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EVENTO FORMATIVO SIFOP 24 SETTEMBRE 2013 Redazione Cartella Clinica: Implicazioni Medico-Legali Consenso Informato: Norma deontologica o obbligo di legge?

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Presentazione sul tema: "EVENTO FORMATIVO SIFOP 24 SETTEMBRE 2013 Redazione Cartella Clinica: Implicazioni Medico-Legali Consenso Informato: Norma deontologica o obbligo di legge?"— Transcript della presentazione:

1 EVENTO FORMATIVO SIFOP 24 SETTEMBRE 2013 Redazione Cartella Clinica: Implicazioni Medico-Legali Consenso Informato: Norma deontologica o obbligo di legge? 1

2 Dott. Arturo Di Folco Redazione della Cartella Clinica Implicazioni Medico Legali 2 EVENTO FORMATIVO SIFOP 24 SETTEMBRE 2013

3 24 SETTEMBRE 2013 Il miglior medico non è colui che non sbaglia, ma quello che sbaglia meno Karl Popper 3

4 24 SETTEMBRE 2013 La necessità di mettere in essere idonee strategie volte alla prevenzione del rischio è determinata dal cambiamento sociale a cui si è assisto in questi ultimi anni. Il cambiamento culturale ha coinvolto il rapporto cittadino-servizi sanitari, creando una maggiore consapevolezza dei propri diritti da parte del cittadino, a volte aiutato in questo processo di comprensione, da associazioni no-profit che si pongono la finalità di sensibilizzare sia i malati che le stesse strutture sanitarie, alle problematiche presenti nellerogazione dellassistenza sanitaria. La crescente attenzione sui temi della salute da parte dei sistemi comunicativi, ha portato inoltre a modificare il tradizionale rapporto medico-paziente, e le aspettative di salute del cittadino hanno subito un notevole incremento, talvolta purtroppo anche al di là delle realistiche possibilità che la ricerca offre a tuttoggi in campo clinico. Il disattendere nella pratica, i successi attesi, ha determinato nel cittadino la nascita di atteggiamenti rivendicativi che possono, in alcuni casi, trovare giustificazione. Come controparte si è avuto un incremento delle controversie legali, da cui è derivato, con criterio purtroppo esponenziale, lincremento dei premi per le polizze assicurative di responsabilità professionale, così da rappresentare, secondo alcuni studi, il 20% della spesa sanitaria totale. Tali premi, a volte diventano insostenibili per le Strutture sanitarie, al punto che si preferisce intervenire direttamente, in caso di sinistro, piuttosto che pagare premi molto elevati. In relazione al rischio elettivo, nasce lesigenza di porre in atto interventi e metodologie utili a prevenire gli errori noti. 4

5 TIPOLOGIE DI ERRORI Dallesame della letteratura relativa al territorio nazionale, gli errori diagnostici e terapeutici si collocano intorno al 15,6% le infezioni ospedaliere al 13,6% e i danni da farmaci al 9,4%. Nellambito della valutazione del rischio clinico, perciò è importante determinare larea di studio di intervento ed applicare metodologie correttive a quel territorio di indagine per la prevenzione dellerrore. 5

6 RILEVAZIONE ERRORI Necessità di raccolta del maggior numero possibile di dati relativi alle varie criticità allo scopo di fornire utili indicazioni per mettere in atto tutte quelle strategie volte alla prevenzione del possibile danno: (mancanze organizzative, turni troppo pesanti che favoriscono lerrore umano, carenze di personale, mancanza di strumentazioni adeguate). Nella prevenzione del danno, non ci si può solamente soffermare sulle competenze operative che il personale sanitario mette in essere nello svolgimento della sua prestazione clinica. E importante che anche larea documentale sia studiata alla luce delle esigenze di una buona governance e perciò a livello documentale le prestazioni effettuate trovino un riscontro effettivo e puntuale. Questo per due ragioni, la prima squisitamente medico-legale è quella per la quale, la corretta compilazione della cartella offre una possibilità di sostenere, nelle controversie con lutenza, una tesi a favore della correttezza del comportamento del sanitario. Viceversa, quando il documento risulta carente nelle sue parti e mal fatto, lascerà spunti interpretativi da parte anche della magistratura ordinaria che saranno valutati a favore della parte più debole, avvalorando perciò una condotta sanitaria colpevole, anche quando levenienza dannosa non presenti un chiaro nesso di causalità materiale con lantecedente, identificabile con latto medico negligente o imprudente o imperito. 6

7 RILEVAZIONE ERRORI Laltro principio per il quale una corretta compilazione documentale è importante nella prevenzione della malpratice medica che tanto viene imputata al personale sanitario in questi ultimi tempi, è la possibilità di apprendere significativamente dallerrore, o dai comportamenti rischiosi che avrebbero potuto provocare un danno certo. Anche in questo caso la corretta compilazione documentale ci permette di apprendere la presenza di errori attivi (active failure) ed anche di errori latenti (latent failure), cioè proprio quegli errori che restano silenti nel sistema, finché un evento scatenante (triggering event) non li manifesterà, determinando danni più o meno gravi. Il medico ospedaliero dovrà sapere che tutta la documentazione opzionale che compila o acquisisce, con i dati e le informazioni relative al paziente, una volta prodotta deve essere parte integrante della cartella clinica e rimanere ad essa allegata. E evidente che ogni cartella clinica relativa ad un ricovero in un reparto specialistico, avrà una modulistica peculiare, attinente alla specialità che viene trattata in quella occasione. 7

8 CORRETTEZZA DIAGNOSTICA La diagnosi di ricovero non sempre coincide con i dati anamnestici e con lobiettività descritta nel relativo spazio dedicato. Un rilievo percentualmente frequente è legato alla dizione urgente riferita al ricovero, poi sconfessato in unaltra parte della stessa cartella dove viceversa viene definito di elezione. E evidente che questa discrepanza può interpretarsi come una leggerezza nella compilazione del documento, o peggio come un artefatto correttivo al fine di alleggerire certe situazioni di responsabilità, o addirittura per meri motivi legati a rimborsi assicurativi. 8

9 LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA E bene che il collega medico sia edotto, sul fatto che le correzioni o la trascrizione interpretativa o comunque poco attendibile dei fatti clinici avvenuti, rappresenti già di per sé un reato penalmente perseguibile, potendosi configurare un falso ideologico e materiale in atto pubblico. (artt.479 e 476 CP). La disattenta compilazione della modalità del ricovero, può evidenziare però anche una mancanza di correlazione organizzativa, nel caso di struttura ospedaliera, tra la struttura del P.S. ed il Reparto presso cui il paziente viene trasferito per il prosieguo delle specifiche cure, ovvero un problema di comunicazione tra una struttura e laltra. Altro obbligo per il sanitario, nellespletamento del suo servizio, è quello di sottoscrivere in cartella con il proprio nome, ogni disposizione, ogni evento terapeutico o comunque ogni provvedimento terapeutico o diagnostico che venga attuato. Spesso dalla lettura della cartella, non si evince la paternità dello scrivente ed in molti casi, quando loriginale della cartella viene sequestrato dallAutorità Giudiziaria, i Carabinieri formulano alla Direzione Sanitaria la richiesta dei turni lavorativi dei medici del reparto, per poter risalire a chi ha compilato la cartella clinica nelle sue parti. Per ovviare a questo, è necessario nellinteresse di tutti, in primis il sanitario, che ogni provvedimento preso in cartella, venga chiaramente sottoscritto dal medico che lo ha disposto e che ne è responsabile. Altro punto carente, in tema di responsabilità civile, è quello secondo il quale un evento clinico occorso durante il ricovero, non è puntualmente citato nelle diverse parti della cartella clinica. 9

10 Secondo giurisprudenza, nella cartella clinica vanno riportati tutti gli eventi in cui il sanitario rileva il problema: questo permette di acquisire maggiori notizie utili per evidenziare soprattutto, quei percorsi che possono essere corretti nello specifico, al fine di prevenire il concretizzarsi dellevento dannoso. Altro errore abbastanza comune e non meno importante, riguarda la descrizione topografica della lesione. Frequente è la lettura di una descrizione di una lesione non ben caratterizzata nella sua precisa sede anatomica di destra o di sinistra. Talvolta a posteriori, si può ricondurre tramite la comparazione dei dati alla giusta interpretazione, con perdita di tempo e comunque con applicazione di un criterio interpretativo dei fatti; ma in altre occasioni non risulta così agevole comprendere cosa sia realmente accaduto e dove sia occorsa le lesione, specialmente se si parla di strutture anatomiche interne, in situazioni poco agevoli da verificare. 10 LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA

11 Daltronde considerare come a volte, in casi di malpractice si siano verificati errori grossolani, come lamputazione di un organo sano rispetto a quello malato, ci fa comprendere, come non vada assolutamente sottovalutata limportanza della corretta localizzazione del processo patologico, che qualora non sia congruentemente segnalato, può portare a commettere errori macroscopici. Secondo la definizione del 92 redatta dal Ministero della Sanità, la Cartella Clinica è lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative, relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. Secondo lArt.23 del Nuovo Codice di Deontologia Medica, la cartella clinica va redatta in modo chiaro con puntualità e diligenza nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e deve contenere, oltre ad ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica ed al suo corso, le attività diagnostico terapeutiche praticate. 11 LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA

12 Perché si possa comprendere appieno il valore legale di tale documentazione, verranno riportati alcuni orientamenti giurisprudenziali evidenziati da alcune sentenze della Corte di Cassazione: La cartella clinica adempie la funzione di diario di decorso della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, per cui gli eventi devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Ne consegue che (allinfuori della correzione di meri errori materiali) le modifiche e le aggiunte integrano un falso punibile, anche se il soggetto abbia agito per ristabilire la verità, perché violano le garanzie di certezza accordate agli atti pubblici.(Cass. Pen ). La valutazione dellesattezza della prestazione medica concerne anche la regolare tenuta della cartella clinica: ove dalla sua imperfetta compilazione derivi limpossibilità di trarre utili elementi di valutazione in ordine allaccertamento della causa della morte, le conseguenze non possono, in via di principio, ridondare in danno di chi vanti un diritto in relazione alla morte del creditore della prestazione sanitaria. Più specificatamente la possibilità pur rigorosamente prospettata sotto il profilo scientifico, che la morte della persona ricoverata presso una struttura sanitaria, possa essere intervenuta per altre, ipotetiche cause patologiche, diverse da quelle diagnosticate ed inadeguatamente trattate, che non sia stato tuttavia possibile accertare neppure dopo decesso in ragione della difettosa tenuta della cartella clinica o della mancanza di adeguati riscontri diagnostici (anche autoptici), non vale ad escludere la sussistenza di nesso etiologico tra la condotta colposa dei medici in relazione alla patologia accertata e la morte, ove risulti provata lidoneità di tale condotta a provocarla (Cassazione Civile, III Sezione, 4 maggio-13 settembre 2000 n ). 12 LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA

13 Le omissioni imputabili al medico nella redazione della cartella clinica rilevano come nesso etiologico presunto, posto che limperfetta compilazione della stessa non può, in via di principio, risolversi in danno di colui che vanti un diritto in relazione alla prestazione sanitaria. (Cassazione Civile III Sezione, 21 luglio 2003 n ) Si tratta di atto pubblico che esplica la funzione di diario del decorso della malattia e di altri elementi clinici rilevanti, sicché i fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi. Inoltre la cartella clinica una volta compilata e sottoscritta, acquista il carattere della definitività con la conseguenza che tutte le modifiche, le aggiunte, le alterazioni e le cancellazioni successivamente apportate integrano il reato di falso materiale in atto pubblico, previsto e punito dallart. 476 c.p. (Marinello, Medici tutelati solo da cartella clinica e sì dei pazienti in Sole 24 ORE-Sanità 31 luglio-6 agosto 2001). 13 LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA

14 Nella documentazione, per ogni singolo atto, devono essere identificabili: Il momento dell'accadimento e l'ora. Gli autori, con firma e timbro. Il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da tutti coloro che utilizzano la cartella clinica e a tal fine può essere utilizzato lo stampatello. Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi e nell'immediata successione degli stessi. I dati e gli eventi riportati devono essere veritieri e corrispondenti a dati oggettivi. Non va mai usato il correttore (bianchetto) e non sono consentite cancellazioni con gomma. Per gli errori commessi durante la stesura, in caso di correzione da eseguire è necessario circoscrivere lerrore in due parentesi, numerarlo, riportare a piè di pagina il numero con la dicitura Leggasi e scrivere la correzione apportata, quindi apporre firma, data e timbro. Per gli errori o le omissioni rilevati in epoca successiva è necessario porre un annotazione che ne dia esplicitamente atto. Ogni cartella identifica in modo univoco il ricovero; viene aperta al momento dell'accettazione del paziente e chiusa al momento della dimissione. 14 LINEE GUIDA PER UNA CORRETTA COMPILAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA

15 SCOPI DELLA CARTELLA CLINICA La Cartella Cinica ha lo scopo di garantire una raccolta organica e puntuale dei dati attinenti ad ogni singolo ricovero. La raccolta articolata di informazioni, attinenti alle singole persone ricoverate, è finalizzata allassunzione di decisioni per la soluzione dei relativi problemi di salute. La cartella clinica della cui regolarità risponde il Direttore del reparto che ha in potestà di cura il paziente; deve essere redatta su modelli messi a disposizione dallAzienda e le relative annotazioni devono essere redatte rispettando la sequenza cronologica, contestualmente agli eventi segnalati. La cartella clinica deve accompagnare il paziente nei trasferimenti attraverso i vari reparti, sotto la responsabilità della divisione che cura il trasferimento. 15

16 FUNZIONI DELLA CARTELLA CLINICA a) BASE INFORMATIVA b) CONSENTE LA TRACCIABILITA documentale per le diverse attività svolte di: 1. Responsabilità delle azioni 2. Cronologia e tempistica delle stesse 3. Modalità di esecuzione. c) FACILITA LINTEGRAZIONE DI COMPETENZE MULTIPROFESSIONALI nel processo diagnostico-terapeutico. d) FONTE INFORMATIVA 1. Ricerca clinico-scientifica 2. Formazione operatori 3. Dati amministrativi e gestionali 4. Dati medico-legali. 16

17 FUNZIONI DELLA CARTELLA CLINICA Trattandosi infatti di documentazione pubblica di fede privilegiata, perché proviene da un pubblico ufficiale/ pubblico dipendente incaricato di un pubblico servizio nellesercizio delle sue funzioni, la cartella è un documento originale che costituisce la fonte prima e autonoma di quanto in essa contenuto e permette lesercizio di diritti, nonché la tutela di legittimi interessi: 1. della Persona assistita 2. dellAzienda che eroga lassistenza 3. degli Operatori che agiscono. 17

18 DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA ¨ Foglio di accettazione / rapporto P.S./ richiesta di ricovero del medico. ¨ Copia dei referti inviati allAutorità Giudiziaria. ¨ Copia dei rapporti informativi inviati agli Enti competenti. ¨ Copia denuncia di malattia infettiva /notifica infezioni ospedaliere. ¨ Eventuale verbale T.S.O. ¨ Scheda RAD (istituita con D.M.S. del 28/12/91 e succ.integr. dal D.M.S. 26/7/93 e pratica attuazione nella Regione Lazio con la D.G.R. n del 2/12/93) da cui si evince: 1. dati sulla struttura di ricovero e data. 2. dati anagrafici. 3. caratteristiche del ricovero. 18

19 DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA 4. motivo del ricovero. ¨ Dati anamnestici. ¨ Esame obiettivo. ¨ Ipotesi diagnostiche. ¨ Certificato di assistenza al parto. ¨ Scheda infermieristica. ¨ Scheda ostetrica. ¨ Dichiarazioni di consenso informato (relativo ad ogni atto medico, anche nellipotesi di minore, interdetto o incapace). ¨ Consenso al trattamento dei dati sensibili. ¨ Diario di degenza. ¨ Eventuali comunicazioni del Giudice di sorveglianza, nel caso di paziente proveniente da Istituto Carcerario. 19

20 DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA ¨ Eventuali comunicazioni al Tribunale dei Minori, nei casi di sospetta violenza o abuso fisico. ¨ Terapia. ¨ Consulenze specialistiche effettuate. ¨ Relazioni diagnostiche e terapeutiche. ¨ Scheda anestesiologica. ¨ Richieste trasfusioni. ¨ Registro operatorio (foglio di riferimento). ¨ Diagnosi finale o principale. ¨ Referti di tutte le indagini di laboratorio e strumentali. ¨ Referti di esami istologici. ¨ Lettera di dimissione al paziente ed al medico curante. ¨ S.D.O. ¨ Documenti relativi a prelievi e/o trapianti dorgano. ¨ Eventuale certificato di morte. 20

21 DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA Eventuali dichiarazioni esplicite relative al trattamento in regime di Day Surgery, secondo la normativa e il regolamento adottato dallAzienda. ¨ Schede di consenso relative allintervento di Day Surgery. ¨ Scheda per eventuale riconversione del ricovero: motivo e sede del ricovero. ¨ Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del paziente. ¨ Copia della domanda per lungodegenza e/o riabilitazione. ¨ Scheda di sorveglianza post operatoria del paziente e scheda per il monitoraggio e follow up post dimissione (nei casi in cui lAzienda attui uno screening per patologia). ¨ Ogni altro documento emesso in occasione delliter diagnostico terapeutico relativo al ricovero, compresi accertamenti e prestazioni eseguiti in funzione del ricovero, anche effettuati in altra sede (acquisizione di documenti sanitari). Tutta la documentazione opzionale che il Dirigente medico compila o acquisisce con i dati e le informazioni relative al paziente, una volta prodotta, deve essere parte integrante della cartella clinica e rimanere ad essa allegata. 21

22 DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA 1. Proposta di ricovero: Il documento originale di proposta-prescrizione di ricovero, redatto sulla modulistica prevista dalla normativa vigente, è parte integrante della cartella clinica perché costituisce linizio dellepisodio di ricovero. La proposta di ricovero può essere redatta da: a) medico di medicina generale o pediatra di libera scelta b) medico specialista convenzionato c) medico ospedaliero d) medico di struttura protetta e) DEA (verbale di accettazione) f) Guardia medica o 118 g) Libero Professionista h) (Per T.S.O. e Interruzione volontaria di gravidanza accesso come previsto dalla normativa specifica). i) Per i pazienti trasferiti da altre strutture, sia in ricovero ordinario che in Day Surgery, il paziente deve essere presentato alla struttura accettante, con una relazione e/o copia degli accertamenti sanitari, fino a quel momento effettuati, che descrivano le condizioni cliniche salienti ed i motivi che hanno portato al trasferimento in atto. 22

23 DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA 2. Anamnesi: - Familiare, fisiologica, remota e prossima. Lanamnesi deve comprendere la valutazione di sistemi/apparati correlati al problema del paziente oltre alla scolastica suddivisione sopra riportata. 3. Motivo del ricovero: Identifica in modo chiaro i problemi attuali del paziente, per orientare le fasi successive del percorso del paziente: descrizione del disturbo principale, con una sintesi clinica che riporti i sintomi, le condizioni, il sospetto diagnostico, le indicazioni del medico o eventuali altri elementi che hanno determinato il ricovero. 23

24 DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA 4. Esame Obiettivo: Lesame obiettivo deve essere mirato al problema, esteso ad altri aspetti correlati, dettagliato e completo in base a quanto ritenuto necessario. 5. Ipotesi diagnostiche ed elenco dei problemi attivi: Sulla base dellanamnesi e dellesame obiettivo, vengono formulate e riportate ipotesi diagnostiche e /o terapeutiche. 24

25 DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA 6. Pianificazione del processo di cura: Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevanti, vengono individuate le procedure diagnostiche terapeutiche assistenziali e riabilitative appropriate. C. PROCESSO DI CURA Decorso del ricovero: E tutta la documentazione relativa al decorso del ricovero del paziente. - Il trasferimento da una Divisione per acuti ad unaltra, non comporta la chiusura della cartella clinica, ma laggiunta del diario e della modulistica propria della Divisione che accoglie il paziente. Inoltre il trasferimento del paziente, comunicato attraverso i registri del/la Coordinatore Infermieristico (Movimento Degenti) allUfficio Spedalità, compare sul frontespizio della cartella clinica e sulla SDO con il codice di reparto della Divisione ricevente; - Il trasferimento a U.O.C. di R.R.F. (recupero e riabilitazione funzionale) o lungodegenza da UOC per acuti della stessa struttura, comporta la chiusura della cartella clinica e riapertura del ricovero nella stessa data di dimissione. 25

26 DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA Diario Clinico: Il diario clinico deve essere compilato a cura del Medico del reparto e il compilatore deve essere sempre identificabile. Le informazioni contenute nel diario clinico servono a documentare in maniera chiara e accurata il percorso diagnostico terapeutico del paziente con tracciabilità documentale, permettendo una visione completa del decorso, delle prestazioni erogate, della tempistica con cui sono state erogate e le motivazioni di scelta terapeutica e procedurale. Testimonia in modo dettagliato, la realizzazione e le relative modifiche del piano diagnostico, terapeutico e assistenziale del paziente. Deve essere compilato specificando la data dellosservazione e il medico compilatore deve specificare lora in cui si verificano eventi, o procedure, o si effettuano rilevazioni dei parametri vitali del paziente. In particolare nel diario clinico devono essere segnalate: - tutte le variazioni delle condizioni cliniche del paziente - le eventuali modifiche portate al programma di cura con la loro motivazione. Tutte le registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale ne ha lautorità. 26

27 DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA Terapia Farmacologica: Raccoglie i dati sulla terapia prescritta e somministrata al paziente in un foglio specifico, allegato alla cartella clinica. Il foglio riporta i dati del paziente ed è suddiviso in diverse sezioni in base alle modalità di somministrazione della terapia (orale, im/sc, endovenosa, infusione continua, transdermica, aerosolterapia) con indicazione dellesecutore (personale infermieristico). Trattandosi di prescrizioni a tutti gli effetti, le registrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile dal Medico. 27

28 DOCUMENTI E NOTIZIE CHE COSTITUISCONO LA CARTELLA CLINICA Prescrizioni Nutrizionali Foglio personale con i dati del paziente in cui viene riportata la dieta enterale/parenterale prescritta, le eventuali modifiche e allavvenuta somministrazione: tipo, formulazione, apporto calorico, modalità di somministrazione, durata, prescrittore/esecutore. Trattandosi di prescrizioni a tutti gli effetti, le registrazioni vanno sempre datate e firmate in modo chiaro e leggibile dal Medico. Rilevazione parametri vitali Nelle cartelle cliniche dellAzienda, generalmente la temperatura e la rilevazione giornaliera della pressione arteriosa, sono segnate nel diario clinico, se esistono altre indicazioni da parte del Medico di reparto, (valutazione della pressione arteriosa più volte al giorno, ecc.) verrà iscritta nel foglio che ogni U.O.C. ha elaborato con il giorno e le ore della rilevazione. Il foglio di grafica della temperatura è allegato alla cartella clinica e riporta la rilevazione dei parametri di temperatura, scariche alviche, medicazione, controllo drenaggi e quantità della diuresi. Tutte le rilevazioni vanno datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale le ha effettuate. (Medico e infermiere). 28

29 DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA La documentazione infermieristica è lo strumento cartaceo o informatizzato che documenta la pianificazione dellassistenza elaborata ed attuata dallinfermiere per ogni persona assistita. Modelli di documentazione di altre professioni sanitarie eventualmente esistenti dovranno essere opportunamente integrati nella Cartella Clinica. (Scheda di ostetricia con scheda parto obbligatoria da inserire in cartella clinica). Si raccomanda che la struttura della Scheda infermieristica preveda le seguenti sezioni: - raccolta delle informazioni anagrafiche e cliniche. - raccolta dei dati di assistenza infermieristica con identificazione dello stato del paziente e dei suoi bisogni. - formulazione degli obiettivi terapeutici limitatamente alla competenza infermieristica. - pianificazione delle azioni e diario infermieristico con la somministrazione della terapia firmate da colui il quale le ha effettuate. - trasmissione sintetica dei problemi rilevanti per il prosieguo dellassistenza tra U.O.C. e al momento della dimissione (Scheda di collegamento o dimissione). - valutazione dei risultati. Tutte le registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale le ha sottoscritte. 29

30 RELAZIONI E CONSULENZE La relazioni cliniche, relative a esami ematochimici ed a prestazioni strumentali (di solito definite con il termine improprio di referti ) in originale sono conservate in ordine cronologico nella cartella clinica eventualmente ordinati per tipologia di esame. La relazione della visita di consulenza attualmente viene registrata nel diario clinico, firmata dal medico che lha effettuata, con indicazione dellora in cui viene effettuata. A tal proposito, deve essere istituito un modulo specifico sul quale sono registrati in modo ben leggibile: - dal Medico di Reparto: il proprio nominativo e la data e lora di richiesta, il quesito e ogni altra informazione clinicamente utile. - dagli Specialisti, chiamati in consulenza: la relazione della visita. Tale modello va inserito in Cartella Clinica. Tutte le registrazioni vanno sempre datate (giorno e ora) e firmate in modo chiaro e leggibile da colui il quale le ha effettuate. 30

31 REGISTRO OPERATORIO In aderenza a quanto disposto dal Ministero della Salute con Nota prot.n /2.7/190 del 14/03/1996 Il registro Operatorio o il verbale di ogni intervento costituisce parte integrante e rilevante della cartella clinica, nella quale dovrà essere compresa una copia di tale verbale. 31

32 CONSENSO INFORMATO Consenso al trattamento dei dati sensibili (tutela della privacy) - consenso informato - consenso test HIV La decisione di eventuali dimissioni volontarie viene registrata e firmata dallinteressato nel diario clinico. 32

33 CHIUSURA DEL RICOVERO La chiusura del ricovero comporta la chiusura della cartella clinica con compilazione della SDO e redazione della lettera di dimissione. Il Responsabile della U.O.C. o un suo delegato, prima di consegnare la cartella clinica allarchivio della Direzione Sanitaria, deve esaminarla e apporre il timbro della UOC e firmarla. La Cartella Clinica deve essere depositata in Direzione Sanitaria per larchiviazione centrale entro quindici giorni successivi alla dimissione. La dimissione della persona assistita comporta la valutazione finale, come presente nella SDO, con la sintesi clinica e le conclusioni diagnostiche da riportare nella prima pagina della Cartella Clinica, con infine, la firma del Responsabile della UOC o suo delegato. 33

34 LETTERA DI DIMISSIONE Deve essere indirizzata al paziente e al medico curante. E consegnata al paziente per gli eventuali appuntamenti ambulatoriali o di post ricovero con le indicazioni dietetiche e/o terapeutiche da seguire. Una copia stampata e firmata è inserita in Cartella Clinica. La lettera di dimissione deve fornire al Medico di medicina generale o al Pediatra di libera scelta tutte le informazioni necessarie per conoscere le circostanze di ricovero, liter diagnostico, la terapia e le indicazioni per il proseguimento, gli appuntamenti per i successivi esami e visite di controllo. 34

35 RESPONSABILITA DELLA CONSERVAZIONE La cartella clinica è un documento con valore giuridico, cioè un atto pubblico di fede privilegiata e quindi deve essere conservata in modo che non possa andare in mani non autorizzate e perciò la sua conservazione deve essere garantita, come deve essere garantito che non venga persa o distrutta. Sono responsabili della conservazione: Il Direttore medico di struttura complessa e per quanto di competenza, tutti i dirigenti medici, fino alla consegna in archivio centrale. Il Coordinatore infermieristico e gli infermieri professionali della U. O. di ricovero Il Direttore Sanitario cui attiene la diretta vigilanza sullarchivio centrale. Il personale addetto allarchivio centrale che è tenuto allosservanza delle procedure di ricezione, conservazione, consultazione e circolazione degli atti documentativi. 35

36 ARCHIVIAZIONE Il D.P.R. 128/69 art. 7 stabilisce la responsabilità del Direttore della UOC sulla conservazione della cartella clinica, fino allinvio presso gli archivi centrali. Tale responsabilità è condivisa dal personale infermieristico ai sensi dellart. 1 lett. B del D.P.R. 14/3/74 n Il Direttore della U.O.C. deve provvedere alla Conservazione di tutta la documentazione clinica fino al momento della consegna agli archivi centrali (art. 7). Il D.P.R. 128/69 art. 5, stabilisce altresì, che il Direttore Sanitario è responsabile della custodia della documentazione clinica dal momento in cui questa perviene allarchivio centrale ed è tenuto a svolgere unattività di vigilanza sullattività di tale struttura la cui RESPONSABILITA DELLA CONSERVAZIONE ARCHIVIAZIONE istituzione è resa obbligatoria in tutti gli ospedali, nellambito dello stesso provvedimento normativo. Il D.P.R. n. 1409/63 allart. 30 prevede che le cartelle cliniche siano conservate illimitatamente, per almeno 40 anni in un archivio corrente e successivamente in una sezione separata di archivio istituita dalla struttura sanitaria. La successiva circolare del M.S. n. 61 del 19/12/86, conferma quanto riportato nel D.P.R Qualora sia necessario trasferire le cartelle cliniche in una sezione separata di archivio, prima del trasferimento, è necessario acquisire il nulla osta da parte della Soprintendenza Archivistica e il nulla osta dei VV.FF. I Coordinatori Infermieristici istituiranno un registro sul quale annoteranno le cartelle cliniche consegnate allarchivio centrale con data e firma del ricevente. Qualora una cartella clinica (o qualsiasi documentazione sanitaria: radiografie, elettrocardiogrammi, etc.) sia smarrita prima della consegna alla Direzione Sanitaria, è fatto obbligo al responsabile della U.O.C. di effettuare la denuncia di smarrimento presso gli Organi di Polizia e consegnare copia della denuncia alla Direzione Sanitaria. In caso di smarrimento dopo il conferimento allarchivio centrale, è compito del Direttore Sanitario effettuare la denuncia ai competenti Organi di Polizia. E compito del Direttore Sanitario vigilare sullarchivio centrale della documentazione sanitaria e curare il rilascio agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dallAmministrazione e dalla normativa vigente, della copia delle cartelle cliniche e di ogni altra certificazione sanitaria riguardante i pazienti assistiti in ospedale. Per la rilevanza giuridico-sanitaria della cartella clinica, indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere storico sanitario ed epidemiologiche, gli atti documentali originali, unitamente a tutti gli allegati, debbono essere conservati illimitatamente. 36

37 COMPILAZIONE Alla compilazione della cartella clinica concorrono quanti, ciascuno per la parte di propria competenza e funzione, hanno contatti col paziente. Il dettato normativo del D.P.R. 128/69 e lart. 24 del D.M. 5/8/77 individuano, rispettivamente nel Direttore della U.O.C., nel Direttore della Clinica Universitaria o Medico operante presso case di cura private, i responsabili della regolare compilazione della cartella, dei registri nosologici e della loro conservazione anche se resta implicitamente chiarito che la compilazione viene materialmente svolta dai collaboratori medici e dagli specializzandi, equiparati nella sostanza al personale medico di reparto ai sensi del D.L e, per quanto esplicitamente concesso dal mansionario, dal personale infermieristico ai sensi degli artt. 1,4,6, del D.P.R. 14/3/74 n. 225, a cui compete inoltre specificatamente la cartella infermieristica. 37

38 CONTROLLI DELLA CARTELLA CLINICA La chiusura della cartella clinica deve avvenire al momento della dimissione del paziente. Il Direttore della U.O.C. o suo delegato, ha il compito di verificare la corretta compilazione e tenuta della cartella ed al momento della chiusura deve essere accuratamente controllato il suo contenuto. La cartella deve essere sempre corredata della firma del Responsabile della U.O.C. senza la quale risulta un atto incompleto. La Direzione Sanitaria controlla la completezza di un contenuto minimo standard della cartella e delle informazioni essenziali (diagnosi, codici nosologici, firme dei medici) nonché dei requisiti di compilazione. 38

39 CONSULTAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA Il personale sanitario interessato ad esaminare la documentazione clinica per motivi di ricerca e di studio, potrà essere autorizzato alla consultazione dal Direttore Sanitario dietro specifica richiesta. CONTROLLI INTERNI DELLA CARTELLA CLINICA CONSULTAZIONE DOCUMENTAZIONE CLINICA PER MOTIVI DI STUDIO Nel caso in cui la documentazione non sia stata ancora trasferita allarchivio centrale, lautorizzazione dovrà essere richiesta al direttore responsabile del reparto. La consultazione dovrà avvenire in locali idonei e tranne casi eccezionali, non potrà essere rilasciata copia, che comunque non dovrà riportare gli elementi identificativi di paziente. 39

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