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Urgenze - emergenze in psichiatria Dott.ssa Ilaria Tarricone Corso di laurea in Infermieristica Polo di Rimini AA 2011-2012.

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1 Urgenze - emergenze in psichiatria Dott.ssa Ilaria Tarricone Corso di laurea in Infermieristica Polo di Rimini AA

2 Urgenza Situazione acuta e grave che richiede un intervento terapeutico immediato. Determinanti nelle richieste di urgenza psichiatrica anche i criteri di contesto e della sua tolleranza, quindi delle variabili sociali oltre che individuali ( DAL TRATTATO ITALIANO DI PSICHIATRIA)

3 Emergenza Concetto con maggiore enfasi su disagio e disadattamento psico- sociale, sulla rottura dellequilibrio con lambiente, ma più o meno sovrapponibile allurgenza nei criteri operativi. ( DAL TRATTATO ITALIANO DI PSICHIATRIA)

4 Crisi Stato che si verifica quando una persona si trova a fronteggiare un ostacolo che le impedisce il raggiungimento di importanti obiettivi vitali. Questo è per un certo lasso di tempo insormontabile tramite lutilizzazione di metodi abituali di risoluzione dei problemi. Ne consegue un periodo di disorganizzazione, di sconvolgimento, durante il quale vengono fatti molti tentativi verso la soluzione del problema che però abortiscono. Alla fine viene raggiunta una qualche forma di adattamento, che può rivelarsi o meno come la soluzione più utile per la persona e per chi le sta vicino. (Caplan, 1964).

5 Fattori di Rischio Momenti critici del ciclo vitale Momenti critici di passaggio della vita familiare Eventi di vita stressanti Disagio sociale Assenza o malfunzionamento del servizio

6 Fattori di protezione Presenza della rete sociale Figure familiari di riferimento Accesso allistruzione Sistema sanitario funzionante Capacità individuali di risposta allo stress

7 Classificazione delle crisi/urgenze/emergenze Urgenze miste (combinaz. Disturbi somatici e psichici) Urgenze pseudo-psichiatriche (patol. Somatica con disturbi psichici) Urgenze pseudo-somatiche (patolpsichiatrica con disturbi somatici) Urgenze psichiatriche propriamente dette( stretta pertinenza psichiatrica, come crisi deliranti o allucinatorie acute, crisi dansia, eccitamento maniacale, stati depressivi acuti, etc.) ( da Trattato italiano di Psichiatria)

8 Urgenze Psichiatriche Derivano in genere da una somma di fattori Fattori psichici: – Malattie psichiatriche – Personalità – Stati emotivi alterati Fattori fisici (malattie organiche, sostanze dabuso) Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto, personale presente, grado di tolleranza dellambiente)

9 Possibili Presentazioni delle Urgenze APERTA: il paziente presenta evidenti alterazioni del comportamento COPERTA: il paziente può presentare oppure no unalterazione evidente del comportamento tuttavia ha unalterazione significativa del pensiero o dellumore (es: ideazione suicidaria, umore depresso, gravi sintomi ossessivi, ansia acuta)

10 Triage Il termine triage deriva dal francese trier che significa scegliere, selezionare, mettere in fila. Si tratta, nel caso dei sistemi d'emergenza, di organizzare il soccorso definendo gli interventi da adottare sulla base di priorità correlate alla gravità delle situazioni, alla probabilità di successo degli interventi, alla disponibilità delle risorse. Il triage rappresenta, in concreto, una metodica che serve a classificare le persone in relazione al problema evidenziato, per predisporne, nel modo più veloce possibile, rispetto alla gravità delle condizioni cliniche, la terapia, il trasporto e il ricovero nellambito adeguato.

11 La funzione di triage non presuppone una diagnosi medica bensì si caratterizza per essere un processo mediante il quale si opera una selezione dei pazienti con scelta delle priorità; il processo decisionale si basa sullobiettività rilevabile allesame visivo, sui sintomi dichiarati dal paziente e su eventuali domande poste dallinfermiere riguardanti il tempo di insorgenza dei sintomi, e si conclude con lassegnazione di un codice di gravità. Triage

12 – casi allanno in UK nei pronto soccorsi – La maggior parte include: Avvelenamenti Ferite da taglio Abuso di alcolici (nel 45% dei casi) Uomini e donne in ugual misura, età media: 30 anni Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno ancora per self-harm, l1% si suicida Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679 Self-harm (autolesionismo)

13 Cosa è utile nei casi di self-harm: – Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte) – Immediata valutazione psicosociale – Ricovero in unità psichiatrica se appropriato – Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei servizi psichiatrici – Lavoro in collaborazione con equipe mediche, chirurgiche, MMG, educatori Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

14 self-harm: gruppi a rischio – Alto rischio Disturbi depressivi maggiori Abuso di sostanze Schizofrenia – Basso rischio Paziente con problemi sociali e personali con aspetti disfunzionali in quanto – Mancano di supporto – Sono state vittime di abuso o sono stati trascurati Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679

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16 Intenzionalità Idoneità del mezzo La definizione di suicidio e di tentativo di suicidio NON DIPENDE dal risultato Il tentativo di suicidio può avere carattere rivendicativo e ricattatorio; è comunque espressione di un disagio psichico Il suicidio e il tentativo di suicidio differiscono per:

17 suicidio: gruppi a rischio – Alto rischio – Uomini – Età >40 anni – Storia familiare di suicidio – Disoccupazione – Isolamento sociale – Note/ideazioni suicidali – Desiderio continuato di morire – Mancanza di speranza, – Incapacità di vedere il futuro – Abuso di sostanze o di alcool Aspetti da valutare Motivazioni Circostanze del tentativo Disturbo psichiatrico Problemi precipitanti o che mantengono il rischio Strategie di adattamento e supporto Rischio Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315:

18 Determinare il Livello di Rischio SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment) Sex1 if patient is mail, 0 if female Age1 if patient is (25-34; 35-44; 65+) Depression Previous attempt 1 if present Ethanol abuse 1 if present Rational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason (schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome) Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other Organized Plan 1 if plan made and method lethal No spouse1 if divorced, widowed, separated, or single (for males) Sickness1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non- localized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders) Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983

19 Ospedalizzazione Quando? Pazienti con piano specifico, accesso a mezzi idonei, stressors sociali recenti e sintomi psicopatologici specifici

20 Aggressività e violenza 10% dei pazienti ricoverati manifesta comportamenti aggressivi Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso maschile con diagnosi di schizofrenia, alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo mentale, epilessia, disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di personalità

21 Epidemiologia (USA) Circa 40% degli operatori è stato vittima nel corso della carriera di violenza fisica Laggressione avviene con armi di offesa naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di oggetti (23%), minacce con coltello e/o con armi bianche o oggetti contundenti (5%)

22 Epidemiologia Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali Problematiche metodologiche – definizione non univoca di comportamento violento – strumento di rilevamento? – intralci burocratici, tempi lunghi problematiche personali – sentimenti di colpa – timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata professionalità – ansia legata a possibili indagini sul come e sul perché è avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della propria difesa, ecc.

23 Situazioni Associate alla Violenza Assenza di vie di fuga Staff non preparato Presenza di oggetti contundenti Carenza di osservazione Carenza di personale

24 Fattori scatenanti episodi di violenza Ansia Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz Mancanza di rispetto (reale o immaginaria) Paura Frustrazione Ospedalizzazione coatta Rabbia Perdita del lavoro Lunga attesa Rumore Dolore Deprivazione di sonno

25 Condizioni associate con la violenza Stato confusionale acuto Psicosi organica acuta Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze Disturbo antisociale di personalità Disturbo Bipolare, mania Disturbo Borderline di personalità Disturbo delirante Demenza Traumi cranici Ritardo mentale Schizofrenia

26 VALUTAZIONE Nella situazione di emergenza non è facile valutare le potenzialità aggressive di un paziente e calcolare le probabilità di un comportamento violento. Spesso tale valutazione si fonda su impressioni aspecifiche o su un giudizio clinico intuitivo

27 FATTORI PREDITTIVI di violenza 1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona specifica, stato psicotico acuto, voci imperative) 2. Comportamento durante il colloquio. (crescendo progressivo dellattività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino allatto di violenza). 3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi, senza strumenti, fino a comportamenti verso gli oggetti).

28 FATTORI PREDITTIVI 2 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti, infrazioni nella guida, coinvolgimento in procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a seviziare gli animali in epoca infantile, problemi costanti con le autorità in epoca adolescenziale). 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo religioso) 6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo, una storia passata di TSO)

29 FATTORI PREDITTIVI 3 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di intossicazione in atto o in condizioni di astinenza) 8. Anamnesi medica e neurologica. (danni neurologici, soprattutto del lobo frontale, vasculopatie cerebrali, demenza di Alzheimer o cerebropatia infantile)

30 Gestione dellaggressività Lattrezzatura specifica delloperatore addetto allemergenza con aggressività, comprende strumenti di diversa natura: – tecnica, buona esperienza nel campo del contenimento dellaggressività psicotica; – organizzativa, possibilità di ricorrere a un centro crisi, cioè luogo dedicato ad accogliere e contenere pazienti in crisi di agitazione psicomotoria; – personale, la capacità di non spaventarsi di fronte al paziente psicotico violento. (Gnocchi et al.,1991)

31 Comportamento aggressivo violento DESCALATION – Mira a deviare il percorso dalla confrontazione alla soluzione negoziale del conflitto; CONTENIMENTO – Impedisce di portare a termine laggressione bloccando levoluzione comportamentale; ATTENZIONE ALLA SICUREZZA – Limita le conseguenze dellazione violenta.

32 Approccio al pz agitato Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da altri pz Allontanare familiari o altri pz agitati Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la via duscita Porta aperta o colleghi che osservano la scena Evitare la presenza a portata di mano o sulla scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe, forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere) Evitare di avere addosso oggetti da vittima, utilizzabili come appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte) Dove incontrare il paziente

33 Approccio al pz agitato Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la superficie che può essere oggetto di aggressione Come avvicinarsi al paziente

34 Approccio al pz agitato Inutile far attendere un pz in escalation di aggressività Attenzione al linguaggio non verbale Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4) DIMOSTRARE SICUREZZA Riconoscere quando la violenza è imminente Se cè una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e proteggere la propria sicurezza personale Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di perdita di controllo emotivo e motorio Atteggiamento

35 Approccio al pz agitato Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e concreti Incoraggiare la verbalizzazione Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio) Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto (es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE Colloquio

36 Approccio al pz agitato MAI interrompere il pz in modo autoritario e minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato, alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a sfiorarlo fisicamente MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi, fornire interpretazioni MAI formulare promesse che poi non possono essere mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nellimmediatezza) Colloquio: cosa non fare

37 Approccio al pz agitato Deviare laggressività da una persona ad un problema più generale (Non credo che lei voglia aggredire un semplice infermiere, ho avuto limpressione che il problema di cui parlava fosse più importante). Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di aggressività (familiari, medico) Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze) Essere individualizzati può permettere al paziente di provare quellempatia che può essere un freno inibitorio Pz minaccioso: qualche suggerimento

38 Approccio al pz agitato SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL COLLOQUIO Quando il trattamento farmacologico è necessario Quando il TSO è necessario, se qualsiasi altro intervento è impossibile E FONDAMENTALE…

39 E successo che fare? POSSIBILI REAZIONI La prima reazione è la rabbia per non essere stati protetti dalla struttura, dai medici, dai colleghi e il desiderio di rappresaglia Ansia Diniego Sentirsi turbato Autocolpevolizzarsi Paura di occuparsi di pazienti gravi Irritabilità Rabbia Cefalea Depressione Scarsa soddisfazione nel lavoro Scarsa concentrazione Insicurezza Cambiamento di lavoro Rifiuto di identificarsi con i pazienti

40 Sessioni di debriefing di tutta lequipe immediatamente dopo lepisodio sono utili per tutti Ricavare una descrizione precisa di cosa è successo Valutare i sentimenti di rabbia e impotenza che possono emergere Discussione su come prevenire il ripetersi dellepisodio Le vittime di episodi di violenza sono a rischio di sviluppare un Disturbo Post Traumatico da Stress! E successo che fare?


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