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Caregiver Day Regionale Giornata del caregiver familiare - Carpi, 25 maggio 2013 - Mariella Martini Direttore Generale Azienda USL di Modena.

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1 Caregiver Day Regionale Giornata del caregiver familiare - Carpi, 25 maggio Mariella Martini Direttore Generale Azienda USL di Modena

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3 Previsioni popolazione anziana residente in provincia di Modena. Anni , 2010=100 Fonte: Regione E-R, Servizio Controllo strategico e Statistica Età Numero Indice

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5 Famiglie residenti nel comune di Modena per numero componenti Comune di Modena, annuario statistico 2009

6 Previsioni famiglie residenti in provincia di Modena Fonte: Regione E-R, Servizio Controllo strategico e Statistica N

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8 Le famiglie chiedono di essere accompagnate/coadiuvate nelle funzioni familiari senza che ciò ne espropri le competenze QUESTO RICHIEDE una prospettiva costruttiva invece che istruttiva, nuove politiche e nuove competenze professionali NUOVI BISOGNI DELLE FAMIGLIE

9 Promozione della salute 70-80% dei pazienti Con il giusto supporto le persone possono imparare a essere attivi protagonisti della loro condizione 70-80% dei pazienti Con il giusto supporto le persone possono imparare a essere attivi protagonisti della loro condizione Sanità di iniziativa Evoluzione dei sistemi di cura come conseguenza dellevoluzione dei bisogni di cura: stratificazione del bisogno

10 RICOVERI MODENA - EMILIA ROMAGNA Tasso di ospedalizzazione standardizzato x eta' * 1000 abitanti

11 PAZIENTI ASSISTITI A DOMICILIO

12 Il bisogno che cambia Incremento delle patologie croniche( 38,8%, 86,9 negli over 75) Incremento delle polipatologie (68,2% negli over 75) Nuove fragilità sociali Aumento delle patologie croniche nell'infanzia con necessità di risposte specifiche e specialistiche Esigenze del paziente/utente/cittadino ( diritto alle cure alla salute)

13 Innovazione nei modelli assistenziali Letti Territoriali PDTA non solo interdisciplinari ma anche con partecipazione di pazienti e socio-sanitario Assistenza Domiciliare Integrata Ambulatori Infermieristici per la cronicità Ununica casa…

14 Casa della Salute: equipe multiprofessionale e infermiere pivot Management delle M.Croniche professional care self care Livello 3 3-5% Elevata complessità Case management Livello % Alto rischio di ospedalizzazione Disease management Livello % Persone stabili, asintomatiche Self-management Domicilio: Infermieri, OSS, (MMG) Casa della Salute: multiprofessionale, amb. Profili di rischio Domicilio, CRA, Strutture riabilitative per ADL: Infermieri, OSS, fisioterapisti, Fisiatra, (MMG) Livello Distrettuale Livello Provinciale Hospice, 2068: Infermieri, Fisioterapisti, OSS, (MMG) LD territoriale per pz. Stabili, : Infermieri, OSS, Fisiatra (MMG)

15 Expanded Chronic Care Model in RER

16 Nuovi paradigmi nellassistenza primaria

17 Dai vecchi ai nuovi paradigmi della assistenza primaria Da medicina Prestazionale Di attesa Occasionale Consumistica Dispersa Individuale Esperienziale A medicina Di accompagnamento Proattiva Programmata Responsabilizzante Localizzata Di gruppo, integrata multiprofesionale Basata sulle evidenze

18 Lo sviluppo della rete delle cure primarie nel PAL della AUSL di Modena Obiettivo strategico dellassistenza territoriale è quello della apertura delle Case della Salute che dovrà in prima luogo farsi carico del problema delle cronicità e della presa in carico proattiva della persona lungo quattro direttrici: 1. Implementazione di interventi di prevenzione primaria e secondaria 2. Miglioramento del modello organizzativo delle Cure Primarie 3. Potenziamento della domiciliarità 4. Sviluppo delle Cure intermedie

19 I nuovi ruoli MMG/PLS Specialista Infermiere OSS Paziente Familiare, badante Gate keeper Coordinatore, facilitatore, educatore consulente, diffusore di saperi, collegamento con lospedale Case manager, care giver Consapevole e competente nel controllo della propria salute Responsabile del benessere e della cura Care giver

20 Lassistenza domiciliare è l'obiettivo prioritario È meglio per la persona malata È meglio per il sistema La famiglia e il care giver sono fondamentali per mantenere a casa le persone 20

21 Ma la situazione sulle famiglie e care giver è in evoluzione … con aumento del carico assistenziale Molte procedure mediche sono diventate ambulatoriali e si è ridotta la durata del ricovero con aumento dei carichi dei famigliari a casa Le responsabilità sono sempre maggiori sui caregivers e famigliari Il care giver deve imparare a fare attività sempre più complesse La donna è spesso l'attore principale ed è percepita sempre come responsabile per la cura Il care giver è spesso anziano con problemi di salute Le famiglie non vivono più in una vicina area geografica Il costo emotivo è enorme Le malattie croniche non hanno fine immediata Un malato terminale ha una prognosi prevista, ma spesso la cura inizia molto prima e i caregivers sono già fisicamente ed emotivamente esausti

22 riduzione del numero di potenziali caregivers. La mancanza di tenuta del care-giver è uno dei fattori che maggiormente determinano listituzionalizzazione. Migliorare il supporto Il supporto al care-giver e in generale alla domiciliarità è fondamentale per poter mantenere questi pazienti a domicilio I rischi

23 Quindi….cosa cerchiamo di fare Supportare la famiglia e il care-giver perche è fondamentale per poter mantenere la persona a casa sostenere le capacità di ognuno di affrontare le difficoltà nel proprio modo superare le barriere professionali, dipartimentali, strutturali, di servizio e creare soluzioni personalizzate allinterno di percorsi facilitati

24 Fornire: oausili, presidi e attrezzature a domicilio oaiuti economici a sostegno della domiciliarità osoluzioni temporanee di sollievo osupporto psicologico oSupporto assistenziale ( relativo alla persona e allambiente) oAdattamento domestico Concretamente cosa cerchiamo di fare….

25 25 Tutto questo come?

26 Le reti integrate di servizi nelle Case della Salute domiciliare ospedalierasalute mentalesalute pubblica relazioni cliniche e organizzative strutturate con gli altri nodi della rete (assistenza domiciliare, ospedaliera, salute mentale, salute pubblica). svolge questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o per target di popolazione Relazioni presidiate dallinfermiere (care manager) che svolge questo ruolo per gruppi di assistiti omogenei selezionati per patologia o per target di popolazione. I profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono agiti allinterno della rete organizzativa (disease management e case management).

27 Gestione integrata delle patologie croniche Programmi attivi nei NCP e nelle Case della Salute (CdS): diabete diabete scompenso cardiaco scompenso cardiaco BPCO insufficienza respiratoria e BPCO insufficienza renale cronica insufficienza renale cronica TAO TAO patologie psichiatriche minori patologie psichiatriche minori pazienti cronici ad alto rischio di ospedalizzazione pazienti cronici ad alto rischio di ospedalizzazione recall, follow up telefonico, counselling infermieristico ambulatorialedomiciliare, case management Nel 43% delle CdS sono presenti sistemi di monitoraggio attivo dei pazienti (sistemi di recall, follow up telefonico, counselling infermieristico ambulatoriale e domiciliare, case management per pazienti complessi)

28 28 Da sviluppare maggiormente in unottica di risposte integrate con il sociale nella direzione di una comunità che si prende cura Migliorare l educazione, il training, le informazioni sulla malattia, in particolare sul decorso e su cosa potrebbe accadere allammalato. In particolare assistenza alla dimissioni e istruzioni educazione alla gestione delle diverse malattie croniche e degli aspetti assistenziali educazione e gestione dei disturbi comportamentali educazione alla mobilizzazione supporto psicologico Brochures e materiali informativi siti Migliorare la supervisione nel tempo, in relazione ai mutamenti della situazione

29 29 Da sviluppare maggiormente Facilitare i sistemi di adattamento della casa Migliorare il supporto alle famiglie gruppi di supporto in particolare nelle patologie e forte impatto emotivo ed assistenziale ( demenze, sla, malattie rare) Counseling famigliare forme innovative di informazione/educazione sessioni educative online uso delle tecnologie disponibili telemedicina utilizzo di internet Forum informazioni sui servizi, ma anche informazioni su aspetti economici e giuridici, alla luce del peso che tali questioni hanno sui caregiver. Il coinvolgimento, lintegrazione e la continuità dei professionisti ( medico di MG, infermiere, assistente sociale, OSS, ecc) La strutturazione dellinfermiere case manager

30 Trovare il modo di supportare ulteriormente educare il care giver alla necessità di essere in grado di accettare l'aiuto Incoraggiare la piena utilizzazione dei contributi Mantenere l'equilibrio nel sistema familiare Per essere un buon assistente ", non mettere i propri bisogni come ultimi

31 Tutti i caregivers La famiglia Il care giver primario 31 In conclusione sviluppare le azioni a diversi livelli Col contributo dei professionisti e delle istituzioni Col contributo delle associazioni di volontariato e lutilizzo di tutte le risorse del territorio


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