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Frida Kahlo (1907-1954) FULVIA ROSSI S.C REUMATOLOGIA.

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1 Frida Kahlo ( ) FULVIA ROSSI S.C REUMATOLOGIA

2 Fibromialgia: malattia molto comune caratterizzata da dolore muscolo-scheletrico diffuso e cronico astenia marcata (stanchezza )

3 Fibro : indica i tessuti fibrosi Mialgia : indica il dolore muscolare Stato infiammatorio inesistente Stato infiammatorio inesistente le articolazioni non sono coinvolte da processi infiammatori (artrite, sinovite o miosite ) perciò non conduce a deformità delle strutture articolari le articolazioni non sono coinvolte da processi infiammatori (artrite, sinovite o miosite ) perciò non conduce a deformità delle strutture articolari colpisce i muscoli e le loro inserzioni sulle ossa, i tessuti fibrosi ( ligamenti, tendini ) colpisce i muscoli e le loro inserzioni sulle ossa, i tessuti fibrosi ( ligamenti, tendini ) Reumatismo extra- articolare:te

4 Fibromialgia :prevalenza Sindrome dolorosa cronica che interessa il 2-4 % circa della popolazione specie femminile (80-90%), con rapporto uomo-donna di 5 :20. Sindrome dolorosa cronica che interessa il 2-4 % circa della popolazione specie femminile (80-90%), con rapporto uomo-donna di 5 :20. Qualsiasi età può essere colpita con picco medio fra Qualsiasi età può essere colpita con picco medio fra Possibile anche nei bambini ove lesatta prevalenza non è stata determinata. Possibile anche nei bambini ove lesatta prevalenza non è stata determinata. A d eziologia non completamente conosciuta A d eziologia non completamente conosciuta Influenzata da varietà di fattori specie stress e molteplici condizioni dolorose Influenzata da varietà di fattori specie stress e molteplici condizioni dolorose

5 Fibromialgia :prevalenza La FM assieme allOA è la più diffusa fra le malattie reumatiche La FM assieme allOA è la più diffusa fra le malattie reumatiche La prevalenza aumenta sino al 20-25% qualora i pazienti afferiscano in strutture specialistiche reumatologiche. La prevalenza aumenta sino al 20-25% qualora i pazienti afferiscano in strutture specialistiche reumatologiche. Dati ufficiali italiani sulle malattie reumatiche riportano casi di Reumatismi extra-articolari pari al 12,6% di tutte le malattie reumatiche e 1,2% dellintera popolazione. Dati ufficiali italiani sulle malattie reumatiche riportano casi di Reumatismi extra-articolari pari al 12,6% di tutte le malattie reumatiche e 1,2% dellintera popolazione.

6 Fibromialgia :prevalenza Negli USA la FM ha una prevalenza del 3% della popolazione adulta Negli USA la FM ha una prevalenza del 3% della popolazione adulta In Europa la prevalenza è stimata tra 1,6% in Francia e 2,6% nell'intera Europa In Europa la prevalenza è stimata tra 1,6% in Francia e 2,6% nell'intera Europa Gli studi epidemiologici hanno rappresentato un passo avanti importante per dimostrarne la prevalenza. Gli studi epidemiologici hanno rappresentato un passo avanti importante per dimostrarne la prevalenza.

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8 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa La sua storia lungo gli anni ci permette di comprendere questo complesso disordine doloroso, tra soma e psiche, tra medicina e psico-sociologia. La sua storia lungo gli anni ci permette di comprendere questo complesso disordine doloroso, tra soma e psiche, tra medicina e psico-sociologia. L'obiettivo è quello di dimostrare che i pazienti sono esistiti in tutti i secoli e che se la fibromialgia non esistesse allora dovremmo inventarla noi. L'obiettivo è quello di dimostrare che i pazienti sono esistiti in tutti i secoli e che se la fibromialgia non esistesse allora dovremmo inventarla noi.

9 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa L a nozione di FM è relativamente recente : meno di 20 anni fa ci si interrogava sulla sua reale esistenza Georges Serratrice la fibromyalgie existe- t-elle? 1990 Georges Serratrice la fibromyalgie existe- t-elle? 1926 Hunter serve un po' di coraggio per presentare un lavoro su questo argomento 1926 Hunter serve un po' di coraggio per presentare un lavoro su questo argomento Poiché essa non ha una base patologica riconosciuta e il termine è stato usato in passato in modo ampio per indicare numerose condizioni Poiché essa non ha una base patologica riconosciuta e il termine è stato usato in passato in modo ampio per indicare numerose condizioni

10 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa Il nome FIBROMIALGIA è recente proposto nel 1976 da Hench ma la sua storia è cominciata ben prima di questa etichetta. Il nome FIBROMIALGIA è recente proposto nel 1976 da Hench ma la sua storia è cominciata ben prima di questa etichetta. Nel tempo diversi concetti dal muscolo alla psicologia, dalla genetica agli ormoni e infine le importanti scoperte nell'ambito delle neuroscenze, hanno influenzato la sua storia. Nel tempo diversi concetti dal muscolo alla psicologia, dalla genetica agli ormoni e infine le importanti scoperte nell'ambito delle neuroscenze, hanno influenzato la sua storia.

11 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa 410 a.c IPPOCRATE descrive la teoria del Rheuma (fluido ) che spiega l'influenza del cervello sul corpo tanto vicino al concetto recente di sensebilizzazione centrale. 410 a.c IPPOCRATE descrive la teoria del Rheuma (fluido ) che spiega l'influenza del cervello sul corpo tanto vicino al concetto recente di sensebilizzazione centrale. Il dolore non è una punizione bensì un fenomeno naturale. Il dolore non è una punizione bensì un fenomeno naturale. Nella letteratura greca e romana è già presente il concetto che il dolore articolare è guidato dal cervello.

12 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa La prima vera descrizione medica della fibromialgia risale ai tempi del rinascimento ad opera di Guillaume de Baillou ( ). Fibromialgia come disordine muscolare : nel XIX sec reumatismo muscolare Fibromialgia come disordine muscolare : nel XIX sec reumatismo muscolare Tender point : descritti in Francia da Valleix e in Germania da Froriep noduli dolorosi (1843)

13 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa Verso la descrizione della fibrosite : Gowers 1904 introduce tale termine dimostratosi inappropriato.

14 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa La fine del XIX sec e inizio del XX : gli anni d'oro della psicologia : dalle scuole di William James, Sigmund Freud e Breuer, a quella francese di Charcot e tedesca di Wundt dalle scuole di William James, Sigmund Freud e Breuer, a quella francese di Charcot e tedesca di Wundt NEUROASTENIA, REUMATISMO PSICOGENO e PSICOSOMATICO, MIALGIA ALLERGICA, MIOFIBROSITE.

15 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa Non è una patologia psichiatrica pur essendo presenti ansia e depressione in maggior misura ma ciò è vero per tutte le patologie croniche quando confrontate con controlli sani. L'ansia e la depressione aumentano quando collegate a sintomi medici senza una patologia definita. L'ansia e la depressione aumentano quando collegate a sintomi medici senza una patologia definita.

16 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa La FM rappresenta la condizione emblematica di sintomi medici non spiegati, lontana da patologie ben definite con biomarcatori oggettivi La FM rappresenta la condizione emblematica di sintomi medici non spiegati, lontana da patologie ben definite con biomarcatori oggettivi

17 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa Gli anni '50 e la teoria dello stress di Hans Selye : la FM è una patologia indotta dallo stress con ripercussioni sull'asse ipotalamo-pituitarico -adrenalinico Alterata risposta del cortisolo all'ACTH con ridotti livelli di cortisolo libero nell 24 ore in pazienti fibromialgici. Alterata risposta del cortisolo all'ACTH con ridotti livelli di cortisolo libero nell 24 ore in pazienti fibromialgici.

18 Storia della Fibromialgia Anni 70 : ruolo fisiopatologico del sonno descrizione dei punti tender e della associazione con un disturbo della fase 4 del sonno da parte di Smythe e Moldofsky nel 1978 Bull Rheum Dis, 1978 descrizione dei punti tender e della associazione con un disturbo della fase 4 del sonno da parte di Smythe e Moldofsky nel 1978 Bull Rheum Dis, 1978 La FM considerata una sindrome da sonno non ristoratore (sebbene non specifico della FM costituirebbe un fattore aggravante ) La FM considerata una sindrome da sonno non ristoratore (sebbene non specifico della FM costituirebbe un fattore aggravante )

19 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa I tempi d'oro : il riconoscimento della patologia, lo sviluppo dei criteri ACR 1990 ma ….... Ancora controversie ! Ancora controversie !

20 Criteri ACR 1990 per la classificazione della Fibromialgia dolore diffuso della durata di almeno 3 mesi: dolore nelle parti sx e dx del corpo, + dolore al di sopra e al di sotto della cintura, + dolore assiale (colonna cervicale, o toracico, o parte inferiore colonna, o parete toracica anteriore) dolore diffuso della durata di almeno 3 mesi: dolore nelle parti sx e dx del corpo, + dolore al di sopra e al di sotto della cintura, + dolore assiale (colonna cervicale, o toracico, o parte inferiore colonna, o parete toracica anteriore) presenza di almeno 11 dei 18 punti tender presenza di almeno 11 dei 18 punti tender sensibilità 88,4%, specificità: 81,1% Criteri ARC.

21 Criteri ARC :criticità Non sempre è presente dolore in tutti i 4 quadranti del corpo Non sempre è presente dolore in tutti i 4 quadranti del corpo La dolorabilità dei tender points varia spontaneamente La dolorabilità dei tender points varia spontaneamente Frequenti errori diagnostici se la ricerca dei tender points viene eseguita in modo non corretto Frequenti errori diagnostici se la ricerca dei tender points viene eseguita in modo non corretto Esistono altri tender points oltre ai 18 descritti Esistono altri tender points oltre ai 18 descritti Importanza della diagnosi differenziale (la FM è una sindrome perciò sintomi aspecifici e/o patologia associata). Importanza della diagnosi differenziale (la FM è una sindrome perciò sintomi aspecifici e/o patologia associata).

22 Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 (Arthritis Care & Research) Standardizzano la diagnosi basata sui SINTOMI COMUNI non presi in considerazione dai precedenti ( deficit di chiarezza mentale, affaticamento, problemi di memoria, di sonno, limitazione nello svolgere le normali attività ) poiché la FM è qualcosa di più che solo dolore fisico che può essere fluttuante. Standardizzano la diagnosi basata sui SINTOMI COMUNI non presi in considerazione dai precedenti ( deficit di chiarezza mentale, affaticamento, problemi di memoria, di sonno, limitazione nello svolgere le normali attività ) poiché la FM è qualcosa di più che solo dolore fisico che può essere fluttuante. Il test dei tender points viene sostituto da un indice di dolore diffuso WPI (Widespread Pain Index ) e da una scala sulla gravità dei sintomi SS ( Symptoms Severity ). Il test dei tender points viene sostituto da un indice di dolore diffuso WPI (Widespread Pain Index ) e da una scala sulla gravità dei sintomi SS ( Symptoms Severity ).

23 Storia della Fibromialgia Suo riconoscimento come malattia autonoma sancito nel 1992 dallOMS con la dichiarazione di Copenhagen. Suo riconoscimento come malattia autonoma sancito nel 1992 dallOMS con la dichiarazione di Copenhagen.

24 Storia della Fibromialgia : sindrome controversa L'ultimo atto : l'era delle neuroscienze la FM è un disordine funzionale o un dolore neuropatico ? Sindrome dolorosa disfunzionale di cui fan parte altre sindromi disfunzionali (sindrome del colon irritabile, sindrome delle gambe senza riposo, cefalea, cistalgia ) ove la sensibilizzazione centrale al dolore e la mancanza di controlli endogeni inibitori del dolore potrebbero spiegare i sintomi e le difficoltà terapeutiche..

25 Fibromialgia : eziopatogenesi Il dolore è definito dallAssociazione Internazionale per lo studio del dolore (IASP ) come esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, legata ad una lesione tessutale potenziale o reale. Il dolore è definito dallAssociazione Internazionale per lo studio del dolore (IASP ) come esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, legata ad una lesione tessutale potenziale o reale.

26 Fibromialgia : eziopatogenesi Il dolore nocicettivo : causato da insulti traumatici, termici, chimici, va ad attivare meccanismi del SNP e SNC a scopo difensivo (difesa dellorganismo ) e di durata limitata nel tempo Il dolore nocicettivo : causato da insulti traumatici, termici, chimici, va ad attivare meccanismi del SNP e SNC a scopo difensivo (difesa dellorganismo ) e di durata limitata nel tempo

27 Fibromialgia : eziopatogenesi Il dolore neuropatico: proviene da insulti al SNP o SNC ; può cronicizzare e divenire esso stesso malattia in quanto da fisiologico campanello dallarme (causa un danno irreversibile che colpisce il sistema di percezione del dolore ), diviene campanello patologico bloccato in quanto emette continuamente impulsi alle strutture del SNP o SNC. Il dolore neuropatico: proviene da insulti al SNP o SNC ; può cronicizzare e divenire esso stesso malattia in quanto da fisiologico campanello dallarme (causa un danno irreversibile che colpisce il sistema di percezione del dolore ), diviene campanello patologico bloccato in quanto emette continuamente impulsi alle strutture del SNP o SNC.

28 Fibromialgia : eziopatogenesi Nel paziente con FM il dolore non è dovuto ad una causa evidente nocicettiva ma è di tipo funzionale o algodisfunzionale vale a dire legato ad un errore nella fase di elaborazione e processazione di stimoli periferici da parte del SNC. Nel paziente con FM il dolore non è dovuto ad una causa evidente nocicettiva ma è di tipo funzionale o algodisfunzionale vale a dire legato ad un errore nella fase di elaborazione e processazione di stimoli periferici da parte del SNC.

29 Fibromialgia : eziopatogenesi Infatti vi è ridotta soglia del dolore per alterata modalità di percezione dello stesso a livello del SNC agli stimoli esterni o del nostro corpo Infatti vi è ridotta soglia del dolore per alterata modalità di percezione dello stesso a livello del SNC agli stimoli esterni o del nostro corpo Ciò spiega liperalgesia (percezione di dolore intensa rispetto a stimoli dolorosi lievi ) e lallodinia (percezione di dolore in risposta stimoli normalmente non dolorosi ). Ciò spiega liperalgesia (percezione di dolore intensa rispetto a stimoli dolorosi lievi ) e lallodinia (percezione di dolore in risposta stimoli normalmente non dolorosi ).

30 Eziopatogenesi Lipotesi patogenetica attuale è quella della sensibilizzazione neuronale in diverse aree del SNC. Lipotesi patogenetica attuale è quella della sensibilizzazione neuronale in diverse aree del SNC. Linsorgenza e la cronicizzazione della malattia sarebbero dovute allinterazione tra unaberrazione dei meccanismi fisiologici alla base della nocicezione e molteplici fattori psicologici ed ambientali. Linsorgenza e la cronicizzazione della malattia sarebbero dovute allinterazione tra unaberrazione dei meccanismi fisiologici alla base della nocicezione e molteplici fattori psicologici ed ambientali.

31 Central sensitivity syndrome

32 Sindromi da dolore centrale (algodisfunzionali) per specialità Gastroenterologia Gastroenterologia Ginecologia Ginecologia Reumatologia Reumatologia Cardiologia Cardiologia Malattie infettive Malattie infettive Allergologia Allergologia Psichiatria Psichiatria Sindrome da colon irritabile, dispepsia Sindrome da colon irritabile, dispepsia Sindrome premestruale, dolore pelvico cronico Sindrome premestruale, dolore pelvico cronico Fibromialgia, sindromi dolorose miofasciali Fibromialgia, sindromi dolorose miofasciali Dolore toracico atipico, sindrome da intolleranza cronica ortostatica Dolore toracico atipico, sindrome da intolleranza cronica ortostatica Sindrome da affaticamento cronico Sindrome da affaticamento cronico Sindrome da sensibilità chimica multipla Sindrome da sensibilità chimica multipla Disturbi somatoformi Disturbi somatoformi

33 CEFALEA COLON IRRITABILE SINDROME DA STANCHEZZA CRONICA SINDROME FIBROMIALGICA FIBROMIALGIE DISTRETTUALI SINDROMI DISFUNZIONALI DOLORE CRONICO DIFFUSO COLLOCAZIONE E TIPOLOGIA GENERALE DELLE SINDROMI DOLOROSE CRONICHE ( Claw e Simon, 2003)

34 I medici ciechi e l elefante Il neurologo (emicrania e cefalea muscolotensiva), il gastroenterologo (sindrome del colon irritabile), odontoiatra (sindrome da disfunzione temporo-mandibolare), il cardiologo (toracalgia atipica, costocondrite), il reumatologo (sindrome fibromialgica) e il ginecologo (dismenorrea primaria).

35 Fibromialgia : questione aperta Testimoni titoli di editoriali: Testimoni titoli di editoriali: Ehrlich, 2003 FM: a virtual disease, pain is real; FM isnt. Ehrlich, 2003 FM: a virtual disease, pain is real; FM isnt. Gordon, 2003 FM real or immagined ? Gordon, 2003 FM real or immagined ? Goldenberg, 2004 FM: to diagnose or not. In that still the question. Goldenberg, 2004 FM: to diagnose or not. In that still the question. White, 2004 FM: the answer is blowing in the wind. White, 2004 FM: the answer is blowing in the wind.

36 Protagonista della serie TV divide pubblico ed esperti. La stampa 13 dicembre 2008

37 È la più diffusa fra le malattie reumatiche assieme allartrosi. È la più diffusa fra le malattie reumatiche assieme allartrosi. La frequenza aumenta nei pazienti che afferiscono allo specialista reumatologo pari al 20-25% La frequenza aumenta nei pazienti che afferiscono allo specialista reumatologo pari al 20-25% Sesso femminile più colpito da 5 a 20 volte rispetto ai maschi Sesso femminile più colpito da 5 a 20 volte rispetto ai maschi Fascia di età più colpita anni. Fascia di età più colpita anni. Euna malattia rara ?

38 Fibromialgia :quadro clinico Caratterizzata da dolore muscolo- scheletrico diffuso e da presenza di punti algogeni (tender points) evocabili alla pressione in corrispondenza di specifiche sedi tendinee e muscolari. Caratterizzata da dolore muscolo- scheletrico diffuso e da presenza di punti algogeni (tender points) evocabili alla pressione in corrispondenza di specifiche sedi tendinee e muscolari. Caratterizzata da una varietà di sintomi clinici daccompagnamento (quadri multiformi). Caratterizzata da una varietà di sintomi clinici daccompagnamento (quadri multiformi).

39 Fibromialgia :quadro clinico Per la natura multiforme e per la sovrapposizione con altre sindromi dolorose croniche la diagnosi può essere difficile Per la natura multiforme e per la sovrapposizione con altre sindromi dolorose croniche la diagnosi può essere difficile I tre sintomi -chiave :dolore,astenia, turbe del sonno I tre sintomi -chiave :dolore,astenia, turbe del sonno Il 30-40% ha un disturbo psicologico significativo (ansia,depressione, panico,distrubo post-tramatico da stress) Il 30-40% ha un disturbo psicologico significativo (ansia,depressione, panico,distrubo post-tramatico da stress)

40 Sintomi della fibromialgia Sintomi essenziali Dolore Dolore Affaticamento, rigidità Affaticamento, rigidità Disturbi del sonno Disturbi del sonno

41 Sintomi della fibromialgia Sintomi essenziali Dolore cronico,diffuso, descritto come bruciante, pungente, tirante, pruriginoso, compressivo, tensivo-muscolare, come contrattura, rigidità.Varia in relazione ai momenti della giornata, livelli di attività, condizioni atmosferiche, stress, ritmi sonno Dolore cronico,diffuso, descritto come bruciante, pungente, tirante, pruriginoso, compressivo, tensivo-muscolare, come contrattura, rigidità.Varia in relazione ai momenti della giornata, livelli di attività, condizioni atmosferiche, stress, ritmi sonno

42 Sintomi della fibromialgia Sintomi essenziali Affaticamento, rigidità Affaticamento, rigidità presente nel 90% dei casi, ridotta resistenza alla fatica anche per sforzi minimi. presente nel 90% dei casi, ridotta resistenza alla fatica anche per sforzi minimi.

43 Sintomi della fibromialgia Sintomi essenziali Disturbi del sonno Disturbi del sonno Spesso vi è sonno non ristoratore caraterizzato da frequenti risvegli notturni dovuto alla tensione muscolare che non consente riposo adeguato. Ne consegue facile affaticabilità e sensazione di non aver riposato affatto.

44 Sintomi della fibromialgia Sintomi aspecifici Ansia-depressione (25%) Ansia-depressione (25%) Parestesie Parestesie S. colon irritabile S. colon irritabile Cefalea Cefalea Bruciore ad urinare Bruciore ad urinare Sensazione di gonfiore alle mani Sensazione di gonfiore alle mani Dolore toracico Dolore toracico Disturbi concentrazione e/o memoria Disturbi concentrazione e/o memoria S. gambe senza riposo S. gambe senza riposo

45 Complessità della Fibromialgia Complessità della Fibromialgia Non è unentità clinica distinta: piuttosto un complesso spettro di problemi. Non è unentità clinica distinta: piuttosto un complesso spettro di problemi. Sovrapposizione tra differenti sindromi e sintomi Sovrapposizione tra differenti sindromi e sintomi Variazioni considerevoli in termini di severità e sintomi da paziente a paziente Variazioni considerevoli in termini di severità e sintomi da paziente a paziente

46 Complessità della fibromialgia: identificazione di sottogruppi Yunus et al, Arthritis Rheum 1996 predominante dolore e fatica predominante dolore e fatica predominante ansietà, stress e depressione predominante ansietà, stress e depressione predominanti siti dolorosi multipli e punti tender predominanti siti dolorosi multipli e punti tender predominate parestesie e sensazione di tumefazione predominate parestesie e sensazione di tumefazione associate caratteristiche: sindrome del colon irritabile, cefalea e altre associate caratteristiche: sindrome del colon irritabile, cefalea e altre

47 Fattori scatenanti trauma fisico (chirurgia, incidente automo- bilistico, etc) trauma fisico (chirurgia, incidente automo- bilistico, etc) malattia infiammatoria (LES, AR, malattia infiammatoria intestinale) malattia infiammatoria (LES, AR, malattia infiammatoria intestinale) malattia infettiva (malattia di Lyme, infezioni da virus C dellepatite e parvovirus) malattia infettiva (malattia di Lyme, infezioni da virus C dellepatite e parvovirus) trauma emozionali (abuso fisico/sessuale, perdita della persona amata, etc) trauma emozionali (abuso fisico/sessuale, perdita della persona amata, etc) stress persistenti stress persistenti prolungata insonnia prolungata insonnia

48 Fibromialgia :diagnosi la diagnosi basata esclusivamente sulla clinica : sulla presenza di un dolore diffuso cronico la diagnosi basata esclusivamente sulla clinica : sulla presenza di un dolore diffuso cronico

49 Fibromialgia :diagnosi la diagnosi basata esclusivamente sulla clinica, sulla presenza di un dolore diffuso cronico associato alla presenza di dolore in 11 di 18 aree algogene (tender points) evocabili alla digitopressione la diagnosi basata esclusivamente sulla clinica, sulla presenza di un dolore diffuso cronico associato alla presenza di dolore in 11 di 18 aree algogene (tender points) evocabili alla digitopressione

50 Fibromialgia:diagnosi non esistono esami di laboratorio o radiologici che consentono di porre la diagnosi di fibromialgia non esistono esami di laboratorio o radiologici che consentono di porre la diagnosi di fibromialgia Tuttavia essi sono utili onde escludere la presenza di altre patologie sottostanti. Tuttavia essi sono utili onde escludere la presenza di altre patologie sottostanti.

51 Criteri ACR 1990 per la classificazione della Fibromialgia dolore diffuso della durata di almeno 3 mesi: dolore nelle parti sx e dx del corpo, + dolore al di sopra e al di sotto della cintura, + dolore assiale (colonna cervicale, o toracico, o parte inferiore colonna, o parete toracica anteriore) dolore diffuso della durata di almeno 3 mesi: dolore nelle parti sx e dx del corpo, + dolore al di sopra e al di sotto della cintura, + dolore assiale (colonna cervicale, o toracico, o parte inferiore colonna, o parete toracica anteriore) presenza di almeno 11 dei 18 punti tender presenza di almeno 11 dei 18 punti tender sensibilità 88,4%, specificità: 81,1% Criteri ARC.

52 Nuovi Criteri ACR Maggio 2010 (Arthritis Care & Research) Per soddisfare la diagnosi il paziente deve avere 7 o più aree dolenti e il punteggio della gravità dei sintomi (SS) maggiore o uguale a 5 7 o più aree dolenti e il punteggio della gravità dei sintomi (SS) maggiore o uguale a 5 oppure da 3 a 6 aree dolenti ed il punteggio per la gravità dei sintomi maggiore o uguale a 9 oppure da 3 a 6 aree dolenti ed il punteggio per la gravità dei sintomi maggiore o uguale a 9

53 CARATTERISICHE DEL DOLORE Dolore centrale Diffuso o multifocale Diffuso o multifocale Intensità variabile Intensità variabile Migrante da una regione del corpo ad unaltra Migrante da una regione del corpo ad unaltra Risposta agli stimoli non proporzionale Risposta agli stimoli non proporzionale Esacerbato da fattori esterni fisici o psicologici Esacerbato da fattori esterni fisici o psicologici Alterazione della sensibilità Alterazione della sensibilità Dolore periferico Localizzato Localizzato Costante Costante Non migrante Non migrante Conservata Conservata Esacerbato da fattori Esacerbato da fattori meccanici meccanici Assente Assente

54 Ispezione fisica: punti tender palpare con una forza di circa Kg 4 i 18 siti suggeriti dallACR palpare con una forza di circa Kg 4 i 18 siti suggeriti dallACR presenza di dolore lieve/intenso nel sito di palpazione presenza di dolore lieve/intenso nel sito di palpazione per i criteri classificativi ACR sono richiesti almeno 11 punti tender per i criteri classificativi ACR sono richiesti almeno 11 punti tender molti pazienti con fibromialgia hanno meno punti tender molti pazienti con fibromialgia hanno meno punti tender

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56 A Regione cervicale bassa, bilaterale,alla spazio intertrasverso anteriore C5-C7; 2à costola,bilaterale alla 2à giunzione costocondrale laterale alla giunzione sulla suferficie. B Ginocchio, bilaterale al cuscinetto grasso prossimale alla linea articolare. C glutei.bilaterale nei quadranti supero-esterni delle natiche nella piega anteriore del muscolo D occipite, bilaterale allinserzione del muscolo suboccipitale ; trapezio, bilaterale nella zona mediale del bordo superiore, sovraspinoso bilaterale. Allorigine tra la spina della scapola vicino al bordo mediale, E Epicondilo laterale bilaterale 2 cm distale dallepicondilo. F gran trocantere bilaterale posteriore alla prominenza trocanterica

57 Laboratorio e radiologia non è necessario nessun specifico esame di laboratorio o radiologico non è necessario nessun specifico esame di laboratorio o radiologico non é indicata la ricerca del fattore reumatoide e degli Ab antinucleo non é indicata la ricerca del fattore reumatoide e degli Ab antinucleo sono raccomandati solo esami di laboratorio e/o radiologici per malattie concomitanti, se indicati dalla storia e/o esame clinico sono raccomandati solo esami di laboratorio e/o radiologici per malattie concomitanti, se indicati dalla storia e/o esame clinico

58 Fibromialgia:diagnosi FM PRIMARIA : FM PRIMARIA : non dovuta o non associata a patologie secondarie di varia natura non dovuta o non associata a patologie secondarie di varia natura FM SECONDARIA : FM SECONDARIA : a patologie preesistenti. a patologie preesistenti.

59 Terapia in pillole : considerazioni

60 Cosa vogliamo trattare ? :obiettivi Gli obiettivi del trattamento della FM sono : riduzione del dolore riduzione del dolore miglioramento della funzione miglioramento della funzione

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62 Dolore infiammatorio SNC Inflammazione Macrophage Mast cell Neutrophil granulocyte Danno tissutale Nociceptor sensory neuron Spinal cord Dolore spontaneo Ipersensibilità al dolore Ridotta soglia : Allodinia Aumentata risposta : Iperalgesia Artrite reumatoide

63 Dolore neuropatico Brain Stroke Spontaneous pain Pain hypersensitivity Spinal cord injry Peripheral nerve damage Sindrome del tunnel carpale

64 Dolore da sensibilizzazione centrale o algodisfunzionale Nessuna alterazione dei tessuti periferici e nervosi Alterata processazione del dolore SNC Sindrome fibromialgica

65 Ipersensibilità a tutti i tipi di stimoli Sensibilizzazione centrale dei neuroni nocicettivi nelle corna dorsali Disfunzione del sistema Inibitorio discendente Alterazione dei meccanismi che regolano il dolore nella FM NMDA recettori Serotonina Sostanza P

66 Errori del medico Visita frettolosa Visita frettolosa Classificare il paziente come malato immaginario Classificare il paziente come malato immaginario Non conoscere bene la distinzione tra depressione, ansia, stress, disturbo di personalità ecc Non conoscere bene la distinzione tra depressione, ansia, stress, disturbo di personalità ecc Non spiegare la malattia al paziente Non spiegare la malattia al paziente Non conoscere le strategie terapeutiche Non conoscere le strategie terapeutiche Dare false speranze o aspettative Dare false speranze o aspettative

67 Errori del paziente Atteggiamento aggressivo Atteggiamento aggressivo Essere prevenuti ancora prima di conoscere il medico Essere prevenuti ancora prima di conoscere il medico Pretendere un tempo eccessivo a disposizione da parte del medico Pretendere un tempo eccessivo a disposizione da parte del medico Addossare al medico le colpe della propria malattia Addossare al medico le colpe della propria malattia Ascoltare se stesso e non il medico Ascoltare se stesso e non il medico O bacchetta magico o nulla O bacchetta magico o nulla

68 CHI SI PRENDE CARICO DELLAPPROCCIO MULTIDISCIPLINARE DEL DOLORE CRONICO ? La finalità del trattamento del dolore cronico è diminuire il dolore e migliorare la qualità della vita adottando una strategia terapeutica multimodale che comprende La finalità del trattamento del dolore cronico è diminuire il dolore e migliorare la qualità della vita adottando una strategia terapeutica multimodale che comprende interventi farmacologici e non farmacologici

69 Approccio multidisciplinare Educazione del paziente Self-management farmaci riabilitazione Approccio psicologico

70 Fibromialgia: terapia farmacologica dosi terapeutiche di naprossene, ibuprofene e prednisone non sono più efficaci del placebo dosi terapeutiche di naprossene, ibuprofene e prednisone non sono più efficaci del placebo utilizzo degli analgesici centrali (codeina/paracetamolo, tramadolo) al bisogno utilizzo degli analgesici centrali (codeina/paracetamolo, tramadolo) al bisogno

71 Fibromialgia :terapia farmacologica Farmaci ad azione centrale: 1.Farmaci che potenziano lattività della SER : triciclici amitriptilina, trazodone inibitori della ricaptazione della SER (SSRI) fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram inibitori della ricaptazione della SER e NOR (SNRI),venlafaxina, duloxetina

72 Fibromialgia:terapia farmacologica 2. Farmaci antiepilettici: gabapentin, pregabalin 3. Farmaci antiparkinson: pramipexolo 4. Analgesici centrali: codeina/paracetamolo tramadolo

73 Fibromialgia :terapia farmacologica Farmaci ad azione periferica : 1. Miorilassanti: ciclobenzaprina,tizanidina 2. Sali di magnesio

74 STRATEGIE TERAPEUTICHE NON FARMACOLOGICHE

75 Fibromialgia : terapia non farmacologica 1. Terapie fisiche : ionoforesi,massoterapia, termoterapia, TENS. Nessuna terapia ha mostrato risultati superiori al placebo, tranne la TENS che risulta efficace sino al 70%. 2. Omeopatia ( RUS TOX ) 3. Biofeed-back elettromiografico

76 Fibromialgia :terapia non farmacologica 4. Terapia di rilassamento muscolare profondo Terapia cognitivo – comportamentale Terapia cognitivo – comportamentale Trainig autogeno di Schulz Trainig autogeno di Schulz

77 Fibromialgia: terapia non farmacologica 5. Attività fisica : svolgere le normali attività del quotidiano svolgere le normali attività del quotidiano evitare periodi di prolungata inattività evitare periodi di prolungata inattività attività sportive moderate: attività a basso impatto aerobico come cammino, cyclette, attività sportive moderate: attività a basso impatto aerobico come cammino, cyclette, attività motoria in acqua termale attività motoria in acqua termale aumentare gradualmente il programma aumentare gradualmente il programma

78 Fibromialgia: educare il paziente è una malattia reale, non immaginaria è una malattia reale, non immaginaria non provoca deformità, né è pericolosa per la vita non provoca deformità, né è pericolosa per la vita discutere il ruolo del disturbo del sonno e la associazione con la stanchezza discutere il ruolo del disturbo del sonno e la associazione con la stanchezza il dolore non è correlato ad un processo infiammatorio: un programma di terapia fisica è di beneficio il dolore non è correlato ad un processo infiammatorio: un programma di terapia fisica è di beneficio ruolo della terapia farmacologica ruolo della terapia farmacologica

79 Conclusioni Lattuale trattamento della FM si è arricchito di nuove molecole Lattuale trattamento della FM si è arricchito di nuove molecole Nessun farmaco da solo è in grado di controllare la costellazione dei sintomi della sindrome Nessun farmaco da solo è in grado di controllare la costellazione dei sintomi della sindrome A tuttoggi non siamo in grado di trarre conclusioni definitive sul miglior approccio terapeutico (difficile confronto degli studi) A tuttoggi non siamo in grado di trarre conclusioni definitive sul miglior approccio terapeutico (difficile confronto degli studi)

80 Conclusioni La natura della FM suggerisce che un approccio terapeutico a più livelli, sia farmacologico che non farmacologico ed educazionale, costituisca attualmente la decisione terapeutica più appropriata La natura della FM suggerisce che un approccio terapeutico a più livelli, sia farmacologico che non farmacologico ed educazionale, costituisca attualmente la decisione terapeutica più appropriata

81 Conclusioni Il trattamento della FM rappresenta una sfida Il trattamento della FM rappresenta una sfida Le evidenze attuali suggeriscono lutilità di un programma terapeutico multimodale in cui allutilizzo dei farmaci sintomatici, sia associata leducazione del paziente, lapproccio cognitivo- comportamentale e lesercizio fisico. Le evidenze attuali suggeriscono lutilità di un programma terapeutico multimodale in cui allutilizzo dei farmaci sintomatici, sia associata leducazione del paziente, lapproccio cognitivo- comportamentale e lesercizio fisico. Necessità da parte dei medici e pazienti di conoscere i meccanismi fisiopatologi che conducono ad un disordine della regolazione del dolore. Necessità da parte dei medici e pazienti di conoscere i meccanismi fisiopatologi che conducono ad un disordine della regolazione del dolore.

82 Conclusioni :nuovi orizzonti Lefficacia dei trattamenti attualmente utilizzati è limitata ed è necessario sviluppare nuove molecole che agiscano a livello del SNC (studi comparati, ampie casistiche di lunga durata, ricerche etc..). Lefficacia dei trattamenti attualmente utilizzati è limitata ed è necessario sviluppare nuove molecole che agiscano a livello del SNC (studi comparati, ampie casistiche di lunga durata, ricerche etc..). Recenti dati relativi al polimorfismo dei geni per i recettori dei sistemi serotoninergico e dopaminergico sono il futuro per sviluppare strategie farmacologiche più razionali basate sul genotipo dei pazienti. Recenti dati relativi al polimorfismo dei geni per i recettori dei sistemi serotoninergico e dopaminergico sono il futuro per sviluppare strategie farmacologiche più razionali basate sul genotipo dei pazienti.

83 Conclusioni : nuovi orizzonti Soggetti con lallele 5HTTLPR nel sistema serotoninergico sarebbero candidati al trattamento con farmaci serotoninergici Soggetti con lallele 5HTTLPR nel sistema serotoninergico sarebbero candidati al trattamento con farmaci serotoninergici Soggetti con polimorfismo genico nel sistema dopaminergico,come il polimorfismo della regione ripetitiva dellesone III del recettore D4 per la dopamina, sarebbero suscettibili ad una terapia con farmaci dopaminergici. Soggetti con polimorfismo genico nel sistema dopaminergico,come il polimorfismo della regione ripetitiva dellesone III del recettore D4 per la dopamina, sarebbero suscettibili ad una terapia con farmaci dopaminergici.

84 Conclusioni : nuovi orizzonti Ancora oggi pur non negando l'esistenza dei pazienti tuttavia vi sono ancora molti medici fibroscettici Ancora oggi pur non negando l'esistenza dei pazienti tuttavia vi sono ancora molti medici fibroscettici L'obiettivo futuro dovrà essere quello di liberarsi del retaggio culturale della non esistenza della FM, di dare dignità a pazienti per troppo tempo sono stati e sono vitteme di pregiudizi e stigmatizzazioni. L'obiettivo futuro dovrà essere quello di liberarsi del retaggio culturale della non esistenza della FM, di dare dignità a pazienti per troppo tempo sono stati e sono vitteme di pregiudizi e stigmatizzazioni.

85 Grazie per lattenzione 85


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