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Studio sulla depressione in Medicina Generale Guido Danti.

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Presentazione sul tema: "Studio sulla depressione in Medicina Generale Guido Danti."— Transcript della presentazione:

1 Studio sulla depressione in Medicina Generale Guido Danti

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3 La storia 2002 editoriale di Tognoni su Dialogo sui Farmaci [novembre 2002] 2005 primo annuncio al XVIII congresso CSeRMEG [ottobre 2005] 2006 approvazione e finanziamento da parte dellAIFA [ ] 2007 approvazione da parte del CE-VR [ ] inclusione del primo paziente [ ] 2011 completa lo studio lultimo paziente incluso [ ] 2011 consegna allAIFA del Report Finale dello studio [ottobre 2011]

4 È uno studio multicentrico: 324 MMG

5 I pazienti di ISD

6 Lo studio 1) Tecnicamente si può definire come studio osservazionale longitudinale, con misure di esito. 2) Per il grado atteso di non-definibilità di criteri diagnostici riconducibili da una parte a "soglie" di gravità e dall'altra a trattamenti raccomandati, la coorte longitudinale prevede al suo interno anche una sotto–popolazione "sperimentale": secondo una logica ormai ben consolidata e condivisa, laddove c'è "incertezza" sul comportamento da assumere, la gestione del caso è decisa non con criteri empirici, ma attraverso una randomizzazione centralizzata.

7 Protocollo dello studio 70/2.417 (2,9%)

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9 I dati di partenza: scriveva Edo Parma 1 paziente su 10 soffre di qualche disturbo depressivo e almeno 1 su 20 soddisfa i criteri per la diagnosi di un episodio depressivo maggiore. La letteratura è ricca di studi che indicano la inefficacia diagnostica del medico di base e la sua incompetenza o inaffidabilità terapeutica per luso di farmaci impropri o di dosi sub terapeutiche di farmaci efficaci.

10 In letteratura circa il 50% dei pazienti non viene identificato e sotto-trattato I MG si dimostrano bravi nellimpiegare le scale e scoprire i pazienti (18,7% - 10,7% severi allesordio) Vanno rivisti e migliorati i trattamenti farmacologici (TCA sottosati)

11 disturbo depressivo 8,3% depressione maggiore 6,9% depressione minore 1,8% Frequenze e caratteristiche dei problemi Lepine JP et al. DEPRES study – depression in the community 17% [MINI interviews] Senza deficit funzionali rilevanti (8,3%) Con deficit funzionali rilevanti (8,7%)

12 I paesi europei Lepine JP et al. DEPRES study – depression in the community 17% [MINI interviews]

13 Nel nostro paese Lieve 4,8% Moderata 3,0% Grave 0,5% Berardi D et al – depression in primary care 8,4% [GHQ-12 plus ICD-10]

14 Lasciate fare agli analisti Lepine JP et al. DEPRES study – depression in the community 17% [MINI interviews]

15 Scriveva Edo sulla diagnosi chi ritiene che il medico di base attui una inefficace e inefficiente gestione della depressione fonda la sua posizione sulla presunzione che il momento diagnostico sia lelemento cardine della migliore riuscita terapeutica. Non sembra, invece, che la prognosi venga sostanzialmente modificata dalla correttezza della diagnosi (suddivisione dei pazienti nei vari sottogruppi diagnostici) la diagnosi di depressione dovrebbe essere considerata un semplice segnale di gravità della malattia; in altri termini la presenza della depressione, data la gravità dei suoi sintomi, è così evidente da non poter essere ignorata

16 i dati disponibili non consentono di mettere in luce uno specifico farmaco attivo su una particolare depressione … pertanto le regole che guidano la scelta del farmaco seguono logiche diverse da quelle rispondenti ad un inquadramento nosografico preciso e dettagliato della condizione nella depressione lieve e moderata non vi sono differenze di esito tra medicina generale e specialistica – 48% vs 90% raggiungono i 150 mg di amitriptilina; – 45% vs 60% proseguono il trattamento oltre le 3 settimane – ciò non incide sulla percentuale di miglioramento Scriveva Edo sulla terapia

17 Gli psichiatri sdoganano le bassi dosi di TCA

18 Levento critico Aprile 1999 riclassificazione degli SSRI: dalla classe C alla classe A con nota 80 Febbraio 2001 leliminazione della nota 80 equipara gli SSRI ai TCA

19 La prescrizione di SSRI quadruplica

20 Eventi sentinella Il BIF dedica 4 numeri alla depressione ed alla medicina generale – La depressione in medicina generale – La farmacologia degli antidepressivi – Linee-guida per la scelta dei farmaci antidepressivi – Impiego degli antidepressivi al di fuori della depressione I bollettini indipendenti (ISDB) moltiplicano gli interventi – Dialogo sui farmaci – Ricerca & Pratica – Informazioni sui Farmaci RE – Giornale Italiano di Farmacia Clinica La definizione diagnostica Si ritiene che oltre il 50% dei casi di depressione rimangano non diagnosticati in medicina generale e latipicità dei quadri clinici è una delle cause di questo problema. La disponibilità di nuovi farmaci Gli SSRI consentono di raggiungere una popolazione non trattata in prevalenza giovane (donne nel 70% dei casi) con una prevalenza duso dei farmaci che sale dal 1,7 (1998) al 5,7% (2001) Il misuso La rassegna indica con chiarezza come limpiego degli antidepressivi sia esteso a numerose condizioni che esulano dallambito ristretto dei disturbi depressivi (leggero calo del tono dellumore, disturbi alimentari, insonnia e depressione maggiore) e solo per un breve periodo.

21 51 MMG Verona Andretta M et al. Dialogo sui Farmaci 2002

22 Gianni Tognoni: occupiamoci del problema!

23 In sintesi lo stato dellarte Sappiamo quanto sia frequente la condizione (DM 6% - MD+DD 17% - IA 25%) La diagnosi è un problema critico? – La depressione può sfuggire al MG? – Quanto pesano i disturbi depressivi sulla qualità della vita delle persone? – Condizioni altre: confondenti, indicative di comorbidità, indicatori di terapie ex-juvantibus Le terapie sono efficaci? – Terapie farmacologiche – Terapie non farmacologiche

24 Il processo di cura clinica relazione organizzazione Diagnosi e Terapia Valutazione prognostica Follow-up e verifica degli esiti Conoscenza di sfondo Attenzione al contesto Relazione terapeutica Interazioni con i consulenti e i terapeuti Continuità, coordinamento

25 Le domande critiche sulla diagnosi – Gli strumenti disponibili (le scale sviluppate in ambito specialistico) non sono sovrapponibili e non sostituiscono il giudizio clinico (percezione) del medico generale che va al di là dei cut-off – Proprio per le caratteristiche del disturbo depressivo (variabilità, ciclicità, atipie …) il medico indaga fattori diversi (extra-clinici?!), non in modo sistematico, ma a partire dalla conoscenza di sfondo del proprio paziente – Gli studi compiuti mancano di un approccio longitudinale i soli in grado di chiarire a quali esiti conducono le valutazioni dei medici

26 Le domande critiche: la terapia –La presa in carico, sia farmacologica che non farmacologica, si definisce come assunzione di responsabilità a seguire il paziente garantendogli un processo completo di cure –Gli studi sono numerosi ma non conclusivi e prodotti in sistemi sanitari diversamente organizzati –Gli interventi farmacologici modificano la storia naturale della condizione? –Quali sono gli interventi non farmacologici adottati dai medici generali, e a quali esiti conducono?

27 Dal protocollo di ISD

28 I pazienti Pazienti in cura Con depressione Sono pazienti noti? Hanno una diagnosi recente? Con disturbo depressivo Sono pazienti noti? Hanno una diagnosi recente?

29 Il valore del numero dei sintomi presenti

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31 Linquadramento diagnostico

32 I trattamenti: farmaci nel 87,5% Antidepressivi Farmaci sintomatici (da soli 10,4%) Terapie farmacologiche 31,2% Varie Terapie non farmacologiche 21,0% 56,3%

33 Terapia con gli antidepressivi 31% - di breve periodo e non ripetuta11% - terapia di medio periodo non continuativa11% - terapia di medio periodo e continuativa47% - di lungo periodo e continuativa Andretta M et al. Dialogo sui Farmaci 2006

34 Given these data, there seems little evidence to support the prescription of antidepressant medication to any but the most severely depressed patients, unless alternative treatments have failed to provide benefit.

35 Gli interventi non farmacologici

36 La diagnosi Il giudizio clinico (percezione) Le scale diagnostiche 23,7% Le consulenze specialistiche 22,1 11,1%

37 Scale e consulenze

38 General practitioners do not decide on drug treatment or referral for depression on the basis of questionnaire scores alone, but also take account of other factor such as age and physical illness. The two most widely used severity questionnaires perform inconsistently in practice suggesting that changing the raccomended threshold scores for intervention might make the measures more valid, more consistent with practitioners clinical judgment, and more acceptable to practitioners as a way of classifying patients.

39 Come stanno i pazienti a fine studio?

40 Il lavoro di analisi è tutto da compiere … Una coorte trasversale di pazienti inclusi Una coorte longitudinale di pazienti seguiti per 12 mesi (24-48?) -Quanto è rilevante la diagnosi? -Le forme recidivanti e quelle croniche? -La suddivisione dei pazienti in sottogruppi è utile? -Quanto e come sono seguiti i pazienti? -Rapporto tra MG e psichiatria -Caratteristiche regionali diverse? -La variabilità tra i medici? -Lattribuzione della prognosi? -Le scale di valutazione aiutano nella scelta degli interventi? -Come si organizza il medico generale nella presa in carico? - È possibile costituire un gruppo di medici del CS per assistere e coadiuvare gli analisti e progettare ulteriori studi?


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