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1 COPERTINA. Come impostare una dieta Definizione di peso ragionevole Prima di tutto bisogna ricordare che non esiste nessun alimento in assoluto.

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Presentazione sul tema: "1 COPERTINA. Come impostare una dieta Definizione di peso ragionevole Prima di tutto bisogna ricordare che non esiste nessun alimento in assoluto."— Transcript della presentazione:

1 1 COPERTINA

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5 Come impostare una dieta Definizione di peso ragionevole Prima di tutto bisogna ricordare che non esiste nessun alimento in assoluto vietato. Ci sono alimenti da prediligere e altri da consumare con moderazione tenendo solo conto dellintroito calorico, che deve permettere di ritornare ad un peso ragionevole. In genere si deve mirare a una riduzione dell8-10 % del peso. Il peso ragionevole viene definito come il peso al quale coincidono buona salute fisica ed esigenze psicologiche e sociali. Un tempo venivano utilizzate tabelle che in base allaltezza e alletà determinavano il peso ideale che spesso era difficile da raggiungere e ancor più difficile da mantenere ( il mantenimento del peso è lobbiettivo fondamentale della cura dellobesità). E ormai dimostrato che un calo ponderale del 10% apporta vantaggi significativi allo stato di salute,migliorando la resistenza allinsulina,la pressione arteriosa e i trigliceridi ematici.

6 La riduzione del 7-10% del peso si può ottenere con una riduzione di kcal al giorno,al fine di ottenere un decremento ponderale di circa 0,5-1,0 Kg per settimana e, nellarco di mesi raggiungere lobbiettivo

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8 COMPOSIZIONE DELLA DIETA Nutriente Carboidrati Fibra Proteine Grassi totali Grassi saturi Insaturi trans Monoinsaturi (olio d'oliva) Poliinsaturi (PUFA) omega 3 Colesterolo Quantità 45-60% g/die 15-20% 25-30% meno del 10% <1% 9-15% intorno al 10% minore di 200 mg/die

9 Quale attività fisica ? American College of Sports Medicine Deve : Essere aerobica Essere ritmica Coinvolgere ampi gruppi muscolari Essere praticato con continuità Intensità sub massimale: 0-80% della F.C. max ( F.C. Max = 220-età soggetto) (Es. soggetto di 70 a Fc max = 150)F.C. sub-massimale ottimale per un lavoro aerobico = 60-65% della F.C.Max 50-85% del VO2 max Durata: min a bassa intensità min ad alta intensità Frequenza: Ideale: quotidiana Ottimale: 3-5 volte settimanali

10 Consigli utili per lattività fisica passi al giorno, in pratica una passeggiata di minuti Evitare il più possibile luso della macchina Utilizzare le scale più che lascensore Se si va al lavoro o altro, scendere dallautobus una fermata prima o parcheggiare un po distante Evitare attività fisiche troppo stressanti preferendone di più modeste ma ripetute. Fare giardinaggio Andare in bicicletta Utilizzare la cyclette davanti ad un programma tv o ascoltando musica Danzare

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13 CHA2DS2-VASc Score per il rischio di stroke in pz. con FA Insufficienza cardiaca congestizia1 Storia di ipertensione1 Età 75 anni2 Età anni1 Stroke, TIA, tromboembolia,2 Malattia vascolare (pregresso IMA, PAD, placca aortica) 1 Diabete mellito1 Sesso femminile1 scoreInterpretazione rischiocomportamento 0bassoNessuna terapia 1Basso moderatoAAG o TAO 2 o >Moderato-altoTAO

14 INTERPRETAZIONE SCORE RISCHIO DI SANGUINA- MENTO 13.4% 24.1% 35.8% 48.9% 59.1% 5N.V. HAS-BLED Score per il rischio di sanguinamento maggiore in pz. con FA Storia di IPERTENSIONE (non controllata o sistolica > 160) 1 Malattia Renale (dialisi, trapianto o Creatinina > 2.6) 1 Malattia Epatica (cirrosi, Bilirubina > 2xnorm AST/ALT 3xnorm) 1 Pregresso Ictus1 Pregresso sanguinamento maggiore o predisposizione (intracranico, ospedalizzato, calo HB > 2 g, o trasfusione) 1 INR labile (instabile/alto <60% tempo in range) 1 Età 65 anni1 Uso di altri farmaci (antiaggreganti, FANS) 1 Assunzione di alcool1

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17 Spessore intima-media carotideo è misura del danno dorgano vascolare Valutazione non invasiva, ripetibile Clinicamente utile: – Associato a principali fattori di rischio CV – Indicatore della prevalenza di malattia aterosclerotica – predittivo per eventi cardiovascolari Interna (IC) Esterna (EC) Cute Parete prossimale Parete distale 1.0 cm cm 1.0 cm Biforcazione (Bif) Comune (CC) Patologico > 0.9 mm

18 ABI: Ankle-Brachial (pressure) Index – Indice Pressorio Caviglia-Braccio (indice di Winsor) ABI: Ankle-Brachial (pressure) Index – Indice Pressorio Caviglia-Braccio (indice di Winsor)

19 Ecocardiografia non invasiva, ripetibile, facile impiego e medio costo Valuta morfologia e funzione VS Alta sensibilità e specificità ( operatore dipendente, standardizzazione di esecuzione) 125 g/m 2 MVS (g) = > 125 g/m 2 nei maschi g/m 2 > 110 g/m 2 nelle femmine IVS PW EDD IVS PW EDD Elettrocardiografia non invasiva, ripetibile, facile impiego e basso costo Non valuta morfologia e funzione VS Bassa sensibilità e specificità Indice di Sokolow-Lyon = (SV1 + RV5-6=>38mm) Indice di Cornell modificato = voltaggio (mm) * durata QRS (ms)>2440mm*ms

20 Come fare diagnosi di diabete Con 2 glicemie a digiuno superiori o uguali a 126 mg/dl, nellarco di sei mesi; Con segni e sintomi di diabete (polidipsia, poliuria, dimagrimento) e glicemia casuale maggiore di 200 mg/dl; Nei casi sospetti, ma con glicemia non diagnostica, con una curva da carico di glucosio (75 g) alla seconda ora, superiore a 199 mg/dl Emoglobina glicosilata > 6,5% (solo con dosaggio standardizzato) Nel 1997 lADA e lOMS hanno abbassato il valore soglia da 140 mg a 126 mg, mantenendo il cut-off della curva da carico a 200 mg, perché studi epidemiologici hanno evidenziato che anche per valori di glicemia tra 126 e 140 mg vi è un aumentato rischio di complicanze micro-macroangiopatiche

21 Alterata glicemia a digiuno (IFG=Imparired Fasting Glucose) Per alterata glicemia a digiuno (IFG) si intende una situazione in cui il soggetto in esame presenta valori di glicemia a digiuno compresi tra 110 e 125 mg/dl e emoglobina glicata tra 6 e 6,49 ( negli USA recentemente è stato proposto lintervallo mg/dl). Di fronte ad un paziente con valori a digiuno compresi in questo intervallo per porre diagnosi di IFG bisogna far eseguire una curva da carico di glucosio che deve essere normale. Lidentificazione tramite glicemia a digiuno dei soggetti con IFG è di notevole importanza in quanto questi hanno un rischio elevato di esitare in diabete mellito

22 Intolleranza al glucosio (IGT=Impaired Glucose Tolerance) Lintolleranza al glucosio è una condizione diagnosticabile in quel soggetto che presenta valori di glicemia a digiuno compresi tra 110 e 125 mg/dl e che sottoposto ad una curva da carico di glucosio (OGTT) mostra valori di glicemia compresi tra 140 e 199 mg/dl alla seconda ora dopo carico orale di 75 g di glucosio per os. Riveste una notevole importanza individuare tali soggetti perché : I pazienti con IGT presentano un rischio cardiovascolare sovrapponibile a quello dei soggetti diabetici.

23 IL MMG e la diagnosi di diabete Ricapitolando possiamo dire: -In presenza di glicemia > di 126 mg/dl, riconfermare con un secondo prelievo -Se questultima non riconferma (< 126 mg/dl) procedere a curva da carico di glucosio -Se la glicemia iniziale è tra 111 e 125 mg/dl per porre diagnosi di IFG eseguire curva da carico che deve essere normale. Interpretazione glicemia NormaleDiabete mellitoIFGIGT Glicemia a digiuno< 110 mg/dl> 126 mg/dl mg/dl Glicemia alla seconda ora con OGTT < 140 mg/dl>200 mg/dlNormale mg/dl

24 Stratificazione del rischio cardiovascolare in base ai valori di PA, fattori di rischio concomitanti, danno dorgano e malattie associate ESH/ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007; 25: Pressione arteriosa (mmHg) Altri fattori di rischio, danno dorgano o riscontro di patologia concomitante Normale PAS o PAD 8084 Normale elevata PAS o PAD 8589 Grado 1 PAS o PAD 9099 Grade 2 PAS o PAD Grade 3 PAS 180 o PAD 110 Nessun altro fattore di rischio aggiunto Rischio nella media Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato 12 fattori di rischio Rischio aggiunto basso Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto molto elevato 3 o più fattori di rischio, sindrome metabolica, danno dorgano o diabete Rischio aggiunto moderato Rischio aggiunto elevato Rischio aggiunto molto elevato Malattia CV o renale Rischio aggiunto molto elevato

25 Cerebrovascolari Ictus, TIA, emorragia cerebrale Cardiache IMA, angina, rivascolarizzazione coronarica, scompenso Renali Nefropatia diabetica, insufficienza renale (creatinina > 133 M; > 124 F), protenuria (> 300 mg/24 ore) Vascolari Vasculopatia periferica Oculari Retinopatia ipertensiva avanzata: emorragie, essudati e papilledema PAS/PAD Uomo > 55 anni Donna > 65 anni Fumo Colesterolo totale > 190 mg/dL o C-LDL > 115 mg/dL o C-HDL U < 40 o D < 48 mg/dL Familiarità per MCV precoci Obesità addominale (U 102 e D 88 cm) Glicemia a digiuno mg/dl Fattori di rischio cardiovascolare per la stratificazione Danno dorgano Condizioni patologiche associate Ipertrofia ventricolare sinistra (MVSI U 125 e D 110 g/m 2 ) Ispessimento Intima- Media carotideo 0,9 mm o placca Ipercreatininemia lieve (U 1,3-1,5 mg/dL o D 1,2-1,4 mg/dL) Microalbuminuria ( mg/24 ore; albumina/creatinina U 22 e D 31 mg/g; U 2,5 e D 3,5 mg/mmol) Rapporto PAS caviglia/braccio < 0,9 Diabete Mellito Glucosio plasmatico a digiuno (> 126 mg/dL) Glucosio plasmatico postprandiale (> 198 mg/dL) J Hypertension 2007, 25: Linee Guida ESH-ESC 2007 Fattori che influenzano la prognosi nel paziente iperteso

26 Pressione arteriosa (mmHg) 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007;25:1105–1187 NormaleNormale elevataGrado 1 HTGrado 2 HTGrado 3 HT Nessun altro FR Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata Modificazioni stile di vita Modificazione stile di vita per qualche settimana poi t. farmacologica se PA non controllata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Nessuna terapia Modificazione stile di vita per qualche mese poi t. farmacologica se PA non controllata Nessuna terapia 1-2 FR Diabete Presenza di malattia CV o renale PAS o PAD PAS o PAD PAS o PAD PAS o PAD PAS 180 o PAD 110 Altri FR OD o Malattia Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica 3 o più FR, MS, OD Modificazioni stile di vita e considera t. farmacologica Modificazioni stile di vita + t. farmacologica Modificazioni stile di vita

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29 Possibili combinazioni tra diverse classi di farmaci antipertensivi Linee Guida ESH/ESC 2007 Diuretici Tiazidici ACE inibitori Calcio-antagonisti Bloccanti recettoriali dellangiotensina II ß-bloccanti α-bloccanti

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31 Potenza delle Statine

32 Diabete e Gravidanza

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40 Fenotipo magro iposecretore Fenotipo grasso insulinoresistente Metformina-glitazoni Incretine-acarbose Sulfaniluree-glinidi incretine Metformina-glitazoni + sulfaniluree- glinidi+incretine+acarbose + INSULINA BASALE TERAPIA INSULINICA A SCHEMA BASAL BOLUS

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42 Anziano in buone condizioni generali HbA1c Tra 6.5% e 7.5% Anziano Fragile HbA1c Tra 7.5% e 8.5%

43 Terapia personalizzata Terapia appropriata Earlier is better I nuovi paradigmi della terapia del Diabete mellito tipo 2

44 Terapia Personalizzata Fenotipizzare il paziente in base: alletà ( anagrafica e biologica) alla durata della malattia alla presenza o meno di complicanze micro e macrovascolari alla tipologia dell attività lavorativa alla capacità o meno di autogestire la malattia, con particolare riferimento alle ipoglicemie alla possibilità di poter aderire o meno alle prescrizioni alimentari ed al piano di attività fisica alla presenza di insufficienza renale e/o epatica e/o altre comorbilità

45 Terapia Personalizzata …e soprattutto in base alla prevalenza e tipologie delle varie glicemie domiciliari ( a digiuno, pre e post prandiali) utilizzate come elemento determinante nellindirizzare lopzione di trattamento più appropriato Automonitoraggio glicemico come strumento- guida per la scelta terapeutica Fenotipizzare il paziente in base:

46 Test meal based

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48 DIAGNOSI Interventi stile di vita Metformina Metformina + Insulina basale Metformina +Insulina basal bolus o Insulina basal plus Metformina + Glitazone Metformina + Sulfanilurea o Glinide Metformina + Inibitore DPP- IV Metformina + Analogo/Agoni sta GLP1 Metformina + Sulfanilurea o Glinide + Glitazone Metformina + Insulina basale Metformina + Sulfanilurea o Glinide + Analogo/Agonista GLP1 Metformina + Inibitore DPP-IV + Sulfaniluree o Glinide Metformina + Sulfanilurea o glinide + Insulina basale

49 DIAGNOSI Interventi stile di vita Metformina Metformina + Insulina basale In pazienti neodiagnosticati con HbA1c > di 9%, in presenza di sintomi, potrebbe essere appropriata metformina + insulina basale, per un periodo di 2/4 settimane Il trattamento insulinico iniziale si associa ad una migliore e più prolungata azione beta cellulare in confronto al trattamento con una sulfanilurea Alvarsson et al. Diabetes Care 2003: 26: Questo approccio apparentemente aggressivo potrebbe avere un altro vantaggio implicito e cioè quello di migliorare la compliance al trattamento insulinico permanente nel caso ve ne fosse realmente bisogno nelle fasi successive della malattia. Paziente neodiagnosticato

50 DIAGNOSI Interventi stile di vita Metformina Metformina + Insulina basale Metformina + Glitazone …e dopo la metformina? Soggetti sovrappeso. Resistenza insulina. Iperglicemie a digiuno.

51 Controindicazioni alluso dei TZD e rischi correlati Scompenso di cuore (classe NYHA I - IV) Edema maculare Fratture ossee (donne) Presenza di fattori di rischio per ca vescicale Epatopatie severe Grave insufficienza renale

52 DIAGNOSI Interventi stile di vita Metformina Metformina + Insulina basale Metformina + Glitazone Metformina + Sulfanilurea o glinide Soggetti sovrappeso. Resistenza insulina. Iperglicemie a digiuno Soggetti normopeso. Iposecretori. Iperglicemie a digiuno

53 Ipoglicemia ( minore per le glinidi) Aumento del peso del paziente Declino della funzione Beta-cellulare Aumento del rischio CVD Controindicazioni alluso delle sulfaniluree e glinidi e rischi correlati Severa epatopatia e/o insuff.renale

54 DIAGNOSI Interventi stile di vita Metformina Metformina + Insulina basale Metformina + Glitazone Metformina + Sulfanilurea o glinide Metformina + Inibitore DPP- IV Metformina + analogo/Agonis ta GLP1 Soggetti sovrappeso. Resistenza insulina. Iperglicemie a digiuno. Soggetti normopeso. Iposecretori. Iperglicemie a digiuno Soggetti sovrappeso. Iperglicemie sia a digiuno che postprandiali. Exenatide* > postprandiali Liraglutide^ sia digiuno che postprandiali * Byetta ^ Vitoza Soggetti normopeso. Iperglicemie sia a digiuno che postprandiali. Sitagliptin (Januvvia-Janumet) Vildagliptin (Galvis-Eucreas) Iperglicemie postprandiali: Acarbose (Glucobay) Repaglinide (Novonorm)

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