La malattia metastatica ossea:

Presentazione sul tema: "La malattia metastatica ossea:"— Transcript della presentazione:

1 La malattia metastatica ossea:
Presente e futuro della terapia di supporto in oncologia Roma giugno 2006 La malattia metastatica ossea: la radioterapia Prof. R. Maurizi Enrici Cattedra di Radioterapia Università “La Sapienza”-Roma

2 “Dimensioni” del problema
alcune premessse… Ottimizzazione terapie oncologiche Aumento aspettativa di vita Incremento tempi di sopravvivenza Aumento incidenza metastasi L’osso è una delle più frequenti sedi di metastatizzazione

3 “Dimensioni” del problema
Frequenza M+ ossee neoplasie stadio avanzato Mammella 65-75% Prostata Tiroide 60% Vescica 40% Polmone 30-40% Rene 20-25% Melanoma 14-45% Coleman RE, Cancer, 1997

4 Dimensioni” del problema
La colonna toracica è la sede più frequente (70% dei casi) seguita dal tratto lombosacrale (20%) e dal tratto cervicale (10%). CRANIO VERTEBRE CERVICALI OMERO COSTE VERTEBRE LOMBARI RADIO ULNA Il coinvolgimento di sedi multiple è più frequente nei pazienti con carcinoma della mammella o della prostata FEMORE BACINO FIBULA TIBIA

5 “Dimensioni” del problema
K mammario K prostatico Prevalenza % Sopravv. mediana 24 mesi 40 mesi Sopravv. a 5 anni 20% 25% Coleman RE. Cancer 1997; Mundy GR. Cancer 1997; Mundy GR. Hosp Pract 1999

6 “Dimensioni” del problema
Carcinoma mammario Sopravvivenza 37% 13%

7 “Dimensioni” del problema CENSIMENTO A.I.R.O. 2000
21 Centri di Radioterapia Pazienti trattati  20818 Trattamenti palliativi 6088 (29%) RT metastasi ossee  3386 16% pazienti trattati 55% trattamenti palliativi

8 “Dimensioni” del problema
Questi pazienti possono vivere per molti anni dopo l’esordio della metastasi, per questo è importante la strategia terapeutica da adottare al fine di ridurre le complicanze

9 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE
Qualità di vita Dolore osseo severo Impotenza funzionale Fratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo Ipercalcemia

10 Dolore osseo

11 Il dolore Il dolore è il sintomo più comune della metastasi ossea ed è di solito il primo sintomo avvertito dai pazienti. Inizialmente di tipo transitorio, in seguito tende a peggiorare con esacerbazioni notturne o durante il riposo

12 Il dolore Il dolore osseo è presente nel 28-45% dei pazienti affetti da cancro e nel 70% di quelli con malattia in fase avanzata. La presenza di dolore non è correlata con il tipo di tumore, la sede, il numero e l’entità delle metastasi, il sesso e l’età dei pazienti

13 Il dolore Caratteristica del dolore vertebrale:
Presenza di un dolore locale, sordo e continuo aggravato dal movimento Dolore muscolare riflesso Dolore riferito agli arti

14 Il dolore di tipo radicolare si sviluppa tardivamente.
Quello che origina dalle radici toraciche è spesso bilaterale e viene descritto dai pazienti come una costrizione di tipo acuto irradiata a cintura attorno al torace e all’addome.

15 Il dolore Il dolore radicolare a partenza cervicale si irradia lungo il braccio, mentre a livello della regione lombare interessa gli arti inferiori.

16 Il dolore A prescindere dalla componente organica,
che determina limitazione della mobilità e della autonomia, il dolore cronico è caratterizzato da una forte componente psicologica che porta alla depressione

17 Il dolore Il dolore ha un notevole impatto psico-sociale in quanto:
rendendolo dipendente, priva il paziente della propria autonomia, dignità e del proprio ruolo all’interno del nucleo familiare può determinare un danno economico personale, per l’impossibilità a lavorare rappresenta un costo per la società per i ripetuti accessi ospedalieri

18 Buon controllo del dolore
Il dolore Adeguato trattamento analgesico Buon controllo del dolore

19 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE
Qualità di vita Dolore osseo severo Impotenza funzionale Fratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo Ipercalcemia

20 Le fratture patologiche
Spontanee, avvengono anche in assenza di trauma Compaiono nel 8-30% dei pazienti

21 Rare distalmente al gomito e al ginocchio
Le sedi più frequenti Rachide Bacino Femore prossimale Omero prossimale Rare distalmente al gomito e al ginocchio

22 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE
Qualità di vita Dolore osseo severo Impotenza funzionale Fratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo Ipercalcemia

23 COMPRESSIONE MIDOLLARE

24 Compressione midollare
La compressione midollare è una seria complicanza Le vertebre dorsali sono quelle maggiormente coinvolte La massa metastatica può crescere posteriormente ed estendersi nello spazio epidurale

25 Compressione midollare
La pressione trasmessa al midollo induce un danno meccanico, ischemia e stasi venosa e la compressione determina un progressivo deficit neurologico distalmente alla lesione L’esordio è subdolo con vaghi dolori, debolezza agli arti e parestesie

26 Compressione midollare
A quadro conclamato possono comparire disturbi sfinterici, perdita della sensibilità, sino a paraplegia e tetraplegia L’esordio può essere: - Acuto (<48 ore) nel 22% dei casi - Nel 61% dei casi progredisce in 7-10 giorni verso la paraplegia o tetraplegia - Nell’11% dei casi ha un andamento insidioso con durata sino ad 1 mese

27 Compressione midollare
Immagine RM di compressione midollare

28 Rischio di morte per paralisi respiratoria
Compressione midollare Rischio di morte per paralisi respiratoria Rm di metastasi vertebrale di tumore tiroideo di tipo follicolare in pz di 75 aa; evidenza di voluminosa metastasi del corpo di D2 e D3 con compressione midollare

29 Compressione midollare
La diagnosi deve essere il più TEMPESTIVA possibile per evitare danni irreversibili

30 Emergenza oncologica Compressione midollare La diagnosi deve essere
il più TEMPESTIVA possibile per evitare danni irreversibili Emergenza oncologica

31 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE
Qualità di vita Dolore osseo severo Impotenza funzionale Fratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo Ipercalcemia

32 La infiltrazione midollare
In caso di massivo coinvolgimento osseo, con invasione midollare, possono manifestarsi piastrinopenia, anemia e neutropenia Sono più frequenti nel carcinoma della mammella, prostata, polmone, surrene, tiroide e rene

33 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE
Qualità di vita Dolore osseo severo Impotenza funzionale Fratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo Ipercalcemia

34 Le cause dell’ipercalcemia
In piccola parte è causata dal riassorbimento del calcio dall’osso per azione litica diretta delle cellule metastatiche Per la maggior parte dei casi è mediata dai fattori attivanti gli osteoclasti (in primis il paratormone) da parte delle cellule neoplastiche La gravità dipende più dalla velocità di aumento del calcio ionizzato che dal suo grado di elevazione

35 Ipercalcemia Si manifesta nel 20 - 30 % dei pazienti
È associata ad una cattiva prognosi Talvolta non è correlata alla presenza di metastasi ossee Stewart AF, “Hypercalcemia Associated with Cancer”, N Engl J Med 352;4, 2005

36 I sintomi dell’ipercalcemia
Generali Gastrointestinali Renali Neuromuscolari Cardiaci Disidratazione, perdita di peso, anoressia, prurito, polidipsia Nausea, vomito, stipsi, ileo paralitico Poliuria, insufficienza renale Affaticabilità, letargia, debolezza muscolare, iporeflessia,stato confusionale, psicosi, convulsioni, coma Bradicardia, allungamento dell’intervallo PR, accorciamento dell’intervallo QT, aritmie atriali o ventricolari

37 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE
Qualità di vita Dolore osseo severo Impotenza funzionale Fratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo Ipercalcemia

38 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE
Qualità di vita QUALITA’ DI VITA Dolore osseo severo Impotenza funzionale Fratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo Ipercalcemia

39 Con il termine "qualità dI vita” ci si riferisce ad un complesso
La “Qualità di vita” Con il termine "qualità dI vita” ci si riferisce ad un complesso di stati oggettivi e di percezioni soggettive della salute, che sono pertinenti al dominio fisico, psicologico e sociale (inteso come attività di vita quotidiana) di ciascuno

40 Gli strumenti più usati
Questionari a risposta multipla autocompilativi Strumenti specifici - per malattia (FLIC, EORTC, FACT) - per organo o trattamento (moduli EORTC e FACT) - batterie di sintomi (RSCL, LCSS) FLIC = Functional Living Index-Cancer FACT = Functional Assessment of Cancer Therapy RSCL = Rotterdam Symptoms Checklist LCSS = Lung Cancer Symptom Scale

41 Performance Status delle pazienti con metastasi ossee
~ il 22 % delle pazienti ha PS ECOG tra 2 e 4 PS Cazzaniga ME. et al. “Uso di analgesici e impatto del dolore sulla vita quotidiana in pazienti con carcinoma mammario e metastasi ossee.Risultati dello studio MOON”, XII Congresso Nazionale SICP, aprile 2005

42 Impatto del dolore sulla Q.o.L.
La QoL risulta compromessa a causa del dolore nel 34.8% dei casi 61,9% 17,4% 13,9% 3,5% 0,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% In grado di svolgere attività normale Non in grado di svolgere attività normale Necessita di aiuto da parte di altre persone Necessita di presidi ortopedici Altro Cazzaniga ME. et al. XII Congresso Nazionale SICP, aprile 2005

43 Quality of Life and pain among prostate cancer patients with bone metastases
264 pazienti Età mediana 76 anni 48% con M+ ossee Valutazione - QoL (questionari SF-8 e FACT-P) - Dolore - Eventi scheletrici Kurth H. et al., Abstract 4747, ASCO 2005

44 I pazienti affetti da M+ ossee presentavano
Peggiore qualità di vita sia valutata con il SF-8 (p<0.05) che il FAC-P (p<0.05) Maggiore incidenza di dolore (50% vs 29%; p<0.001). Kurth H. et al., Abstract 4747, ASCO 2005

45 Bisphosphonates for breast cancer (Cochrane Review)
Sono stati identificati 117 reports (papers o abstract) che avevano come end-point primario eventi scheletrici, dolore, qualità di vita e sopravvivenza. Dopo la prima analisi, 37 sono stati valutati in dettaglio e 19 studi randomizzati inclusi nella review. Pavlakis N et al., The Cochrane Library, Issue 2, 2005

46 Le conclusioni degli autori
L’utilizzo di bifosfonati (ev o per os): il rischio di eventi scheletrici l’incidenza di eventi scheletrici il tempo alla comparsa di eventi scheletrici il dolore nelle donne con M+ ossee evidenti Pavlakis N et al., The Cochrane Library, Issue 2, 2005

47 Radioterapia con fasci esterni
INDICAZIONI Trattamento sintomatico dolore Prevenzione e terapia fratture patologiche Sindrome da compressione midollare

48 Radioterapia con fasci esterni
INDICAZIONI La radioterapia è un trattamento eccellente per il dolore osseo da metastasi isolate o multiple con una risposta parziale nell’80-90% dei pazienti, e risposta completa nel 50%.

49 Radioterapia - Meccanismo d’azione
Effetto citocida sulle cellule neoplastiche con riduzione dei fenomeni meccanici e biologici coinvolti nel danno osseo Apoptosi delle cellule normali radiosensibili con inibizione dei mediatori chimici e riduzione della stimolazione degli osteoclasti

50 Radioterapia-Obiettivi
Controllo dolore Diminuzione assunzione analgesici Controllo progressione malattia

51 Prevenire l’insorgenza di fratture patologiche
Radioterapia-Obiettivi Un approccio terapeutico di tipo sintomatico deve essere volto a: Prevenire l’insorgenza di fratture patologiche Migliorare la mobilità e le funzioni del movimento fisico del paziente Mantenere un accettabile livello di qualità della vita Prolungare la sopravvivenza (quando possibile)

52 DOSI E FRAZIONAMENTO Il problema più dibattuto, in ambito radioterapico, riguarda la scelta della dose totale e del frazionamento.

53 DOSI E FRAZIONAMENTO

54 frazionamento convenzionale vs trattamenti ipofrazionati
Studi randomizzati frazionamento convenzionale vs trattamenti ipofrazionati Autore Dose/n° fraz % risposte % CR Durata (sett.) Tong (1982) Gy/5f % % 40,5Gy/15f % % Madsen (1983) Gy/2f % 24Gy/6f % Rasmusson (1995) 15Gy/3f % (90%) 30Gy/10f % (65%)

55 Dutch Bone Metastasis Study (1999)
8Gy/1f vs 24Gy/6f (1171 pazienti) 8Gy/1f Gy/6f Risposta % % Risposta completa % % Durata risposta settimane settimane Ritrattamento % % Fratture % %

56 Bone Pain Trial Working Party (1999)
8Gy/1f vs 20Gy/5f (761 pazienti) 8Gy/1f Gy/5f Risposta % % Risposta completa % % R.C. a 12 mesi % % Ritrattamento % %

57 trattamenti in seduta unica vs trattamenti ipofrazionati
Studi randomizzati trattamenti in seduta unica vs trattamenti ipofrazionati Autore Dose/n° fraz % risposte % CR Durata (sett.) Price (1986) Gy/1f % % 30Gy/10f % % Cole (1989) Gy/1f % 24Gy/6f % Gaze (1997) Gy/1f % % ,5 22,5Gy/ % % Nielsen (1998) Gy/1f % % (62%) 20Gy/4f % % (62%)

58 RADIOTERAPIA-RISULTATI
Effetto antalgico/palliativo  75% Picco risposta  settimane Durata risposta  3-12 mesi Ricalcificazione lesioni  25%

59 RADIOTERAPIA-RISULTATI
Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi (McQuay HJ Clin Oncol 1997; Ratanatharathorn V Int J Radiant Oncol Biol Phis 1999; Saarto T Eur J Pain 2002) Il controllo del dolore ottenuto già dai primi giorni di trattamento è legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del dolore (Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Mercadante S Pain 1997; Saarto T Eur J Pain 2002) Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con l’inizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteolitiche (Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Saarto T Eur J Pain 2002)

60 RADIOTERAPIA-RISULTATI
Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi (McQuay HJ Clin Oncol 1997; Ratanatharathorn V Int J Radiant Oncol Biol Phis 1999; Saarto T Eur J Pain 2002) Il controllo del dolore ottenuto già dai primi giorni di trattamento è legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del dolore (Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Mercadante S Pain 1997; Saarto T Eur J Pain 2002) Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con l’inizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteolitiche (Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Saarto T Eur J Pain 2002)

61 Radioterapia Frazionamenti
Nonostante i molteplici studi proposti in passato sul frazionamento di dosi, il protocollo convenzionale adottato prevede la somministrazione di 30 Gy in 10 frazioni applicabili in 2 settimane. Pazienti collaboranti,in buone condizioni generali con aspettativa di vita lunga

62 Radioterapia Frazionamenti In alcune situazioni cliniche può essere opportuno utilizzare trattamenti più brevi che riducono i disagi per il paziente e i suoi familiari Pazienti non collaboranti,in cattive condizioni generali con aspettativa di vita breve

63 INCIDENZA FRATTURE PATOLOGICHE DOPO RT
2 - 10% Tong D Cancer, 1982 8% Bates T Int J Rad Oncol Biol Phys, 1992 10% Nielsen OS Radiother Oncol, 1992 5% Uppelschoten JM Radiother Oncol, 1992 Mandoliti G Rays, 1997 Steenland E Radiother Oncol, 1999 2 - 4%

64 COMPRESSIONE MIDOLLARE

65 Approccio diagnostico-terapeutico multidisciplinare
Compressione/infiltrazione neoplastica midollo spinale, radici nervose e/o cauda equina 97% dei casi  localizzazione extradurale EMERGENZA ONCOLOGICA Corretta diagnosi dei sintomi precoci Pronta terapia aggressiva Approccio diagnostico-terapeutico multidisciplinare

66 Obiettivo evitare la paraplegia DIAGNOSI PRECOCE TRATTAMENTO IMMEDIATO
(se presente da più di 24 ore, consente solo ridotte possibilità di recupero neurologico  max 10-13%)

67 85-90% dei casi  coinvolgimento colonna vertebrale
70% lesioni osteolitiche 10% rachide cervicale 70% rachide dorsale 20% rachide lombo-sacrale Byrne 1992, Siegal 1995, Nelson 2000

68 INCIDENZA 20% dei pazienti con metastasi vertebrali presenta compressione midollare (Findlay 1987, Dumm 1980)  frequenza: mammella e polmone; linfoma, mieloma, prostata, sarcoma U.S.A.  nuovi casi/anno (De Vita 1997) RT-Perugia   60 pazienti/anno (5% intera casistica) RT-Rovigo  19 pazienti nel 2004 (16% metastasi ossee)

69 Sintomo alla diagnosi (%) Segno alla diagnosi (%)
Segni e sintomi SINTOMATOLOGIA Primo sintomo (%) Sintomo alla diagnosi (%) Segno alla diagnosi (%) DOLORE 96 63 Ipostenia 6 76 87 Anomalie dei riflessi 65 Disturbi autonomici 57 Ipoestesia 1 51 78 Atassia 2 5 7 Byrne 1992, Nelson 2000, Quinn 2000

70 Fattori prognostici Diagnosi e terapia precoci
MAGGIORI Diagnosi e terapia precoci Minori Capacità motoria dopo la terapia Istologia Velocità di insorgenza del deficit neurologico Radiosensibilità Risposta agli steroidi Condizioni generali del paziente Katagiri 1998, Rades 1999, Solberg 1999, Rades 2000, Mc Donald 2000

71 Finalità del trattamento
Controllare il dolore Preservare o ripristinare le capacità motorie e sfinteriche Migliorare la qualità di vita Aumentare la sopravvivenza

72 Iter terapeutico  LINEE GUIDA
RADIOTERAPIA + DESAMETAZONE CHIRURGIA + RADIOTERAPIA Dubbio diagnostico Instabilità del rachide Compressione da frammenti ossei Pregressa RT o progressione durante la RT OPZIONE TERAPEUTICA STANDARD

73 FRAZIONAMENTI “Split-course” 15Gy/3f  split 4 gg  15Gy/5f Accelerato
30Gy/10f (3Gy/seduta) “Short course” 8Gy  split 7 gg  8Gy

74 STUDI MULTICENTRICI AIRO
FRAZIONAMENTI Accelerato (3Gyx10) Split-course (5Gy x 3; 3Gy x 5) Short-course (8Gy x 2) 275 pz  accelerato e split-course (fase II) 52 pz  short-course (fase I-II) 300 pz  short-course vs split-course (fase III)

75 Radioterapia + Desametasone efficaci nella maggioranza dei casi (diagnosi precoce!)
Il frazionamento breve della dose (short-course) efficace quanto il più protratto (split-course) senza tossicità aggiuntiva Chirurgia  casi selezionati (5-10%) laminectomia semplice trattamento inadeguato! (exeresi tumorale con approccio posteriore, anteriore e/o laterale + stabilizzazione del rachide).

76 RISULTATI Effetto antalgico  62-63% Capacità motoria  71-74%
Durata mediana risposta  4 mesi Sopravvivenza mediana  4,5 mesi Tossicità grave: nessuna

77 FRATTURE PATOLOGICHE Incidenza  8-30%
Mammella, rene, polmone, tiroide  80% Indicazioni RT Consolidamento post-chirurgico con metodiche ipofrazionate (30Gy/10f) Casi non operabili  frazioni singole di 8Gy (ripetibili al momento della riesacerbazione dei sintomi)

78 Radioterapia Volumi di trattamento
Local –field (LF):comporta la irradiazione della metastasi radiologicamente evidente e tessuto osseo circostante Wide-field (WFRT): comporta la irradiazione della metastasi radiologicamente evidenti e dei segmenti ossei limitrofi dove possono essere localizzate micrometastasi Half-Body radiation therapy(HBRT):Comporta la irradiazione di metà del corpo per la palliazione di metastasi osse diffuse

79 IRRADIAZIONE EMICORPOREA
Indicazioni Metastasi multiple polisintomatiche Frazione unica 6-8 Gy Efficacia Rapida palliazione (24-48 ore) in più del 70% dei pz Completa risoluzione dei sintomi nel 20% Tossicità acuta Nausea e vomito Manifestazioni pneumonitiche (emisoma superiore) Manifestazioni gastrointestinali (emisoma inferiore)

80 DOSE Upper Wide-field irradiation (C1  L2-3)
Mid-body Wide-field irradiation (L  ginocchia) Lower Wide-field irradiation ( L1  1/3 superiore femori) 6 - 8 Gy per l’emicorpo superiore 8 Gy per l’emicorpo inferiore DOSE

81 Radiografia digitale di centraggio per una metastasi dell’ ala iliaca e alla sacrale di destra

82 Contornazione su sezione TC del volume bersaglio della metastasi dell’ala iliaca e dell’ala sacrale di destra precedente

83 Piano di trattamento della metastasi dell’ala iliaca e dell’ala sacrale di destra precedente

84 Radiografia digitale di centraggio di metastasi costale
Proiezione sagittale

85 Radiografia digitale di centraggio di metastasi costale
Proiezione laterale

86 Piano di trattamento di metastasi costale

87 Conclusioni I pazienti con metastasi ossee hanno spesso un’ aspettativa di vita relativamente lunga ed è per questo che diventa importante la strategia terapeutica da adottare al fine di ridurre le complicanze e di migliorare la qualità della vita.

88 Migliore qualità di vita
Conclusioni Le possibilità terapeutiche offerte dalla Radioterapia sono in continua evoluzione. Ottimizzazione dei piani di cura Miglior distribuzione di dose Maggior risparmio dei tessuti sani Aumento del rapporto terapeutico Migliore qualità di vita

89 GRAZIE Applausi!!

90 Vertebroplastica percutanea
Chirurgia Per evitare un crollo vertebrale o dare struttura all’osso danneggiato dalla metastasi vengono impiantati chirurgicamente aste metalliche, piastre, viti, fili metallici, chiodi o perni. Vertebroplastica percutanea

91 Vertebroplastica La Vertebroplastica Percutanea è una procedura terapeutica mini-invasiva per il trattamento delle fratture vertebrali dolorose che consiste nell’iniezione attraverso un ago metallico appositamente conformato, introdotto sotto guida combinata della TC o Fluoroscopia, di un CEMENTO A BASSA VISCOSITA’: il polimetilmetacrilato (PMMA), il quale si diffonde all’interno del corpo vertebrale fratturato, prevenendo ulteriori cedimenti.

92 Vertebroplastica Un ago da biopsia ossea viene introdotto nel corpo della vertebra (Fig. 1). Viene iniettato del cemento osseo al fine di stabilizzare la vertebra e ridurre il dolore legato alla frattura (Fig. 2). Fig.1 Fig.2

93 Vertebroplastica Vengono introdotti pochi ml di cemento che determinano il consolidamento dell’osso mentre la temperatura sviluppata durante la polimerizzazione (circa 90°C) causa la necrosi del tessuto tumorale con conseguente risoluzione del dolore (il pz. così smettere di indossare il busto, ridurre o sospendere l’assunzione di farmaci analgesici e migliorare la qualità di vita).

94 RM di paziente affetto da metastasi ossee vertebrali (prima del trattamento radioterapico convenzionale 300x10)