La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Dolore lombare cronico A. Palmesi Università degli Studi di Roma Sapienza Dipartimento di Scienze dellApparato Locomotore.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Dolore lombare cronico A. Palmesi Università degli Studi di Roma Sapienza Dipartimento di Scienze dellApparato Locomotore."— Transcript della presentazione:

1 Dolore lombare cronico A. Palmesi Università degli Studi di Roma Sapienza Dipartimento di Scienze dellApparato Locomotore

2 Colonna vertebrale Struttura unitaria a snodi multipli che deve adattarsi alle diverse condizioni sia statiche che dinamiche Il rachide è costituito da molte parti che agiscono in maniera unitaria influenzandosi reciprocamente Anche un danno minore a una qualsiasi struttura del rachide può sconvolgere il suo delicato equilibrio e rendere doloroso il movimento

3 Conformazione vertebrale Cervicale 7 vertebre Toracica12 Lombare 5 Sacro-coccigea 9/ vertebre

4 Il rachide può essere suddiviso in: Colonna portante anteriore: successione di corpi vertebrali e dischi intervertebrali Due colonne posteriori: successione dei massicci articolari e archi posteriori Cenni di anatomia

5 Curve sagittali Cervicale: convessità anteriore (lordosi) Toracica: convessità posteriore (cifosi 37°) Lombare: convessità anteriore (lordosi +/- 50°) Sacro-coccigea: convessità posteriore

6 Contrae rapporti articolari con il cingolo scapolare, il torace ed il cingolo lombopelvico

7 Il disco intervertebrale Struttura Anulus fibroso: rappresenta la porzione periferica consistente ed elastica, costituita da lamelle concentriche formate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche. Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale posta al centro del disco con funzione di assorbire e di ridistribuire uniformemente alla periferia le sollecitazioni statico dinamiche che riceve (sulle sup.cartilaginee dei corpi vertebrali contigui)

8 Classificazione temporale del dolore Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui di solito è evidente il rapporto di causa/effetto Persistente : dolore dovuto alla permanenza dello stimolo nocicettivo Cronico : dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono i fattori di mantenimento indipendenti dalla nocicezione

9 Sintomatologia permane oltre le 12 settimane Può essere discontinua, con periodi brevi di benessere, o continua Dolore soprattutto dopo sforzi fisici Dolore meno intenso rispetto alla fase acuta ma frequente e continuo Lesame obiettivo può essere negativo

10 Epidemiologia - Patologia molto diffusa % popolazione paesi sviluppati almeno una volta tra i 35 e 55 anni (uno dei problemi piu diffusi di salute pubblica) - 85% casi non ha cause specifiche Le stime dellimpatto economico sono enormi sia in termini di costi diretti che di perdita di produttività

11 - La causa più frequente di assenza dal lavoro nei soggetti con meno di 45 anni - La terza causa di invalidità (1° causa < dei 45 anni) - Più frequente motivo di consultazione del medico di famiglia Tra il il 65 e l80 % della popolazione mondiale è destinata a presentare un episodio di lombalgia ad un certo punto della vita L incidenza di questa condizione aumenta con letà, raggiungendo il 50% della popolazione oltre i 60 aa.

12 La lombalgia cronica non è unentità clinica ma sintomo di affezioni diverse che hanno in comune la manifestazione dolorosa in sede vertebrale/paravertebrale ATTENZIONE Etiologia molteplice

13 o Malattie congenite Patologie malformative (del corpo vertebrale, dellarco posteriore) o Malattie degenerative Spondilodiscartrosi, stenosi del canale lombare, discopatie, patologia erniaria o Malattie infiammatorie Spondiloartiti sieronegative, sinovite interapofisaria o Malattie metaboliche Osteoporosi, osteomalacia, condrocalcinosi, M.di Paget o Malattie neoplastiche Tumori primitivi e secondari (metastasi da tumori di mammella, prostata, polmone, tiroide, etc.) o Malattie infettive Spondilodisciti acute (piogeni) e croniche (TBC, osteomielite cronica, brucellosi, etc.) o Malattie traumatiche Distorsioni, fratture vertebrali, sublussazioni delle faccette o Cause meccaniche intrinseche Iperlordosi lombare, ipermotilità articolare, dolore miofasciale, spondilolistesi o Cause meccaniche estrinseche Tumori o infezioni pelviche, malattie della prostata, processi occlusivi e/o aneurismi dellaorta addominale e dei vasi iliaci o Psiconevrosi Sindrome ansiosa, isteria, fibromialgia Classificazione del dolore lombare in relazione ai fattori eziologici

14 Queste patologie determinano compressione, dislocazione, schiacciamento o spostamento di una delle strutture della colonna vertebrale Dolore lombare

15 o Artrosi lombare o Discopatia o Ernia del disco o Spondilolistesi (scivolamento di solito anteriore di un corpo vertebrale sul sottostante) o Stenosi del canale vertebrale (lieve) o Frattura vertebrale o 1% dei casi la causa è una neoplasia primitiva o metastatica Sindromi dolorose di origine meccanica (80-90%)

16 Caratteristiche del dolore meccanico Insorgenza diurna Migliora con il riposo Rigidità mattutina assente o <30 min Indici di flogosi normali Segni clinici di flogosi assenti

17 Artrosi lombare Fattore predisponente di lombalgia La spondilodiscoartrosi lombare inizia precocemente, intorno alla terza decade di vita Difficilmente provoca dolore prima della quinta decade di vita Le modificazioni osteoartrosiche sono il risultato di processi degenerativi dei dischi, dei corpi vertebrali e delle articolazioni apofisarie. Dolore è causato dalla riduzione del calibro del forame di coniugazione con impingement delle radici e dalla contrattura muscolare. Dolore diffuso a insorgenza graduale e presente, a volte, anche a riposo Si accompagna a rigidità, spesso mattutina e limitazione funzionale. Peggiora con le variazioni climatiche e con il movimento. Presenti, a volte, parestesie agli arti e riduzione della forza muscolare

18 La malattia degenerativa del disco è un processo evolutivo che può compromettere la statica vertebrale Relativamente frequente ma normalmente non richiede lintervento medico Discopatia Letà e lusura portano a fenomeni degenerativi del disco Dislocazione del materiale nucleare in seguito a sfiancamenti o lacerazioni dell'anello fibroso.

19 Ernia del disco Età: anni Fattori di rischio: occupazioni sedentarie, inattività fisica, sovrappeso, alta statura, guida prolungata e costante, vibrazioni, lavori ad elevato impegno fisico, gravidanza Processo degenerativo dellanulus fibroso Più spesso L4-L5 e L5-S1

20 Ernia del disco Classificazione) Protrusione Ernia contenuta Ernia espulsa Ernia migrata

21 Il disco ha la funzione di distanziatore (tiene separate le vertebre) e di ammortizzatore Se sottoposto a carichi eccessivi puó schiacciarsi e protrudere in fuori Se il disco si schiaccia, protrude indietro, verso il midollo spinale e le radici spinali

22 Evoluzione naturale Nella maggior parte dei casi: Risoluzione spontanea della sintomatologia dolorosa dopo un periodo variabile ( 3 settimane – 4 mesi) Nei rimanenti casi: Sintomatologia persistente refrattaria al trattamento conservativo

23 SPONDILOLISTESI Scivolamento anteriore di una vertebra rispetto a quella sottostante L5 più frequente, congenitamente presente nell8% della popolazione Con o senza spondilolisi Esame clinico Indagini strumentali

24 Spondilolistesi ISTMICA: Difetto della pars interarticularis, che può consistere in una interruzione (frattura) o in un allungamento senza separazione della parte ossea che unisce i processi articolari superiori ed inferiori DEGENERATIVA: Dovuta a processi degenerativi delle faccette articolari, dei legamenti di sostegno o di entrambi. CONGENITA: Condizione rara dove gli elementi posteriori sono congenitamente inadeguati per difetti di sviluppo. ALLUNGAMENTO DEI PEDUNOLI: Allungamento dellarco neuronale che permette la listesi. PATOLOGICA: Conseguenza di malattie neoplastiche primitive o metastatiche, tubercolosi, ecc.

25 RX flesso-estensione

26 Stenosi del canale vertebrale Diminuzione del calibro del canale vertebrale e/o dei forami neurali Più frequente in età avanzata Cause acquisite, degenerative o congenite Esame clinico (claudicatio, atteggiamento antalgico in flessione) Indagini strumentali (TC RM)

27 o Spondiloartriti sieronegative o Spondilite tubercolare o Ascesso epidurale o Osteomielite vertebrale o Discite e/o Spondilodiscite o Polimialgia reumatica Sindromi dolorose di origine flogistica

28 Caratteristiche della lombalgia di tipo infiammatorio o Esordio prima dei 40 anni o Esordio insidioso o Persistenza per almeno 3 mesi o Accentuazione della rigidità del rachide al risveglio o dopo riposo prolungato; miglioramento con lesercizio fisico

29 Caratteristiche del dolore infiammatorio Insorgenza notturna Non migliora con il riposo Rigidità mattutina > 60 min Indici di flogosi elevati Segni clinici di flogosi presenti

30 Lombalgia da malattie viscerali Patologie vascolari (aneurisma dellaorta addominale) Patologie del pancreas(neoplasie, pancreatite) Patologie retroperitoneali (neoplasie, ematomi,fibrosi) Patologie renali (Neoplasie, calcolosi, pielonefriti etc) Patologie dellapparato gastrointestinale (neoplasie, ulcera, rettocolite ulcerosa) Patologie dellapparato genitale (neoplasie, endometriosi, gravidanza extrauterina)

31 Conseguenze del dolore cronico Disabilità Debolezza Movimento solo per necessità primarie Diminuita attività motoria Decadenza condizioni psico-fsiche Peggioramento qualità di vita

32 Dolore Clinica Contrattura muscolare Rigidità

33 Esame obiettivo Fondamentale per definire la causa del dolore e il meccanismo scatenante ed impostare la corretta terapia Accurata anamnesi Alterazioni dellassetto fisiologico del rachide Dolore e/o limitazione funzionale dei movimenti del tronco (flex-est) Dolore alla palpazione dei processi spinosi, delle articolazioni posteriori, dei legamenti, dei muscoli Attraverso lintegrazione dei sintomi e dei segni con indagini radiologiche mirate è possibile ipotizzare la causa del LPB.

34 o Rx standard o Rx dinamiche (instabilità) o RMN (discopatia degenerativa o ernie) o TAC Diagnostica strumentale

35 Biomeccanica complessa Eziopatogenesi multipla Possibilità di concause Enorme difficoltà diagnostica Enorme difficoltà terapeutica

36 Come comportarsi?

37 Se dopo 3 mesi il mal di schiena persiste è raccomandato rivalutare il paziente al fine di escludere una specifica patologia spinale e radicolopatie Devono essere presi in considerazione i fattori correlati allattività quotidiana, lavorativa, lo stress psico-sociale, le aspettative e i sintomi più recenti riferiti dal paziente. In caso di lombalgia cronica a bassa disabilità possono essere sufficienti terapie semplici basate sullevidenza di efficacia: lesercizio fisico riduce il dolore e migliora lo stato funzionale, pertanto deve essere raccomandato Terapia conservativa

38 È indicata terapia farmacologia orale con FANS per brevi periodi o analgesici Quando ha fallito il trattamento monodisciplinare è raccomandata la presa in carico da parte di un team multidisciplinare: un programma multidisciplinare di riabilitazione fisica e psico-sociale riduce il dolore e migliora lo stato funzionale rispetto a trattamenti non multidisciplinari. Terapie con mezzi ficisi e FKT: applicazione di calore o ghiaccio, chinesiterapia, laser, ultrasuoni, massaggi, corsetti, TENS, tecar. Raccomandare al paziente di rimanere attivo e continuare labituale attività, nei limiti del dolore, mantenendo una postura corretta Migliorare il tono ed il trofismo muscolare vertebrale Rieducazione funzionale e comportamentale che permetta di ridurre le sollecitazioni meccaniche rachidee Rieducazione posturale

39 Caso clinico: lombalgia cronica - Luglio 2010

40 Febbraio 2011 A volte lattesa è la migliore terapia! Il processo di riassorbimento del tessuto erniato può avvienire per digestione macrofagica in un periodo di tempo variabile (da 3-4 settimane a 7-8 mesi)

41 Quando si deve operare?

42 Quando si è certi della relazione causa-effetto Quando il trattamento conservativo non ha dato gli effetti sperati ed il paziente peggiora Quando il dolore è per il paziente insopportabile Quando compaiono deficit funzionali (paresi del piede, della gamba) Quando la compromissione della qualità di vita è importante e sono presenti risvolti psicologici

43 Lindicazione alla chirurgia deve essere precisa ERNIA DISCALE DISCOPATIA INSTABILITA VERTEBRALE STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE

44

45

46 DISCOPATIA

47 RX pre-operatorie SONDILOLISTESI

48 RMN pre-operatoria

49 RX post-operatorie

50 RX flesso-estensione

51 Laminectomia decompressiva STENOSI

52 Conclusioni Lidentificazione delle cause di dolore lombare cronico è ardua a causa delle molte potenziali origini del dolore Anamnesi, EO e lo studio delle immagini possono non condurre ad una diagnosi certa Tuttavia ci aiutano ad escludere cause gravi come infezioni e tumori Quando possibile trattare sempre il paziente con una terapia conservativa I pazienti con dolore intrattabile e persistente sono candidati al trattamento chirurgico della patologia responsabile

53 Grazie


Scaricare ppt "Dolore lombare cronico A. Palmesi Università degli Studi di Roma Sapienza Dipartimento di Scienze dellApparato Locomotore."

Presentazioni simili


Annunci Google