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Ascite: Diagnosi e Terapia. Complicanza frequente Segno prognostico sfavorevole Tasso di ospedalizzazione elevato Ascite e Cirrosi.

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Presentazione sul tema: "Ascite: Diagnosi e Terapia. Complicanza frequente Segno prognostico sfavorevole Tasso di ospedalizzazione elevato Ascite e Cirrosi."— Transcript della presentazione:

1 Ascite: Diagnosi e Terapia

2 Complicanza frequente Segno prognostico sfavorevole Tasso di ospedalizzazione elevato Ascite e Cirrosi

3 Storia naturale della cirrosi virale compensata: incidenza e gerarchia delle complicanze maggiori 312 cirrosi compensate (43 HBV, 254 HCV e 15 HBV+HCV) 102 pazienti hanno sviluppato almeno 1 complicanza nel follow up (93 mesi; range: ) Benvegnù et al. Gut 2004

4 Probabilità di sopravvivere di pazienti con cirrosi ed ascite in rapporto alla presenza di danno renale Adapted from Alessandria et al Hepatology 2005

5 Kim et al Hepatology 2001 Ascite: Tasso di ospedalizzazione Dati USA dal Healthcare Cost and Utilization Project database ( )

6 Kim et al Hepatology 2001 Ascite: Fattori associati a mortalità intraospedaliera Dati USA dal Healthcare Cost and Utilization Project database ( )

7 Dimensioni del problema Inquadramento del cirrotico con ascite Outcome clinico e gestione terapeutica Ascite e Cirrosi

8 Cirrosi Vasodilatazione Arteriolare Splancnica Attivazione di fattori vasocostrittori e antinatriuretici Ritenzione sodio e acqua Ascite Espansione del volume plasmatico Ipertensione Portale Riduzione della Resistenza Vascolare totale Sistemica Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace Underfilling Arteriolare

9 Angiotensinogeno Vasocostrizione Crescita cellulare Ritenzione di Na/H 2 O Attivazione simpatica renina Angiotensina I Angiotensina II ACE Tosse, Angioedema Bradichinina Frammenti inattivi Vasodilatazione Antiproliferazione (chinine) Aldosterone AT 2 AT 1 Vie non ACE (es., chimasi) Sistema renina-angiotensina-aldosterone Ritenzione NA + RitenzioneH 2 O Escrezione K + Escrezione Mg ++ Aldost. recettori

10 Cirrosi Vasodilatazione Arteriolare Splancnica Attivazione di fattori vasocostrittori e antinatriuretici Ritenzione sodio e acqua Alterata escrezione di acqua libera Iponatremia diluzionale Ascite Espansione del volume plasmatico Ipertensione Portale Riduzione della Resistenza Vascolare totale Sistemica Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace Underfilling Arteriolare

11 Cirrosi Vasodilatazione Arteriolare Splancnica Attivazione di fattori vasocostrittori e antinatriuretici Ritenzione sodio e acqua Alterata escrezione di acqua libera Vasocostrizione Renale Sindrome Epatorenale Iponatremia diluzionale Ascite Espansione del volume plasmatico Ipertensione Portale Riduzione della Resistenza Vascolare totale Sistemica Riduzione Volume Ematico Arterioso Efficace Underfilling Arteriolare

12 Classificazione clinica dellascite Ascite non complicata Grado 1: ascite lieve, evidenziabile solo con U.S Grado 2: ascite moderata, si manifesta con modesta distensione addominale Grado 3: ascite severa, con marcata distensione addominale Ascite complicata Ascite refrattaria Peritonite batterica spontanea (SBP) Iponatremia Sindrome epatorenale

13 Valutazione clinica Distensione addominale Area di ottusità Reticolo venoso Stato di coscienza Dolore addominale Febbre Stato pressorio Test biochimici Funzionalità epatica Funzionalità renale Ecografia Entità del versamento Calibro della vena porta Diametro longitudinale splenico Pervietà vena porta e sovraepatiche Presenza noduli di HCC Paracentesi

14 Valutazione della Funzione Epatica Valutazione della Funzione Renale e dello Stato Emodinamico Test biochimici (albuminemia, bilirubinemia tot. tempo di protrombina/INR, colinesterasi) Valutazione clinica (ascite, encefalopatia) Stadiazione (Child-Pugh; MELD) Creatinina, sodiemia, sodiuria 24 ore (UNaV), esame urine Pressione arteriosa e frequenza cardiaca

15 In tutti i pazienti ascitici in cui sia necessaria la diagnosi di natura dellascite Nella valutazione iniziale di ogni paziente ascitico ricoverato Nella rivalutazione del paziente ascitico con peggioramento del quadro clinico Per escludere la presenza di infezione batterica o di altre complicanze (ad es. emoperitoneo) Paracentesi esplorativa Quando? Commissione AISF Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico

16 Paracentesi CONTA DEI NEUTROFILI > 250 mmc indica PBS ALBUMINA E SAAG (SIERO/ASCITE) >1.1 ipertensione portale <1.1 altre cause PROTEINE TOTALI < 1g/dl rischio elevato di PBS COLTURA IN BRODO In casi selezionati sono utili: -esame citologico -glucosio (infezioni) -LDH (infezioni) -amilasi (pancreatite) -bilirubina (perforazione vie biliari) -esame microscopico, colturale e ricerca DNA (PCR) per BK

17 Dimensioni del problema Inquadramento del cirrotico con ascite Outcome clinico e gestione terapeutica Ascite e Cirrosi

18 Terapia del Paziente Ascitico Non Complicato Riposo a letto Dieta iposodica (5.4 gr /die). Una maggior sodio restrizione non è indicata Diuretici -antialdosteronici -diuretici dellansa (ascite moderata o severa) Paracentesi evacuativa (ascite severa) Commissione AISF Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico

19 Angiotensinogeno Vasocostrizione Crescita cellulare Ritenzione di Na/H 2 O Attivazione simpatica renina Angiotensina I Angiotensina II ACE Tosse, Angioedema Bradichinina Frammenti inattivi Vasodilatazione Antiproliferazione (chinine) Aldosterone AT 2 AT 1 Vie non ACE (es., chimasi) Sistema renina-angiotensina-aldosterone Ritenzione NA + RitenzioneH 2 O Escrezione K + Escrezione Mg ++ Aldost. recettori

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21 Spironolattone : può essere associato a furosemide, tiazidici I cortisonici ne potenziano lazione in presenza di iponatremia Azione diuretica lenta: 7/10 giorni Effetti collaterali: iperpotassiemia, astenia, confusione mentale, ginecomastia nelluomo. Disturbi mestruale nella donna (effetti antiandrogeni) Controindicato: gravidanza IRC, iperpotassemia Antialdosteronici

22 Canreonato di potassio: per os ed in preparazioni iniettabili (200 mg) Azione più rapida dello spironolattone Effetti collaterali: sonnolenza, nausea, crampi addominale, eruzione cutanee, irsutismo Inizio dazione 2-4 h, durata 8 h

23 Ascite Moderata – gestione clinica In genere non necessitano di ricovero se non presentano altre complicanze Iniziare con: ANTIALDOSTERONICO (spironolattone, canrenone, canrenonato di potassio): da 100 a 400 mg/die Necessità di potenziamento delleffetto diuretico: FUROSEMIDE ( mg/die). Attenzione! Monitoraggio calo ponderale Non eccedere i 0.5 Kg die (prevenire insuff. Renale) Monitoraggio escrezione urinaria di sodio (se alte dosi di diuretico o non calo ponderale)

24 Ascite Severa – gestione clinica Limita in modo significativo le attività della vita quotidiana (ascite massiva o tesa) Marcata ritenzione sodica (sodiuria <10 mmol/l), con rapida formazione di ascite anche con apporto sodico limitato PARACENTESI EVACUATIVA (TOTALE) INCREMENTO DOSE DIURETICI

25 La paracentesi terapeutica è indicata in presenza di un versamento ascitico massivo che può causare: a) insufficienza respiratoria restrittiva per sopraelevazione diaframmatica b) rottura o strozzamento dellansa erniata c) Dolore addominale Paracentesi può essere totale o parziale (4-5L di liquido ascitico)

26 Paracentesi + Espansione volemica Più efficace e con minor tasso di complicanze rispetto ai diuretici Espansione volemica Riduce incidenza della PPCD e previene iponatremia e insufficienza renale Albumina se paracentesi > 4 L (8 g/L di ascite rimossa. Vel max 16 g/ora) Destrano o Poligelina (Emagel) se paracentesi < 4 L (175 ml/L ascite rimossa. Vel max 250 ml/ora) Paracentesi Totale Commissione AISF Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico

27 % Paracentesi versus diuretico in cirrotici con ascite tesa * * ^ ^ = p<0.05 = p<0.001 ^ ^ * ^ Gines P et al Gastroenterology 1987

28 Ascite complicata Ascite refrattaria Peritonite batterica spontanea (SBP) Iponatremia Sindrome epatorenale

29 Ascite Refrattaria Ascite (grado 2 o 3) che ricompare entro 4 settimane da paracentesi totale Ascite che non risponde allo schema terapeutico massimale (dieta iposodica + Spironolattone 400 mg/die + Furosemide 160 mg/die) Comparsa di iponatriemia, insufficienza renale, encefalopatia per basse dosi di diuretici

30 DIURETIC RESISTANT ASCITES DIURETIC INTRACTABLE ASCITES Ridotta Perfusione Renale Insufficienza Renale Iposodiemia Iperkaliemia Encefalopatia

31 Trattamento diuretico inadeguato -monoterapia con diuretico dellansa -insufficiente dosaggio di antialdosteronico -monoterpia con antialdosteronico in pts con GFR Cause iatrogene -somministrazione di FANS -somministrazione di ACE-inibitori -uso di farmaci nefrotossici Refrattarietà falsa o transitoria Complicazioni concomitanti -perdita di liquidi (vomito, diarrea, sanguinamento) -infezioni batteriche

32 Ascite Refrattaria - SCELTE TERAPEUTICHE - Paracentesi totali TIPS OLT Shunt peritoneo-venoso (LeVeen)

33 Opzione di prima scelta (in media 2 sessioni al mese) Procedura semplice, efficacia immediata, rischio trascurabile Problemi: -ricomparsa precoce di ascite -intolleranza a paracentesi ripetute Paracentesi totali ripetute large-volume paracentesis Controindicazioni -shock -creatinina > 1.5 mg/dl -encefalopatia severa Moore et al Hepatology 2003; Gines et al N Engl J Med 2004

34 Nel 10-30% dei cirrotici con ascite PMN nel liquido ascitico : > 250/mm3 e/o es.colturale positivo Presentazione clinica Ascite tesa Dolore addominale Febbre Ipotensione Peritonite Batterica Spontanea Rilevanza clinica Mortalità intraospedaliera: 20-40% Mortalità 1 anno: 60-70%

35 Obbiettivi della terapia della PBS Eradicare linfezione Prevenire linsufficienza renale Profilassi primaria e secondaria

36 Germi responsabili della PBS : Escherichia coli Cocchi gram-positivi (streptococco enterococchi

37 Commissione AISF Diagnosi e Trattamento del Paziente Ascitico Impiegare un antibiotico a largo spettro: Cefotaxime 2 grammi ogni 8 o 12 ore per almeno 5 giorni In alternativa: Ciprofloxacina (400 mg ogni 12 ore per via orale. Amoxocillina/ac clavulanico (1 gr tre volte die) Evitare gli aminoglicosidi Favorevole lespansione volemica con albumina ad alta dose La profilassi secondaria con Norfloxacina (400 mg die) riduce significativamente la recidiva di PBS, ma può selezionare ceppi batterici antibiotico-resistenti La profilassi primaria (Norfloxacina 400 mg die) è utile nel periodo di ospedalizzazione, se prot tot ascite < 1g/dl. Profilassi long term?

38 Sindrome Epatorenale - Nuovi criteri diagnostici - 1. Cirrosi con ascite 2. Creatinina sierica > 1,5 mg/dl 3. Nessun miglioramento sostenuto della creatinina sierica dopo almeno due giorni di sospensione del diuretico ed espansione del volume con albumina (1 g/kg di peso corporeo al giorno fino a un massimo di 100 g/die) 4. Assenza di shock 5. Nessun trattamento ricorrente o recente con farmaci nefrotossici 6. Assenza di malattia parenchimale indicata da proteinuria > 500 mg/die, microematuria (> 50 eritrociti per campo ad alta energia) e/o ecografia renale anormale Salerno et al Gut 2007

39 Sindrome Epatorenale Compare in circa il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata Incidenza è del 7-15% in pz ospedalizzati con ascite Eventi precipitanti Peritonite batterica spontanea (P.B.S.) Paracentesi evacuativa massiva senza espansione plasmatica Altri eventi (sepsi, abuso alcolico, emorragia, intervento chirurgico)

40 Gines P et a Lancet 2004 SER – Probabilità di sopravvivenza SER tipo II aumento creatininemia (> 1.5 mg/dl) SER tipo I insufficienza renale progressiva, con raddoppio della creatininemia fino a oltre 2.5 mg/dl nellarco di due settimane

41 Approcci terapeutici alla SER Vasocostrittori più albumina TIPS Supporto epatico/renale extracorporeo Trapianto di fegato

42 Albumina (20-40 g/die endovena) Terlipressina (0,5-2 mg/4 h endovena) J Uriz et al. J. Hepatol. 2000; 33: P Angeli et al. Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 23: Albumina (20-40 g/die, endovena) Midodrine (7,5-12,5 mg t.i.d., per os) Octreotide ( µg t.i.d., sottocute) P Angeli et al. Hepatology 1999; 29: F Wong et al. Hepatology 2004; 40: Albumina (20-40 g/die, endovena) Noradrenalina (0,5-3 mg/h, endovena) Terapia farmacologica per la sindrome epatorenale C Duvoux et al. Hepatology 2002; 36:

43 Studio Spagna (n = 45) 1 Studio USA (n = 112) 2 Terlipressina e albumina Albumina Terlipressina e albumina Albumina Risposta (%)39*934 # 13 Sopravvivenza (%) A 3 mesi 26 A 3 mesi 18 A 2 mesi 48 A 2 mesi 48 * p < 0,05; # p < 0,01 Terlipressina e albumina vs albumina in pazienti cirrotici con ascite e SER tipo 1 in due studi clinici controllati 1) A Sanyal et al. Hepatology 2006; 44 (suppl 1): 604A 2) M Martin-Llhai et al. J. Hepatol. 2007; 46 (suppl.1): s36

44 solo report anedottici TIPS 6 pts SER tipo I 10 pts SER tipo 2 Misurazione prima del TIPS e ai tempi 1, 2, 4, 8, 12 e 26 settimane dopo il TIPS -funzionalità renale -volume urinario -escrezione urinaria di sodio Brensing et al Lancet 1997

45 Satavaptan in pazienti con cirrosi epatica, ascite e iponatremia diluzionale Antagonista non peptidico dei recettori V2 attivo per via orale (acquaretico) Gines et al EASL 2006 Improvement of hyponatremia ** ** * P=0.001 vs placebo ** P<0.001 vs placebo

46 Grazie per lattenzione….


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