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La malattia metastatica ossea: la radioterapia La malattia metastatica ossea: la radioterapia Prof. R. Maurizi Enrici Cattedra di Radioterapia Università

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1 La malattia metastatica ossea: la radioterapia La malattia metastatica ossea: la radioterapia Prof. R. Maurizi Enrici Cattedra di Radioterapia Università La Sapienza-Roma Presente e futuro della terapia di supporto in oncologia Roma giugno 2006

2 alcune premessse… Ottimizzazione terapie oncologiche Aumento aspettativa di vita Incremento tempi di sopravvivenza Aumento incidenza metastasi Losso è una delle più frequenti sedi di metastatizzazione Dimensioni del problema

3 Frequenza M+ ossee neoplasie stadio avanzato Mammella65-75% Prostata65-75% Tiroide60% Vescica40% Polmone30-40% Rene20-25% Melanoma14-45% Coleman RE, Cancer, 1997

4 La colonna toracica è la sede più frequente (70% dei casi) seguita dal tratto lombosacrale (20%) e dal tratto cervicale (10%). Il coinvolgimento di sedi multiple è più frequente nei pazienti con carcinoma della mammella o della prostata CRANIO VERTEBRE CERVICALI OMERO COSTE ULNA BACINO TIBIA RADIO FEMORE FIBULA VERTEBRE LOMBARI Dimensioni del problema

5 Prevalenza % Sopravv. mediana 24 mesi 40 mesi Sopravv. a 5 anni 20%25% K mammario K prostatico Coleman RE. Cancer 1997; Mundy GR. Cancer 1997; Mundy GR. Hosp Pract 1999 Dimensioni del problema Dimensioni del problema

6 Sopravvivenza 37% 13% Carcinoma mammario Dimensioni del problema

7 CENSIMENTO A.I.R.O Centri di Radioterapia21 Centri di Radioterapia Pazienti trattati 20818Pazienti trattati Trattamenti palliativi 6088 (29%)Trattamenti palliativi 6088 (29%) RT metastasi ossee 3386RT metastasi ossee % pazienti trattati 55% trattamenti palliativi 16% pazienti trattati 55% trattamenti palliativi Dimensioni del problema

8 Questi pazienti possono vivere per molti anni dopo lesordio della metastasi, per questo è importante la strategia terapeutica da adottare al fine di ridurre le complicanze Dimensioni del problema

9 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE Dolore osseo severoDolore osseo severo Impotenza funzionaleImpotenza funzionale Fratture patologicheFratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervoseCompressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseoAlterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo IpercalcemiaIpercalcemia Qualità di vita

10 Dolore osseo

11 Il dolore è il sintomo più comune della metastasi ossea ed è di solito il primo sintomo avvertito dai pazienti. Inizialmente di tipo transitorio, in seguito tende a peggiorare con esacerbazioni notturne o durante il riposo Il dolore

12 Il dolore osseo è presente nel 28-45% dei pazienti affetti da cancro e nel 70% di quelli con malattia in fase avanzata. La presenza di dolore non è correlata con il tipo di tumore, la sede, il numero e lentità delle metastasi, il sesso e letà dei pazienti La presenza di dolore non è correlata con il tipo di tumore, la sede, il numero e lentità delle metastasi, il sesso e letà dei pazienti Il dolore

13 Caratteristica del dolore vertebrale: Presenza di un dolore locale, sordo e continuo aggravato dal movimento Presenza di un dolore locale, sordo e continuo aggravato dal movimento Dolore muscolare riflesso Dolore muscolare riflesso Dolore riferito agli arti Dolore riferito agli arti Il dolore

14 Il dolore di tipo radicolare si sviluppa tardivamente. Quello che origina dalle radici toraciche è spesso bilaterale e viene descritto dai pazienti come una costrizione di tipo acuto irradiata a cintura attorno al torace e alladdome. Il dolore

15 Il dolore radicolare a partenza cervicale si irradia lungo il braccio, mentre a livello della regione lombare interessa gli arti inferiori. Il dolore

16 A prescindere dalla componente organica, che determina limitazione della mobilità e della autonomia, il dolore cronico è caratterizzato da una forte componente psicologica che porta alla depressione Il dolore

17 Il dolore ha un notevole impatto psico-sociale in quanto: rendendolo dipendente, priva il paziente della propria autonomia, dignità e del proprio ruolo allinterno del nucleo familiare può determinare un danno economico personale, per limpossibilità a lavorare rappresenta un costo per la società per i ripetuti accessi ospedalieri Il dolore

18 Adeguato trattamento analgesico Buon controllo del dolore Il dolore

19 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE Dolore osseo severoDolore osseo severo Impotenza funzionaleImpotenza funzionale Fratture patologicheFratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervoseCompressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseoAlterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo IpercalcemiaIpercalcemia Qualità di vita

20 Spontanee, avvengono anche in assenza di trauma Compaiono nel 8-30% dei pazienti Le fratture patologiche

21 1. Rachide 2. Bacino 3. Femore prossimale 4. Omero prossimale Rare distalmente al gomito e al ginocchio Le sedi più frequenti

22 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE Dolore osseo severoDolore osseo severo Impotenza funzionaleImpotenza funzionale Fratture patologicheFratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervoseCompressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseoAlterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo IpercalcemiaIpercalcemia Qualità di vita

23 COMPRESSIONE MIDOLLARE

24 La compressione midollare è una seria complicanza Le vertebre dorsali sono quelle maggiormente coinvolte La massa metastatica può crescere posteriormente ed estendersi nello spazio epidurale Compressione midollare

25 La pressione trasmessa al midollo induce un danno meccanico, ischemia e stasi venosa e la compressione determina un progressivo deficit neurologico distalmente alla lesione Lesordio è subdolo con vaghi dolori, debolezza agli arti e parestesie Compressione midollare

26 A quadro conclamato possono comparire disturbi sfinterici, perdita della sensibilità, sino a paraplegia e tetraplegia Lesordio può essere: - Acuto (<48 ore) nel 22% dei casi - Nel 61% dei casi progredisce in 7-10 giorni verso la paraplegia o tetraplegia - Nell11% dei casi ha un andamento insidioso con durata sino ad 1 mese

27 Compressione midollare Immagine RM di compressione midollare

28 Rm di metastasi vertebrale di tumore tiroideo di tipo follicolare in pz di 75 aa; evidenza di voluminosa metastasi del corpo di D2 e D3 con compressione midollare Compressione midollare Rischio di morte per paralisi respiratoria

29 La diagnosi deve essere il più TEMPESTIVA possibile per evitare danni irreversibili Compressione midollare

30 La diagnosi deve essere il più TEMPESTIVA possibile per evitare danni irreversibili Emergenza oncologica Compressione midollare

31 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE Dolore osseo severoDolore osseo severo Impotenza funzionaleImpotenza funzionale Fratture patologicheFratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervoseCompressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseoAlterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo IpercalcemiaIpercalcemia Qualità di vita

32 In caso di massivo coinvolgimento osseo, con invasione midollare, possono manifestarsi piastrinopenia, anemia e neutropenia Sono più frequenti nel carcinoma della mammella, prostata, polmone, surrene, tiroide e rene La infiltrazione midollare

33 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE Dolore osseo severoDolore osseo severo Impotenza funzionaleImpotenza funzionale Fratture patologicheFratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervoseCompressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseoAlterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo IpercalcemiaIpercalcemia Qualità di vita

34 In piccola parte è causata dal riassorbimento del calcio dallosso per azione litica diretta delle cellule metastatiche Per la maggior parte dei casi è mediata dai fattori attivanti gli osteoclasti (in primis il paratormone) da parte delle cellule neoplastiche La gravità dipende più dalla velocità di aumento del calcio ionizzato che dal suo grado di elevazione Le cause dellipercalcemia

35 Si manifesta nel % dei pazienti È associata ad una cattiva prognosi Talvolta non è correlata alla presenza di metastasi ossee Stewart AF, Hypercalcemia Associated with Cancer, N Engl J Med 352;4, 2005 Ipercalcemia

36 I sintomi dellipercalcemia Generali Gastrointestinali Renali Neuromuscolari Cardiaci Disidratazione, perdita di peso, anoressia, prurito, polidipsia Nausea, vomito, stipsi, ileo paralitico Poliuria, insufficienza renale Affaticabilità, letargia, debolezza muscolare, iporeflessia,stato confusionale, psicosi, convulsioni, coma Bradicardia, allungamento dellintervallo PR, accorciamento dellintervallo QT, aritmie atriali o ventricolari

37 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE Dolore osseo severoDolore osseo severo Impotenza funzionaleImpotenza funzionale Fratture patologicheFratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervoseCompressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseoAlterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo IpercalcemiaIpercalcemia Qualità di vita

38 METASTASI OSSEE-COMPLICANZE Dolore osseo severoDolore osseo severo Impotenza funzionaleImpotenza funzionale Fratture patologicheFratture patologiche Compressione midollo spinale o radici nervoseCompressione midollo spinale o radici nervose Alterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseoAlterazione ematopoiesi da infiltrazione midollo osseo IpercalcemiaIpercalcemia Qualità di vita QUALITA DI VITA

39 Con il termine "qualità dI vita ci si riferisce ad un complesso di stati oggettivi e di percezioni soggettive della salute, che sono pertinenti al dominio fisico, psicologico e sociale (inteso come attività di vita quotidiana) di ciascuno La Qualità di vita

40 Strumenti specifici - per malattia (FLIC, EORTC, FACT) - per organo o trattamento (moduli EORTC e FACT) - batterie di sintomi (RSCL, LCSS) Questionari a risposta multipla autocompilativi Gli strumenti più usati FLIC = Functional Living Index-Cancer FACT = Functional Assessment of Cancer Therapy RSCL = Rotterdam Symptoms Checklist LCSS = Lung Cancer Symptom Scale

41 Cazzaniga ME. et al. Uso di analgesici e impatto del dolore sulla vita quotidiana in pazienti con carcinoma mammario e metastasi ossee.Risultati dello studio MOON, XII Congresso Nazionale SICP, aprile 2005 ~ il 22 % delle pazienti ha PS ECOG tra 2 e 4 PS Performance Status delle pazienti con metastasi ossee

42 Cazzaniga ME. et al. XII Congresso Nazionale SICP, aprile 2005 La QoL risulta compromessa a causa del dolore nel 34.8% dei casi 61,9% 17,4% 13,9% 3,5% 0,2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% In grado di svolgere attività normale Non in grado di svolgere attività normale Necessita di aiuto da parte di altre persone Necessita di presidi ortopedici Altro Impatto del dolore sulla Q.o.L.

43 Kurth H. et al., Abstract 4747, ASCO 2005 Quality of Life and pain among prostate cancer patients with bone metastases 264 pazienti Età mediana 76 anni 48% con M+ ossee Valutazione - QoL (questionari SF-8 e FACT-P) - Dolore - Eventi scheletrici

44 I pazienti affetti da M+ ossee presentavano Peggiore qualità di vita sia valutata con il SF-8 (p<0.05) che il FAC-P (p<0.05) Maggiore incidenza di dolore (50% vs 29%; p<0.001). Kurth H. et al., Abstract 4747, ASCO 2005

45 Pavlakis N et al., The Cochrane Library, Issue 2, 2005 Sono stati identificati 117 reports (papers o abstract) che avevano come end-point primario eventi scheletrici, dolore, qualità di vita e sopravvivenza. Dopo la prima analisi, 37 sono stati valutati in dettaglio e 19 studi randomizzati inclusi nella review. Bisphosphonates for breast cancer (Cochrane Review)

46 Le conclusioni degli autori Lutilizzo di bifosfonati (ev o per os): il rischio di eventi scheletrici lincidenza di eventi scheletrici il tempo alla comparsa di eventi scheletrici il dolore nelle donne con M+ ossee evidenti Pavlakis N et al., The Cochrane Library, Issue 2, 2005

47 Radioterapia con fasci esterni INDICAZIONI Trattamento sintomatico doloreTrattamento sintomatico dolore Prevenzione e terapia fratture patologichePrevenzione e terapia fratture patologiche Sindrome da compressione midollareSindrome da compressione midollare

48 La radioterapia è un trattamento eccellente per il dolore osseo da metastasi isolate o multiple con una risposta parziale nell80-90% dei pazienti, e risposta completa nel 50%. Radioterapia con fasci esterni INDICAZIONI

49 Radioterapia - Meccanismo dazione Effetto citocida sulle cellule neoplastiche con riduzione dei fenomeni meccanici e biologici coinvolti nel danno osseo Effetto citocida sulle cellule neoplastiche con riduzione dei fenomeni meccanici e biologici coinvolti nel danno osseo Apoptosi delle cellule normali radiosensibili con inibizione dei mediatori chimici e riduzione della stimolazione degli osteoclasti Apoptosi delle cellule normali radiosensibili con inibizione dei mediatori chimici e riduzione della stimolazione degli osteoclasti

50 Radioterapia-Obiettivi Controllo doloreControllo dolore Diminuzione assunzione analgesiciDiminuzione assunzione analgesici Controllo progressione malattiaControllo progressione malattia

51 Un approccio terapeutico di tipo sintomatico deve essere volto a: Un approccio terapeutico di tipo sintomatico deve essere volto a: Prevenire linsorgenza di fratture patologiche Prevenire linsorgenza di fratture patologiche Migliorare la mobilità e le funzioni del movimento fisico del paziente Migliorare la mobilità e le funzioni del movimento fisico del paziente Mantenere un accettabile livello di qualità della vita Mantenere un accettabile livello di qualità della vita Prolungare la sopravvivenza (quando possibile) Prolungare la sopravvivenza (quando possibile) Radioterapia-Obiettivi

52 Il problema più dibattuto, in ambito radioterapico, riguarda la scelta della dose totale e del frazionamento. DOSI E FRAZIONAMENTO

53 RT 30Gy/10f32Gy/8f40Gy/16f20Gy/4f18G/3f 16Gy/2f (short course) 8Gy/1f DOSI E FRAZIONAMENTO

54 Studi randomizzati vs frazionamento convenzionale vs trattamenti ipofrazionati Autore Dose/n° fraz. % risposte % CR Durata (sett.) Tong (1982) 20Gy/5f 90% 53% 26 40,5Gy/15f 92% 61% 29 Madsen (1983) 20Gy/2f 48% Gy/6f 47% Rasmusson (1995) 15Gy/3f 69% (90%) 30Gy/10f 66% (65%)

55 Dutch Bone Metastasis Study (1999 ) vs 8Gy/1f vs 24Gy/6f (1171 pazienti) 8Gy/1f 24Gy/6f Risposta 64% 60% Risposta completa 37% 33% Durata risposta 20 settimane 24 settimane Ritrattamento 25% 7% Fratture 4% 2%

56 Bone Pain Trial Working Party (1999) vs 8Gy/1f vs 20Gy/5f (761 pazienti) 8Gy/1f 20Gy/5f Risposta 78% 78% Risposta completa 57% 58% R.C. a 12 mesi 25% 36% Ritrattamento 23% 10%

57 Studi randomizzati vs trattamenti in seduta unica vs trattamenti ipofrazionati Autore Dose/n° fraz. % risposte % CR Durata (sett.) Price (1986) 8Gy/1f 82% 35% 57 30Gy/10f 71% 27% 59 Cole (1989) 8Gy/1f 88% Gy/6f 85% Gaze (1997) 10Gy/1f 84% 39% 11,5 22,5Gy/5 89% 42% 11 Nielsen (1998) 8Gy/1f 62% 15% 28 (62%) 20Gy/4f 71% 15% 28 (62%)

58 RADIOTERAPIA-RISULTATI Effetto antalgico/palliativo 75% Effetto antalgico/palliativo 75% Picco risposta settimane Picco risposta settimane Durata risposta 3-12 mesi Durata risposta 3-12 mesi Ricalcificazione lesioni 25% Ricalcificazione lesioni 25%

59 Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi (McQuay HJ Clin Oncol 1997; Ratanatharathorn V Int J Radiant Oncol Biol Phis 1999; Saarto T Eur J Pain 2002)Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi (McQuay HJ Clin Oncol 1997; Ratanatharathorn V Int J Radiant Oncol Biol Phis 1999; Saarto T Eur J Pain 2002) Il controllo del dolore ottenuto già dai primi giorni di trattamento è legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del dolore (Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Mercadante S Pain 1997; Saarto T Eur J Pain 2002)Il controllo del dolore ottenuto già dai primi giorni di trattamento è legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del dolore (Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Mercadante S Pain 1997; Saarto T Eur J Pain 2002) Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con linizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ( Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Saarto T Eur J Pain 2002)Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con linizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ( Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Saarto T Eur J Pain 2002) RADIOTERAPIA-RISULTATI

60 Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi (McQuay HJ Clin Oncol 1997; Ratanatharathorn V Int J Radiant Oncol Biol Phis 1999; Saarto T Eur J Pain 2002)Controllo del dolore completo o parziale rispettivamente nel 30-60% e 70-80% dei casi (McQuay HJ Clin Oncol 1997; Ratanatharathorn V Int J Radiant Oncol Biol Phis 1999; Saarto T Eur J Pain 2002) Il controllo del dolore ottenuto già dai primi giorni di trattamento è legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del dolore (Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Mercadante S Pain 1997; Saarto T Eur J Pain 2002)Il controllo del dolore ottenuto già dai primi giorni di trattamento è legato ad una rapida riduzione di mediatori chimici del dolore (Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Mercadante S Pain 1997; Saarto T Eur J Pain 2002) Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con linizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ( Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Saarto T Eur J Pain 2002)Il controllo del dolore che si ottiene da 2 a 8 settimane dalla fine del trattamento radioterapico coincide con linizio del processo di ricalcificazione delle lesioni osteolitiche ( Poulsen HS Cancer Treatment Rev 1989; Saarto T Eur J Pain 2002) RADIOTERAPIA-RISULTATI

61 Nonostante i molteplici studi proposti in passato sul frazionamento di dosi, il protocollo convenzionale adottato prevede la somministrazione di 30 Gy in 10 frazioni applicabili in 2 settimane. Radioterapia Frazionamenti Pazienti collaboranti,in buone condizioni generali con aspettativa di vita lunga

62 In alcune situazioni cliniche può essere opportuno utilizzare trattamenti più brevi che riducono i disagi per il paziente e i suoi familiari Radioterapia Frazionamenti Pazienti non collaboranti,in cattive condizioni generali con aspettativa di vita breve

63 Tong D Cancer, % Bates T Int J Rad Oncol Biol Phys, % Nielsen OS Radiother Oncol, % Uppelschoten JM Radiother Oncol, % Mandoliti G Rays, % Steenland E Radiother Oncol, % INCIDENZA FRATTURE PATOLOGICHE DOPO RT %

64 COMPRESSIONE MIDOLLARE

65 Compressione/infiltrazione neoplastica midollo spinale, radici nervose e/o cauda equinaCompressione/infiltrazione neoplastica midollo spinale, radici nervose e/o cauda equina 97% dei casi localizzazione extradurale97% dei casi localizzazione extradurale EMERGENZA ONCOLOGICA Corretta diagnosi dei sintomi precociCorretta diagnosi dei sintomi precoci Pronta terapia aggressivaPronta terapia aggressiva Approccio diagnostico-terapeutico multidisciplinare

66 DIAGNOSI PRECOCEDIAGNOSI PRECOCE TRATTAMENTO IMMEDIATOTRATTAMENTO IMMEDIATOObiettivo evitare la paraplegiaevitare la paraplegia (se presente da più di 24 ore, consente solo ridotte possibilità di recupero neurologico max 10-13%) (se presente da più di 24 ore, consente solo ridotte possibilità di recupero neurologico max 10-13%)

67 85-90% dei casi coinvolgimento colonna vertebrale85-90% dei casi coinvolgimento colonna vertebrale 70% lesioni osteolitiche70% lesioni osteolitiche 10% rachide cervicale10% rachide cervicale 70% rachide dorsale70% rachide dorsale 20% rachide lombo-sacrale20% rachide lombo-sacrale Byrne 1992, Siegal 1995, Nelson 2000

68 20% dei pazienti con metastasi vertebrali presenta compressione midollare (Findlay 1987, Dumm 1980)20% dei pazienti con metastasi vertebrali presenta compressione midollare (Findlay 1987, Dumm 1980) frequenza: mammella e polmone; linfoma, mieloma, prostata, sarcoma frequenza: mammella e polmone; linfoma, mieloma, prostata, sarcoma U.S.A nuovi casi/anno (De Vita 1997)U.S.A nuovi casi/anno (De Vita 1997) RT-Perugia 60 pazienti/anno (5% intera casistica)RT-Perugia 60 pazienti/anno (5% intera casistica) RT-Rovigo 19 pazienti nel 2004 (16% metastasi ossee)RT-Rovigo 19 pazienti nel 2004 (16% metastasi ossee) INCIDENZA

69 SINTOMATOLOGIA Primo sintomo (%) Sintomo alla diagnosi (%) Segno alla diagnosi (%) DOLORE Ipostenia67687 Anomalie dei riflessi 0065 Disturbi autonomici Ipoestesia15178 Atassia257 Segni e sintomi Byrne 1992, Nelson 2000, Quinn 2000

70 MAGGIORI Diagnosi e terapia precoci Minori Capacità motoria dopo la terapiaCapacità motoria dopo la terapia IstologiaIstologia Velocità di insorgenza del deficit neurologicoVelocità di insorgenza del deficit neurologico RadiosensibilitàRadiosensibilità Risposta agli steroidiRisposta agli steroidi Condizioni generali del pazienteCondizioni generali del paziente Fattori prognostici Katagiri 1998, Rades 1999, Solberg 1999, Rades 2000, Mc Donald 2000

71 Controllare il doloreControllare il dolore Preservare o ripristinare le capacità motorie e sfinterichePreservare o ripristinare le capacità motorie e sfinteriche Migliorare la qualità di vitaMigliorare la qualità di vita Aumentare la sopravvivenzaAumentare la sopravvivenza Finalità del trattamento

72 Iter terapeutico LINEE GUIDA RADIOTERAPIA + DESAMETAZONE RADIOTERAPIA + DESAMETAZONE CHIRURGIA + RADIOTERAPIA CHIRURGIA + RADIOTERAPIA Dubbio diagnostico Dubbio diagnostico Instabilità del rachide Instabilità del rachide Compressione da frammenti ossei Compressione da frammenti ossei Pregressa RT o progressione durante la RT Pregressa RT o progressione durante la RT OPZIONE TERAPEUTICA STANDARD

73 FRAZIONAMENTI Split-course 15Gy/3f split 4 gg 15Gy/5f Accelerato 30Gy/10f (3Gy/seduta) Short course 8Gy split 7 gg 8Gy

74 FRAZIONAMENTI Accelerato (3Gyx10)Accelerato (3Gyx10) Split-course (5Gy x 3; 3Gy x 5)Split-course (5Gy x 3; 3Gy x 5) Short-course (8Gy x 2)Short-course (8Gy x 2) 275 pz accelerato e split-course (fase II)275 pz accelerato e split-course (fase II) 52 pz short-course (fase I-II) 52 pz short-course (fase I-II) 300 pz short-course vs split-course (fase III)300 pz short-course vs split-course (fase III) STUDI MULTICENTRICI AIRO

75 Radioterapia + Desametasone efficaci nella maggioranza dei casi (diagnosi precoce!) Il frazionamento breve della dose (short-course) efficace quanto il più protratto (split-course) senza tossicità aggiuntiva Chirurgia casi selezionati (5-10%) laminectomia semplice trattamento inadeguato! (exeresi tumorale con approccio posteriore, anteriore e/o laterale + stabilizzazione del rachide).

76 Effetto antalgico 62-63%Effetto antalgico 62-63% Capacità motoria 71-74%Capacità motoria 71-74% Durata mediana risposta 4 mesiDurata mediana risposta 4 mesi Sopravvivenza mediana 4,5 mesiSopravvivenza mediana 4,5 mesi Tossicità grave: nessunaTossicità grave: nessuna RISULTATI

77 FRATTURE PATOLOGICHE Incidenza 8-30% Incidenza 8-30% Mammella, rene, polmone, tiroide 80% Mammella, rene, polmone, tiroide 80% Indicazioni RT Consolidamento post-chirurgico con metodiche ipofrazionate (30Gy/10f) Consolidamento post-chirurgico con metodiche ipofrazionate (30Gy/10f) Casi non operabili frazioni singole di 8Gy (ripetibili al momento della riesacerbazione dei sintomi) Casi non operabili frazioni singole di 8Gy (ripetibili al momento della riesacerbazione dei sintomi)

78 Local –field (LF):comporta la irradiazione della metastasi radiologicamente evidente e tessuto osseo circostante Local –field (LF):comporta la irradiazione della metastasi radiologicamente evidente e tessuto osseo circostante Wide-field (WFRT): comporta la irradiazione della metastasi radiologicamente evidenti e dei segmenti ossei limitrofi dove possono essere localizzate micrometastasi Wide-field (WFRT): comporta la irradiazione della metastasi radiologicamente evidenti e dei segmenti ossei limitrofi dove possono essere localizzate micrometastasi Half-Body radiation therapy(HBRT):Comporta la irradiazione di metà del corpo per la palliazione di metastasi osse diffuse Half-Body radiation therapy(HBRT):Comporta la irradiazione di metà del corpo per la palliazione di metastasi osse diffuse Radioterapia Volumi di trattamento

79 IndicazioniIndicazioni Metastasi multiple polisintomatiche Metastasi multiple polisintomatiche Frazione unica 6-8 Gy Frazione unica 6-8 Gy EfficaciaEfficacia Rapida palliazione (24-48 ore) in più del 70% dei pz Rapida palliazione (24-48 ore) in più del 70% dei pz Completa risoluzione dei sintomi nel 20% Completa risoluzione dei sintomi nel 20% Tossicità acutaTossicità acuta Nausea e vomito Nausea e vomito Manifestazioni pneumonitiche (emisoma superiore) Manifestazioni pneumonitiche (emisoma superiore) Manifestazioni gastrointestinali (emisoma inferiore) Manifestazioni gastrointestinali (emisoma inferiore) IRRADIAZIONE EMICORPOREA

80 Upper Wide-field irradiation (C1 L2-3) Mid-body Wide-field irradiation (L3 - 4 ginocchia) Lower Wide-field irradiation ( L1 1/3 superiore femori) Gy per lemicorpo superiore 8 Gy per lemicorpo inferiore 8 Gy per lemicorpo inferiore DOSE

81 Radiografia digitale di centraggio per una metastasi dell ala iliaca e alla sacrale di destra

82 Contornazione su sezione TC del volume bersaglio della metastasi dellala iliaca e dellala sacrale di destra precedente

83 Piano di trattamento della metastasi dellala iliaca e dellala sacrale di destra precedente

84 Radiografia digitale di centraggio di metastasi costale Proiezione sagittale

85 Radiografia digitale di centraggio di metastasi costale Proiezione laterale

86 Piano di trattamento di metastasi costale

87 Conclusioni I pazienti con metastasi ossee hanno spesso un aspettativa di vita relativamente lunga ed è per questo che diventa importante la strategia terapeutica da adottare al fine di ridurre le complicanze e di migliorare la qualità della vita. I pazienti con metastasi ossee hanno spesso un aspettativa di vita relativamente lunga ed è per questo che diventa importante la strategia terapeutica da adottare al fine di ridurre le complicanze e di migliorare la qualità della vita.

88 Conclusioni Le possibilità terapeutiche offerte dalla Radioterapia sono in continua evoluzione. Ottimizzazione dei piani di cura Ottimizzazione dei piani di cura Miglior distribuzione di dose Miglior distribuzione di dose Maggior risparmio dei tessuti sani Maggior risparmio dei tessuti sani Aumento del rapporto terapeutico Migliore qualità di vita

89 GRAZIE Applausi!!

90 Per evitare un crollo vertebrale o dare struttura allosso danneggiato dalla metastasi vengono impiantati chirurgicamente aste metalliche, piastre, viti, fili metallici, chiodi o perni. Chirurgia Vertebroplastica percutanea

91 La Vertebroplastica Percutanea è una procedura terapeutica mini-invasiva per il trattamento delle fratture vertebrali dolorose che consiste nelliniezione attraverso un ago metallico appositamente conformato, introdotto sotto guida combinata della TC o Fluoroscopia, di un CEMENTO A BASSA VISCOSITA: il polimetilmetacrilato (PMMA), il quale si diffonde allinterno del corpo vertebrale fratturato, prevenendo ulteriori cedimenti. Vertebroplastica

92 Un ago da biopsia ossea viene introdotto nel corpo della vertebra (Fig. 1). Viene iniettato del cemento osseo al fine di stabilizzare la vertebra e ridurre il dolore legato alla frattura (Fig. 2). Fig.1Fig.2 Vertebroplastica

93 Vengono introdotti pochi ml di cemento che determinano il consolidamento dellosso mentre la temperatura sviluppata durante la polimerizzazione (circa 90°C) causa la necrosi del tessuto tumorale con conseguente risoluzione del dolore (il pz. così smettere di indossare il busto, ridurre o sospendere lassunzione di farmaci analgesici e migliorare la qualità di vita). Vertebroplastica

94 RM di paziente affetto da metastasi ossee vertebrali (prima del trattamento radioterapico convenzionale 300x10)


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