continuità assistenziale tramite cartella web; Condivisione base definita d dati con specialisti tramite cartella web. GLI ASPETTI ORGANIZZATIVI

22 Il progetto Database virtuale (cloud computing) a cui i diversi attori hanno accesso con specifiche credenziali e funzioni; Una base definita di dati confluisce dalla cartella del MMG a costituire un core di infor-mazioni a prescindere dal SW (OSM-connector); Le informazioni viaggiano in due direzioni dal MMG allo specialista e viceversa (sistema Synapsis). LA CARTELLA WEB

23 Il progetto I dati raccolti possono essere utilizzati per attività formativa, di verifica e ricerca (My Search) in quanto: Permettono audit e self audit; Forniscono informazioni per gli outcomes; Permettono la verifica di indicatori e la creazione di reports. RICERCA E VERIFICA

24 TEAM e RETE USO SISTEMI INFORMATICI Operatori socio- sanitari prepa- rati e proattivi Pazienti coinvolti e addestrati RICERCA CONTINUA DELLA QUALITA LINEE GUIDA Miglioramento efficacia ed efficienza

25 Il progetto Attuazione di comportamenti validati, uniformi e basati su prove di efficacia, Utilizzo delle risorse sanitarie più efficace (farmaci, indagini, ricoveri e accessi a PS), Creazione di registri di patologie territoriali con miglioramento dell'efficienza nell'uso delle risorse economiche, Riduzione e/o rinvio della istituzionalizzazione per malati con patologie croniche evolutive. I RISULTATI ATTESI

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