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IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO DE ROSA EMANUELA FLORIDA INFERMIERE SPECIALISTA IN EMERGENZA.

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Presentazione sul tema: "IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO DE ROSA EMANUELA FLORIDA INFERMIERE SPECIALISTA IN EMERGENZA."— Transcript della presentazione:

1 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO DE ROSA EMANUELA FLORIDA INFERMIERE SPECIALISTA IN EMERGENZA

2 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO Il T.C. rappresenta una patologia di rilievo non solo per la frequenza, limpiego delle risorse di cui necessita e la complessità del trattamento ma soprattutto per limpatto Sociale INCIDENZA 260Nuovi casi su abitanti La mortalità oscilla tra 10/20 casi su Incidenza maschio femmina 2/3 Età più colpita 15/24 anni Ora: tra le 13/19 con picco verso le 17 I più pericolosi avvengono nelle ore notturne I

3 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO CAUSE NEL 2005 Incidenti stradali 48% Cadute accidentali ed incidenti domestici 25% Attività sportive 10% Incidenti sul lavoro 8% Aggressioni 4% Altro 5%

4 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO Il T.C. è definito come qualsiasi evento in grado di alterare lequilibrio superficiale e/o profondo del capo. T.C APERTO: in cui vi è una soluzione di continuo dei tessuti di rivestimento (ferite penetranti, ferite darma da fuoco,ecc) T.C CHIUSO: delle lesioni scheletriche (fratture), dellencefalo (contusioni e lacerazioni cerebrali),ematomi intracranici, ematomi sub durali,ematomi sottodurali, ecc

5 IL TRAUMA CRANIO ENCEFALICO MECCANISMI CHE PRODUCONO UN T.C. Meccanismo di accelerazione:il capo immobile viene messo bruscamente in movimento dal contatto di un corpo dotato di una sua velocità Meccanismo di decelerazione:il capo animato da un movimento proprio si arresta contro un oggetto immobile Meccanismo di contraccolpo: contraccolpo dellencefalo contro la teca cranica Lesioni da missile:limpatto con il cranio avviene contro oggetti dotati di alta velocità e ridotta sezione con grandi capacità penetranti (proiettili, schegge, ecc)

6 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO DANNO PRIMARIO Causato direttamente dal trauma. Evitabile solo con la prevenzione DANNO SECONDARIO Causato successivamente al trauma in seguito ad ipossia, ischemia ed ipotensione. Dipende dalle prime cure effettuate sul luogo dellevento, trasporto e cure.

7 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO T.C. LIEVE:GCS 15/14 T.C. MODERATO:GCS 13/9 T.C. GRAVE:GCS 8 Il 10% dei pz non ricoverati, asintomatici sviluppa successivamente un danno neurologico

8 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

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13 Fratture craniche con trauma cranico aperto

14 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

15 LE FRATTURE

16 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO fratture craniche visione radiologica

17 TRAUMA CRANIOENCEFALICO

18 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

19 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO FOCOLAIO LACEROCONTUSIVO

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22 IL TRAUMA CRANIOENCEFALIOCO FOCOLAIO LACEROCONTUSIVO

23 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO

24 EMORRAGIA EXTRADURALE O EPIDURALE Raccolta ematica tra dura madre e teca cranica EMORRAGIA SOTTODURALE O SUB DURALE Raccolta ematica tra dura madre e aracnoide EMORRAGIA SUBARACNOIDEA Raccolta ematica tra aracnoide e pia madre EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE Raccolta ematica intracerebrale

25 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO LESIOSNI DEI VASI

26 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO LESIONE DEI VASI

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31 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO LESIONE DEI VASI EMATOMA SUBDURALE

32 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA SEGNI EVIDENTI DI LESIONE (FRAMMENTI OSSEI, AFFOSSAMENTI,FERITE,DEFORMAZIONE DEL CRANIO, ECC) SEGNO DI BUTTLE (EDEMA RETROAURICOLARE) OCCHI DI PROCIONE (CAMBIAMENTO COLORE TESSUTI MOLLI SOTTO GLI OCCHI) OTORRAGIA EPISTASSI RINOLIQUORREA O OTOLIQUORREA ANISOCORIA VOMITO A GETTO/AGITAZIONE E MODIFICAZIONI DELLA PERSONALITA

33 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI ALTERAZIONE DELLE CARATTERISTICHE RESPIRATORIE AMNESIA EMIPARESI DOLORE IN SEDE DI TRAUMA DISTURBI DEL VISUS EQUILIBRIO INSTABILE AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA SEGNI DI TRAUMA FACCIALE ALTERAZIONE DEL RIFLESSO FOTOMOTORE

34 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO D-VALUTAZIONE PUPILLE VALUTARE SE PUPILLE: ISOCORICHE O ANISOCORICHE ISOCICLICHE FOTOREAGENTI MIOTICHE O MIDRIATICHE SI PUO UTILIZZARE LACRONIMO:PERLA P = PUPILLE E = EGUALI R = ROTONDE E REAGENTI ALLA L = LUCE A = ARTIFICIALE

35 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI

36 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE PUPILLE MIOSI: ( PUNTIFORME ) LESIONE DELLORTOSIMPATICO (IPOTALAMO,TRONCO ENCEFALICO, RADICI DI D1-D2, SIMPATICO CERVICALE) MIDRIASI: LESIONE DEL SISTEMA PARASIMPATICO (LESIONE DEL TERZO NERVO CRANICO)

37 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO SEGNI E SINTOMI

38 SEGNO DI BUTTLE OCCHI DI PROCIONE

39 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO LA GLASGOW COMA SCALE (GCS) MESSA A PUNTO NEL 1974 DA DUE NEUROCHIRURGHI SCOZZESI TEASDALE E JENNETT STRUMENTO FONDAMENTALE PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA FONDAMENTALE PER INDICAZIONE ALLINTUBAZIONE PRECOCE GCS <8 IL PUNTEGGIO VA DA UN MINIMO DI 3 AD UN MASSIMO DI 15 SI TIENE CONTO DEL PUNTEGGIO MIGLIORE DAL LATO MIGLIORE SI DA UN PUNTEGGIO AD OGNI SINGOLA AREA VALUTATA: MOTORIO, VERBALE,APERTURA OCCHI

40 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO GCS NELLADULTO

41 METODOLOGIA DEL GCS STIMOLAZIONE DOLOROSA RISPOSTA MIGLIORE DAL LATO MIGLIORE ALLO STIMOLO DOLOROSO DEVE SEMPRE SEGUIRE IL RICHIAMO VERBALE LO STIMOLO DEVE ESSERE DI DURATA E INTENSITA ADEGUATI GCS TOTALE E SCOMPOSTO NELLE SUE TRE COMPONENTI

42 METODOLOGIA DEL GCS STIMOLAZIONE DOLOROSA

43 METODOLOGIA DEL GCS

44 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO PIC PRESSIONE INTRACRANICA

45 TRAUMA CRANIOENCEFALICO PIC

46 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO PIC

47 MAP PRESSIONE DIASTOLICA+1/3 DELLA PA DIFFERENZIALE PA DIFFERENZIALE DIFFERENZA TRA PA SISTOLICA E PA DIASTOLICA ESEMPIO:PA 120/ /3 (120-80)=93mmhg (PAM) CPP=93(MAP)-15(PIC)=78mmHg Valori normali CPP=70/80mmhg PIC= 0/10mmhg

48 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO PIC QUANDO MONITORARE LA PIC? TC SEVERI (GCS =<8) TAC POSITIVA PER LESIONI PER LE QUALI NON VI E UN ATTUALE INDICAZIONE CHIRURGICA PAZ CON TAC NEGATIVA CHE PRESENTANO 2 DEI SEGUENTI FATTORI DI RISCHIO: Età>A 40 a Pas<90 Postura decerebrata/decorticata mono/bilaterale

49 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE PRIMARIA

50 Ac- mantenimento pervietà vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale (NON iperestensione ma sub lussazione della mandibola o sollevamento del mento) B- valutazione e controllo del respiro C- valutazione del circolo D- disabilita neurologica (AVPU,GCS) EVITARE ASSOLUTAMENTE IPOSSIA E IPOTENSIONE

51 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE PRIMARIA Ac- RICERCA POSIZIONE NEUTRA

52 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI ASSISTENZIALI Ac Valutazione dello stato di coscienza AVPU protezione del rachide cervicale (tutti i TC) Paz incosciente GAS Se pz incosciente Assicurare la pervietà delle vie aeree (sublussazione della mandibola, sollevamento del mento) Mantenere la pervietà delle vie aeree (cannula di Mayo) Praticare se necessario manovre rianimatorie (ventilazione assistita con pallone Ambu con reservoir, intubazione O/T)

53 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI ASSISTENZIALI B Intubazione OT Consigliato utilizzo di farmaci per intubazione (sedazione e analgesia) Manovra di Sellik previa intubazione (pressione sulla cartilagine cricoidea per evitare inalazione) Posizionamento OT del SNG

54 INTUBAZIONE TRACHEALE

55 SE NON RIESCI AD INTUBARE

56 IL TRAUMA CRANIENCEFALICO B-VENTILAZIONE:OBIETTIVI

57 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO FARMACI PER INTUBAZIONE

58 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI ASSISTENZIALI C Incanulare 1 se possibile 2 accessi venosi Arrestare emorragie (non comprimere medicare con garze sterili e fisiologica sterile) Controllare epistassi oto o rinoliquorrea (modico tamponamento per evitare aumento della PIC, attenzione alla sterilità) Controllare linsorgenza di segni di shock ( PAM inf a 90 mmHg aumenta la mortalità) Controllare segni di aumento della PIC Calmare il dolore e tranquillizzare il paz (solitamente si cerca di evitare sedativi ma se indispensabili utilizzare farmaci di breve emivita o con antagonisti disponibili)

59 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI ASSISTENZIALI C MANTENERE UNA ADEGUATA PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE/ PRESSIONE SISTOLICA ALMENO 110 mmhg E PAM UGUALE O SUPERIORE A 90mmhg NON INCANULARE VENE DEL COLLO/TORACE MA PREFERIRE ACCESSO FEMORALE REINTEGRO VOLEMICO INZIALE CON SOLUZIONI ISOTONICHE (FISIOLOGICA,RINGER) SE IPOTENSIONE PERSISTE COLLOIDI NO SOLUZIONI IPOTONICHE (GLUCOSATA)

60 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI ASSISTENZIALI C

61 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI- C IL PAZ SE IPOTESO NON LO E PER CAUSE CRANICHE MA PER LESIONI ASSOCIATE IN CASO DI SANGUINAMENTO MAGGIORE SI DA LA PRIORITA AL TRATTAMENTO DELLEMORRAGIA SE POSSIBILE TRATTAMENTO CONTEMPORANEO DELLE LESIONI POSTICIPAZIONE DEL PROBLEMA DELLENCEFALO (STABILIZZAZIONE EMODINAMICA) VERSUS EMORRAGIA

62 IL TRAUMACRANIOENCEFALICO -D- STATO DI COSCIENZA VALUTAZIONE NEUROLOGICA GCS PUPILLE FOTOMOTORE SENSIBILITA DISTRETTI CORPOREI VALUTAZIONE DEFICIT MOTORI SEGNI DI LATO

63 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO VALUTAZIONE SECONDARIA E COMPLICANZE DEL TRAUMA CRANICO

64 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO OBIETTIVI ASSISTENZIALI Assicurare una adeguata protezione termica Valutazione delle pupille Medicare e bendare ferite esposte Sollevare leggermente la testa se il paz non e in stato di shock Siate pronti a trattare eventuali crisi epilettiche Anamnesi Valutazione GCS e rivalutazione Monitorizzazione e trasporto protetto Attenzione agli spostamenti del paz

65 TRASPORO NEL PAZIENTE CON TRAUMA CRANICO

66 PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLIPERTENSIONE ENDOCRANICA

67 PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA

68 PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA- in urgenza

69 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO EDEMA CEREBRALE SI INTENDE LACCUMULO PATOLOGICO DI LIQUIDI NEI SETTORI EXTRAVASCOLARE E INTRAPARENCHIMALE CEREBRALE Fattori che entrano in gioco nel determinismo delledema cerebrele Patrimonio idrico globale e cerebrale, il tessuto nervoso è particolarmente ricco di H2O Equilibrio che regola i flussi di H20 come: Pressione osmotica Presssione oncotica Differenze di pressione idrostatica, capillare interstiziale NB:nellencefalo non ci sono vasi linfatici; il loro ruolo è svolto dal sistema ventricolare

70 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO EDEMA CEREBRALE EDEMA CEREBRALE VASOGENICO EZIOPATOGENESI:laddove viene a mancare lintegrità della barriera ematoencefalica, le proteine attraversano questultima determinando la riduzione della pressione oncotica interstiziale. Ciò determina un aumento della filtrazione, ed una diminuzione dellassorbimento fino al realizzarsi di un edema interstiziale, extracellulare prevalentemente a carico della sostanza bianca con lencefalo che tende ad assumere una consistenza molle.

71 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO EDEMA CEREBRALE EDEMA CITOTOSSICO EZIOLOGIA:ISCHEMIA/IPOSSIA CEREBRALE PATOGENESI: deficit funzionale delle pompe membranali/accumulo intracerebrale di sodio e cataboliti vari/iperosmolarità intracellulare/iperidratazione cellulare. Questultimo determina da un lato edema intracellulare quindi a carico soprattutto della sostanza grigia e dallaltra compressione del microcircolo con conseguente sofferenza endoteliale e incremento di permeabilità della barriera ematoencefalica, per cui si realizza un edema misto.

72 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO EDEMA CEREBRALE COMPLICANZE IPERTENSIONE ENDOCRANICA ISCHEMIA CEREBRALE ERNIAZIONE CEREBRALE

73 TRATTAMENTO IPERTENSIONE ENDOCRANICA ED EDEMA CEREBRALE CORTICOSTEROIDI:DESAMETASONE (DECADRON) molto efficace ma a differenza del mannitolo (azione immediata)agisce in più di 24 ore. Correzione disfunzioni metaboliche antagonista ADH CALCIO ANTAGONISTI:ostacolano lingresso di calcio nella cellula nervosa:determina da un lato la diminuzione dellosmolarità intracellulare e dallaltro la diminuzione dei neurotrasmettitori eccito-tossici DIURETICI DANSA:FUROSEMIDE attiva la diuresi e diminuisce la volemia

74 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO MISURAZIONE SJO2 SJO2(SATURAZIONE VENOSA GIUGULARE DI O2 La determinazione tra la differenza artero-giugulare di ossigeno è un utile indice del rapporto tra flusso ematico cerebrale e consumo di O2 Si considera la CEO2 (estrazione cerebrale di O2) che è la differenza fra la saturazione arteriosa e la saturazione in giugulare. Valori normali CEO2 tra 25/45% Introduzione catetere in giugulare per prelievi seriati INDICAZIONI:Paz in iperventilazione terapeutica/paz con GCS <8 con monitoraggio multiparametrico

75 IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO TRIAGE TRAUMA CRANICO BASSO RISCHIO Pazienti asintomatici oppure con: Vertigini e/o cefalea Ematoma cutaneo, contusione, abrasione. Lo studio TAC non è generalmente indicato Lesame RX nel 99,5% è negativo Paz dimissibile con le raccomandazioni del caso

76 IIL TRAUMA CRANIOENCEFALICO TRIAGE RISCHIO MODERATO Pazienti che manifestano: Cefalea ingravescente/vomito Storia di alterazione della coscienza Intossicazioni da etanolo, farmaci,droghe Storia di epilessia Politrauma Fratture craniche Età inf a 2 anni/età sup 70 anni Amnesia post traumatica Assenza o incompletezza di dati anamnestici Utilizzi farmaci scoagulanti,etilisti cronici.

77 RISCHIO MODERATO Lo studio TAC è sempre indicato Dall8 al 46% positività per lesioni traumatiche Osservazione domicilare se: Tac negativa GCS 14/15 Normalizzazione del quadro clinico (ammessa lamnesia) Presenza di altre persone a casa Vicinanza dellospedale Osservazione Ospedaliera se: Tac positiva Persistenza o evoluzione del quadro clinico Assenza di persone a casa Ospedale difficilmente raggiungibile IL TRAUMA CRANIOENCEFALICO TRIAGE

78 RISCHIO SEVERO Paz che manifestano progressiva riduzione dei livelli di coscienza non attribuibile alluso di droghe, alcool o disturbi metabolici Deficit focali Presenza di fratture avallate o da corpo penetrante TAC encefalo sempre Permette di individuare eventuali lesioni da trattare in urgenza Di seguire a distanza levoluzione di eventuali lesioni in cui non vi è una indicazione immediata neurochirurgica

79 TRAUMA CRANIOENCEFALICO PROOTOCOLLO TAC IN TC SEVERO TAC INGRESSO NEGATIVA: Ripetere esame entro 24 ore Ripetere esame entro 12 ore se, il paz ha presentato ipotensione arteriosa, in presenza di alterazioni della coagulazione TAC INGRESSO NON E NEGATIVA Ripetere lesame entro 24 ore se è stata eseguita entro le 6 ore dal trauma e in assenza di fattori di rischio Ripetere lesame entro le 12 ore se la Tac è stata eseguita entro le 3/6 ore dal trauma CONTROLLI SUCCESSIVI PROGRAMMATI a 72 ore dal trauma A 5/7 giorni dal trauma CONTROLLI SUCCESSIVI MIRATI In tutti icasi di deterioramento clinico (GCS inf di 2 punti,segni pupillari o motori) Aumento della PIC<25, diminuzione della cpp<70 per più di 15 minuti, diminuzione della SJO2<50% per più di 15 minuti

80 GRAZIE PER LATTENZIONE! DOMANDE?????


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