APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E RESPONSABILITA’ MEDICO LEGALE

Presentazione sul tema: "APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E RESPONSABILITA’ MEDICO LEGALE"— Transcript della presentazione:

1 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E RESPONSABILITA’ MEDICO LEGALE
APPROPRIATEZZA MEDICO LEGALE DELLA PRESCRIZIONE Dott. Berardo S. Cavalcanti Responsabile U.O. Risk Management ASP Cosenza SALA CONGRESSI DELL’ORDINE DEI MEDICI DI COSENZA 4- 5 DICEMBRE 2013

2 IL PROBLEMA DELLA RESPONSABILITA’ MEDICA
Mesopotamia Codice di Hammurabi , 1700 a.C. Se un medico opera un uomo per una ferita con una lancetta di bronzo e causa la morte dell’uomo , o se apre l’occhio di un uomo con una lancetta di bronzo e distrugge l’occhio EGLI AVRA’ LE DITA AMPUTATE

3 14 Febbraio 2005 3

4 IL TEMA DELLA RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE MEDICA
Argomento di rilevante severità Ad elevato impatto personale e sociale Di interesse diffuso e crescente Che percorre trasversalmente i diversi settori della sanità Che interessa le diverse fasi assistenziali compresa la attività prescrittiva diagnostica e terapeutica

5 CORTE ITALIANA DEI DIRITTI DEL PAZIENTE
In Italia almeno 14 mila persone muoiono ogni anno a causa di eventi avversi inattesi e soprattutto in ambito Ortopedico (16,5 % ) Oncologico (13,0 % ) Ginecologico (10,8 % ) Chirurgia generale ( 10,8% ) Gli errori più frequenti sono causati da Errore di diagnosi ( 35 % ) Errore nella prescrizione e somministrazione di farmaci ( 18 % )

6 PERCHE’ SE NE PARLA Eventi avversi da farmaco –
Dati del Ministero della Salute : Risk Management in Sanità Eventi avversi da farmaco – Stati Uniti morti ogni anno miliardi di dollari i costi S.S. Statunitense Il 19,4% al 30% dei pazienti ospedalizzati Dati Olandesi errori in terapia nei pazienti ospedalizzati sono 12%-20% del totale degli ospedalizzati - 6 volte superiore degli incidenti stradali

7 PERCHE’ SE NE PARLA Evento avverso da farmaco
Dati del Ministero della Salute :Risk Management in Sanità Evento avverso da farmaco Proiezioni delle casistiche internazionali applicate alla situazione italiana di persone ricoverate /anno: %- dimesse con danni da terapia farmacologica e decessi pari al 6%

8 I DATI DEL CONTENZIOSO Le Compagnie di Assicurazione stimano che circa tra Medici ed Infermieri ( circa il 7% del personale sanitario in Europa ) siano annualmente coinvolti in azioni giudiziarie e che le procedure di rimborso danni si aggirano intorno ai 7,5 miliardi di euro.

9 ERRORE IN SANITA’ Ogni evento avverso prevenibile che può portare tramite un percorso diagnostico inappropriato o uso inappropriato del farmaco ad esporre il paziente ad un pericolo o causare danno L’errore si annida nei comportamenti di fonte ad una situazione sconosciuta – nelle violazioni di comportamenti soggetti a regole definite o negli automatismi

10 IL CASO DEL PARACETAMOLO Procura della Repubblica
L. S. di anni 10 – Ipertermia e dolore alla deglutizione Prescrizione : Pr/ Tachipirina sciroppo- S/un cucchiaio quando la temperatura supera i 38°C Dopo cinque giorni di terapia compare episodio lipotimico e stato soporoso

11 PRIMO ACCESSO IN OSPEDALE
Lieve stato di disidratazione con mucose asciutte . Stato soporoso – Temperatura ascellare 36,5°C – Esami di laboratorio -Idratazione con Soluzione Fisiologica – Prescrizione della antibioticoterapia Consiglio Proseguire con paracetamolo – Dimissione dal P.S

12 IL DECORSO CLINICO A Casa Ipertermia – Assunzione del Paracetamolo – Stato Soporoso ingravescente e Vasocostrizione periferica II Accesso in Ospedale : Stato di shock Sospetta Miocardite – Ricovero in UTIC Contatto per Trapianto Cardiaco Insufficienza Multiorgano – Exitus

13 AUTOPSIA Lesione ulcerativa del faringe Disidratazione Shock Settico
Assenza di Miocardite Avvelenamento da Paracetamolo in paziente con danno epato renale

14 REVISIONE DELLA PRESCRIZIONE
Pr/ Tachipirina sciroppo S/ un cucchiaio quando la temperatura supera i 38°C La madre ha utilizzato un cucchiaio da cucina Ogni qual volta la terapia superava i 38°C LA PRESCRIZIONE DOVUTA Utilizzare bicchierino dose 5 ml – Una dose ogni 4-6 ore

15 Categorie Generali di Errori nella Prescrizione
Commissivi : raggruppano gli errori dovuti a prescrizioni di esami diagnostici o di farmaci non indicati in quello specifico contesto clinico o trascritti in modo scorretto Omissivi : raggruppano errori dovuti alla mancata prescrizione di esami diagnostici o farmaci indicati o farmaci trascritti in modo incompleto o algoritmi diagnostici incompleti

16 Nella visione sistemica può non essere inteso
L’Errore Latente Nella visione sistemica può non essere inteso esclusivamente come la azione /omissione di un singolo Operatore idonea a determinare la modificazione peggiorativa dello stato anteriore del paziente, ma anche come errore nascosto all’interno di un sistema più complesso che vede interessati più soggetti a vario titolo impegnati nel percorso diagnostico –terapeutico il cui ruolo causale è disvelato dalla catena dei perché? perché? perché? perché? perché? .

17 Rappresentazione della "sindrome dei sistemi vulnerabili":
il modello del formaggio Svizzero 17

18 IL CASO DELL’ENANTONE L’ERRORE DEL MEDICO CURANTE ?
Il Prof. X dovendo avviare una paziente alla FIVET prescrive Enantone 11,25 ed invia la Paziente al proprio collaboratore per gli aspetti organizzativi Il Collaboratore prende visione dell’errore di dosaggio , riprescrive Enantone 3,75 , ma non ritira la prescrizione del Prof. X che conteneva anche le prescrizioni diagnostiche e le indicazioni igieniche da seguire per la FIVET

19 IL CASO DELL’ENANTONE Il Medico Curante riceve entrambe le prescrizioni e non ha dubbi , tra le due prescrizioni sceglie quella del Prof. X ed acriticamente prescrive l’Enanatone 11, che è indicato per la terapia della endometriosi L’endometrio non viene più controllato La Paziente viene sottoposta all’impianto degli embrioni = insuccesso

20 L’Errore nei Sistemi Complessi

21 L’ATTO DEL PRESCRIVERE Valutazione Medico Legale
La prescrizione è l’atto mediante il quale il Medico , responsabile del paziente , stabilisce in piena autonomia e libertà, quale esame diagnostico richiedere o quale farmaco debba essere somministrato al proprio assistito e con quale modalità

22 L’ATTO DEL PRESCRIVERE
Tale libertà prescrittiva è vincolata alla benenficialità del paziente che costituisce la pietra miliare dell’etica medica in ragione della quale il procedimento diagnostico e la terapia devono tendere al beneficio del paziente Giuramento di Ippocrate Primum non nocere

23 IL DOVERE DI SAPERE PRESCRIVERE
Il Medico è tenuto a conoscere la metodologia della diagnostica differenziale e la metodologia prescrittiva del farmaco , le indicazioni , le controindicazioni , le iterazioni , le caratteristiche d’impiego ed i limiti invalicabili . Deve agire nel rispetto dell’ appropriatezza prescrittiva , degli indirizzi deontologici e giuridici

24 L’ATTO DEL PRESCRIVERE
Ha dunque una diversa ampiezza rispetto alla prescrizione terapeutica dal momento che nello svolgimento della attività professionale il Medico prescrive Visite Specialistiche – Esami di laboratorio- Esami di diagnostica strumentale – A fini di diagnosi e di prevenzione Terapie non farmacologiche : Fisioterapie……

25 L’Errore Diagnostico Terapeutico
L’ERRORE NELLA PRESCRIZIONE PUNTO DI PARTENZA NELLA RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE Un sistema complesso come quello sanitario si confronta continuamente con L’Errore Diagnostico Terapeutico Azione o Omissione di fatto inopportuna e svantaggiosa a cui non consegue un risultato positivo per la salute o a cui consegue una modificazione peggiorativa dello stato anteriore del paziente .Danno

26 La prestazione medica prescrittiva
espressione di un libero accordo tra il Medico ed il Paziente che impegna il primo a prestare la propria opera con prudenza , diligenza e perizia nella osservanza della obbligazione di mezzi , in presenza di un errore diviene la fonte del contenzioso.

27 RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE
L’errore attivo o omissivo nella prescrizione diagnostico - terapeutica non è di per se sufficiente ad introdurre profili di responsabilità se non determina un danno corporeo psico fisico obiettivamente dimostrabile Colpa Con evidenza di rapporto causale tra l’azione od omissione ed il danno.

28 L’Errore nel Sistema Complesso
L’errore di prescrizione sorge in un sistema complesso per diverse variabili Specificità dei singoli pazienti Presenza di quadri polipatologici Complessità della prestazione Esperienze professionali multiple Modelli gestionali diversi

29 SISTEMA C0MPLESSO PER Alta intensità lavorativa
Auto referenzialità con difficoltà ad aprirsi al confronto Possibile inerzia al cambiamento rispetto a modelli terapeutici obsoleti Forte condizionamento del contesto esterno Continua crescita del sapere medico

30 L’ATTO PRESCRITTIVO E’ ATTO DILIGENTE –PRUDENTE E PERITO
Se ispirato da aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche . Se motivato da un sufficiente e documentato orientamento diagnostico Da un sufficiente orientamento prognostico Conoscenza del farmaco e degli effetti della somministrazione Presenza fisica dell’assistito dovendo il Medico

31 NECESSITA’ DIAGNOSTICA
Il medico nell’atto del prescrivere deve essere convito che quell’esame diagnostico , degli elementi di valutazione appresi dalla raccolta anamnestica ,in ragione della sintomatologia riferita , della obiettività rilevata, nell’ottica della diagnostica differenziale , in quel paziente ed in quel momento costituisca atto necessario alla conversione del sospetto diagnostico in certezza diagnostica Non semplici amanuensi di prescrizioni altrui

32 NECESSITA’ TERAPEUTICA
Il medico nell’atto del prescrivere deve essere convito che quel farmaco , somministrato a quel paziente affetto da quella patologia , somministrato a quelle dosi , con quella modalità di somministrazione , per quel lasso di tempo sia utile alla cura della malattia ( terapia causale ) o di quei disturbi (terapia sintomatica ) o alla prevenzione della malattia Non semplici amanuensi di prescrizioni altrui

33 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
Strumento di prevenzione dell’errore nella fase della prescrizione degli esami diagnostici e della terapia Appropriatezza : è la misura di quanto una scelta diagnostica o terapeutica sia adeguata rispetto alle esigenze del paziente e del quadro clinico Prescrittiva : attiene al mezzo utilizzato che rende manifesto al paziente , agli altri operatori sanitari ed a quanti ne avessero diritto il contenuto della scelta diagnostica -terapeutica

34 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
Una prescrizione diagnostica o terapeutica risulta appropriata, sotto il profilo medico legale , nel momento in cui risponde a criteri di Efficacia : comporta , con certezza o elevata probabilità ad essa prossima, benefici al paziente Sicurezza: minor numero di effetti negativi ed indesiderati rispetto ad altre scelte diagnostico -terapeutiche Assolvimento del criterio medico legale qualitativo

35 APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
Il concetto di appropriatezza prescrittiva è valutato, in medicina legale , alla luce del criterio cronologico poiché fa riferimento ad uno specifico momento decisionale dell’atto medico Un atto medico può essere qualitativamente –quantitativamente corretto ma non appropriato nello specifico momento clinico

36 COSA FARE PER EVITARE L’INCIDENTE PRESCRITTIVO MEDICO LEGALE

37 DA OGGI IN POI COME DOVRO’ PRESCRIVERE

38 ASSOLVERE LA OBBLIGAZIONE DI MEZZI
Nella diagnosi Nella terapia Nella prognosi

39 COSA FARE PER RENDERE CORRETTA LA PRESCRIZIONE DIAGNOSTICA
Anamnesi- Esame Obiettivo Formulazione di sospetto diagnostico/ipotesi diagnostica Prescrizione di indagine adeguata o di algoritmo diagnostico che abbia validità nel supportare la diagnosi e guidare le decisioni terapeutiche Linee Guida Società Scientifiche di Riferimento

40 COSA FARE PER RENDERE CORRETTA LA PRESCRIZIONE DIAGNOSTICA
La richiesta completa ed esauriente : L’esame richiesto Le notizie cliniche di cui si è in possesso L’ipotesi diagnostica o il quesito preciso e circostanziato Esempio sospetta colecistite acuta L’ambito assistenziale : prevenzione-controllo di diagnosi già accertata- revisione post terapia – valutazioni certificative

41 ERRORI PRESCRITTIVI Esame indotto dalla richiesta dell’assistito
“Dottore devo fare tutti gli esami del sangue” Esame suggerito dall’assistito “Dottore devo fare una ecografia alla pancia “

42 Le Sei Cose Giuste del Percorso Prescrittivo Terapeutico
L’obiettivo di un corretto percorso prescrittivo della terapia farmacologica è Fornire la dose giusta Del farmaco giusto Al giusto paziente Attraverso la giusta via di somministrazione Al tempo giusto Con i risultati giusti

43 INFORMARE ED ACQUISIRE IL CONSENSO
La prescrizione deve essere preceduta dalla informazione al paziente sulla diagnosi e sulla necessità della terapia farmacologica L’acquisizione del consenso è condizione di legittimazione al trattamento Codice Deontologico Art

44 CONTENUTO DEL CONSENSO
Natura della terapia proposta Possibili ragionevoli alternative Rischi, benefici, incertezze Valutazione della comprensione della informazione Espressione del consenso o dissenso

45 PRESCRIVERE SECONDO L’EVIDENZA SCIENTIFICA DILIGENZA –PRUDENZA -PERIZIA
La prescrizione non è frutto di estemporaneità o creatività E’ testimonianza di professionalità e perizia “ sapere fare “ E’ confermata dalle evidenze scientifiche

46 Errore Prescrittivo in Terapia Farmacologica
Si verifica nelle diverse fasi del processo Concezione Informazione Trascrizione Immagazzinamento/Conservazione Dispensazione / Somministrazione Monitoraggio

47 CASISTICA INTERNAZIONALE
Studio condotto negli Stati Uniti su 1116 ospedali nell’anno 2001 gli errori in terapia si sono verificati nel 5% circa dei ricoverati. FREQUENZA ALLARMANTE Il 39% degli errori si sono verificati in fase di prescrizione ( 4 errori ogni 1000 prescrizioni ) Il 50% in fase di trascrizione e somministrazione Il 11% in fase di dispensazione

48 LA FASE DIAGNOSTICA LE RADICI DELL’ERRORE
Errori possibili per Erronea identificazione del paziente Raccolta incompleta o erronea delle informazioni essenziali per pervenire alla diagnosi ed evitare eventi avversi Anamnesi clinica – Anamnesi farmacologica ce lavorativa con particolare riguardo a Allergie conosciute Terapie concomitanti – Reazioni avverse

49 Errore di Prescrizione concezione della prescrizione
Posta la Diagnosi -- Acquisite le informazioni L’errore riguarda la conoscenza del farmaco la decisione di prescrivere il farmaco giusto, la personalizzazione della terapia

50 Errore di Prescrizione
Prescrizione al di fuori delle indicazioni terapeutiche Omessa informazione del paziente Prescrizione in presenza di controindicazioni Associazioni inappropriate Errata scelta : a) della forma farmaceutica b) della dose – c) della via di somministrazione e) dell’intervallo di somministrazione

51 Errore di Prescrizione La Trascrizione
E’ la comunicazione scritta della prescrizione Prescrizione illeggibile- Chiarezza- Accuratezza Duplicazione della terapia Prescrizione incompleta o che genera confusione: via di somministrazione, dose, forma, intervallo Prescrizione frettolosa o imprecisa

52 Errore di Trascrizione
Prescrizione imprecisa per virgole, numeri, uso di acronimi, abbreviazioni, uso del latino, Omessa trascrizione / Prescrizione verbale Errore di lettura della altrui prescrizione Errore nel riportare la terapia prescritta sull’apposita scheda di terapia, sul quaderno della terapia, sulla cartella infermieristica

53 Ministero della Salute SU 1000 PRESCRIZIONI IN 1 ANNO 3,99% ERRORI DI PRESCRIZIONE
Tipo di Errore N % Overdose 291 41,81 Sottodosaggio 115 16,52 Allergia 90 12,93 Forma Farmaceutica 81 11,63 Farmaco sbagliato 35 5,03 Farmaco duplicato Via di somministrazione 23 3,31 Paziente Sbagliato 3 0,43 Altro TOTALE

54 SISTEMI DI SICUREZZA I Sistemi Computerizzati di prescrizione
La Consultazione del Prontuario Terapeutico Accesso on line a Linee Guida L’elenco dei farmaci aventi lo stesso principio attivo ma con nome commerciale diverso Le tabelle di conversione per la preparazione per via endovenosa La dimestichezza con alcuni farmaci restringendo il numero di farmaci da prescrivere

55 Sicurezza nella Prescrizione
Utilizzo della scheda unica di terapia Grafia leggibile che non dia adito a confusione Identificazione del paziente e della patologia Conoscenza dell’età e del peso , Raccolta dell’anamnesi con particolare riferimento alla funzionalità epatica e renale ed all’anamnesi farmacologica : allergie, intolleranze, interazioni , alcool, droghe, abitudini personali-

56 LA RICETTA - ELEMENTI DI CORRETTEZZA PRESCRITTIVA
Data Cognome Nome del paziente Farmaco Posologia Modalità di somministrazione Dosaggio giornaliero Durata della somministrazione Firma e Timbro

57 Soluzioni all’Errore nella Prescrizione
Deve essere trascritto lo zero prima della virgola decimale Non deve essere utilizzato lo zero dopo la virgola Non devono essere utilizzate abbreviazioni in latino Devono essere evitate le frasi: al bisogno, secondo istruzioni, secondo abitudini

58 Evitare le Abbreviazioni
U. ( unità )- m ( microgrammi ) S.C. ( sottocute ) S.L. ( sub linguale ) H.S. ( metà quantità ) Q.D. ( ogni giorno )------Q.O.D ( a giorni alterni ) // ( sospendere ) C.C. ( centimetri cubici ) A.U. ( orecchie ) OO ( occhi ) A.S.- A.D. ( orecchio sinistro – destro ) O.S.- O.D. ( occhio sinistro- destro ) D.C. ( dimettere interrompere )

59 Errore di Monitoraggio
Omessa verifica della efficacia della prescrizione Omesso riesame del paziente e dei parametri clinici per la verifica della risposta alla somministrazione.

60 LA RICETTA MEDICA QUANDO E’ STATA COMPILATA
Diventa atto certificativo la cui presentazione autorizza il farmacista a vendere o rilasciare all’assistito i medicinali prescritti Certifica il diritto dell’assistito ad usufruire della prescrizione Sotto il profilo medico legale è elemento di prova della condizione di malattia, della prestazione e del diritto all’onorario

61 RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE E FARMACI LOOK ALIKE- SOUND ALIKE
Il problema dei farmaci LASA La trascrizione potrebbe indurre somiglianza grafica La comunicazione potrebbe indurre somiglianza fonetica Rifadin –Rifocin // Losec – Lasix // Laroxil – Noroxin //

62 PRESCRIZIONE DI SOSTANZE STUPEFACENTI
Gli analgesici oppiacei dell’allegato III Bis Indicazione : Dolore severo in corso di malattia neoplastica o degenerativa Supporto terapeutico in malattie non suscettibili di trattamento curativo- La somministrazione minima Non indicati nel trattamento degli stati di tossicodipendenza

63 PRESCRIZIONE DI ANTIBLASTICI
Impiego riservato all’ambiente ospedaliero o assimilabile Per un limitato numero di prodotti a somministrazione intramuscolare è consentita la erogazione con ricetta Il protocollo dello schema / il reale benenficio per il paziente

64 IL COMPARAGGIO Non si deve prescrivere un farmaco per propria convenienza , per ragioni di opportunità Il Medico che riceve per se o altri denaro o altre utilità o promessa di essi allo scopo di agevolare , con prescrizione medica , la diffusione di specialità medicinali è punito con arresto ed ammenda

65 FARMACI OFF LABEL Prescrivere secondo l’evidenza scientifica La deroga rispetto a tale principio è la prescrizione di un farmaco per una indicazione terapeutica diversa da quella contenuta nella autorizzazione ministeriale d’immissione in commercio. Non è vietato ma

66 FARMACI OFF LABEL IN PRESENZA DI EVENTO AVVERSO
Il Medico deve produrre dati documentali che indichino che il paziente non poteva essere utilmente trattato con farmaci per i quali è provata quella indicazione terapeutica Il Medico deve dimostrare di avere informato il paziente e di averne acquisito il consenso Deve dimostrare che l’impiego del farmaco è noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale

67 FARMACI OFF LABEL Il Medico si assume la responsabilità della cura è tenuto a monitorare gli effetti collaterali ed efficacia e tollerabilità devono essere scientificamente documentate Non può essere prescritto al paziente a spese del Servizio Sanitario Nazionale

68 CONCLUSIONE Il Medico prescrittore rimane responsabile in prima persona di ogni atto prescrittivo. In presenza di un evento avverso il medico legale valuterà l’eventuale errore di condotta esplorando il preventivo approccio diagnostico , le indicazioni e la loro aderenza alle acquisizioni scientifiche , la appropriatezza prescrittiva , la correttezza formale , l’assolvimento della obbligazione di mezzi nel perseguimento del bene salute.

69 Dirigenza Aziendale IN TUTTE LE ORGANIZZAZIONI
COMPLESSE L’ERRORE E’ POSSIBILE Dirigenza Aziendale Assistenti sociali Dietologo Radioterapista Radiologo nucleare Psicologi TSRM Oncologo Radiologo Consulenti Paziente OSS Mediatori culturali Medici di reparto Farmacista Fisioterapisti Chirurghi Infermieri Professionali Direzione Sanitaria