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II Corso di Allergologia Pediatrica La definizione di anafilassi Paola Minale UOC Allergologia Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Genova Genova,

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1 II Corso di Allergologia Pediatrica La definizione di anafilassi Paola Minale UOC Allergologia Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Genova Genova, 25 marzo 2009

2 FS Estelle R Simons, JACI febr. 2006; 117: Anaphylaxis, killer allergy : Long-term management in the community

3 C.R. Richet ( ) P.J. Portier ( ) Nel 1902 coniarono il termine anafilassi Iniezione nel cane di una dose non letale di veleno di anemone di mare Dopo alcuni giorni Reinoculo del veleno di anemone di mare sempre a dosi non letali

4 Anafilassi – la storia 1902 (Richet e Portier): osservazione accidentale di shock anafilattico dopo la seconda iniezione di una proteina eterologa 1921 (Prausnitz): identificati gli ANTICORPI dellanafilassi,detti reagine (Dale): identifica lISTAMINA come mediatore chimico coinvolto 1966 (Johansson, Ishizaka ) : identificazione delle reagine con gli anticorpi IgE 1978 (Watkins): individua la reazioneanafilattoide,causata da liberazione di mediatori chimici in assenza di IgE specifiche

5 A perusal of various textbooks and reviews on the topic indicates that there is no consensus on exactly how to define anaphylaxis

6 Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock A., et al., JACI march 2005; 115: Symposium on the Definition and Management Of Anaphylaxis: Summary Report

7 Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell R., et al., JACI febr. 2006; 117: Second symposium on the definition and management of anaphylaxis : Summary report National Institute of Allergy and Infectious Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium

8 DEFINIZIONE La anafilassi è una reazione allergica severa a rapida insorgenza e potenzialmente fatale che compare allimprovviso dopo contatto con una sostanza che causa allergia NIAID,FAAN Symposium, JACI 2006;117:391-7

9 ANAPHYLAXIS It is a clinical diagnosis, based on pattern It is a clinical diagnosis, based on pattern recognition and probability. recognition and probability. Anaphylaxis is a dynamic continuum, usually Anaphylaxis is a dynamic continuum, usually characterized by a definable exposure to a potential characterized by a definable exposure to a potential trigger and by rapid onset, evolution, and resolution trigger and by rapid onset, evolution, and resolution of symptoms within minutes or hours. of symptoms within minutes or hours. True prevalence unknown. True prevalence unknown. Rather, underrecognized and undertreated. Rather, underrecognized and undertreated. (Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2006)

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11 Incidenza di anafilassi nella popolazione generale Danimarca: 3,2 casi/ abitanti/anno (Sorensen et al, 1989) Germania: 9,8 casi/ abitanti/anno (Bresser et al, 1995) Svizzera: 7,9-9,6 casi/ abitanti/anno (Helbling et al, 2004) Anafilassi fatale: 0,6-2% dei casi di anafilassi grave Australia 9,9 casi/ ab./anno (Mullins et al,2003)

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14 2005 mild moderate severe Severity Criteria

15 Criteri clinici NIAID e FAAD per la diagnosi di Anafilassi Adattata da Sampson et al, 2006 Come siamo ?

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19 La reazione anafilattica va distinta dalla reazione anafilattoide : la prima prevede infatti un meccanismo immunologico (IgE-mediato), la seconda non prevede il coinvolgimento di meccanismi immunologici IgE-mediati. Il quadro clinico può però essere del tutto indistinguibile in quanto vengono movimentati gli stessi mediatori

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21 Ruolo centrale svolto dalle mast-cellule : Dalla cellula alla clinica

22 anafilassi Lampia distribuzione delle mastcellule spiega il carattere sistemico delle manifestazioni cliniche dellanafilassi

23 Anafilassi – i sintomi Manifestazioni cutanee: prurito, orticaria, eritema generalizzato, edema generalizzato Sintomi respiratori: rinite, ostruzione alte vie aeree, broncospasmo, dispnea Manifestazioni cardiovascolari: tachicardia, bradicardia, aritmie, ipotensione, edema polmonare, perdita di coscienza Manifestazioni gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, crampi addominali Sintomi neurologici: cefalea, vertigini, convulsioni, confusione mentale, sincope

24 Anafilassi sintomi precoci Tachicardia Orticaria-angioedema Prurito palmo-plantare, auricolare, genitale Senso di costrizione alla gola Sintomi gastroenterici (nausea, vomito) Cefalea Raucedine, voce bitonale, stridore laringeo Disfagia

25 Symptoms and signs of anaphylaxis (80%)

26 Mast cells are an important cell type in the asthmatic lung. These cells produce numerous mediators that contribute to the development of asthma, including histamine, CLTs, tryptase, TNF, PGD2, and cytokines (IL-4, IL-5 and IL-13)

27 Yocum MW, et al. : Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County : A population-based study J Allergy Clin Immunol 104: 452-6, 1999 edema della glottide (28%) broncospasmo (26%) Angioedema Intraorale (15%) Sintomi e segni dellanafilassi sistemica Alte e basse vie aeree Totale : 69%

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29 Circulating blood volume may decrease by as much as 35% within 10 minutes due to extravasation ( Fisher MM : Clinical observations on the pathophysiology and treatment of anaphylactic cardiovascular collapse, Anaesth Intensive Care 1986 )

30 Allergic Acute Coronary Syndrome Case reports of underlying fixed coronary artery disease presenting with acute myocardial infarction beginning within 48 hours of an allergic event. Mediators released by mast cells might cause significant vasospasm and plaque ulceration, triggering angina or infarction Myocardial ischaemia and infarction can also occur due to diastolic hypotension and hypoxia, perhaps contributed to by underlying cardiac disease. Brown SGA : Cardiovascular aspects of anaphylaxis. Implication for treatment and diagnosis, Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2005; 5:

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32 Lanafilassi protratta è quella condizione caratterizzata dalla persistenza dei sintomi respiratori e cardiovascolari dopo un episodio acuto per più di una ora e fino ad un giorno nonostante un adeguato regime terapeutico Si verifica in circa il 25% dei casi di anafilassi sistemica severa Circa il 25% dei casi di anafilassi indotta da alimenti ha un andamento protratto Anafilassi Protratta

33 Lanafilassi bifasica è una reazione caratterizzata da ripetersi dellepisodio acuto a distanza di 2-4 ore dal primo episodio ed indipendentemente dal trattamento Può verificarsi nel 20% dei casi di anafilassi sistemica severa Non è possibile prevedere quali pazienti con anafilassi sistemica manifesteranno anafilassi bifasica Pertanto, tutti i pazienti che hanno presentato un episodio di anafilassi sistemica devono essere ospedalizzati e monitorati per ore Anafilassi Bifasica

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35 Anafilassi la diagnosi differenziale Cause polmonari: epiglottiti, edema laringeo, aspirazione di corpo estraneo, embolia polmonare, asfissia, iperventilazione Cause cardiovascolari: infarto miocardico, aritmie, shock ipovolemico, arresto cardiaco, crisi vagale Cause endocrino-metaboliche: ipoglicemia, feocromocitoma, sindrome carcinoide Cause SNC: ictus, crisi convulsive, overdose droghe Cause psichiche: crisi dansia o isterica, VCDS Altre cause: angioedema ereditario e acquisito, orticaria idiopatica, orticaria da freddo, mastocitosi, sindrome sgombroide, reazione a solfiti

36 Alcune errate convinzioni sullanafilassi Lanafilassi è sempre preceduta da sintomi lievi Una reazione lieve generalmente non progredisce Ladrenalina è sempre efficace Gli antistaminici e gli steroidi possono essere sufficienti per il trattamento dellanafilassi

37 Lethal or life- threatening allergic reactions to food The main risk factor for fatal anaphylaxis was the fact that the victims did not carry their emergency kit with adrenaline, antihistamines and steroids with them Wuthrich B, 2000 Anafilassi fatale: fattore di rischio culturale

38 Ladrenalina nellanafilassi Ladrenalina per via parenterale è da considerare il trattamento di scelta nella terapia dellanafilassi. I trattamenti alternativi (come antiistaminici, I trattamenti alternativi (come antiistaminici, isoproterenolo, adrenalina per via inalatoria e isoproterenolo, adrenalina per via inalatoria e cortisonici in mancanza di adrenalina) non si cortisonici in mancanza di adrenalina) non si sono dimostrati in grado di prevenire o sono dimostrati in grado di prevenire o affrontare con successo reazioni anafilattiche affrontare con successo reazioni anafilattiche severe. severe. The diagnosis and Management of Anaphylaxis: An Updated Parctice Parameter, JACI March 2005 Symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report. JACI March 2005

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