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Anna Balbi Belgirate, 14 dicembre 2013. Donna di 59 anni, CIRROSI EPATICA CHILD-C (LAENNEC), MELD 28 Ottobre 2008 viene ricoverata in Medicina Seguita.

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1 Anna Balbi Belgirate, 14 dicembre 2013

2 Donna di 59 anni, CIRROSI EPATICA CHILD-C (LAENNEC), MELD 28 Ottobre 2008 viene ricoverata in Medicina Seguita in DH per paracentesi ed emotrasfusioni (ultimo accesso 15 giorni prima) Allingresso:PAO 95/60, ASCITE ED EDEMI DECLIVI RALLENTATA MA COLLABORANTE ESAMI: HB 7.9 – CREATININA 3.7 vs – NA 118 Non PROTEINURIA nè EMATURIA Ecografia Addome superiore: NON LESIONI FOCALI, RENI NORMALI, NON ECTASIE PIELO/CALICEALI TERAPIA DOMICILIARE LASIX 25 2C X 2, KANRENOL C X 2, KONAKION 10 GOCCE X 2 LANSOX 30 1 C – NORMIX 1 C X 3. 2

3 Laumento della creatininina in quanto tempo si è realizzato? Appare disidratata? Ci sono state variazioni della diuresi giornaliera? Vi è stato un aumento di diuretici? È presente uno stato di shock? Ha assunto di recente FANS? 3

4 Diagnosi di sindrome epatorenale Aumento della creatinina > 1.5/2.5 in cirrosi ascitogena Assenza di Shock (PAO < 90), disidratazione (vomito, diarrea, eccessiva risposta ai diuretici) NEFROTOSSICITA da FANS DANNO PARENCHIMALE (assenza di proteinuria e microematuria) ALTERAZIONI ECOGRAFICHE DI TIPO OSTRUTTIVO NESSUNA RISOLUZIONE DOPO ESPANSIONE DI VOLUME (CREATININA < 1.5 DOPO STOP DIURETICI, FISIOLOGICA 1.5 LITRI, ALBUMINA 1 GRAMMO/KG) 4

5 TASSO DI MORTALITA > 50% A 1 MESE COMPLICANZA SEVERA DELLA CIRROSI EPATICA ASCITOGENA (10%) ALTERATA CIRCOLAZIONE RENALE CON AUMENTO DELLE RESISTENZE INTRAPARENCHIMALI E VASODILATAZIONE SISTEMICA PAZIENTI ASCITICI CHE SVILUPPANO AUMENTO DELLA CREATININA TIPO 1: (rapido e progressivo in 1-2 SETTIMANE) TIPO 2 (più lento e graduale) con PROGNOSI MIGLIORE 5

6 CREATININA 3.7 – BILIRUBINA 8 – SODIEMIA 118 – POTASSIEMIA 7.8 ALBUMINA 2.8 g/dl Espansione di volume e stop diuretici in DH BICARBONATO 1.4 % 250 CC, CALCIO GLUCONATO 1 FIALA IN 100 FISIOLOGICA, ESAME COLTURALE LIQUID ASCITICO (NEGATIVO) Terapia in reparto GLIPRESSINA 1FIALA IN 250 FISIOLOGICA IN 6 ORE GLUCOSATA 10% + 2 FIALE NACL, + HR 8 UI 500 CC X 2 ALBUMINA 1 FLACONE X 2 - LASIX 3 FIALE X 2 KAYEXALATE 20 GRAMMI X 3 - LAEVOLAC 1 CUCCHIAIO X 3 PANTORC 1 FIALA IN 100 FISIOLOGICA, LEVOXACIN 1 FLACONE IV 6

7 7 DATA3/104/105/106/1010/1015/10 CREATININA BILIRUBINA8 7.8 SODIEMIA POTASSIEMI A PROTEINE ALBUMINA57% 63%

8 8 Il 43% dei soggetti che ricevono terlipressina possono sviluppare eventi cardiovascolari

9 La risposta si definisce completa se il paziente trattato presenta a distanza di 2 settimane una creatinina < 1.5 mg/dl, senza aver fatto ricorso alla dialisi o al trapianto Nei pazienti trattati con terlipressina + albumina ciò si verifica nel 25% dei pazienti trattati, mentre il tasso di risposta completa si dimezza nei soggeti trattati con albumina + placebo 9

10 Uomo di 47 anni affetto da cirrosi epatica di Laennec giunge in visita epatologica per ascite «refrattaria». Da 2 settimane improvviso aumento dellascite e comparsa di edemi declivi. Nonostante laumento della terapia diuretica il paziente continua ad aumentare di peso (11 kg in 2 settimane) e la diuresi si riduce progressivamente a 600 cc nelle 24 ore La terapia diuretica attuata nellultima settimana è stata la seguente: Lasix 500 ¼ c x 2, Luvion 1 c Esami ematochimici recenti: Hb 14.8 g/dl, creatinina 1 mg/dl, sodiemia: 130, potassiemia 4.1 Albumina 2.9 g/dl, Bilirubina totale 1.9 mg/dl Non segue misure dietetiche particolari 10

11 Quali diuretici sta assumendo il paziente e quale il dosaggio? Sono insorte complicanze in concomitanza dellaumento della dose? Quante volte nel corso dellultimo anno il paziente è diventato resistente alla terapia diuretica? Il paziente ha assunto FANS? Sta attuando la restrizione sodica nella dieta? 11

12 Furosemide 160 mg die + canrenoato di potassio 400 mg die Sono insorte encefalopatia epatica o insufficienza renale? Gli inibitori delle prostaglandine possono ridurre lescrezione sodica trasformando una forma sensibile ai diuretici in una ascite refrattaria 12 Il nostro paziente stava assumendo una quantità eccessiva di furosemide la cui attività veniva annullata dalla condizione di iperaldosteronismo

13 Si riduce lintroito di sodio con la dieta Si modifica la terapia diuretica: Kanrenol 200 x 2 Lasix 25 2c x 2 Si consiglia il monitoraggio della diuresi delle 24 ore Si avverte il paziente di non assumere FANS 13

14 Dopo 15 giorni il paziente arriva in visita di controllo e riferisce di aver avuto un calo ponderale di 9 kg e la diuresi delle 24 ore si attesta ormai intorno a 1700 cc. Esami ematici: Hb 14.1 g/dl, creatinina 0.9 mg/dl, sodiemia: 136, potassiemia 4.3 Albumina 3.0 g/dl, Bilirubina totale 1.7 mg/dl 14 Dunque lascite non era refrattaria!

15 La prescrizione dei FANS aveva indotto una inibizione delle prostaglandine con vasocostrizione renale Il paziente non stava attuando una dieta iposodica La terapia diuretica prescritta era inappropriata e rischiava di portare il paziente allinsufficienza renale 15

16 1 mese dopo il paziente torna in visita di controllo ed appare astenico e ha perso altri 5 kg. Riferisce un senso di sete e crampi muscolari Cosa suggerire? Riduzione della terapia diuretica Mantenere la restrizione sodica Proseguire nel monitaraggio della diuresi 16

17 Donna di 67 anni, CIRROSI EPATICA CHILD-C HCV correlata, MELD 21 Ottobre 2011 giunge alla nostra osservazione in DH per aggravamento dellascite Sino a quel momento gestita dal medico curante Allingresso:PAO 120/70, peso 68 kg, ASCITE tesa ma non edemi declivi Nessuna alterazione del sensorio ESAMI: HB 10.5 – CREATININA 0.7– NA 138 Non PROTEINURIA né EMATURIA Ecografia Addome superiore: NON LESIONI FOCALI, RENI NORMALI, ascite copiosa e splenomegalia TERAPIA DOMICILIARE LASIX 25 2C X 2, KANRENOL C X 2, NON HA ASSUNTO FANS né altri farmaci nellultimo mese 17

18 Gestione della paziente Sulle urine delle 24h (volume 550 cc), campionate dai familiari della paziente, vengono dosati: Sodio (56 mmol), creatinina (480 mg) ma, nel timore di raccolta incompleta viene comunque effettuata la raccolta delle urine delle 24h ore (circa 800 cc) che evidenzia sodiuria di 73 mmoli, creatinina 768 mg Si attua paracentesi evacuativa di circa 9 litri con successiva infusione di 2 flaconi di albumina Si invia in laboratorio campione per esame colturale

19 Nei giorni successivi la paziente prosegue terapia diuretica e dieta iposodica, infusione di albumina 1 flacone al giorno Lesame colturale del liquido ascitico risulta negativo Viene dimessa con terapia diuretica massimale Si sottolinea la necessità di attenersi alla dieta iposodica 19

20 La paziente rientra in Day-Hospital per rivalutazione e lascite è di nuova tesa! Domanda: si tratta davvero di unascite refrattaria? 20

21 Viene ripetuta la paracentesi, ma senza valutare lesame colturale del liquido ascitico Si somministrano 4 fiale di lasix e si va a valutare la sodiuria delle 8 ore succesive che risulta essere di 63 mmoli Viene esclusa su questa base la resistenza ai diuretici e si rinvia la paziente a domicilio sottolineando che non dovrà aggiungere sale nella dieta 21

22 Dopo 20 giorni viene rivalutata in ambulatorio: Allesame obiettivo vi è presenza di ascite, non tesa La diuresi giornaliera registrata una volta ogni settimana è risultata mediamente di 1400 cc Si programma visita di controllo dopo 2 settimane: la diuresi si è mantenuta della stessa entità ma il peso della paziente si è ulteriormente ridotto 22 Dunque non si trattava di ascite tesa ma di scarsa aderenza della paziente alle misure dietetiche Si riduce la TERAPIA DOMICILIARE LASIX 25 3 c al giorno, KANRENOL c x 2

23 Una donna di 67 anni affetta da cirrosi di laennec CHILD-C sino ad allora con ascite ben controllata dalla terapia diuretica si presenta con ascite tesa. Non è mai stata sottoposta a paracentesi. La diuresi delle 24 ore si è ridotta nellultima settimana a 600 cc tanto che il MMG ha aumentato la terapia diuretica In DH viene effettuata paracentesi evacuativa di 7 litri e si chiede al laboratorio la determinazione della conta dei PMN che risulta > 250 cell./mm3 23

24 Quando è utile il colturale? Se PMN > 250 cell./mm 3 Negli casi sarà la clinica a suggerirlo

25 Iniziamo terapia antibiotica empirica con cefotaxime 2 g x 3 IV Gli esami di laboratorio effettuati evidenziano: GB: 4560, piastrine , creatinina 1.3 mg/dl, bilirubina totale: 2.2 g/dl, INR 1.2 Effettuiamo infusione di albumina 25 Perché??? Vogliamo prevenire la Sindrome Epatorenale

26 E.Coli viene isolata dal campione di liquido ascitico esaminato, dunque la diagnosi viene confermata ma alcuni quesiti restano aperti… Per quanto tempo proseguire la terapia antibiotica? Esistono farmaci alternativi? Devono essere sempre somministrati endovena? È davvero utile somministrare albumina in questo tipo di pazienti considerati i costi e le difficoltà di approvvigionamento? 26


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