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LEBN E LA PRATICA CLINICA Ceppi Silvia: Consigliere Giusti Gian Domenico: Revisore dei conti Riganelli Palmiro: Presidente.

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Presentazione sul tema: "LEBN E LA PRATICA CLINICA Ceppi Silvia: Consigliere Giusti Gian Domenico: Revisore dei conti Riganelli Palmiro: Presidente."— Transcript della presentazione:

1 LEBN E LA PRATICA CLINICA Ceppi Silvia: Consigliere Giusti Gian Domenico: Revisore dei conti Riganelli Palmiro: Presidente

2 Programma corso Docente: Silvia Ceppi 15.00Dalla Medicina basata sullEvidenza allEvidence based Nursing 15.30Studi clinici e prove di efficacia 16.30Come leggere e valutare gli studi clinici (lavori di gruppo) 18.45Presentazione dei lavori di gruppo e discussione 2° GIORNATA Docente: Palmiro Riganelli 15.00Le banche dati biomediche/infermieristiche Le metodologie di ricerca nelle principali banche dati Esercitazione multimediale e lavori di gruppo 18.45Presentazione dei lavori di gruppo e discussione 3° GIORNATA Docente: Gian Domenico Giusti 15.00Linee guida dove e come reperirle La ricerca on line di linee guida (Esercitazione multimediale) 16.30Saper valutare le linee guida, (lavori di gruppo) 18.45Presentazione dei lavori di gruppo e discussione, verifica finale

3 OBIETTIVI DEL CORSO OBIETTIVO GENERALE: Migliorare la capacità di utilizzare le banche dati e la letteratura scientifica EBM per aggiornare e rendere più appropriato il comportamento clinico del professionista

4 OBIETTIVI SPECIFICI Conoscere le principali banche dati biometiche e le relative strategie di ricerca della letteratura scientifica Conoscere i principali disegni di uno studio clinico ed il loro ruolo nella produzione di informazione EB per la pratica clinica Saper leggere e analizzare criticamente le informazioni scientifiche riportate dalla letteratura Valutare criticamente una linea guida al fine di comprendere le reali possibilità di implementazione

5 Studi clinici e Prove di efficacia

6 PARADIGMA PREDOMINANTE Lapproccio dominante allassistenza (intesa come acquisizione di competenze professionali) si basa sulle autorità del settore. L Lesperto, detentore dellautorità formale nel settore disciplinare, definisce le raccomandazioni di buona pratica clinica sia per gli aspetti diagnostico-terapeutico, sia per gli aspetti assistenziali

7 IL PARADIGMA EVIDENCE-BASED Nuovo paradigma… necessità di basare le decisioni cliniche ed assistenziali sulle evidenze provenienti dalla ricerca clinica sanitaria.

8 EVIDENCE-BASED MEDICINE: LA STORIA Pierre Charles Alexandre Louis nel 1830 fu promotore di un movimento..... i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente allesperienza individuale dovrebbero operare in relazioni ad ampie serie di dati sperimentali che forniscono i reali effetti di un trattamento anche in termini numerici (quantitativi)

9 EVIDENCE-BASED MEDICINE: LA STORIA 1972 Archibald Cochrane nel 1972 afferma E causa di grande preoccupazione constatare che la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili e costantemente aggiornate delle revisioni critiche sugli effetti dellassistenza sanitaria. Data la limitatezza delle risorse è necessario rendere disponibili a tutti pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia

10 IL PARADIGMA EVIDENCE-BASED la miglior pratica clinica-assistenziale deriva dallacquisizione delle migliori evidenze possibili, dalla precisa identificazione dei problemi di salute dei pazienti e dalla capacità di consultare la letteratura scientifica e le banche dati biomediche

11 PRESUPPOSTI EBM 1. numerosi interventi sanitari sono stati introdotti prima di essere sottoposti a rigorose sperimentazioni con la conseguenza che la loro efficacia è risultata spesso dubbia o addirittura inesistente 2. Nessun professionista, per quanto esperto, può essere in grado di conoscere tutti i progressi della ricerca.

12 NASCITA EBM 1992 Il 4 novembre 1992 è stato pubblicato sul Journal of America Medical Association un articolo Evidence Based Medicine. A new approach to teaching the pactice of medicine. Riduce la dipendenza del medico dallautorità degli esperti Si instaura un processo di autoapprendimento attraverso uno sviluppo della capacità critica

13 COSA E E COSA NON E LEBM 1996 David Sacket Le decisioni del medico risultano dallintegrazione tra la sua esperienza e lutilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze scientifiche disponibili moderate dalle preferenze del paziente, relativamente allaccuratezza dei test diagnostici, alla potenza dei fattori prognostici, allefficacia e sicurezza dei trattamenti preventivi, terapeutici e riabilitativi.

14 FILTRO DELLEVIDENZA MIGLIORE

15 EB. LA STORIA Sackett sposta lattenzione da come leggere la letteratura biomedica a come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici

16 MODELLO DI SACKETT (1996) 1. Formulazione del quesito clinico 2. Ricerca delle evidenze scientifiche disponibili 3. Valutazione critica delle evidenze scientifiche 4. Applicazione al paziente 5. Valutazione delle proprie prestazioni

17 FORMULAZIONE QUESITO CLINICO Partendo dai bisogni del paziente convertire il problema clinico in quesiti che mirano la ricerca della letteratura. Outcomes (definire i risultati) O Comparison (analizzare eventuali alternative) C Intervention (definizione della tipologia di intervento) I Problem/patient (che tipo di paziente ho davanti P ACRONIMO

18 RICERCA DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE DISPONIBILI Reperire, con il massimo di efficienza, le migliori evidenze con cui rispondere alle domande Fonti primarie (studi primari) lavori originali Fonti secondarie (studi integrativi) sintetizzano i lavori originali analizzando la rilevanza clinica e laderenza metodologica Fonti terziarie (Revisioni tradizionali)

19 VALUTAZIONE CRITICA DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE Valutazione critica della letteratura selezionata: Validità interna (disegno, conduzione, random, analisi dei dati, risultati, conclusioni) Dimensioni dello studio(numero dei pazienti) Validità esterna (criteri di inclusione, durata del follow-up)

20 APPLICAZIONE AL PAZIENTE Dopo la validazione dello studio i risultati sono applicati alle necessità del paziente Bisogni del paziente Migliori Evidenze scientifiche Esperienza del professionista

21 VALUTAZIONE DELLE PROPRIE PRESTAZIONI Valutare lapplicazione delle evidenze scientifiche e il comportamento generale delloperatore che applica lEBM

22 ESPANSIONE EBM MIGLIORI RISULTATI ASSISTENZIALI DOVERE ETICO ADOZIONE LINEE GUIDA FACILITA ACCREDITAMENTO MIGLIOR RAPPORTO COSTO/BENEFICIO influenzando: Pratica clinica Formazione professionale Politica sanitaria Informazione Dei pazienti

23 ESPANSIONE EBM Il nuovo paradigma, si è ben presto differenziato nelle diverse professioni e discipline: Evidence-Based Nursing (EBN), Evidence-Based Physiotherapy (EBPh)….

24 Evidence-Based Nursing (EBN) 1998 – Il processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili. (Di censo A. Cullum N. Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions (Editorial). Evidence Based Nursing :40)

25 ALCUNI NUMERI Caratteristiche dellinformazione biomedica Circa di articoli pubblicati ogni anno inoltre riviste Sino a citazioni aggiunte annualmente nel MEDLINE

26 LIMITI EBM Interventi efficaci zona grigia Interventi inefficaci A = Buone evidenze scientifiche per utilizzarlo B = Discrete evidenze scientifiche per utilizzarlo C = Scarsa evidenze scientifiche per consigliare, o meno lutilizzo D = Discrete evidenze scientifiche per non utilizzarlo E = Buone evidenze scientifiche per non utilizzarlo PRATICA CLINICA ASSISTENZIALE ABCDE

27 LIMITI EBN NELLA REALTA ITALIANA Carente familiarità degli operatori con strumenti informatici e con la lingua inglese Scarsa capacità di valutare la qualità dei risultati della ricerca clinica Scarso tempo a disposizione per garantire la frequentazione delle biblioteche specializzate, che troppe volte risultano essere poco fornite di materiali di specifico interesse infermieristico

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29 L'INFORMAZIONE – Tradizione orale e lautorità del maestro – I libri di testo – Le riviste scientifiche – Le riviste di pubblicazione secondaria – La letteratura terziaria – I data base bibliografici

30 Fonti di informazione –Fonti primarie –Fonti secondare –Fonti terziarie

31 Fonti primarie – Pareri degli esperti, consigli dei colleghi (tradizione orale e autorità del maestro) – Libri di testo – Studi primari (riviste scientifiche)

32 LIMITI - Pareri degli esperti, consigli dei colleghi – Basata sulla esperienza personale – Altamente selettiva – Dipendente dalle capacità personali – Aggiornamento non valutabile

33 LIMITI - LIBRI DI TESTO – Non seguono un approccio sistematico nella trattazione dei problemi – Non sempre sono aggiornati – Non sono necessariamente orientati alla risoluzione pratica dei problemi

34 LIMITI - STUDI PRIMARI - RICERCHE SCIENTIFICHE – La ricerca è pubblicata nelle riviste biometiche dagli autori stessi della ricerca e la qualità è variabile – Sono in numero crescente e sono difficili da consultare e recuperare – Sono influenzate della mode e tendono a pubblicare gli studi più in funzione dei risultati che della loro rilevanza clinica

35 Fonti di informazione –Fonti primarie –Fonti secondarie –Fonti terziarie

36 FONTI SECONDARIE –Sono sempre presentazione di studi primari ma garantiti dall'analisi critica della rivista che li pubblica (recensioni dei migliori articoli pubblicati su alcune riviste scientifiche) –Sono sempre presentazione di studi primari ma garantiti dall'analisi critica della rivista che li pubblica (recensioni dei migliori articoli pubblicati su alcune riviste scientifiche) –Utilizzazione di un metodo esplicito e sistematico di esame degli studi primari. Revisioni sistematiche, metanalisi, studi decisionali ecc.

37 FONTI SECONDARIE (2) FONTI SECONDARIE (2) – Rendono maggiormente accessibili i risultati degli studi – Offrono una prima valutazione critica dei risultati – Sono comunque dipendenti dal publication bias (errori) e recensiscono soprattutto le riviste piùimportanti

38 Fonti di informazione –Fonti primarie –Fonti secondare –Fonti terziarie

39 FONTI TERZIARIE – Sono rappresentate dalle linee guida (evidence- based) – Costituiscono un ulteriore livello di interpretazione dove ai dati sulla efficacia e rischio vengono integrate valutazioni di tipo organizzativo, sociale, economico, ecc. relative alla applicazione di interventi sanitari

40 LIMITI STRUTTURALI della LETTERATURA SCIENTIFICA Gli articoli pubblicati sulle riviste scientifiche rappresentano uno scambio di informazioni tra: ricercatore e ricercatore (sono la maggioranza dei lavori pubblicati hanno scarsa rilevanza clinica o decisionale) ricercatore e clinico (sono solo una minoranza dei lavori e rischiano di finire persi o letti con ritardo) clinico e clinico (ad esempio le review tradizionali o molti editoriali; hanno standard metodologici variabili e carenti) clinico e ricercatore (case-report o casistiche che hanno un ruolo di ipotesi da valutare o di audit) Haynes B, 1991

41 QUALI POSSIBILI SOLUZIONI? Riviste di alta qualità di pubblicazioni secondarie (con commento critico: ACP Journal Club, EBM, Journal Watch, ecc.) Riviste indipendenti metodologicamente di alto livello che pubblicano solo revisioni sistematiche (Effective Health Care, Bandolier, Medical Letter, Drug & Ther Bull) Haynes B, 1991

42 DISTORSIONI DELLA RICERCA –Nella produzione (cattiva qualità ricerca) –Nella produzione (cattiva qualità ricerca) –Nella pubblicazione (publication bias e duplicazione) – Nella disponibilità di informazioni – Nella disseminazione e manipolazione

43 Come affrontare un analisi corretta delle informazioni Organizzarsi Evitare leffetto alone Non autolimitarsi o censurarsi

44 ORGANIZZARSI La cosa più importante quando si affronta lanalisi delle informazioni non è tanto trovare una sintesi, quanto ideare una strategia intelligente per analizzarle

45 Ricerca i numeri da 1 a 90

46 Evitare leffetto alone Leffetto alone si manifesta quando l'uomo si trova in una situazione ripetitiva, tende a ripeterla anche quando dovrebbe cambiare (vedi esercizio)

47 Non autolimitarsi o censurarsi Come si possono evitare i tranelli dell'effetto alone? Semplice a dirsi, difficile a farsi: togliendo i limiti che noi stessi poniamo alla nostra creatività. Attivando il cosiddetto pensiero laterale. Dobbiamo essere allenati a cambiare strategia, per vedere le cose da angolazioni diverse

48 Esercizio: Due e tre Inserire un simbolo matematico fra 2 e 3 in modo da ottenere come risultato 5. Inserire un simbolo matematico fra 2 e 3 in modo da ottenere come risultato 6. Inserire un simbolo matematico fra 2 e 3 in modo da ottenere come risultato un numero compreso fra 2 e 3.

49 Risposta… inutile insistere con le quattro operazioni. E' sufficiente inserire una virgola, che è un simbolo matematico: 2,3.

50 non tutto quello che cè, si vede!

51 non tutto quello vedi, cè!

52 sei tu che scegli cosa vedere!

53 GLI STUDI CLINICI Uno studio clinico può essere definito come uno studio condotto su persone sofferenti di una malattia per ottenere una migliore comprensione delle cause, dellevoluzione e delle modalità di trattamento della malattia stessa e con lobiettivo finale di migliorare quantità e qualità della vita dei malati presenti e futuri

54 GLI STUDI CLINICI StudioObiettivoDisegno Individuare la responsabilitàStudi di coorte e Eziologia di un agente ambientale o Studi caso controllo farmacologico nel determinismo di malattia Diagnosi Definire performance test dx Studi trasversali (Valutare lefficacia di un test) ( Controllati randomizzati ) Definire la storia naturale delle malattie Studi longitudinali di Prognosi ed individuare la potenza dei fattori coorte prognostici Terapia Valutare lefficacia dei trattamenti Studi longitudinali di preventivi, terapeutici e riabilitativi coorte o randomizzati

55 Disegno dellosservazione rispetto al tempo t Inizio dellosservazione D E 1) Prospettico D E 2) Storico 3) D E Ambidirezionale

56 STUDI CLINICI – STUDI SPERIMENTALI che comprendono gli studi clinici controllati randomizzati utilizzati nella valutazione dellefficacia di farmaci ed altri interventi medici; – STUDI OSSERVAZIONALI che possono essere descrittivi o analitici (studi caso controllo, studi di coorte, studi cross-sectional utilizzati per la definizione e prognosi delle malattie).

57 STUDI SPERIMENTALI Si definisce sperimentazione clinica ogni esperimento sistematico condotto su pazienti o volontari sani, al fine di scoprire gli effetti clinici-assistenziali di trattamenti farmacologici sperimentali, o altri interventi sanitari. OBIETTIVO ottenere stime di efficacia valide e generalizzabili alla popolazione dei pazienti. ottenere stime di efficacia valide e generalizzabili alla popolazione dei pazienti.

58 STUDI CONTROLLATI RANDOMIZZATI (Randomised controlled Trial – RCT) Sono considerati la punta di diamante tra gli studi sperimentali per la valutazione dei trattamenti (grazie al loro disegno formulato in modo da minimizzare i bias rispetto ad altri disegni).

59 Studi controllati randomizzati disegno prospettico (longitudinale) Servono a valutare lefficacia di un intervento sanitario (trattamento) Si valuta leventuale differenza negli esiti tra coloro che hanno ricevuto lintervento e coloro che non lo hanno ricevuto Il ricercatore è uno sperimentatore: interviene nellassegnare il trattamento

60 Popolazione studiata (generalizzabilità dei risultati) GRUPPO DI TRATTAMENTO randomizzazione POPOLAZIONE STUDIATA GRUPPO DI CONTROLLO CONFRONTO ESITI simili TEMPOTEMPO POPOLAZIONE GENERALE

61 STUDI CONTROLLATI RANDOMIZZATI (Randomised controlled Trial - RCT) RCT: i partecipanti sono allocati in modo casuale a uno degli interventi (esposizione) ciò aumenta la probabilità che i due gruppi siano simili (in partenza), e che eventuali differenze negli esiti dipendano solamente dal tipo di intervento assegnato

62 STUDI CONTROLLATI RANDOMIZZATI (Randomised controlled Trial - RCT) GRUPPO DI TRATTAMENTO randomizzazione POPOLAZIONE STUDIATA GRUPPO DI CONTROLLO CONFRONTO ESITI simili TEMPOTEMPO POPOLAZIONE GENERALE

63 Metodi di randomizzazione La randomizzazione (assegnazione casuale del trattamento) ha senso se lo sperimentatore NON può prevedere il trattamento assegnato a ciascun paziente

64 Metodi di randomizzazione Assegnazione in base a una sequenza di numeri casuali o con lutilizzo di buste opache e sigillate randomizzazione stratificata: dividere i pazienti in gruppi (strati) in base per es. alletà, e randomizzare uno strato per volta

65 GENERALIZZABILITA' dei RISULTATI esempio Physicians health study

66 Scelta del trattamento/i di controllo GRUPPO DI TRATTAMENTO randomizzazione POPOLAZIONE STUDIATA GRUPPO DI CONTROLLO CONFRONTO ESITI simili TEMPOTEMPO POPOLAZIONE GENERALE

67 Gruppo di controllo miglior trattamento disponibile altro trattamento disponibile placebo nessun trattamento

68 Gruppo di controllo: uso del placebo Alcuni sostengono che il placebo è un fondamentale termine di riferimento … … soprattutto quando manca un chiaro gold standard Possono tuttavia esserci dubbi sulla eticità del trattamento con placebo quando esiste un trattamento di dimostrata efficacia Nuovo trattamento: basta che sia meglio di niente (FDA) o deve essere meglio dei trattamenti disponibili?

69 Nessun trattamento come controllo: lesempio del GISSI 1 Obiettivo dello studio: valutazione di efficacia del trattamento trombolitico con streptochinasi (SK) sulla mortalità intraospedaliera di pazienti con infarto miocardico acuto (AMI) per il tipo di esito considerato (mortalità) la presenza di un gruppo di controllo (placebo) venne ritenuta superflua

70 CIECO E DOPPIO CIECO Nascondere al paziente, allo sperimentatore (cieco) o ad entrambi (doppio cieco) la conoscenza del trattamento allocato PERCHE' il paziente potrebbe essere influenzato dal sapere quale trattamento ha ricevuto …anche i medici potrebbero valutare diversamente la condizione del paziente, sapendo quale trattamento ha ricevuto... … oppure evitare al paziente un trattamento da cui ritengano che il paziente stesso non possa trarre benefici La possibilità di mantenere la cecità dipende dal tipo di trattamento

71 STUDI CONTROLLATI RANDOMIZZATI (Randomised Clinical Trial - RCT) GRUPPO DI TRATTAMENTO randomizzazione POPOLAZIONE STUDIATA GRUPPO DI CONTROLLO CONFRONTO ESITI simili TEMPOTEMPO POPOLAZIONE GENERALE

72 CONFRONTO DEGLI ESITI esiti clinicamente importanti (mortalità - totale o causa- specifica, eventi non fatali, morbidità) esiti secondari (end-point surrogati): pressione arteriosa, colesterolemia, etc qualità della vita (problema della validazione degli strumenti/questionari)

73 Possibili bias nei RCT Non comparabilità popolazioni : alterazioni nel processo di randomizzazione Non comparabilità osservazioni: non uso o distorsioni nella cecità – trattamento assegnato a chi ne può trarre maggior beneficio – valutazione non obiettiva degli esiti)… Non comparabilità di effetti estranei nel corso dello studio

74 Elementi critici in uno studio randomizzato Tipo di popolazione studiata (generalizzabilità dei risultati) numerosità del campione scelta del trattamento/i di controllo metodi di assegnazione e valutazione del trattamento: cieco vs aperto analisi dei dati (per trattamento ricevuto o trattamento assegnato - intention to treat) valutazione dei risultati (significatività statistica vs rilevanza clinica)

75 Quando non è possibile fare un RCT Verifica di tossicità di una esposizione/trattamento gli esiti da valutare sono troppo lontani nel tempo gli esiti da valutare sono rari (servirebbe un campione troppo ampio) selezione dei pazienti: preferenza per uno dei trattamenti, con conseguente rifiuto alla randomizzazione fondi non sufficienti

76 STUDI CLINICI – STUDI SPERIMENTALI che comprendono gli studi clinici controllati randomizzati utilizzati nella valutazione dellefficacia di farmaci ed altri interventi medici; – STUDI OSSERVAZIONALI che possono essere descrittivi o analitici (studi caso controllo, studi di coorte, studi cross-sectional utilizzati per la definizione e prognosi delle malattie).

77 STUDI OSSERVAZIONALI Lo sperimentatore non interviene direttamente sulle variabili osservate. Studiano i fattori che influenzano lesito di una malattia ed ha come fine il miglioramento della prognosi della malattia e dellefficacia degli interventi sanitari. Sono di due tipi: STUDI DESCRITTIVI STUDI ANALITICI

78 STUDI DESCRITTIVI 1) esaminano la frequenza, distribuzione ed andamento di una malattia nella popolazione; 2) ricercano eventuali fattori predittivi della malattia in esame, cercando di individuare i fattori eziologici della stessa.

79 STUDI ANALITICI studiano le cause delle malattie ricercando la relazione tra i fattori di esposizione e le malattie stesse. – studi di coorte – studi caso-controllo – studi cross-sectional

80 STUDI DI COORTE Lo studio viene condotto su individui esposti o meno ad un fattore di rischio (es. fumo di sigaretta) valutando nel tempo lesito dellesposizione, cioè la comparsa o meno della malattia. Partendo cioè dalla possibile causa si cerca di stabilire se si avrà nel tempo linsorgenza di una patologia correlata.

81 TIPI DI DETERMINANTE Caratteristica dello studio di coorte è la possibilità di investigare una esposizione alla volta (x braccio) (esposizioni a fattori di rischio) Trattamenti Interventi preventivi Interventi educativi...

82 LIMITI DEGLI STUDI DI COORTE Eventi rari (p.e. malattie rare) Outcomes (risultati) a lunga latenza (p.e. tumori), seppure siano più fattibili rispetto ad altri studi Costi

83 STUDI CASO-CONTROLLO Si parte da un gruppo di soggetti ( i casi ) accomunati, ad esempio, da una patologia, che vengono retrospettivamente studiati per la loro esposizione a fattori di rischio nel passato e confrontati con un gruppo di individui (i controlli) che non presentano levento di interesse. In questo caso quindi si risale dagli effetti alla loro causa.

84 ERRORI (bias) degli STUDI CASO CONTROLLO 1.Selection bias (errori di selezione) – Casi e controlli non provengono dalla stessa popolazione 2.Information bias (errore di informazione) – Recall bias Interview bias

85 Disegno dellosservazione D eterminante E vento Coorte Caso-controllo Sinomini di studio di coorte: incidence, follow-up, prospective studies, longitudinal…

86 STUDI CROSS-SECTIONAL Gli studi cross-sectional o trasversali consistono nella raccolta di dati da pazienti in un dato momento senza considerare lesposizione o la patologia. Vengono usati per studiare la prevalenza istantanea di una malattia o per esaminare le tendenze nel tempo

87 Studi trasversali (cross-sectional studies) Esposizione e problema clinico sono valutati contemporaneamente (es: colesterolo ed evidenza elettrocardiografica di patologie cardiache) valutare lassociazione tra possibile causa ed effetto non è possibile verificare la relazione temporale ( colesterolo precede insorgenza patologie cardiache)

88 Principali limiti degli studi osservazionali I gruppi a confronto sono davvero simili? Le differenze negli esiti sono sicuramente dovute alla presunta causa (esposizione)? … oppure eventuali differenze tra i gruppi (non conosciute) possono spiegare le differenze negli esiti?

89 PRINCIPALI FONTI DI ERRORE SISTEMATICO NEGLI STUDI OSSERVAZIONALI (1) I) Confondimento: Se un fattore (es. severità di malattia pre- esistente al trattamento) è associato alla scelta di trattare o meno il paziente ed influenza indipendentemente il rischio dellevento di interesse

90 PRINCIPALI FONTI DI ERRORE SISTEMATICO NEGLI STUDI OSSERVAZIONALI (2) II) Reporting delle informazioni Se la affidabilità del modo con cui le informazioni sono riferite differisce tra chi ha avuto un outcome sfavorevole e chi non lo ha avuto

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92 FACCIAMO ORDINE… Cosa è lEBN e come applicarlo Classificato linformazione e definito i limiti Studi clinici sperimentali e osservazionali COME LEGGERE GLI STUDI

93 ARTICOLI DI RICERCA ABSTRACT PROBLEMA DI RICERCA DEFINIZIONE DELLO SCOPO REVISIONE della LETTERATURA e STRUTTURA TEORICA IPOTESI di RICERCA PROGETTO DELLA RICERCA CAMPIONAMENTO STRUMENTI/METODI RACCOLTA DATI ANALISI DATI RISULTATI/DISCUSSIONE BIBLIOGRAFIA

94 ARTICOLI DI RICERCA ABSTRACT: breve riassunto dell'articolo con la funzione di indirizzare il lettore verso i punti principali del lavoro (50 – 250 parole). PROBLEMA DI RICERCA: definizione del quadro o area oggetto di ricerca (introduzione) DEFINIZIONE SCOPO: il perché della ricerca

95 ARTICOLI DI RICERCA REVISIONE LETTERATURA/STRUTTURA TEORICA: descrizione della revisione effettuata e del modello teorico utilizzato per la ricerca. IPOTESI DI RICERCA: definizione del tipo di risultato che il ricercatore ambisce dal proprio studio PROGETTO della RICERCA: definizione del disegno di ricerca

96 ARTICOLI DI RICERCA CAMPIONAMENTO. Definizione della popolazione individuata e del tipo di selezione STRUMENTI - RACCOLTI DATI: strumenti utilizzati per la raccolta dati e la modalità di rilevazione ANALISI DATI: interpretazione dei dati (metodi statistici) RISULTATI/DISCUSSIONE: dare significato alle osservazioni e ai dati. BIBBLIOGRAFIA : elencazioni fonti informazione.

97 ARTICOLI DI RICERCA ABSTRACT PROBLEMA DI RICERCA DEFINIZIONE DELLO SCOPO REVISIONE della LETTERATURA e STRUTTURA TEORICA IPOTESI di RICERCA PROGETTO DELLA RICERCA CAMPIONAMENTO PROCEDURE/METODO RACCOLTA DATI ANALISI DATI RISULTATI/DISCUSSIONE BIBLIOGRAFIA


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