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Rischio clinico Clinical Risk Management Workshop : Governare lerrore in gastroenterologia Il consenso informato e lefficacia del passaggio di informazioni.

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Presentazione sul tema: "Rischio clinico Clinical Risk Management Workshop : Governare lerrore in gastroenterologia Il consenso informato e lefficacia del passaggio di informazioni."— Transcript della presentazione:

1 Rischio clinico Clinical Risk Management Workshop : Governare lerrore in gastroenterologia Il consenso informato e lefficacia del passaggio di informazioni al paziente Anna Levati Bologna 3 Dicembre 2004 Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

2 Rischio clinico Clinical Risk Management Rischio clinico possibilità che un paziente subisca un danno per effetto delle cure ricevute Gestione del rischio clinico insieme di attività finalizzate al controllo del rischio clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

3 Il sistema sanitario è un sistema complesso Rischio clinico Clinical Risk Management Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

4 Rischio clinico Clinical Risk Management Caratteristiche dei sistemi complessi > Numerosità > Instabilità > Ridondanza > Adattabilità > Relazioni non lineari e unidirezionali il prodotto finale non è mai il risultato prevedibile di una somma algebrica dei fattori Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

5 Rischio clinico Clinical Risk Management Studio internazionale Centro Ricerche Fattori Umani-Texas BMJ 2000 Quesito% di consenso Pers. Sanitario % consenso Piloti Un professionista deve lasciare a casa i problemi personali 67 (55-80)53 La mia capacità di decidere non varia in situazioni di routine o di emergenza Anche quando sono stanco, la mia performance, nelle situazioni critiche, non cambia 60(47-70)26 Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

6 Rischio clinico Clinical Risk Management Dalla colpevolizzazione alla responsabilizzazione Visione individualistica, morale, punitiva Visione di sistema, etica, generativa No blame culture Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

7 Rischio clinico Clinical Risk Management Perché visione di sistema? Studi di analisi dellerrore sistemi colpevoli, più che individui colpevoli Sistema insieme di elementi coordinati, finalizzati verso un obiettivo comune Errore evento possibile- atteso- se il sistema non mette in atto strategie di controllo Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

8 Rischio clinico Clinical Risk Management Visione di sistema Insufficienze inter- organizzative Insufficienze organizzative Insufficienze attive Evento avverso ProblemiErrori Colore fiale Disposizione fiale KCl /NaCl Arresto cardiaco Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

9 Rischio clinico Clinical Risk Management Gestione del Rischio clinico strumento Sicurezza obiettivo Manutenzione del sistema Uso appropriato dellinformazione e comunicazione Cultura della sicurezza Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

10 Rischio clinico Clinical Risk Management Uso appropriato dellinformazione e comunicazione Intra-sistema Extra-sistema Tra operatori Operatori-pazienti Informazioni correnti Nuove conoscenze Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

11 Rischio clinico Clinical Risk Management Uso appropriato dellinformazione e comunicazione Un sistema generativo favorisce Osservazione Analisi Indagine Scambio Acquisizione Elaborazione Apprendere dallerrore Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

12 Rischio clinico Clinical Risk Management Crescita di un atteggiamento proattivo Strumenti per il miglioramento della qualità Cultura della sicurezza Cultura autoreferenziale Cultura generativa Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

13 Rischio clinico Clinical Risk Management Cultura autoreferenziale …siamo bravi,… va tutto bene,…facciamo già il massimo… Effetto Titanic:Lerrore è tanto più grave e probabile quanto maggiore è la fiducia del progettatore nella impossibilità che un errore si possa verificare Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

14 Rischio clinico Clinical Risk Management Cultura generativa …possiamo migliorare, …ci sono ancora molti margini di intervento… Lerrore è un evento possibile, atteso ma controllabile Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

15 Rischio clinico Clinical Risk Management Controllare il Rischio Ridurre la complessità Introdurre processi automatizzati Usare dei vincoli Ottimizzare luso e il trasferimento delle informazioni Ridurre gli effetti indesiderati indotti cambiamenti Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

16 Rischio clinico Clinical Risk Management Gestione del Rischio clinico Identificare le priorità Identificare obiettivi di sicurezza misurabili Scegliere indicatori a basso costo (flussi correnti, ecc.) Adottare un glossario comune per descrivere gli eventi Sostenere i programmi con interventi formativi Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

17 Rischio clinico Clinical Risk Management Gestione del Rischio clinico Identificazione del rischio: rilevazione degli eventi, stima del rischio (frequenza, gravità) Analisi delle cause (revisione dei processi e delle attività) Progettazione e implementazione interventi; monitoraggio degli indicatori Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

18 Rischio clinico Clinical Risk Management Dobbiamo cercare di costruire un sistema che renda facile fare le cose giuste e difficile fare quelle sbagliate J.C.Misson - Australia Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

19 Chi Che cosa Gestione del Rischio Clinico Insieme di attività - integrate e coordinate- finalizzate alla riduzione degli eventi avversi evitabili Come Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

20 Gestione del Rischio Clinico Identificazione del rischio Analisi delle cause e dei processi Controllo del rischio - prevenzione - protezione Chi Che cosa Come Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

21 Gestione del Rischio Clinico Identificazione di aree critiche Rischio nelle attività diagnostiche Rischi legati agli interventi chirurgici Sicurezza nelluso del sangue Aspetti relativi allorganizzazione del lavoro e alluso di attrezzature Gestione delle informazioni tra gli operatori e comunicazione con i pazienti Sistemi di misura e di monitoraggio Chi Che cosa Come Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

22 Gestione del Rischio Clinico Strumenti operativi utili alla identificazione del Rischio Clinico Unità di Gestione del Rischio S.C. MCQ A.O.Niguarda Cà Granda-Milano Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

23 Gestione del rischio clinico Strumenti operativi utili alla identificazione del rischio clinico Rilevazione degli eventi sentinella Rilevazione degli eventi avversi Rilevazione degli errori Rilevazione dei near misses Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

24 Rilevazione degli eventi Sorveglianza attiva Raccolta dei dati dalle cartelle cliniche Raccolta dei dati dai flussi informativi Indicatori Sorveglianza passiva Incident reporting (volontarie/obbligatorie) Reclami dellutente Procedimenti legali attivati Segnalazioni dai medici di base (post-discharge reporting) Attiva Passiva Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

25 Reclami informazioni ricavabili da esposti, segnalazioni di disservizio, etc. Responsabilità civile segnalazione di possibili casi di responsabilità civile Passiva Reclami Incident reporting Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

26 Reclami Una buona comunicazione medico-paziente riduce i reclami e la contenziosità per malpractice (JAMA 1997) Passiva Reclami Incident reporting Programmi di formazione sulla comunicazione Prolungare il tempo della visita Lasciare che il paziente decida il ritmo e lo scopo della discussione Favorire lemergere di problemi e timori latenti Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

27 Gestione del Rischio clinico Controllo (prevenzione/protezione) Principi generali Responsabilizzazione della leadership Rispettare i limiti umani nella progettazione dl lavoro Promuovere il funzionamento del team (anche la partecipazione del paziente) Atteggiamento proattivo Creare un ambiente di apprendimento Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

28 Gestione del Rischio clinico Controllo (prevenzione/protezione) Raccomandazioni Rendere evidenti le cose da fare Evitare di far affidamento sulla memoria Standardizzare e automatizzare le procedure Semplificare i passaggi Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

29 Gestione del Rischio clinico Controllo (prevenzione/protezione) Raccomandazioni Usare vincoli e sistemi forzati Prevedere azioni di recupero (in caso di errore) Usare sistemi di apprendimento con simulazioni Sviluppare sistemi di feed-back per imparare dallerrore Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

30 Cartella clinica PDT Certifica zione Cartella clinica Linee guida Tracciare il percorsi diagnostico-terapeutico Continuità terapeutico-assistenziale Passaggio inequivocabile di informazioni Rintracciabilità e responsabilità delloperatore Chiarezza e veridicità dei contenuti Rilevazioni a scopo scientifico, statistico, medico-legale Controllo Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

31 Cartella clinica PDT Certifica zione Cartella clinica Linee guida Linee guida della Regione Lombardia nella documentazione, per ogni singolo atto, devono essere identificabili: il momento dell'accadimento e l'ora gli autori, con firma e timbro il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da tutti coloro che utilizzano la cartella clinica Controllo Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

32 Cartella clinica PDT Certifica zione Cartella clinica Linee guida Linee guida della Regione Lombardia tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi e nell'immediata successione degli stessi i dati e gli eventi riportati devono essere veritieri e corrispondenti a dati oggettivi non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni con gomma Controllo Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

33 Cartella clinica PDT Certifica zione Cartella clinica Linee guida Linee guida della Regione Lombardia per gli errori commessi durante la stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile -per gli errori o le omissioni rilevati in epoca successiva è necessario porre un annotazione che ne dia esplicitamente atto ogni cartella identifica in modo univoco il ricovero; viene aperta al momento dell'accettazione del paziente e chiusa al momento della dimissione Controllo Strumenti operativi per la gestione del Rischio Clinico Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

34 UNIFORME MODULARE INTEGRATA

35 La cartella clinica nella gestione del rischio Certificazione della cartella clinica (A.O. Niguarda ) Al termine del processo di revisione e progettazione della documentazione clinica: Uniformità della cartella clinica nella A.O. Modularità Maggiore volume di informazioni (guida forzata) Semplificazione e omogeneizzazione della modulistica Controllo Linee guida PDT Cartella clinica Certifica zione Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

36 Riduzione del numero di moduli utilizzabili per la redazione della Cartella Clinica. Da 1641 a 119 tipologie di moduli!!* * parte dei moduli sono stati informatizzati

37 Percentuale di utilizzo corretto dei moduli conformi

38 POPOLAZIONE DOMANDA LIVELLI DI ATTIVITA EVENTO INDESIDERATO EVENTO POTENZIALMENTE RISARCIBILE RICHIESTA DI RISARCIMENTO AZIENDA SANITARIA QUALITA CONTENZIOSO POLITICAASSICURATIVA PROFILO DI RISCHIO Progressoscientifico ? Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

39 Incertezza Risultato Scelta Prevedibilità Rischio Informazione Azione ?? Anticipare linaspettato Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

40 I RISCHI CLINICI rischiobeneficio rischio RISCHIO SPECULATIVO RISCHIO PURO Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

41 Rischio globale Rischio legale Informazione Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

42 Effetti di una cattiva informazione Aumento del contenzioso legale Riduzione della aderenza alle raccomandazioni mediche del paziente Aumento del doctor-shopping Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

43 Contratto di cura in condizioni di Incertezza e di Asimmetria di Informazione Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

44 Perché parlare di rischio e consenso informato (CI) ? Per un motivo oggettivo: il rischio è il tema principale di cui si parla nel CIPer un motivo oggettivo: il rischio è il tema principale di cui si parla nel CI Per un motivo indiretto: le ricadute sulla gestione del rischio che possono derivare dalla sua esplicitazionePer un motivo indiretto: le ricadute sulla gestione del rischio che possono derivare dalla sua esplicitazione Per un motivo funzionale: la possibilità che un aumento di rischio globale possa generarsi durante il trasferimento dinformazione che avviene con il CIPer un motivo funzionale: la possibilità che un aumento di rischio globale possa generarsi durante il trasferimento dinformazione che avviene con il CI Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

45 Argomenti Il nuovo rapporto medico paziente Il prendere una decisione Il contratto di cura Lasimmetria informativa Volontà, capacità e consenso Le ricadute sul rischio Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

46 MEDICO PAZIENTE DM MEDICO DM PAZIENTE Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

47 Patient-doctor relationship Dal dominio assoluto, dalla responsabilità della DM solo in capo al medico alla… …partecipazione del paziente,al suo coinvolgimento, al patient-centered care, al shared DM Segno di una maggiore coscienza del consumatore di health care che deriva dallinformazione Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

48 Fattori che hanno trasformato il rapporto medico-paziente LInformazione/conoscenza Il valore etico -sociale della salute Il valore dellautonomia e dellautodeterminazione Lo sviluppo della medical technologyche ha reso possibile lopzione terapeutica La considerazione delle preferenze individuali Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

49 Ricadute positive della shared DM Percezione del paziente circa il processo di cura Comportamento del paziente con un maggior coinvolgimento,impegno e migliore aderenza alle prescrizioni Patients health status e qualità di vita Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

50 MEDICO PAZIENTE DM BASI CONOSCENZA PREFERENZE PROBLEMI DI COMUNICAZIONE ALTERNATIVE PROBLEMI DI PERCEZIONE DEL RISCHIO ? ESITO RISCHIO TEORIA DELLA DECISONE INCERTEZZAINCERTEZZA STIMA DELLA INCERTEZZA Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

51 Base di conoscenza Rischio globale Una scelta consapevole MEDICOPAZIENTE Riduzione del rischio Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

52 Il contratto di cura come DM DM del paziente che deve procedere dallinformazione trasferita al risultato ottimale DM del medico che deve portare allofferta di alternative terapeutiche e quindi a una scelta supportata dal sostegno culturale adeguato e aggiornato I due processi di DM confluiscono nel programma di cura Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

53 Se il rapporto M/P configura un modello contrattuale… Linformazione consapevole è necessaria per evitare vizi della volontàLinformazione consapevole è necessaria per evitare vizi della volontà …per colmare lo squilibrio di conoscenza e quindi l asimmetria informativa tra i contraenti...…per colmare lo squilibrio di conoscenza e quindi l asimmetria informativa tra i contraenti... …il CI non può che costituire quindi una parte integrante gli aspetti contrattuali.…il CI non può che costituire quindi una parte integrante gli aspetti contrattuali. Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

54 Il consenso informato non è che lespressione di volontà, la dichiarazione di decisione del paziente nella ambito del contratto di cura Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

55 Il Consenso Informato Il diritto all'autodeterminazione in ordine alla propria salute è sancito dall'articolo 32 della Costituzione italiana che così dispone: Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

56 La Corte di Cassazione 1992 ha ribadito come: …la salute non è un bene che possa essere imposto coattivamente al soggetto interessato, dal volere o, peggio, dall'arbitrio altrui, ma deve fondarsi esclusivamente sulla volontà del avente diritto, trattandosi di una scelta che… riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimare a fare (sentenza n. 699 del 21/04/1992). Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

57 E la sua prescrizione egli non la impone, prima di aver persuaso per qualche modo linfermo; e soltanto allora quel medico cerca di compier lopera e di riportare il paziente alla salute Platone, Le Leggi (Libro Quarto) Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

58 Nella normativa italiana il consenso informato è previsto espressamente dalla legge nei seguenti casi: L. 458/1967 sul prelievo di rene da donatore vivente L. 194/1978 sullinterruzione volontaria di gravidanza L. 107 del 4/5/1990 e DMS 15/1/1991 sulla donazione di sangue L. 135 del 5/6/1990 sugli interventi urgenti per la prevenzione e la lotta all'AIDS DM 15/01/1991 e DM 01/09/1995 sulla terapia con emoderivati e plasma- derivati DPCM 19/5/1995 Carta dei servizi pubblici sanitari D.Lgs. 230/1995 sulla radioprotezione DM 27/4/1992, DM 15/07/1997 e DMS 1/4/1998 sulla sperimentazione clinica L. 483/99 sulla donazione di fegato da donatore vivente Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

59 Esso è quindi il presupposto indispensabile dellattività sanitaria ed è valido solo quando ottenuto da persona capace di intendere e di volere, maggiorenne ed adeguatamente informata sulle caratteristiche della cura e sulla sua pericolosità. Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

60 Accertamento della colpa nella responsabilità medica Basta a radicare un giudizio di colpa lomissione di informazione al paziente, a nulla rilevando che lintervento sia stato eseguito diligentemente e conforme alle leges arti della natura e dei rischi della prestazione medica (Cass. 1997)Basta a radicare un giudizio di colpa lomissione di informazione al paziente, a nulla rilevando che lintervento sia stato eseguito diligentemente e conforme alle leges arti della natura e dei rischi della prestazione medica (Cass. 1997) Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

61 Affinché il consenso sia effettivamente consapevole, è pertanto necessario che il medico o, più in generale il sanitario, informi il paziente attraverso spiegazioni a lui comprensibili ed adeguando il proprio linguaggio al livello culturale dellammalato Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

62 Anche il Codice di deontologia medica del 1998, allarticolo 29, ribadisce come non possa essere intrapreso alcun trattamento sanitario senza avere adeguatamente informato lammalato o le persone dalle quali dipende: Il medico ha il dovere di dare al paziente, tenendo conto del suo livello di cultura e di emotività e delle sue capacità di discernimento, la più serena e idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive terapeutiche e sulle verosimili conseguenze della terapia e della mancata terapia, nella consapevolezza dei limiti delle conoscenze mediche, anche al fine di promuovere la migliore adesione alle proposte diagnostiche-terapeutiche. Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

63 Elenco dei contenuti fondamentali dell'informazione Caratteristiche della malattia (qualora non sia stata ancora accertata alcuna patologia, è opportuno specificare in cosa consistono i sintomi accusati e perché si rende necessario procedere ad un eventuale trattamento diagnostico o terapeutico) Caratteristiche del trattamento che si ritiene opportuno o necessario eseguire, chiarendo le motivazioni che inducono a preferirlo rispetto ad altri e dando particolare rilievo ai seguenti aspetti: Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

64 Modalità: spiegare, nelle linee essenziali, in cosa consiste il trattamento Anestesia eventualmente praticata: se si tratta di un intervento da effettuarsi in anestesia, specificare il tipo di anestesia che sarà praticata (generale, locale, loco-regionale) ed i rischi connessi Difficoltà tecniche Probabilità di riuscita Risultati conseguibili (parziali e definitivi) Vantaggi Conseguenze temporanee e permanenti Rischi connessi: complicanze ed effetti indesiderati (esempio, cicatrici) Terapie associate. Occorre descrivere i trattamenti (anche farmacologici) cui il malato dovrà sottoporsi prima dellintervento/indagine diagnostica Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

65 alternative terapeutiche (compresa la non attuazione del trattamento). Occorre chiarire, per ciascuna di loro, in che cosa consiste, quali siano i rischi prevedibili e quelli eccezionali (definiti in termini probabilistici), i vantaggi e gli eventuali effetti indesiderati necessità di eventuali trattamenti successivi Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

66 Nel caso di minori o di persone non capaci di intendere e di volere, il consenso può essere espresso dai legali rappresentanti (genitori o tutori). Il consenso prestato per un determinato trattamento non può legittimare il medico ad eseguirne uno diverso, per natura od effetti, salvo sopraggiunga una situazione di necessità ed urgenza, non preventivamente prospettabile, che determini un pericolo serio per la salute o la vita del paziente (Cassazione 29/03/76 n. 1132; id. 26/03/81 n. 1773; id. 25/11/94 n ). Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

67 Lobbligo del consenso non ricorre solo nel caso in cui lintervento, qualunque possa esserne lesito, sia necessario ed urgente per la sopravvivenza del paziente e questi non sia in grado di esprimere una volontà cosciente, in senso favorevole o contrario. In tale evenienza l'intervento del medico deve essere in ogni caso limitato alle sole cure necessarie a mantenere in vita il paziente. Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

68 Ovviamente, non possono essere oggetto del consenso i trattamenti sanitari dai quali possa derivare una permanente menomazione dellintegrità fisica del paziente (art. 5 del c.c.). Valgono per il dissenso-rifiuto le stesse considerazioni svolte a proposito del consenso; è cioè corretto assecondare il paziente, qualora si opponga al trattamento (magari dandone atto nella documentazione sanitaria), a condizione che egli sia capace di intendere e di volere (può essere utile, in questi casi, il ricorso ad una consulenza psichiatrica per accertare la sussistenza di tale condizione) e pienamente consapevole dei rischi cui si espone non sottoponendosi alle cure. Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

69 Nel caso in cui il trattamento sia eseguito contro la volontà della paziente, sono possibili due ipotesi: 1.il caso in cui lintervento sia attuato in modo professionalmente ineccepibile 2.il caso dellesito infausto Nella prima possono configurarsi i seguenti reati: violenza privata (art. 610 c.p.) stato di incapacità provocato mediante violenza (art. 613 c.p.), nel caso in cui siano somministrati anestetici o sostanze stupefacenti. Nella seconda ipotesi, i reati di: lesione volontaria omicidio colposo omicidio preterintenzionale Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

70 Elenco dei requisiti indispensabili per la validità del consenso Il consenso deve essere manifestato esplicitamente al sanitario in modo univoco Deve essere espresso dalla persona che ha la disponibilità del bene giuridico protetto; nessuna efficacia giuridica può riconoscersi alla volontà espressa dai familiari del malato, tranne nei casi di esercizio della potestà dei genitori e della tutela Deve provenire da un soggetto capace giuridicamente, in grado cioè di intendere e di volere e che abbia letà idonea per disporre di tale diritto Deve formarsi liberamente ed essere immune da vizi (errori, dolo o violenza) Deve essere prestato prima dell'atto medico Può essere revocato dall'interessato in ogni momento Non deve essere contrario allordine pubblico o al buon costume È diretto al medico dal quale sintende essere curati Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

71 FAQ sul CI Chi può prestarlo?Chi può prestarlo? Da parte di chi deve essere richiesto?Da parte di chi deve essere richiesto? Quando?Quando? Come?Come? Cosa deve contenere?Cosa deve contenere? Dove?Dove? Con quali mezzi?Con quali mezzi? A quali fini?A quali fini? Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

72 In conclusione si elencano alcune tipologie di prestazioni per le quali, pur non vigendo uno specifico obbligo di legge, è consigliabile acquisire un consenso scritto al trattamento: interventi o procedure chirurgiche procedure diagnostiche o terapeutiche invasive trattamenti oncologici (radioterapia, chemioterapia, immunoterapia) RMN o trattamenti con radiazioni ionizzanti trattamenti determinanti la perdita, temporanea o definitiva, della capacità di procreazione (ad eccezione dei comuni trattamenti contraccettivi) trattamenti psichiatrici di maggiore impegno terapie ad alta incidenza di reazioni avverse prescrizioni di medicinali al di fuori delle indicazioni ministeriali Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

73 MEDICO PAZIENTE DM BASI CONOSCENZA PREFERENZE PROBLEMI DI COMUNICAZIONE ALTERNATIVE PROBLEMI DI PERCEZIONE DEL RISCHIO ? ESITO RISCHIO TEORIA DELLA DECISIONE INCERTEZZAINCERTEZZA STIMA DELLA INCERTEZZA Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

74 Consenso informato Clinical Risk Management strumentistrumenti Modulo per lacquisizione del consenso informato al trattamento anestesiologicoModulo per lacquisizione del consenso informato al trattamento anestesiologico Modulo per lacquisizione del consenso informato alle procedure terapeuticheModulo per lacquisizione del consenso informato alle procedure terapeutiche Modulo per lacquisizione del consenso informato alle procedure diagnosticheModulo per lacquisizione del consenso informato alle procedure diagnostiche

75 Le preferenze del paziente le tipologie deferres:quelli che si rimettono alle raccomandazione del dottore delayers:quelli che brevemente e superficialmente considerano le opzioni deliberetors:quelli che pretendono un informazione completa Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

76 Le preferenze del paziente le tipologie decision-averse:quelli che non riescono a fare una scelta determined:quelli che cercano un particolare trattamento Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

77 In un contesto di diagnostica invasiva e terapia chirurgica, 467 pazienti hanno risposto circa le preferenze riguardanti la presa di decisione (DM) 68% preferisconoshared m/p DM 21,4% preferiscono DM basato sul medico 10,5% preferiscono DM basato sul paziente Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

78 Il 93% preferiscono che sul rischio sia il proprio medico a informarli 42,7% preferiscono espressioni di probabilità del rischio in termini qualitativi (verbali) 35.7% preferiscono espressioni di probabilità del rischio in termini quantitativi (numerici) 9,8% preferiscono espressioni di probabilità del rischio in termini sia qualitativi sia quantitativi Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

79 I pazienti: più giovani che avevano avuto esperienza di malattia che preferivano lesposizione del rischio in termini numerici tendevano a preferire un DM basata sul paziente o shared Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda

80 Reference guide to consent for examination or treatment - Alexander McCall BMJ-7/4/2001 Disclosure of risk is one of the few remaining areas of uncertain, as the guide clearly shows. Lesplicitazione del rischio è una delle poche aree di incertezza rimaste, come mostra chiaramente la guida Servizio Qualità – MCQ A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda


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