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Giornata mondiale del diabete Il nostro programma per celebrare la giornata del diabete è iniziato il 13 novembre 2010 al Novarello con lincontro Diabete.

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1 Giornata mondiale del diabete Il nostro programma per celebrare la giornata del diabete è iniziato il 13 novembre 2010 al Novarello con lincontro Diabete oggi & domani 2010, November 14°, World Diabetes Day

2 Giornata mondiale del diabete a Novarello: ore 14:30 F. Cadario: la tecnologia nella cura del diabete ore 15:00 G. Allochis: i nuovi farmaci nella terapia del diabete ore 15:30 M.G. Lupi: come parlare ai ragazzi, la nostra esperienza a Claviere ore 16:30: merenda ore 17: partita a pallone: AGD on line-Novara Centro 2010, November 14°, World Diabetes Day

3 la tecnologia nella cura del diabete Diabete oggi & domani : F. Cadario Clinica Pediatrica di Novara Direttore: Prof. Gianni Bona

4 Dopo la scoperta dell'insulina l'autocontrollo domiciliare della glicemia ha rappresentato il passo più importante nella gestione del diabete AUTOCONTROLLO MIGLIORE APPLICAZIONE DELLA TERAPIA

5 Insegnare la tecnica dellautocontrollo obiettivo primario per il Team di Diabetologia Pediatrica Fin dalla presa in carico del bambino o ragazzo, il pediatra diabetologo sottolinea limportanza e la filosofia dellautocontrollo Linfermiera, mostra il funzionamento dei vari presidi ed esercita la famiglia al corretto utilizzo. Tecnica dellAutocontrollo

6 Obiettivo primario per il Team di Diabetologia Pediatrica è anche la manutenzione delle conoscenze. Ogni normale incontro di follow up dovrebbe essere occasione per ripassare un aspetto delleducazione allautogestione da parte della famiglia. Educazione Terapeutica e Autocontrollo sempre affiancando laspetto MOTIVAZIONALE e quello tecnico

7 Obiettivi glicemici

8 Tre, meglio quattro volte al giorno Prima dei tre pasti principali e prima di andare a letto Se si sospettano ipoglicemie notturne è bene effettuare un controllo anche di notte. In caso di forte instabilità glicemica può essere utile, per un breve periodo, verificare la glicemia anche due ore dopo i pasti principali Quando controllare la glicemia

9 I controlli devono essere moltiplicati negli stati febbrili, in generale con le malattie intercorrenti in caso di attività sportiva agonistica Quando controllare la glicemia Lautocontrollo della glicemia non deve essere fine a se stesso, ma parte integrante della terapia

10 mantenere la glicemia sotto controllo una glicemia media sotto 150 mg/dL (corrispondente a 7% di emoglobina glicata) minimizza il rischio di complicanze a lungo termine ogni 30 mg/dL in meno (pari a meno 1% di emoglobina glicata) riducono nefropatia del 25%, retinopatia del 33%, malattia cardiovascolare del 40%

11 A valori identici di emoglobina glicata possono corrispondere situazioni molto diverse con terapie e prognosi differenti.. La percentuale di HbA1c non è in grado di dare indicazioni sulle variazioni della glicemia

12 Siegelaar, S. E. et al. Endocr Rev 2010;31: Due pazienti differenti con la stessa HbA1C e differenti patterns di variabilità glicemica HbA1C: 6 mmol/l Glucose Variability; Does It Matter?

13 Per cercare di quantificare in modo più preciso il concetto di variabilità glicemica e poterne trarre poi delle indicazioni terapeutiche, si fa ricorso da tempo ad indici numerici. Indici per valutare la variabilità glicemica 1.la deviazione standard (DS) : la variabilità glicemica nel DMT1 va considerata bassa se la DS x 2 (o DS x 3 nel DMT2) è inferiore alla glicemia media 2. il MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions) che esprime lampiezza media delle oscillazioni glicemiche 3. il GRADE 4. il Lability Index 5. - Low Blood Glucose Index (LBGI), utile nella predizione di ipoglicemie; - High Blood Glucose Index (HBGI), utile per predire il rischio di complicanze vascolari; - Average Daily Risk Range (ADRR), che fornisce una valutazione del rischio complessivo del paziente. Per poterli ottenere è necessario eseguire un numero minimo di 3 glicemie al giorno per 14 giorni anche non consecutivi; un maggior numero di controlli glicemici aumenta il loro valore predittivo.

14 Glicemia media, glicemie medie parziali come leggere i risultati risveglio mattina pranzo dopo pranzonotte Deve essere la metà della glicemia media 5-10 = basso rischio < 2,5 basso rischio

15 1.il paziente con alte glicemie e bassa variabilità; 2.il paziente con alte glicemie e alta variabilità (con il rischio elevato di complicanze micro e macrovascolari); 3.il paziente con basse glicemie e alta variabilità; 4.il paziente con basse glicemie e bassa variabilità (con il rischio minore di complicanze micro e macrovascolari). Indici per valutare la variabilità glicemica Il loro utilizzo, insieme alla HbA1c, permette di definire 4 classi di rischio per pazienti con diabete :

16 Sebbene non vi sia alcuna prova definitiva, i risultati di alcuni studi controllati randomizzati suggeriscono che la variabilità glicemica sia un fattore di rischio per complicanze microvascolari. Oggi abbiamo la possibilità di quantificare la variabilità glicemica scaricando i dati da alcuni glucometri. Indici per valutare la variabilità glicemica Manca ancora uno standard per definire la variabilità

17 Per migliorare Esiste oggi una tecnologia disponibile, Pompe insuliniche Glucometri con calcolatore di boli Monitoraggio continuo del glucosio (CGM), che è bene conoscere, e talora utilizzare. Considerare però che nessun strumento sostituisce loperatore, e che per migliorare bisogna voler migliorare il diabete è una malattia del pancreas che si cura con il cervello!

18 Glucometri che sono un diario elettronico completo con la possibilità di inserire dati, costruire grafici o dare un aiuto nel calcolare la dose di insulina da somministrare Tecnologia dellautocontrollo

19 Evitare gli errori Linsulina richiede tempo per passare dal sito diniezione sottocute al sangue dove produce effetto Insulina ultrarapida (Humalog, Novorapid, Apidra) richiede 10 prima di essere rintracciabile in circolo Insulina regolare o normale (Actrapid o Humulin R) richiede In tutti i casi è irrazionale somministrare insulina dopo i pasti La locomotiva (metabolismo) va bene se linsulina (il vagone) viene prima del carico (il pasto) Metabolismo Insulina Pasto

20 Se linsulina potesse parlare … Come faccio a tener controllata la glicemia …. se arrivo sempre dopo il carico del pasto Il treno (Thomas = il metabolismo) va male! Fammi prima! Anzi aspetta che ti abbasso un po la glicemia quando è alta

21 … e migliorare il risultato Se minuti Se > minuti Se >20030 minuti Se vuoi centrare lobiettivo glicemico attendi un tempo sufficiente per permettere allinsulina di far scendere la glicemia prima che il pasto la faccia alzare: attendi

22 La terapia: meglio MDI o CSII? Per cui possiamo praticare terapia BASAL/BOLUS (o MDI = multiple daily injections), puntando su un basale lineare nella notte O con POMPA (microinfusore) idonea a utilizzare un solo tipo di insulina, con ritmi basali a digiuno e boli ai pasti (CSII o continuous subcutaneous insulin injections), con valori basali diversi 1.Evitare ipoglicemia notte 2.Effetto ALBA: aumento del fabbisogno insulinico nelle prime ore del mattino 3. Effetto TRAMONTO: aumento del fabbisogno nel tardo pomeriggio 23

23 microinfusore permette di somministrazione di insulina con ritmo basale continuo (ma diversificato in 4-8 velocità), con boli in corrispondenza dei pasti (e spuntini), diversi secondo la quantità di CHO assunti, e tipo di pasto/alimenti piccoli dosaggi, pari a 0,1U nei boli e 0,25U nei basali migliore comfort, con sostituzione del catetere sottocutaneo ogni 2-3 giorni richiede una forte motivazione, ed il rispetto delle regole per non incorrere in incidenti

24 Basale e Boli TEMP BASAL INSULINA RESIDUA Combo Bolo CHO: Insulin Lista alimenti FSI: sensibilità insulinica Le funzioni speciali della pompa

25 Weekend Sostituzione cartuccia Boli effettuati (UI) Riempimento set dinfusione Basale (velocità oraria)

26 R+R+R+ NPH +GLARGINE R NPH glargine RR

27 MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati

28 MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati Inoltre: se concentriamo lattenzione solo sul pranzo e valutiamo,dopo 2 ore linsulina,dosandola nel sangue, scopriamo che dopo 2 ore ….

29 MDI: Basal-Bolus, con Lantus e Humalog o Novorapid Le aree rappresentano i valori di insulina misurati nel sangue, le linee i profili idealizzati Inoltre: se concentriamo lattenzione solo sul pranzo e valutiamo,dopo 2 ore linsulina,dosandola nel sangue, scopriamo che dopo 2 ore …. ancora ne esiste un elevato livello, persistente per tutto il pomeriggio; quindi un controllo corretto del pasto comporta un eccesso di insulina in caso di attività sportiva 2h 50%

30 Insulina residua dopo la somministrazione di insulina con bolo (ultrarapida e/o regolare), persiste una azione per 4-5 ore per cui se si desidera valutare un grado di controllo basale della glicemia, occorre attendere 4-5 ore dallultimo bolo del pasto, sia erogato con pompa,sia con iniezione e se si desidera sapere quanta è linsulina residua si può valutare dopo 2 ore il 50% della dose praticata è ancora attiva 3h 2h 4h 1h 5h

31 Sport ed attività fisica MDI Devo ridurre la dose di insulina che precede lattività fisica, indicativamente del 30% per 1-2 ore di sport con leffetto di alzare la glicemia del dopo-pasto ma evitare ipoglicemia da eccesso insulinico ogni ora di sport, uno spuntino od un succo di frutta riduco del 20% il basale della notte CSII Inserisco un basale temporaneo per il tempo di durata dello sport (50%) o stacco la pompa, e riduco la dose del bolo del pasto che precede lattività del 30% provvedo ad un apporto aggiuntivo di CHO Riduco il basale della notte (per 12 h) del 20%

32 Quanta insulina necessaria per un bolo? Occorre un BOLO DI CORREZIONE, adatto a riportare la glicemia al valore target: mg/dl Occorre un BOLO PER IL PASTO, in relazione al contenuto di CHO del pasto Per definirli occorre determinare la SENSIBILITA INSULINICA o FSI (esempio 1 U di insulina abbassa di 50 mg/dl la glicemia) ed il rapporto CHO:Insulina (esempio 1 U di insulina metabolizza 16 g di CHO) È possibile calcolare le dosi od utilizzare strumenti che permettono di valutarle solo impostando FSI e CHO:I La pompa è abitualmente predisposta per calcolare il bolo in base alla glicemia rilevata ed ai CHO del pasto

33 Pasto lungo e pizza Bolo standard o normale Bolo prolungato o esteso Bolo combo (standard e prolungato) normale + esteso = combo normale o standard esteso o prolungato

34 Pasto lungo e pizza Miscelando insuline ultrarapida (Humalog o Novorapid) e regolare (Humulin R o Actrapid) posso avere un profilo di assorbimento più lungo, adatto ad un pasto con alimenti integrali Oppure somministrando solo insulina regolare (Humulin R o Actrapid) con la pizza, ho un profilo insulinico più adatto alla pizza, che -essendo ricca di grassi- inizia ad essere assimilata più tardivamente rispetto ad un pasto normale Humalog e Humulin R Novorapid e Actrapid

35 Stress e malattia intercorrente Il fabbisogno di insulina aumenta, e con pompa o iniezioni, pratico una dose di insulina maggiorata del 20-30%, o anche di più, secondo le necessità Per un periodo definito, fino a 24 ore, posso aggiungere anche un basale temporaneo del 20-30% Inoltre, soprattutto se incertezza sullassunzione dei pasti, faccio due boli separati: un primo di correzione della glicemia, e poi secondo adeguato al pasto effettivamente assunto (in questo caso, dopo il pasto) Anche in corso di ciclo mestruale aumenta il fabbisogno insulinico Expert facilita il calcolo

36 Basale e Boli riduzione bolo insulina residua ultrarapida + insulina R CHO: Insulina bolo pasto FSI: bolo di correzione Le funzioni speciali della pompa, possono essere anche in parte replicate con schema Basal-Bolus

37 Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM] quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è stabilmente ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo m) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è sicura 90 mg/dl 140 1° 2° 1°

38 Instabilità glicemica e monitoraggio continuo del glucosio [CGM] quando si valuta una glicemia singola (1°) si può effettuare una correzione per riportare la glicemia al target desiderato (esempio: se la glicemia è 160 mg/dl, per abbassarla a 120, occorre ridurre di 40 mg/dl. Se 1U abbassa di 50 mg, occorre 0,8 U) ma questo è vero solo se la glicemia è stabilmente ad un certo valore. Se invece posso disporre di un 2° dato (dopo m) di glicemia posso sapere se la glicemia è stabile, od in aumento o in discesa, per cui la correzione è sicura 90 mg/dl 140 1° 2° 1° 2°

39 CGM Legge il glucosio sottocute (dove si modifica in ritardo di 15 rispetto al sangue), permettendo di capire la tendenza al: Rapido innalzamento (+ 2 mg/dl/m) Lento innalzamento (+ 1 mg/dl/m) Lenta riduzione (- 1 mg/dl/m) Rapida riduzione (- 2 mg/dl/m) 90 mg/dl

40 CGM Disponendo di monitoraggio continuo della glicemia posso correggere i valori in ascesa con insulina (con boli maggiori del 10-20%) per evitare leccesso di risalita, o con zucchero (15 g in un adolescente) prima che si verifichi ipoglicemia: il risultato è che così ho ridotto la variabilità glicemica. 90 mg/dl

41 CGM Quando la glicemia sale si deve somministrare più insulina: 10% per compensare una lenta salita, 20% per una rapida salita. Quando la glicemia scende, prima di avere ipoglicemia (<70 mg/dl) si deve aggiungere una correzione con zucchero, di 15 g (o 0,3 g/Kg peso), subito, se in rapida discesa, o se valori a 100 mg/dl di glucosio (anche se lenta discesa) Bolo di correzione maggiorato % Assunzione di 15 g di zucchero mg/dl

42 CGM: monitoraggio continuo della glicemia

43 Diabete oggi & domani terapie sperime nttali utilizzo tecnologia dosi variabili: alimentazione, glicemia, sport, malattia terapia di base: insulina ai pasti + basale alla sera

44 Diabete oggi & domani: miglior controllo! protocol li sperime ntali utilizzo tecnologia dosi variabili: alimentazione, glicemia, sport, malattia terapia di base: insulina ai pasti + basale alla sera survival kit quality of life minimize the disease solution ?

45 GRAZIE! Parte delle diapositive riportate sono opera del Servizio di Diabetologia Pediatrica di Tor vergata Roma si ringrazia la Dott.sa Manca Bitti Si ringrazia il Dr. S. Guercio Nuzio e Dott.sa S. Vajani per laudio della presentazione


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