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IL COUNSELLING PER IL PAZIENTE CON SINTOMATOLOGIA DOLOROSA DR. SAVERIO GENUA.

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Presentazione sul tema: "IL COUNSELLING PER IL PAZIENTE CON SINTOMATOLOGIA DOLOROSA DR. SAVERIO GENUA."— Transcript della presentazione:

1 IL COUNSELLING PER IL PAZIENTE CON SINTOMATOLOGIA DOLOROSA DR. SAVERIO GENUA

2 Il dolore cronico Epidemiologia del dolore cronico Fisiopatologia del dolore Valutazione del dolore Il dolore come sintomo Il dolore nel paziente oncologico Dott. E. De Simone Discussione Trattamento farmacologico del dolore Scala OMS I FANS e gli adiuvanti Gli oppioidi I limiti della terapia sintomatica del dolore Prof. A. Pinto Discussione coffee break Il counselling per il paziente con sintomatologia dolorosa Gestione del dolore cronico (cefalea - dolore articolare - odontalgia) Scale di valutazione del dolore Flow chat decisionali Farmaci da banco nel trattamento del dolore persistente Dr. S. Genua Discussione La ricettazione degli oppiodi I cambiamenti legislativi e le ripercussioni sul mercato degli oppioidi Levoluzione normativa Modifiche apportate alla legge Prof. A. Pinto La ricettazione degli oppiodi Obblighi e adempiamenti del farmacista Dott. M. Flovilla Test Valutazione Apprendimento

3 COUNSELLING Processo di aiuto ad una persona nellesplorazione dei propri problemi al fine di renderla capace di azioni comportamentali razionali e positive di autocontrollo e di autodeterminazione. 1.PREPARA 1.PREPARA la comunicazione di una diagnosi 2.FAVORISCE 2.FAVORISCE laderenza del paziente alle prescrizioni mediche 3.AIUTA 3.AIUTA a gestire le situazioni di crisi C. Che non è altro che la capacità di entrare in sintonia con il pz., aiutandolo ad accettare una diagnosi. Favorendone la compliance terapeutica ed aiutandolo a gestire le ev. situazioni di crisi con le sue proprie risorse.

4 il farmacista è un operatore sanitario che promuove un impiego dei farmaci efficace, sicuro, economico per i singoli individui della società European Society of Clinical Pharmacy

5 Nel 2010 in Italia 318 milioni le confezioni di farmaci senza obbligo di prescrizione -3,8% i farmaci di automedicazione (OTC) rappresentano il 74,2% 236milioni di confezioni vendute -2,1% 1. farmaci per le malattie da raffreddamento (109 milioni di confezioni) per un giro daffari di 687 milioni di euro - 5,6% 2.analgesici (con 65 milioni di confezioni e ricavi per 469 milioni di euro) -3% 3.prodotti per lapparato digerente (69 milioni di confezioni e ricavi per 433 milioni di euro) - 1,9%.

6 CONSUMI OTC 2010 IN ITALIA

7 Lindagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come occasione per una riflessione generale su questi farmaci. C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati Cori U.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze Lindagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come occasione per una riflessione generale su questi farmaci. C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati Cori U.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze

8 far comprendere gli effetti terapeutici dei farmaci analgesici dare indicazioni su: o posologia o durata del trattamento o associazioni da evitare o effetti collaterali valutazione del paziente: o raccolta di informazioni anamnestiche o conoscenza delle condizioni di comorbilità o conoscenza di eventuali allergie o caratteristiche del dolore La capacità di consigliare il farmaco appropriato è una componente fondamentale del ruolo del farmacista

9 le proprietà del principio attivo orientano la scelta verso una molecola ad azione maggiormente analgesica o antinfiammatoria Il dosaggio terapeutico i prodotti da banco possono essere formulati con dosaggi che faticano a esercitare pienamente la loro attività I tempi di azione la rapidità di insorgenza dell'effetto analgesico e la sua durata nel tempo Le caratteristiche individuali di chi sta provando dolore; il tipo di dolore, la sede del dolore, ma anche la sensibilità individuale a una molecola, nonché eventuali fattori di rischio VALUTAZIONI PRELIMINARI NELLA SCELTA DEL FARMACO ANALGESICO DA BANCO

10 Misurazione del dolore INTENSITA ->Quantè forte il dolore? QUALITA->Che tipo di dolore? LOCALIZZAZIONE->Dovè localizzato? Per intervenire in modo efficace sul dolore è necessario quantificarne l'intensità. Il dolore è un'esperienza soggettiva pertanto la misurazione più attendibile risulta essere l'autovalutazione. SI PUÒ MISURARE IL DOLORE?

11 VALUTAZIONE DEL DOLORE scale analogiche visive (VAS)scale numeriche(NRS)scale verbali (VRS) Che cosa favoriscono le scale di valutazione? Una lettura oggettiva e confrontabile della sintomatologia Una omogenea valutazione quali-quantitativa dellefficacia del trattamento Lo scambio di informazioni tra discipline diverse

12 VAS (Scala visiva analogica) Istruzioni: Se si intende valutare il dolore o il sollievo riferito ad un periodo la domanda può essere: Pensi al dolore e al sollievo dal dolore che può aver provato in questultima settimana appena trascorsa. Per ciascuna delle due voci metta poi un segno sul punto che meglio corrisponde alla sua situazione, rispetto ai due estremi della linea. La misura è in millimetri. NO RELIEF MOST RELIEF È semplice È indipendente dal linguaggio e viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti Può essere facilmente replicabile Particolarmente utile per monitorare il decorso acuto

13 VRS (Scala verbale) Quanto dolore ha provato nelle ultime 4 settimane? Quanto dolore sta provando in questo momento? È la più comprensibile Epoco sensibile Particolarmente utile per il monitoraggio a lungo termine

14 NRS (Scala Numerica) Considerando una scala da 0 a 10 in cui a 0 corrisponde lassenza di dolore e a 10 il massimo di dolore immaginabile, quanto valuta lintensità del suo dolore? Le scale numeriche, di solito da 0 a 10, sembrano le più utilizzabili nella pratica clinica. LIEVEMODERATOSEVERO TERAPIA EFFICACE

15 PARACETAMOLO

16 Lindagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come occasione per una riflessione generale su questi farmaci. C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati Cori U.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze Lindagine sul consumo di ANALGESICI OTC o SP nelle farmacie convenzionate della provincia di Firenze come occasione per una riflessione generale su questi farmaci. C. Marinai, P. Batacchi, T. Brocca, G. Donati Cori U.O. Politiche del Farmaco – Azienda Sanitaria di Firenze

17 LINEE GUIDA FDA PER LA SCELTA DI ANALGESICI DA BANCO PARACETAMOLO-> due anni ASA-> tre anni IBUPROFENE-> tre mesi di età NAPROXENE SODICO -> 12 anni - >60 anni su consiglio del medico REVULSIVI -> 12 anni (per motivi di sicurezza) > 55 anni no (rischio ustione) LIMITI DI ETÀ

18 per lutilizzo senza controllo medico degli analgesici per uso sistemico Adulti10 giorni Bambini (paracetamolo e ASA)5 giorni ibuprofene2 giorni (mal di gola) 3 giorni (altri motivi) farmaci revulsivi7 giorni DURATA TRATTAMENTO LIMITI TEMPORALI

19 ASSUNZIONE DI ALCOLICI PARACETAMOLO se si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di assumere paracetamolo o altri analgesici/antipiretici Il paracetamolo può causare o aumentare il rischio di danni al fegato ASA - ALTRI SALICILATI – IBUPROFENE - NAPROXENE SODICO se si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di assumere questo farmaco o altri analgesici/antipiretici. Questio farmaci possono causare o aumentare il rischio di emorragia gastrica Krenzischek DA, Dunwoody CJ, Polomano RC, et al. Pharmacotherapy for acute pain: implications for practice. J. Perianes Nurs. 2008;23(1):S28-S42.

20 INTERAZIONE CON ALTRI FARMACI SALICILATI Si sconsigliano i pazienti dall'uso nel caso in cui stiano assumendo farmaci anticoagulanti contro il diabete, la gotta o l'artrite, salvo che sotto controllo medico IBUPROFENE qualsiasi altro analgesico/antipiretico, farmaci da prescrizione come anticoagulanti, qualsivoglia diuretico o qualsiasi altro farmaco NAPROXENE SODICO qualsiasi farmaco, qualsiasi altro analgesico/antipiretico

21 LINEE GUIDA PER LUSO IN CERTE CONDIZIONI CLINICHE ANALGESICI ORALI un insieme di controindicazioni dettate dalla FDA in relazione al loro uso senza controllo medico non dovrebbero essere usati se: area è arrossata o gonfia somministrati ai bambini per combattere il dolore artritico SALICILATI pazienti affetti da problemi gastrici (acidità o dolore allo stomaco che persiste o ritorna, o nel caso in cui i pazienti siano affetti da ulcere o problemi di sanguinamento) allergia ai salicilati asma

22 ASA – IBUPROFENE - NAPROXENE SODICO reazione allergica a qualsiasi altro analgesico/antipiretico gravidanza o durante l'allattamento asma problemi gastrici duraturi o reiterati Ulcere problemi di sanguinamento pressione alta patologie cardiache o renali uso contemporaneo di diuretici CONTROINDICAZIONI

23 Il paziente dovrà quindi essere informato circa le modalità di utilizzo di quel prodotto specifico attraverso dei consigli mirati. Il farmacista dovrebbe evidenziare, in particolare, questioni quali la durata d'uso, le controindicazioni, quando interrompere l'impiego del prodotto e rivolgersi al medico Monitorare i progressi del paziente è molto difficile, salvo che il farmacista non abbia una certa familiarità con lo stesso. La strategia migliore è chiedere di essere richiamati o visitati in farmacia o chiedere il suo indirizzo . Se il paziente è disponibile ad avere dei contatti successivi, una chiamata di follow-up può aiutare il farmacista a verificare se i farmaci e/o i dispositivi raccomandati sono stati efficaci nell'alleviare il dolore del paziente

24 GESTIONE DELLE CEFALEE E FARMACI DI AUTOMEDICAZIONE causa di dolore molto frequente nella popolazione generale: si stima infatti che 6-9 persone su 10 soffrano di almeno un attacco di cefalea all'anno includono varie condizioni e possono essere di intensità, frequenza e durata differenti, richiedono quasi sempre un intervento farmacologico che, nella maggior parte dei casi, si basa sull'assunzione di medicinali di automedicazione Sono attualmente disponibili senza obbligo di prescrizione medica numerose molecole dotate di ottima attività analgesica utili ed efficaci per il controllo delle cefalee

25 il ruolo del farmacista è di individuare, con l'aiuto del cliente, il farmaco migliore, tenendo in considerazione alcuni aspetti fondamentali per la decisione: il tipo di cefalea il dosaggio, che deve essere adeguato e bloccare il dolore all'insorgenza la rapidità di azione, per ridurre al minimo la sintomatologia dolorosa, e le caratteristiche di risposta di colui che percepisce il dolore

26 La classificazione delle cefalee è complessa (si faccia riferimento a Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, second edition) ed è importante saper riconoscere almeno le forme più comuni per il corretto approccio farmacologico Le cefalee possono essere suddivise in cefalee primarie non conseguono ad altre cause patologiche riconoscibili. emicrania (con e senza aura) cefalea tensiva cefalea a grappolo cefalee secondarie infiammatorie infettive (sinusiti, infezioni a partenza odontogena) da abuso di farmaci o di sostanze tossiche (calcio antagonisti, abuso di alcool) da stimolazioni extracraniche (nevralgie del trigemino, malattie della colonna vertebrale)

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28 LINEE GUIDA DELLA EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETIES (EFNS) 2006 LINEE GUIDA DELLA EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETIES (EFNS) 2006 GESTIONE FARMACOLOGICA DELL'EMICRANIA PARACETAMOLO 1000 mg IBUPROFENE mg NAPROSSENE mg CEFALEA TENSIVA PARACETAMOLO possono essere somministrati anche i FANS CEFALEE A GRAPPOLO OSSIGENO (100%) 7 litri/minuto per 15 minuti + SUMATRIPTAN 6 mg s.c. la molecola raccomandata non rientra tra i medicinali di automedicazione; la diagnosi corretta e la terapia devono essere affidate al medico

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30 OSTEOARTROSI analgesici da prescrizione e da banco: PARACETAMOLO viene spesso considerato come un'opzione di prima scelta per l'artrosi moderata ma non dovrebbe essere usato da determinati pazienti, come quelli che consumano bevande alcoliche o le pazienti in gravidanza o che allattano I FANS per uso sistemico sono spesso raccomandati nei casi di artrosi accompagnata da un'infiammazione associata, ma questi farmaci sono sconsigliati nel caso di pazienti che consumano regolarmente alcol o che assumono farmaci in grado di interagire con gli agenti in questione o ancora durante la gravidanza e l'allattamento analgesici topici (mentolo - capsaicina - metile salicilato) L'American College of Rheumatology considera la capsaicina ad uso topico ed il metile salicilato monoterapie adeguate per l'artrosi dell'anca e del ginocchio

31 STRATEGIE PER MINIMIZZARE GLI EFFETTI GASTROLESIVI DEI FANS

32 Le ulcere causate dai FANS si manifestano nel 15%-30% degli utilizzatori abituali di questi principi attivi. Le ulcere gastriche, che sono le più frequenti, in genere si localizzano nell'antro dello stomaco Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient. Gastroenterology 2001;120: Del Valle J, Chey WD, Scheiman JM, et al. Acid peptic disorders. In: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, et al, eds. Textbook of Gastroenterology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: Gli eventi clinicamente importanti a carico del tratto gastrointestinale superiore compaiono nel 3-4% dei pazienti che assumono regolarmente i FANS e nell'1,5% dei casi si osservano complicanze gravi (emorragie gastrointestinali importanti, perforazione o ostruzione)

33 Fattori di rischio per ulcere e complicanze del tratto gastrointestinale superiore indotte dai FANS RICONOSCIUTOPOSSIBILEDUBBIO > 65 anni Dispepsia FANS dipendente Fumo di sigaretta Ulcera peptica pregressa Pregresso sanguinamento gastrointestinale associato ad ulcera Durata terapia con FANSConsumo di alcool Uso concomitante di steroidiInfezione da HP FANS ad alte dosi Multiterapia con i FANS o terapia combinata con una FANS + ASA ASA (anche a dosi antiaggreganti) Uso di anticoagulanti o coagulopatia Uso concomitante di antiaggreganti come ticlopidina o clopidogrel Comorbilità (es. malattie cardiovascolari, artrite reumatoide)

34 H2- ANTAGONISTI efficaci per ridurre il rischio di ulcera duodenale, ma non quello di ulcera gastrica PPI ASTRONAUT – OMNIUM confronto l'omeprazolo (20 mg/die) con dosi standard di ranitidina (150 mg 2 volte/die) e con il misoprostolo (200 mcg 2volte/die) in pazienti con ulcere cicatrizzate che continuavano il trattamento con i FANS nei 6 mesi successivi alla cicatrizzazione Nello studio ASTRONAUT, la percentuale di recidiva dell'ulcera a 6 mesi si attestava al 5,2% con l'omeprazolo e al 16,3% con la ranitidina. La percentuale di pazienti con ulcera gastrica recidivante nella sperimentazione OMNIUM era pari al 13% con l'omeprazolo e al 10% con il misoprostolo. L'omeprazolo era più efficace nei pazienti positivi ad H. pylori Basse dosi di misoprostolo dello studio OMNIUM sono risultate più efficaci dell'omeprazolo per la prevenzione dell'ulcera peptica nei pazienti senza infezione da H. pylori

35 INIBITORI SELETTIVI DELLA COX-2 celecoxib e il rofecoxib*, due inibitori selettivi della ciclossigenasi-2 provocano meno ulcere endoscopiche rispetto ai FANS non selettivi *nel settembre 2004 il rofecoxib è stato ritirato dal mercato volontariamente da parte dell'azienda produttrice per un aumento del rischio di eventi trombotici (tra cui infarto del miocardio e ictus) rispetto al placebo verificatisi in uno studio clinico a lungo termine

36 STRATEGIE SUGGERITE PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO GASTROINTESTINALE IN PZ. IN TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE CON FANS RischioDefinizioneCondotta suggerita Basso < 65 anni; no terapia con ASA; no complicanze GI o ulcere FANS non selettivi in monoterapia Moderato Da 1 a 2 fattori di rischio (età superiore a 65 anni. FANS a dosi elevate, ASA a basso dosaggio FANS parzialmente selettivi + IPP o misoprostolo; inibitori selettivi della COX-2 Elevato 3 fattori di rischio; uso concomitante di ASA, steroidi o anticoagulanti Inibitori selettivi della COX-2+ IPP o misoprostol Molto elevato Ulcere o complicanze ulcerose pregresse Inibitori selettivi della COX-2+ IPP o misoprostol In alternativa evitare i FANS non selettivi e gli inibitori selettivi della COX-2 Salicilati Acetilati ASA Non acetilati Salsalato - trisalicilato Non salicilati FANS non selettivi Ibuprofen – naproxene – sulindac – ketoprofene – ketorolac – flurbiprofene – diclofenac – indometacina - piroxicam FANS parz selettivi Etodolac – nabumetone - meloxicam Inibitori COX-2 Celecoxib – etoricoxib - parecoxib

37 EDUCAZIONE, COUNSELLING E MONITORAGGIO DEL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE L'educazione del paziente affetto da dolore persistente dovrebbe cominciare nel momento stesso in cui si avvicina al farmacista esponendo il suo problema. Quando il paziente chiede informazioni circa una con condizione che causa dolore, il farmacista dovrebbe sempre domandare al paziente: la sua età la durata del dolore; l'eventuale uso di altri farmaci (anticoagulanti, antiaggreganti, diuretici, cortisonici, antidiabetici) il consumo di alcol; la presenza di altre patologie asma Ipertensione arteriosa Ulcera gastrica o duodenale Ipertensione arteriosa Insufficienza renale la presenza di allergie eventuale condizione di gravidanza o allattamento

38 MISOPROSTOLO (200 mcg 4 volte/die) + un FANS non selettivo riduce il rischio di ulcera peptica Limiti: o numerose somministrazioni giornaliere o effetto uterotrofico o dolori addominali o diarrea dose-dipendente STRATEGIE PREVENTIVE, TERAPEUTICHE E RUOLO DEL FARMACISTA Il farmacista ha il compito di: valutare i fattori di rischio individuali per le complicanze indotte dai FANS raccomandare le strategie terapeutiche con il miglior rapporto costo/efficacia spiegare ai pazienti i segni e i sintomi di allarme che impongono una visita di controllo sottolineare l'importanza della compliance, indicando i tempi e i modi di somministrazione dei farmaci sorvegliare le reazioni avverse e le interazioni farmacologiche più comuni

39 RUOLO DEL FARMACISTA NEI CONFRONTI DEI PAZIENTI CHE NECESSITANO DI TERAPIA A LUNGO TERMINE CON FANS valutare i fattori di rischio individuali per le complicanze indotte dai FANS raccomandare le strategie terapeutiche con il miglior rapporto costo/efficacia spiegare ai pazienti i segni e i sintomi di allarme indicativi di possibili complicanze a carico del tratto gastroenterico superiore, indirizzando il pz. al medico curante spiegare l'uso dei trattamenti concomitanti con i PPI o il misoprostolo e il rinvio al medico per leventuale utilizzazione un inibitore selettivo della COX-2 rimarcare limportanza della compliance, indicando i tempi e i modi di somministrazione informare sulle reazioni avverse e le interazioni farmacologiche nei pazienti che desiderano acquistare prodotti OTC è necessario determinare i fattori di rischio gastrointestinale e valutare ladeguatezza del trattamento indicare il dosaggio OTC massimo, la durata della terapia e le possibili complicanze gastrointestinali associate a questi farmaci.

40 IL CASO DELLA NIMESULIDE I medicinali contenenti nimesulide disponibili solo su prescrizione medica sono in commercio dal Quando fu immessa nel mercato, la nimesulide era indicata per il trattamento di unampia gamma di condizioni. Dal 2002, sono emerse delle problematiche di sicurezza derivanti dal suo utilizzo che hanno reso necessario una revisione del suo profilo di sicurezza da parte del Comitato per i Medicinali per Uso Umano (CHMP) dellAgenzia Europea dei Medicinali (EMA), che hanno portato a restringerne luso. Nellaprile 2004: limitazione della dose massima giornaliera di nimesulide a 100 mg due volte al giorno controindicata in pazienti con problemi epatici Nel settembre del 2007 il CHMP conclude che i benefici dei medicinali contenenti nimesulide superavano ancora i rischi, ma che era necessario limitarne luso al fine di ridurre al minimo il rischio di problemi epatici

41 In particolare: nimesulide deve essere prescritta solo come trattamento di seconda scelta dopo unattenta valutazione dei rischi complessivi del singolo paziente la dose minima efficace di nimesulide deve essere usata per il minor tempo possibile, per non più di 15 giorni. Le confezioni non debbono contenere più di 30 compresse o bustine nimesulide non deve essere usata insieme ad altre sostanze epatotossiche non deve essere prescritto a pazienti affetti da alcolismo, a pazienti dipendenti da droghe, o a pazienti con febbre e/o sintomi simil-influenzali il trattamento con nimesulide deve essere interrotto nel caso in cui compaiano febbre e/o sintomi simil-influenzali Nel febbraio del 2010, lAgenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha inviato una Nota Informativa Importante ai medici per raccomandare

42 Dolore e MMG

43 CASO CLINICO Un paziente di sesso maschile tra i 50 e i 55 anni si avvicina al farmacista con una pronunciata andatura zoppicante. Chiede qualcosa che lo aiuti per un problema alla caviglia, così da poter lavorare il giorno dopo. Colloquio/Valutazione del paziente: qualche giorno prima, il paziente era impegnato in una partita di calcio con i suoi colleghi dopo l'orario di lavoro. Durante la partita è caduto malamente a terra e ha sentito chiaramente un colpo secco a livello della caviglia. Non è stato in grado di sostenere il peso del corpo e la caviglia si è immediatamente gonfiata evidenziando una estesa lividura. Non ha consultato alcun medico. Ha continuato ad usare la terapia del freddo fino ad oggi e chiede qualcosa che possa produrre un miglioramento più rapido. La caviglia presenta ancora il livido e l'infiammazione anche se il paziente afferma che è migliorata leggermente. Cerca di camminare senza l'ausilio di stampelle o di un bastone. Attualmente assume idroclorotiazide per tenere sotto controllo una pressione leggermente alta ed omeprazolo per un'ulcera. Il paziente è affetto anche da diabete di tipo 2 ed è in terapia con un ipoglicemizzante orale per tenere sotto controllo la glicemia

44 Al paziente dovrebbe essere consigliato di tenere l'area interessata a riposo, usando le stampelle per diversi giorni, e di tenere sollevata la gamba durante il riposo Consigliare il paziente La lesione del paziente sta migliorando lentamente, rendendo improbabile che abbia riportato una frattura. La crioterapia è efficace nelle prime (forse 72) ore dalla lesione ma il paziente ha ormai superato questo limite temporale e dovrebbe pertanto interromperla. Andrebbe presa in considerazione la possibilità di ricorrere ad analgesici orali ma ci sono dei problemi associati a questi medicinali. I FANS orali possono peggiorare i problemi gastrici e sono controindicati per il paziente a causa della sua ulcera. Inoltre, l'ibuprofene non è indicato nei casi in cui il paziente assuma altri farmaci e, più precisamente, qualsiasi diuretico ed è pertanto inappropriato in questo caso. Anche il naproxene è controindicato nei pazienti che assumono altri farmaci e non dovrebbe essere usato da questo paziente. Il paracetamolo può offrire una qualche attenuazione sintomatica. Bendaggi caldi, borse dell'acqua calda e cuscinetti riscaldanti possono essere pericolosi nei pazienti affetti da diabete e sono quindi controindicati in questo caso. Revulsivi per uso topico (per esempio, mentolo, canfora, metile salicilato e capsaicina) sono sicuri nei pazienti affetti da diabete ed in quelli che assumono molti altri farmaci, come l'idroclorotiazide e l'omeprazolo, e anch'essi possono fornire un'attenuazione dei sintomi.

45 CASO CLINICO Una donna di 40 anni affetta dalla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD, Gastroesophageal Reflux Disease) assume 30 mg/die di lansoprazolo che controllano efficacemente la pirosi gastrica. L'anno precedente le era stata diagnosticata una forma di osteoartrite in seguito all'insorgenza di un dolore al ginocchio. La donna lamenta che il paracetamolo non riesce ad alleviare le crisi dolorose. Avendo sentito parlare dei nuovi inibitori selettivi della COX-2, la signora ha chiesto al suo farmacista se questi medicinali siano indicati per il suo caso. La paziente non fuma e non beve alcolici, ma è sovrappeso (80 kg per un'altezza di 167 cm). Qual è l'approccio economicamente più vantaggioso per trattare il dolore al ginocchio di questa paziente? Valutazione Quali comorbilità (per esempio l'ulcera peptica) presenta la paziente e quali farmaci OTC, su prescrizione, complementari o alternativi assume? Quali strategie non farmacologiche (terapia fisica, perdita di peso) ha provato per il dolore al ginocchio? E con quali risultati? Quali fattori di rischio per gastropatie da FANS sono presenti in questa paziente? Raccomandazioni È necessario continuare la terapia con l'inibitore della pompa protonica (lansoprazolo) perché è efficace per i sintomi della GERD. La valutazione del rischio suggerisce che la paziente non sia particolarmente predisposta alle ulcere da FANS o alle complicanze gastrointestinali. L'approccio economicamente più vantaggioso consiste nell'iniziare la terapia con un FANS non selettivo, come il naproxene o l'ibuprofene. L'uso di un antinfiammatorio non steroideo selettivo, come l'etodolac o il nabumetone, è un'opzione certamente più onerosa. Considerando la bassa percentuale di rischio e la necessità di continuare il trattamento con il lansoprazolo, l'aggiunta di un FANS non selettivo per l'osteoartrite è un'alternativa meno costosa del ricorso a un inibitore della COX-2.

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47 "Increased mortality and cardiovascular morbidityassociated with use of non steroidal antiinflammatory drugs in chronic heart failure Autori: Gunnar H. Gislason, Jeppe N. Rasmussen, et alii Arch Intern Med. 2009;169(2): Luso di FANS in pazienti dimessi da un ricovero con diagnosi di scompenso cardiaco, determina un incremento del rischio di mortalità e ospedalizzazione per infarto miocardico e scompenso cardiaco. Laumento del rischio è dose-dipendente e vi è una basso numero di casi da esporre al fattore di rischio per avere un evento (morte o ospedalizzazione per IM o HF). Aumento assoluto del rischio: Questo risultato emerge con estrema chiarezza da uno studio osservazionale effettuato in Danimarca, utilizzando i dati del SSN per identificare i trattamenti con fans e le diagnosi derivanti dai DRG ospedalieri per identificare la coorte di pazienti affetti da scompenso cardiaco.


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