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MALASANITÀ OGGI: PROBLEMATICHE MEDICO-LEGALI E GIURIDICHE CONVEGNO organizzato da: Conaform e Sindacato Nazionale Agenti di Assicurazione Giovedì 28 Novembre.

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1 MALASANITÀ OGGI: PROBLEMATICHE MEDICO-LEGALI E GIURIDICHE CONVEGNO organizzato da: Conaform e Sindacato Nazionale Agenti di Assicurazione Giovedì 28 Novembre 2013, Quinto di Treviso (TV) Relatore: Dott. Andrea Failoni - Specialista in Medicina Legale e delle Assicurazioni

2 ARGOMENTI TRATTATI 1- La responsabilità medica Riferimenti legislativi Premesse Principali risvolti assicurativi 2- Dati sull RC professionale Stima del numero di sinistri denunciati e costo medio Incidenza % del numero e dellimporto dei sinistri Evoluzione del costo medio dei sinistri Stima rapporto Sinistri/Premi 3- LAutoassicurazione forzata 4- LObbligo di stipula della polizza 5- Uno sguardo allRCA attraverso dati e indici Premi del lavoro diretto italiano del settore danni Oneri per sinistri Loss ratio Composizione degli investimenti Canali di distribuzione Considerazioni 7- Una diversa interpretazione del diritto al risarcimento 8- Conclusioni Fonti dei dati:

3 LA RESPONSABILITÀ MEDICA Riferimenti giurisprudenziali e legislativi : Cassazione sez. III sentenza n. 589 del Cassazione civile, sez. III del 1999 numero 4852 (19/05/1999). 2004:Teoria della perdita di chances - Cassazione Sezione Terza Civile Sentenza 4 marzo 2004 n :Sentenza n del 17 febbraio 2011 della Corte di Cassazione, «più probabile che non». 2012:Decreto Balduzzi - Legge 8 novembre 2012, n Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute. (GU n.263 del Suppl. Ordinario n.201). 2013:Proroga della decorrenza dellobbligo di stipula - Legge 98/13 allart. 44, comma 4-quater. 2013: Corte di Cassazione, SEZ. III CIVILE – del 12 marzo 2013, n.6093

4 LA RESPONSABILITÀ MEDICA Premesse Responsabilità professionale contrattuale Principio dell'inversione dell'onere probatorio: incombe sul Debitore Convenuto lonere di fornire prove adeguate di avere ottemperato all'obbligazione in modo diligente e/o prudente e/o tecnicamente appropriato al fine di evitare il danno e/o di non aver cagionato il danno; Prescrizione: dieci anni. Responsabilità commissiva: cagionare direttamente la lesione, ad esempio lesione neurologica del nervo radiale durante un intervento di osteosintesi di omero: ove non sia possibile ricostruire latto medico e ove con ragionamento controfattuale non vi sia la possibilità di escludere lerrore, si risarcisce, salvo non si tratti di complicanza imprevenibile ed imprevedibile. Responsabilità omissiva: incombe sul Debitore Convenuto lonere di: a)fornire prove adeguate di avere ottemperato correttamente all'obbligazione di mezzi in modo diligente e/o prudente e/o tecnicamente appropriato, seguendo le linee guida; b)con un ragionamento controfattuale teorico di dimostrare che loutcome sarebbe stato il medesimo nonostante si fosse adeguatamente provveduto allobbligazione dovuta ed omessa.

5 LA RESPONSABILITÀ MEDICA Principali risvolti assicurativi In Italia si è assistito, come abbiamo visto, ad una evolversi della giurisprudenza verso un sistema di natura contrattualistica. Oggi il sistema tende a scricchiolare. Il costo della medicina difensiva, secondo recenti stime CERGAS - Università Bocconi, raggiungerebbe il 10% della spesa sanitaria complessiva (circa 13 miliardi). Mancata previsione delle tendenze giurisprudenziali sottostima dei reali costi del rischio sottoscritto Errata tariffazione delle coperture Ingenti perdite economiche Conseguenze per il sistema assicurativo: Aumento dei prezzi e più stringenti condizioni contrattuali e assuntive Rapporti più difficili con gli assicurati Rarefazione dellofferta assicurativa

6 LA RESPONSABILITÀ MEDICA Principali risvolti assicurativi Le coperture assicurative riguardano: Le singole strutture sanitarie pubbliche; Le singole strutture sanitarie private; I singoli operatori sanitari. Copertura Aziende Ospedaliere: la rarefazione assicurativa riguarda principalmente le aziende Pubbliche che hanno ormai virato vero la cd. «autoassicurazione» e/o sistemi misti con copertura con franchigie molto elevate (intorno ai – a sinistro), a mascherare unassenza di copertura. Copertura singoli medici: non risulta che vi siano generalizzate difficoltà a trovare copertura sul mercato né per i medici dipendenti (chiamati a rispondere del risarcimento per colpa grave in caso di rivalsa da parte della struttura sanitaria*), né per gran parte dei medici liberi professionisti, fermo restando che per determinate branche le coperture sono decisamente costose. Principali Compagnie Assicurative nella responsabilità medica: AM Trust; QBE; New Line Group – Gruppo Lloyds

7 LA RESPONSABILITÀ MEDICA Principali risvolti assicurativi Possibili opzioni di policy: Passare ad un sistema no fault di tipo indennitario come ad esempio nei sistemi scandinavi e /o sistemi misti (Francia, Inghilterra, Germania); Necessità di rivisitare il concetto di responsabilità; Standardizzazione dei criteri di valutazione (recente legge 189 / 2012: cd. decreto Balduzzi); Contenimento del ricorso alla Giustizia Ordinaria tramite meccanismi alternativi di risoluzione del contenzioso (ADR) così come concepito dalla recente reintroduzione della cd. mediazione obbligatoria – legge n. 98 del 9 agosto 2013; Possibili opzioni dellobbligo a contrarre: il disegno di legge n prevede lobbligo a contrarre, cioè, sostanzialmente, che per i danni occorsi in strutture sanitarie pubbliche o private la responsabilità sia sempre della struttura (cd. «responsabilità da contatto»). Le strutture sanitarie possono /devono pertanto avviare azioni di rivalsa (disegni di legge n. 1312, 1324, 1581); Obbligo di stipula (Legge 98/13 allart. 44, comma 4-quater )

8 DATI SULLRC PROFESSIONALE Incidenza % del numero e dellimporto dei sinistri

9 DATI SULLRC PROFESSIONALE Incidenza % del numero e dellimporto dei sinistri Si evince: Risposta tardiva del sistema di copertura con ritardo di identificazione dei cd. Burning costs. La sproporzione tra riserve e liquidati, che oggi è a vantaggio delle riserve: 1- è apparente in quanto è aumentata la resistenza passiva degli assicuratori, come si evince dallaumento degli importi riservati e dalla riduzione dei sinistri liquidati 2- Mascheramento del problema offerto dalle franchigie elevate-elevatissime (vedi costo medio sinistro) e dalle cd. polizze di copertura di rivalsa Le percentuali relative ai sinistri liquidati (numeri e importi) sono relativamente basse per le generazioni più recenti di sinistri in quanto è generalmente incerta sia leffettiva responsabilità dellassicurato sia lentità del danno. Le percentuali crescono al crescere dellanzianità della generazione dei sinistri attestandosi a valori superiori al 90% per quelle con oltre dieci anni di sviluppo. Occorre segnalare che dopo 18 anni, la generazione del 1994 mostra un 2,3% di sinistri che devono ancora essere definiti (oltre il 7% degli importi dellintera generazione) a testimonianza che occorre un numero elevato di anni per definire le controversie giudiziarie che scaturiscono da tali tipologie di danni.

10 DATI SULLRC PROFESSIONALE Evoluzione del costo medio dei sinistri

11 DATI SULLRC PROFESSIONALE Evoluzione del costo medio dei sinistri Per i sinistri protocollati nel 2002 le imprese avevano stimato mediamente di pagare circa a sinistro a fronte di risarcimenti doppi ( ). Attualmente il coso medio è di circa Si evidenzia in proiezione leffetto degli orientamenti giuridici: 1998 responsabilità contrattuale 2004 perdita di chance A causa della complessità della valutazione delle menomazioni fisiche e della frequente insufficienza di informazioni disponibili subito dopo il verificarsi dellevento avverso, la valutazione del sinistro da parte delle Compagnie è in molti casi sottostimata. A ciò si aggiunge lincertezza nella quantificazione del danno legata alla frequente evoluzione degli orientamenti giurisprudenziali in materia di entità del danno da risarcire.

12 DATI SULLRC PROFESSIONALE Stima rapporto Sinistri/Premi Valori particolarmente elevati Rapporto più contenuto, anche se resta su livelli di evidente diseconomicità Valori in peggioramento

13 DATI SULLRC PROFESSIONALE Stima rapporto Sinistri/Premi Al 31 dicembre del 2011 il rapporto medio dei sinistri / premi per le varie generazioni si attesta al 175%. Relativamente alla generazione più recente si nota che il rapporto si attesta al 147%. Per quanto riguarda levoluzione del rapporto S/P, man mano che la percentuale di sinistri liquidati aumenta e che le informazioni sui sinistri diventano più consolidate, si notano tre distinti fenomeni evidenziati nel grafico: , il rapporto sinistri a premi valutato al 31 dicembre 2011 assume valori particolarmente elevati (da 174% della generazione 2004 a oltre 310% per le generazioni 1997 e 1998); il rapporto tra sinistri e premi tende a essere più contenuto, pur restando su livelli di evidente diseconomicità; il rapporto sinistri a premi, pur non raggiungendo le punte estreme degli anni dal 1994 al 2004, ha mostrato valori comunque in peggioramento rispetto agli anni dal 2005 al Questa differenza tra generazioni di sinistri potrebbe essere determinata dal progressivo miglioramento da parte delle imprese nella capacità di stima e di previsione dei trend in atto nel settore ma anche dalla diversa assunzione del rischio. Sono gli andamenti in forte crescita del costo dei risarcimenti, congiuntamente a un numero elevato di denunce che le imprese registrano di anno in anno, a determinare risultati estremamente negativi per i conti tecnici del settore e, quindi, valori particolarmente elevati del rapporto sinistri / premi.

14 DATI SULLRC PROFESSIONALE LAutoassicurazione forzata Limiti: Lo studio è basato sui sinistri liquidati; Non viene considerato lincremento esponenziale dei risarcimenti; Non vengono considerati i costi di gestione dei sinistri; Non vengono riservati correttamente i sinistri; Non vengono registrati correttamente i dati dei sinistri, impedendo un futuro ritorno allAssicurazione (cd. burning costs); Mancata terzietà rispetto alla gestione dei sinistri; Non vi è disponibilità di cassa per fare fronte al pagamento dei sinistri. Alcune Regioni (Toscana, Liguria) hanno imboccato la via dellautoassicurazione non a seguito di unanalisi tecnico-scientifica e finanziaria sulla sostenibilità di un modello auto-assicurativo ma in ragione delle ristrettezze di bilancio. Vantaggi: Permette alla Pubblica Amministrazione di ottenere un immediato risparmio di cassa (non dovendo pagare il premio), ritardando così lesborso economico. Le Regioni Veneto, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Emilia Romagna hanno optato per un sistema di cd «autoassicurazione ibrida» con franchigie intorno a

15 LOBBLIGO DI STIPULA DELLA POLIZZA Con la Legge 98/13 allart. 44, comma 4-quater è stata confermata la disposizione che proroga dal 15 agosto 2013 al 15 agosto 2014 la decorrenza dellobbligo, per gli esercenti le professioni sanitarie, di stipulare unassicurazione per i rischi derivanti dallesercizio dellattività libero-professionale. Tipi di polizze: Claims made Il sinistro viene "attivato" dalla richiesta di risarcimento che l'assicurato riceve, e pertanto le relative garanzie operano dal momento in cui tale richiesta è ricevuta. Loss occourrence Si assume che il sinistro si verifichi nel momento in cui avviene materialmente il fatto illecito da cui scaturisce la responsabilità per la quale è stata stipulata la polizza, e pertanto le relative garanzie operano da quel momento.

16 LOBBLIGO DI STIPULA DELLA POLIZZA Compone una parte minoritaria dellofferta disponibile, infatti è quasi completamente sostituito dalla formula Claims made. Compone la quasi totalità dellofferta disponibile Differenze: Il professionista potrebbe avere copertura assicurativa anche senza essere stato assicurato al momento della commissione dell'errore, purché sia assicurato al momento della richiesta di risarcimento danni. Affinché vi sia copertura assicurativa è necessario che il danneggiante sia assicurato già al momento della commissione dell'errore professionale.

17 UNO SGUARDO ALLRCA ATTRAVERSO DATI E INDICI Premi del lavoro diretto italiano del settore danni Considerazioni: Nel 2012 i premi del lavoro diretto italiano (l.d.i.) del settore danni sono stati pari a 35,4 miliardi (-1,9% rispetto al 2011) In quasi tutti i rami danni, rispetto al 2011 si nota una variazione % negativa. Fa eccezione solamente il ramo dei trasporti ma con un incremento minimo dello 0,2%. * Property comprende i rami incendio e altri danni ai beni; trasporti comprende i rami corpi veicoli terrestri, corpi veicoli ferroviari, corpi veicoli aerei, corpi veicoli marittimi, merci trasportate e responsabilità civile aeromobili; gli altri rami comprendono perdite pecuniarie, tutela legale e assistenza. ** Le variazioni percentuali sono calcolate a perimetro di imprese omogeneo. *** Il dato si riferisce alle sole rappresentanze stabilite in Italia di imprese europee che forniscono i dati ad ANIA.

18 UNO SGUARDO ALLRCA ATTRAVERSO DATI E INDICI Oneri per sinistri Considerazioni: Nel 2012, gli oneri per sinistri, che rappresentano i costi dei risarcimenti, sono stati pari a 25,8 miliardi, in diminuzione del 2,6% rispetto al 2011.

19 UNO SGUARDO ALLRCA ATTRAVERSO DATI E INDICI Loss ratio Considerazioni: Nel 2012, il loss ratio risulta in miglioramento rispetto al 2011 per i rami RC Auto e natanti, RC generale e infortuni e malattia; registrano invece un peggioramento i rami trasporti, i rami credito e cauzione, i rami property e gli altri rami danni.

20 UNO SGUARDO ALLRCA ATTRAVERSO DATI E INDICI Composizione degli investimenti Gli investimenti dellindustria assicurativa sono stati pari a 527 miliardi e rappresentano oltre l87% del totale attivo.

21 UNO SGUARDO ALLRCA ATTRAVERSO DATI E INDICI Canali di distribuzione Agenti 81% Broker 7,6% Vendita diretta 8,1% Promotori finanziari 0,1% Sportelli bancari: 3,2% Nel 2012 l81% delle polizze vendute nel settore danni viene venduto attraverso il canale agenziale; lAnia stima che una quota importante, pari a oltre il 23% dei premi del canale agenziale, è effettivamente originata dal canale broker. La quota di mercato degli agenti scenderebbe perciò circa al 58%, mentre sfiorerebbe il 31% quella dei broker.

22 UNO SGUARDO ALLRCA ATTRAVERSO DATI E INDICI Canali di distribuzione

23 UNO SGUARDO ALLRCA ATTRAVERSO DATI E INDICI Considerazioni Si assiste, dunque, ad un peggioramento della quota di mercato degli Agenti Assicurativi e dei Broker, che risulta in forte decrescita con proiezioni negative a fronte di un aumento dellutile da parte degli Assicuratori, i quali reinvestono in debito pubblico con conseguente impatto di previsione negativo ed aumento della asimmetria del sistema.

24 UNA DIVERSA INTERPRETAZIONE DEL RISARCIMENTO DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 18 luglio 2006, n. 254 Regolamento recante disciplina del risarcimento diretto dei danni derivanti dalla circolazione stradale, a norma dell'articolo 150 del decreto legislativo 7 settembre 2005, n Codice delle assicurazioni private. Articolo 9 Assistenza tecnica e informativa ai danneggiati 1. Limpresa, nelladempimento degli obblighi contrattuali di correttezza e buona fede, fornisce al danneggiato ogni assistenza informativa e tecnica utile per consentire la migliore prestazione del servizio e la piena realizzazione del diritto al risarcimento del danno. Tali obblighi comprendono, in particolare, oltre a quanto stabilito espressamente dal contratto, il supporto tecnico nella compilazione della richiesta di risarcimento, anche al fini della quantificazione dei danni alle cose e ai veicoli, il suo controllo e leventuale integrazione, lillustrazione e la precisazione dei criteri di responsabilità di cui allallegato a).

25 UNA DIVERSA INTERPRETAZIONE DEL RISARCIMENTO Il ruolo della medicina legale: individuazione del danno alla persona sub specie iuris. Si assiste ad una, a nostro avviso, a una non corretta interpretazione delle norme (leggesi Decreto Monti) che rasenta il «falso ideologico in perizia» da parte dei medici legali delle Assicurazioni. Il mercato assiste inerme a questo trend.

26 UNA DIVERSA INTERPRETAZIONE DEL RISARCIMENTO Corretta lettura del Decreto Monti: La legge 24/3/12 n. 27 con lart. 32, comma 3-ter apporta modifiche allart. 139 del TU delle Assicurazioni (decreto legislativo 7 settembre 2005 n. 209) precisando che: «… in ogni caso le lesioni di lieve entità, che non sono suscettibili di accertamento clinico, strumentale, obiettivo, non potranno dar luogo a risarcimento per danno biologico permanente...». Trattasi, nella fattispecie, di requisito astratto che la lesione per sua natura deve intrinsecamente avere: suscettibile non equivale a suscettato. Ai sensi dellart. 32, comma 3-quater «...il danno alla persona per lesioni di lieve entità è risarcito solo a seguito di riscontro medico legale da cui risulti visivamente (o) strumentalmente accertata lesistenza della lesione...». Il presupposto della risarcibilità del danno è loggettivazione visiva o strumentale dellesistenza della lesione, non della lesione, di modo che è sufficiente levidenza visiva (criterio visivo ha pari dignità rispetto a quello strumentale) di una menomazione (da cui possa desumersi con criterio deduttivo - induttivo il riscontro della avvenuta lesione. Qualora la lesione sia, oggettivata, strumentalmente mediante una indagine che abbia i requisiti della attendibilità e della oggettività il problema è chiaramente superato a monte.

27 UNA DIVERSA INTERPRETAZIONE DEL RISARCIMENTO Si precisa che il sistema prevede il risarcimento del danno alla salute, di cui il danno biologico è una astrazione (art 32 Costituzione), Se volessimo dare una interpretazione restrittiva della norma in oggetto rispetto lart. 32, comma 3-ter che noi, comunque, non condividiamo: mezzo di prova strumentale necessario per il risarcimento del danno biologico? Risulta che il medico legale è comunque in grado di accertare il danno (menomazione funzionale) come ha sempre fatto con criterio clinico - anamnestico - documentale - obiettivo e non necessariamente strumentale. Vi sarà necessità di risarcire non più il danno biologico ma bensì il danno permanente alla salute, lì ove il bene salute costituzionalmente rilevante è da intendersi come definito dalla Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come stato di completo benessere fisico, psichico e sociale, e non solo lassenza di malattia o di infermità. Tali menomazioni funzionali potranno, comunque, essere risarcite dal Giudice in via equitativa e parametrate con criterio analogico avendo riguardo al valore economico del punto di cui alla Tabella di Legge delle Menomazioni alla integrità psicofisica compresa tra 1 e 9 punti di invalidità - Decreto del Ministero della Salute del 3 luglio 2003, tuttora in vigore.

28 CONCLUSIONI Una corretta interpretazione delle norme che non sia strumentale, consente di mantenere la possibilità di ottenere un giusto risarcimento del danno alla persona e di ottemperare agli obblighi dellAssicuratore (art. 9 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 18 luglio 2006, n. 254). La rete degli Agenti Assicurativi e dei Broker è a nostro avviso lunico strumento per arginare il fenomeno a difesa di se stessa e del diritto al giusto risarcimento dei danni ai cittadini-consumatori-clienti.


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