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1 Società Triveneta di Chirurgia La gestione del rischio clinico Il piano dellAzienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste Il piano dellAzienda Ospedaliero-Universitaria.

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1 1 Società Triveneta di Chirurgia La gestione del rischio clinico Il piano dellAzienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste Il piano dellAzienda Ospedaliero-Universitaria di Trieste Nicola Delli Quadri Nicola Delli QuadriGrado 17 settembre 2005

2 2 Lo scenario e le dimensioni del fenomeno Uno degli aspetti più controversi delle cure mediche è la capacità di causare disabilità e disagi. Ovunque cure mediche vengano dispensate il paziente corre il rischio di essere vittima di un danno in conseguenza involontaria di queste stesse cure. Per questo oggi la percentuale di danni iatrogeni causati è diventata un importante indicatore della qualità delle cure Uno degli aspetti più controversi delle cure mediche è la capacità di causare disabilità e disagi. Ovunque cure mediche vengano dispensate il paziente corre il rischio di essere vittima di un danno in conseguenza involontaria di queste stesse cure. Per questo oggi la percentuale di danni iatrogeni causati è diventata un importante indicatore della qualità delle cure Thomas 2000

3 3 Lo scenario e le dimensioni del fenomeno Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio, imputabile, anche si in modo involontario, alle cure mediche prestate durante un periodo di degenza, che causa un prolungamento dello stesso periodo, un peggioramento delle condizioni di salute, o la morte ( Kohn IOM 1999)

4 4 SCENARIO Aumento dellattenzione sui sistemi di gestione dei rischi in ospedale: Aumento dellattenzione sui sistemi di gestione dei rischi in ospedale: –fattori sociali (promozione salute, consapevolezza, ricerca qualità nei servizi) –fattori economici (costi, assicurazioni) –aumento e diffusione conoscenze (studi mirati, condivisione metodologie )

5 5 APPROCCI ATTUALI A.O.U. Strategia Passare da un sistema punitivo ad un sistema non punitivo che favorisce la segnalazione spontanea degli errori Passare dalla individuazione e correzione degli errori ad una cultura della sicurezza basata sulla prevenzione e sulla previsione dei possibili errori

6 6 Adozione delle prospettive: reciproca sicurezza reciproca sicurezza Prodotto di interazioni tra il personale, il lavoro e lorganizzazione … presenza mutua e interattiva di fattori psicologici, comportamentali e contestuali (ambiente/organizzazione) Cooper, 1988 Promozione in azienda della: cultura della sicurezza cultura della sicurezza … si manifesta quando la sicurezza diviene un obiettivo aziendale, non un parametro per misurare la gestione bensì un modo di essere che determina prevenzione, maggiore soddisfazione e più guadagno … APPROCCI ATTUALI A.O.U.

7 7 Adozione della prospettiva del risk management una risposta organizzativa ed integrata in tema di qualità e sicurezza unattività continua e coordinata di identificazione degli errori e dei rischi di errore prevenzione degli errori e dei danni da eventi avversi

8 8 APPROCCI A.O.U. OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE Condivisione dei principi del risk management le persone non intendono commettere errori le persone non intendono commettere errori i precursori psicologici dellerrore sono probabilmente il meno gestibile anello della catena di eventi che portano allerrore i precursori psicologici dellerrore sono probabilmente il meno gestibile anello della catena di eventi che portano allerrore gli incidenti dipendono da molti fattori: personali collegati al compito situazionaliorganizzativi le contromisure possono determinare senso di sicurezza le contromisure possono determinare senso di sicurezza lautomazione non cura i problemi legati al fattore umano, cambia semplicemente la sua natura lautomazione non cura i problemi legati al fattore umano, cambia semplicemente la sua natura

9 9 INCIDENT REPORTING PRINCIPI –E unanalisi che si focalizza principalmente sullorganizzazione –Utilizza uno strumento che raccoglie dati completi, esaustivi di eventi avversi evitati (e non solo) Cosa e quando è successo Cosa e quando è successo Come è avvenuto Come è avvenuto Perché è avvenuto, quali fattori lo hanno determinato Perché è avvenuto, quali fattori lo hanno determinato –Richiede la formazione di chi lo utilizza –Fornisce la spiegazione del perché qualcosa è andato storto –Considera anche i risultati positivi per apprendere buone pratiche Vincent, 2001

10 10 INCIDENT REPORTING PRINCIPI Modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi (near miss e incidenti) allo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenire il riaccadimento nel futuro

11 11 INCIDENT REPORTING funzioni principali - misura dellaffidabilità delle organizzazioni osservate (valenza esterna) - misura dellaffidabilità delle organizzazioni osservate (valenza esterna) - produce informazioni per il miglioramento dellorganizzazione e della sua sicurezza (valenza interna) - produce informazioni per il miglioramento dellorganizzazione e della sua sicurezza (valenza interna)

12 12 INCIDENT REPORTING storia ed esperienze significative La raccolta delle informazioni delle tre classiche categorie: eventi avversi, eventi senza danno e near miss, è documentata da circa 25 anni; Cooper avvia una prima esperienza di IR in anestesia utilizzando la Critical Incident Tecnique, in uso in ambito aeronautico

13 13 INCIDENT REPORTING storia ed esperienze significative LAviation Safety Reporting System – ASRS Introdotto dalla NASA oltre 25 anni fa - Confidenziale - Volontario - Non punitivo - Anonimo Il sistema permette di contattare, se necessario lautore ma il riferimento viene rimosso in sede di analisi. Gestione Data base centralizzato Reporting, interventi di prevenzione, monitoraggio; near miss segnalati/30 incidenti/anno

14 14 INCIDENT REPORTING storia ed esperienze significative 1987 Australian Incident Monitoring System – AISM 2001 National Reporting and Learning System - NRLS – UK 2003 Emilia Romagna 2003 Emilia Romagna 2004 Toscana 2004 Rovigo 2005 Lombardia

15 15 - Su rischi ambientali (analisi biochimiche, controllo rifiuti ) - Su rischi ambientali (analisi biochimiche, controllo rifiuti ) –Su eventi straordinari (piani emergenze) –Su rischi connessi allattività professionale (radioattivi, chemioterapici,, movimentazione carichi, biologici) –Sul rischio clinico (infezioni ospedaliere, lesioni da decubito, trasfusioni, somministrazione farmaci) –Progetti HPH –Accreditamento metodo JCI –Analisi reattive e proattive INCIDENT REPORTING Azioni in corso

16 16 Standard JCI Miglioramento della qualità e sicurezza dei pazienti QPS 1 - I responsabili del governo e della guida dellospedale partecipano alla pianificazione e al monitoraggio di programmi per il miglioramento della qualità e per la sicurezza dei pazienti QPS 1.1 I Dirigenti Clinici e gestionali dellospedale collaborano alla pianificazione e allimplementazione dei programmi per il miglioramento della qualità e per la sicurezza dei pazienti QPS Esiste un documento scritto indicante un programma ospedaliero di miglioramento della qualità e per la sicurezza dei pazienti

17 17 INCIDENT REPORTING esperienze aziendali - Già realizzata formazione specifica a dirigenti medici e capo-sala - Già realizzata formazione specifica a dirigenti medici e capo-sala - Costituito un gruppo di miglioramento aziendale nellambito del processo di accreditamento JCI responsabile di garantire il rispetto degli standard riguardanti la sicurezza del pazienti e degli operatori - Costituito un gruppo di miglioramento aziendale nellambito del processo di accreditamento JCI responsabile di garantire il rispetto degli standard riguardanti la sicurezza del pazienti e degli operatori - Proposta la scheda al gruppo di miglioramento per face-validity, condivisione e avvio della sperimentazione - Proposta la scheda al gruppo di miglioramento per face-validity, condivisione e avvio della sperimentazione - I componenti del GdM si impegnano ad avviare la diffusione della scheda nelle loro UU.OO. (chirurgia, anestesia, complesso operatorio, farmacia, trasfusionale) - I componenti del GdM si impegnano ad avviare la diffusione della scheda nelle loro UU.OO. (chirurgia, anestesia, complesso operatorio, farmacia, trasfusionale) - successiva diffusione alle restanti UU.OO. - successiva diffusione alle restanti UU.OO. - obiettivi di bgt obiettivi di bgt 2006

18 18 Struttura scheda di segnalazione Definizione oggetto di analisi Definizione oggetto di analisi Spiegazione modalità di raccolta, analisi e garanzia anonimato e carattere volontario Spiegazione modalità di raccolta, analisi e garanzia anonimato e carattere volontario Finalità e motivazioni Finalità e motivazioni Campi da riempire Campi da riempire –Breve spiegazione –Dove? –Quando? –Perché? –Chi ha coinvolto? –Probabilità –Conseguenze –Come e cosa consentito evitare evento?

19 19 la scheda di segnalazione

20 20 la scheda di segnalazione la scheda di segnalazione

21 21 flow-chart del flusso delle segnalazioni uu.oo Compilazione schede il gruppo aziendale raccoglie le schede analisi UU.OO Problemi di sistema Azioni correttive audit Possibili azioni correttive

22 22 Lhistoire de la chirurgie est aussi lhistoire des derniers cent (cinquante) ans. Elle débute en 1846 avec le découverte de la narcose, donc avec la possibilitè doperer sans douleur. Tout ce qui existait avant nest que la nuit de lignorance, de la souffrance et des vains tatonnements dans lobscurité. Mais lhistoire de ces cent aneés présente le panorama le plus fantastique que lhumanité connaisse Bertrand Gosset


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