CORSO DI FORMAZIONE ASL Napoli 1C La Gestione del Rischio Clinico e la Cultura della Sicurezza RACCOMANDAZIONE MINISTERIALE N° 15 La gestione delle emergenze – Triage Dott. Enrico G. Ruggiero Responsabile UOC Medicina di Urgenza / PS Ospedale San Paolo

GRAZIE ! Biagio Troianiello Letizia Marciano Salvatore Nazzaro Giuseppe Carriero GRAZIE !

Ministero della Salute Raccomandazione n° 15 febbraio 2013 DEFINIZIONE DEFINIZIONE «Possibilità di morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage… …da parte della Centrale Operativa 118 o all’interno del Pronto Soccorso»

Ministero della Salute Raccomandazione n° 15 febbraio 2013 OBIETTIVO della Raccomandazione ridurre i rischi di grave danno o morte legati ad una errata attribuzione di codice triage

Ministero della Salute Raccomandazione n° 15 febbraio 2013 OBIETTIVO della Raccomandazione dunque… evitare che una errata attribuzione del codice triage possa determinare evento sentinella che richiederebbe la messa in atto di misure di prevenzione e protezione

Ministero della Salute Raccomandazione n° 15 febbraio 2013 OBIETTIVO della Raccomandazione attraverso l’adozione di modelli organizzativi formativi assistenziali

Cos’è il Triage ? processo dinamico volto a garantire che i pazienti ricevano la migliore qualità di cura nel più breve tempo possibile utilizzando al meglio le risorse disponibili

Triage dal verbo Trier - scegliere Jean Dominique Larrey, capo chirurgo dell’armata francese, che organizzò i soccorsi ai soldati feriti ...”scelse di soccorrere prima quelli che avevano subito lesioni meno gravi ed erano quindi più rapidamente recuperabili per la battaglia.

oggi… il TRIAGE definisce la priorità di ingresso dei pazienti in base alla gravità clinica al rischio evolutivo alle risorse disponibili

nel Triage i tempi di presa in carico e l’ordine d’intervento saranno definiti attraverso una VALUTAZIONE CLINICA e RILIEVI OSSERVAZIONALI

IL TRIAGE RAPPRESENTA OGGI UNA NECESSITA’ OBBLIGATA PER CONSERVARE L’EFFICIENZA DEL SISTEMA (territorio / ospedale) di fronte ad una CRESCENTE RICHIESTA SUL TERRITORIO di fronte ad un CRESCENTE SOVRAFFOLLAMENTO NEI PRONTO SOCCORSO

il Triage si fa non per diminuire i tempi d’attesa ma per ridistribuirli in favore di chi è più grave

parliamo delle LEGGI …dal 1992 ad oggi

TRIAGE IN PRONTO SOCCORSO Linee Guida per il sistema di emergenza urgenza in applicazione del dpr 27/3/92 TRIAGE TELEFONICO …presso le Centrali Operative 118 TRIAGE SUL POSTO …dall’equipe dei mezzi di soccorso TRIAGE IN PRONTO SOCCORSO …all’interno di una struttura sanitaria

Linee guida per il sistema di emergenza urgenza in applicazione del dpr 27/3/92 TRIAGE TELEFONICO …presso le Centrali Operative 118 da operatori responsabili (personale infermieristico) dedicati a ricevere le chiamate di soccorso, attraverso una intervista all’utente che chiede l’intervento (paziente, passante, astante, soccoritore). si valuta la richiesta di aiuto e si invia l’equipe e il mezzo di soccorso piu adeguati

Linee guida per il sistema di emergenza urgenza in applicazione del dpr 27/3/92 TRIAGE SUL POSTO …dall’equipe dei mezzi di soccorso finalizzato a effettuare sul posto l’esatta valutazione delle esigenze ottenendo o risoluzione immediata del problema o stabilizzazione del paziente e rapido trasporto presso la struttura sanitaria più adeguata si otterranno aumentate possibilità di sopravvivenza

TRIAGE IN PRONTO SOCCORSO Linee guida per il sistema di emergenza urgenza in applicazione del dpr 27/3/92 TRIAGE IN PRONTO SOCCORSO …all’interno di una struttura sanitaria

Ministero della Sanita’ 17 maggio 1996 G.U. ALL’INTERNO DEI DEA DEVE ESSERE PREVISTA LA FUNZIONE DI TRIAGE, COME PRIMO MOMENTO DI ACCOGLIENZA E COME VALUTAZIONE DEI PAZIENTI IN BASE A CRITERI DEFINITI CHE CONSENTANO DI STABILIRE LE PRIORITA’ DI INTERVENTO. TALE FUNZIONE È SVOLTA DA PERSONALE INFERMIERISTICO ADEGUATAMENTE FORMATO, CHE OPERA SECONDO PROTOCOLLI PRESTABILITI E CONDIVISI

Atto di intesa Stato Regioni G.U. 285 del 07/12/2001 TRIAGE in PS attiva nelle strutture con più di 25000 accessi/anno PERSONALE Il triage deve essere svolto da un infermiere esperto e specificatamente formato FORMAZIONE DEL PERSONALE INFERMIERISTICO seguire Metodi, conoscere la Clinica, sapersi relazionare, già esperienza di lavoro in PS ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO Curare l’accoglienza, Assegnare con adeguatezza il codice gravità, Gestire al meglio l’ansia STRUTTURE locali adeguati INFORMAZIONE ALL’ UTENZA informazione adeguata

…nella vita reale il Triage non è previsto solo in Pronto Soccorso ATTENZIONE ! …nella vita reale il Triage non è previsto solo in Pronto Soccorso

…nella vita reale centrale operativa…TRIAGE

…nella vita reale centrale operativa…TRIAGE SOLO ORGANIZZANDO LE «RETI» SI POTRA’ DARE UN SENSO AL TRIAGE E NON INCORRERE NELL’ERRORE centrale operativa…TRIAGE

esempio…dolore toracico e SCA tutte le CO addestrate a riconoscere una SCA attraverso un unico “DISPATCH” semplice e condiviso dolore toracico non traumatico età > 30 anni durata > 10 min anamnesi positiva per patologia vascolare fattori di rischio

……capace di verificare la probabilità di SCA ASSIMILATA A CODICE ROSSO …evidence ……capace di verificare la probabilità di SCA ASSIMILATA A CODICE ROSSO Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 (suppl.1): 1172-1203

… ATTIVARE AMBULANZA TIPO A/A1 …come evitare l’ERRORE … ATTIVARE AMBULANZA TIPO A/A1 con personale medico e paramedico a bordo Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 (suppl.1): 1172-1203

…come evitare l’ERRORE trasportando il paziente presso l’ospedale più vicino …SOLO SE E’ L’OSPEDALE PIU’ ADEGUATO Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 (suppl.1): 1172-1203

si eviterebbero errori si ridurrebbero i ritardi evitabili Dolore toracico Emorragie Stroke Dispnea Sincope Arresto cardiaco

Cos’è il Triage in Pronto Soccorso? il primo momento di accoglienza e valutazione di pazienti in PS attraverso criteri che consentono di stabilire la priorità di intervento

il Triage si fa non per diminuire i tempi d’attesa ma per ridistribuirli in favore di chi è più grave … perché fare triage ?

il Triage infermieristico in P.S. garantisce accoglienza primo atto assegnazione dei codici di priorità secondo atto gestione dell’attesa terzo e quarto atto

ACCOGLIENZA …il primo atto

raccolta di dati anagrafici ACCOGLIENZA vuol dire anche identificazione certa del paziente attraverso: raccolta di dati anagrafici anche attraverso la collaborazione degli accompagnatori specie se il paziente è minore o non orientato / incosciente

LA REGISTRAZIONE E’ UN OBBLIGO DI LEGGE Art.2699 c.c. è atto pubblico ! redatto da pubblico ufficiale incaricato di pubblico servizio ! nel luogo ove l’atto e’formato ! scheda di Triage = atto pubblico di fede privilegiata in essa la Legge prevede veridicità, chiarezza e completezza è opportuno conservare la scheda nella cartella per il periodo massimo previsto per una causa civile di risarcimento. Art. 479 c.p. falsità ideologica Art. 476 c.p. falsità materiale commessa da pubblico ufficiale

assegnazione di un numero progressivo nosografico ACCOGLIENZA vuol dire anche identificazione certa del paziente attraverso: assegnazione di un numero progressivo nosografico solo dopo sarà consentito l’avvio del paziente al percorso diagnostico-terapeutico più adeguato

tecnologia sanitaria in alcune aziende «bracciale di riconoscimento» ACCOGLIENZA vuol dire anche identificazione certa del paziente attraverso: tecnologia sanitaria in alcune aziende «bracciale di riconoscimento» applicato a tutti i pazienti nella fase di accoglienza al triage indossato per tutta la durata dell’osservazione fino al termine dell’accesso

ASSEGNAZIONE CODICE DI PRIORITA’ …il secondo atto

PAZIENTE CRITICO / INSTABILE …seguendo una scala di criticità PAZIENTE NON CRITICO / STABILE …seguendo una scala di criticità

PAZIENTE CRITICO / INSTABILE …è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali CIRCOLO RESPIRO COSCIENZA Al Triage Codice di Priorità Assoluta = CODICE ROSSO PAS <90 mmHg o >250 mmHg PAD >130 mmHg FC <40/min o >140/min e/o aritmia FR <5 atti/min o >36 atti/min TC >39°C da almeno tre giorni o <35°C HCT <35 mg/dl SaO2 <86% GCS <12 Scala V.A.S. >8 Convulsioni in atto / Alterazione stato di coscienza da overdose In caso di trauma RTS <11

PAZIENTE CRITICO CIRCOLO RESPIRO COSCIENZA è un individuo nel quale sono presenti le tre funzioni vitali CIRCOLO RESPIRO COSCIENZA ma sono compromessi parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici secondo precisi valori di… PAS >180 mmHg e < 250 mmHg PAD >115 mmHg e <130 mmHg FC >40/min e < 60/min >120/min e <160/min e/o aritmie FR >24 atti/min e <33 atti/min TC >38°C da almeno tre giorni o <35°C HCT >40 mg/dl e <60 mg/dl SaO2 >86% <91% GCS 12-13 Scala V.A.S. >3 e <7

PAZIENTE CRITICO CIRCOLO RESPIRO COSCIENZA è un individuo nel quale sono presenti le tre funzioni vitali CIRCOLO RESPIRO COSCIENZA ma sono compromessi parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici PAS >180 mmHg e < 250 mmHg PAD >115 mmHg e <130 mmHg FC >40/min e < 60/min >120/min e <160/min e/o aritmie FR >24 atti/min e <33 atti/min TC >38°C da almeno tre giorni o <35°C HCT >40 mg/dl e <60 mg/dl SaO2 >86% <91% GCS 12-13 Scala V.A.S. >3 e <7 AL Triage Codice di Priorità = CODICE GIALLO

PAZIENTE NON CRITICO / STABILE è un individuo nel quale sono presenti le tre funzioni vitali CIRCOLO RESPIRO COSCIENZA ed i parametri vitali sono compresi nei valori di normalità al triage…CODICE VERDE - BIANCO

G.C.S. ADULTO APERATURA OCCHI SPONTANEA AGLI STIMOLI VERBALI SOLO AL DOLORE ASSENTE 4 3 2 1 RISPOSTA VERBALE ORIENTATA CONFUSA INAPPROPRIATA INCOMPRENSIBILE 5 RISPOSTA MOTORIA AL COMANDO VERBALE LOCALIZZA IL DOLORE SI RETRAE AL DOLORE FLETTE AL DOLORE ESTENDE AL DOLORE 6

G.C.S. PEDIATRICO SPONTANEA A RUMORE A RICHIESTA NESSUNA 4 3 2 1 MIGLIORE APERTURA OCCHI SPONTANEA A RUMORE A RICHIESTA NESSUNA 4 3 2 1 MIGLIORE RISPOSTA VERBALE COMPORTAMENTO SOCIALE PIANTO INCONSOLABILE CRISI FREQUENTI AGITAZIONE, GEMITI 5 MIGLIORE RISPOSTA MOTORIA OBBEDISCE AI COMANDI LOCALIZZA IL DOLORE INADATTA FLESIONE AL DOLORE ESTENSIONE AL DOLORE 6 43

REVISED TRAUMA SCORE GCS 13-15 9-12 6-8 4-5 3 4 2 1 FREQUENZA RESPIRATORIA >29 10-29 6-9 1-5 APNEA PRESSIONE SISTOLICA >90 75-90 50-75 <50 ASSENTE 44

ASSEGNAZIONE CODICE DI PRIORITA’ …non è un caso !

ASSEGNAZIONE CODICE DI PRIORITA’ …è evento complesso

Modelli di riferimento Esperienza Professionale Preparazione di base Linee Guida Protocolli Procedure Training specifico sul Triage

SUCCESSIVA RACCOLTA DATI ASSEGNAZIONE CODICE DI PRIORITA’ …è evento complesso CHE PASSA ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE “SULLA PORTA” SUCCESSIVA RACCOLTA DATI

VALUTAZIONE SULLA PORTA che significa… rapida valutazione ASPETTO GENERALE A: airway PERVIETA’ DELLE VIE AEREE B: breathing RESPIRO C: circulation CIRCOLO D: disability STATO NEUROLOGICO

RACCOLTA DATI che significa… VALUTAZIONE COMPLETA di DATI SOGGETTIVI di DATI OGGETTIVI

RACCOLTA DATI che significa… VALUTAZIONE COMPLETA DATI SOGGETTIVI evento anamnesi sintomo principale sintomi associati

RACCOLTA DATI che significa… VALUTAZIONE COMPLETA DATI OGGETTIVI PAS PAD F.C. aritmie F.R. TC° HCT SaO2 GCS Scala V.A.S.

RACCOLTA DATI che significa… PROFESSIONALMENTE SVOLTA CON UNA METODOLOGIA DEFINITA E CONDIVISA

RIDURRE LO STATO DI ANSIA DI COLORO CHE SI RIVOLGONO ALLA STRUTTURA …il terzo atto (gestione attesa)

COSTANTE SORVEGLIANZA DELLE CONDIZIONI CLINICHE DEI PAZIENTI IN ATTESA …il quarto atto (gestione attesa)

Rivalutazione del paziente in attesa permette di evidenziare elementi di aggravamento del quadro clinico che potrebbero portare ad una modifica del codice di priorità assegnato consente nel contempo di rassicurare paziente e familiari in modo che la percezione dell’utente sia di una presa in carico continuativa

sempre documentata sulla scheda di triage RIVALUTAZIONE QUANDO: se tempi lunghi per tipo codice di priorità assegnato se richiesta dall’operatore se richiesta dall’ utente …a cambio turno COME: rivalutazione visiva ripetizione della valutazione soggettiva ripetizione della rilevazione di parametri vitali ripetizione esami strumentali sempre documentata sulla scheda di triage

sempre documentata sulla scheda di triage RIVALUTAZIONE …particolare attenzione va garantita ai soggetti in condizioni di fragilità o disabilità sempre documentata sulla scheda di triage

sempre documentata sulla scheda di triage RIVALUTAZIONE …sempre inserendo figure di mediatori culturali …o utilizzando supporti tecnologici di traduzione a distanza sempre documentata sulla scheda di triage

ASSEGNAZIONE CODICE PRIORITA’ riduzione dello stato di ansia GESTIONE dell’ATTESA ASSEGNAZIONE CODICE PRIORITA’ riduzione dello stato di ansia ACCOGLIENZA rivalutazione TRIAGE

TRIAGE organizzazione logistica aree di CRITICITA’ GESTIONE dell’ATTESA ASSEGNAZIONE CODICE PRIORITA’ riduzione dello stato di ansia ACCOGLIENZA rivalutazione TRIAGE organizzazione logistica aree di CRITICITA’ protocolli procedure ambiti di applicazione formazione e addestramento rotazione operatori

TRIAGE organizzazione logistica GESTIONE dell’ATTESA ASSEGNAZIONE CODICE PRIORITA’ riduzione dello stato di ansia ACCOGLIENZA rivalutazione TRIAGE organizzazione logistica

ORGANIZZAZIONE LOGISTICA Area di Triage attigua all’ingresso del P.S. e centrale rispetto alle Sale di Visita Sala d’Attesa ben visibile al personale di triage (per continua sorveglianza dei pazienti) Spazi adeguati e riservati all’intervista alla valutazione all’assistenza

TRIAGE protocolli procedure formazione e addestramento GESTIONE dell’ATTESA ASSEGNAZIONE CODICE PRIORITA’ riduzione dello stato di ansia ACCOGLIENZA rivalutazione TRIAGE organizzazione logistica protocolli procedure formazione e addestramento

PROTOCOLLI e PROCEDURE cliniche e organizzative aziendali basati su EBM e EBN e seguendo Linee guida l’ adozione di questi strumenti consente di assicurare al triage un elevato livello di appropriatezza contribuire a ridurre la componente di variabilità nelle decisioni, legata alla soggettività interpretativa sullo stato del paziente

FORMAZIONE e ADDESTRAMENTO se adeguati e continui… riducono il rischio di errata attribuzione aumentano i livelli di appropriatezza dell’intervento aumentano la qualità e la sicurezza della prestazione erogata

opportuno… ELABORARE PROTOCOLLI OPERATIVI CONDIVISI …tra le varie figure ospedaliere e del territorio centrale operativa paziente autoambulanza medico di urgenza infermiere

opportuno… ELABORARE PROTOCOLLI OPERATIVI CONDIVISI … che siano semplici e chiari

opportuno… SVILUPPARE PERCORSI DI FORMAZIONE CONDIVISI

opportuno… SVILUPPARE PERCORSI DI FORMAZIONE CONDIVISI … finalizzati ad un linguaggio comune ACC – AHA – ESC – SIMEU – SIGI - GISE FIC – SIS 118

opportuno… SVILUPPARE PERCORSI DI FORMAZIONE CONDIVISI … finalizzati al saper interagire

opportuno… SVILUPPARE PERCORSI DI FORMAZIONE CONDIVISI …percorsi permanenti …estesi a tutti gli operatori del sistema …organizzati dalle ASL

opportuno… SVILUPPARE PERCORSI DI FORMAZIONE CONDIVISI …secondo modelli di riferimento …seguendo Training specifico sul Triage periodo di affiancamento di almeno sei mesi con verifiche periodiche

TRIAGE rotazione operatori organizzazione logistica GESTIONE dell’ATTESA ASSEGNAZIONE CODICE PRIORITA’ riduzione dello stato di ansia ACCOGLIENZA rivalutazione TRIAGE organizzazione logistica protocolli procedure formazione e addestramento rotazione operatori

ROTAZIONE degli OPERATORI per ridurre lo stress lavorativo utile la rotazione degli infermieri durante il turno lavorativo utile la possibilità di effettuare pause

TRIAGE ambiti di applicazione organizzazione logistica GESTIONE dell’ATTESA ASSEGNAZIONE CODICE PRIORITA’ riduzione dello stato di ansia ACCOGLIENZA rivalutazione TRIAGE organizzazione logistica protocolli procedure ambiti di applicazione formazione e addestramento rotazione operatori

AMBITI DI APPLICAZIONE A chi la Raccomandazione è rivolta al personale sanitario delle Centrali Operative 118 dei Pronto Soccorso Dove la Raccomandazione si applica a tutte le strutture sanitarie di emergenza extra e intraospedaliere in cui è presente la funzione di Triage Per chi la Raccomandazione riguarda tutti i cittadini che effettuano una chiamata alla C.O. 118 che vengono soccorsi sul territorio che accedono in Pronto Soccorso

TRIAGE aree di CRITICITA’ organizzazione logistica GESTIONE dell’ATTESA ASSEGNAZIONE CODICE PRIORITA’ riduzione dello stato di ansia ACCOGLIENZA rivalutazione TRIAGE organizzazione logistica aree di CRITICITA’ protocolli procedure ambiti di applicazione formazione e addestramento rotazione operatori

ORGANIZZATIVO STRUTTURALE Aree di criticità ORGANIZZATIVO STRUTTURALE ASSISTENZIALE RELAZIONALE

ORGANIZZATIVO STRUTTURALE Area di criticità ORGANIZZATIVO STRUTTURALE quanti ospedali sono integrati in un SISTEMA che coinvolge anche il territorio? Medici di medicina generale Centrale Operativa Sistema di Soccorso 118 Punti di primo intervento

ORGANIZZATIVO STRUTTURALE Area di criticità ORGANIZZATIVO STRUTTURALE quante Centrali Operative sono adeguatamente addestrate?

ORGANIZZATIVO STRUTTURALE Area di criticità ORGANIZZATIVO STRUTTURALE quante Centrali Operative sono affidate a personale medico ed infermieristico proveniente da formazione in medicina d’emergenza ?

ORGANIZZATIVO STRUTTURALE Area di criticità ORGANIZZATIVO STRUTTURALE quanti ospedali dispongono della giusta ORGANIZZAZIONE LOGISTICA ? AREA di TRIAGE SALA di ATTESA SPAZI per intervista, valutazione, assistenza

ORGANIZZATIVO STRUTTURALE Area di criticità ORGANIZZATIVO STRUTTURALE quanti ospedali hanno a disposizione la giusta DOTAZIONE di PERSONALE ?

quanti ospedali dispongono di adeguate Area di criticità ASSISTENZIALE quanti ospedali dispongono di adeguate RISORSE TECNOLOGICHE ?

quanti operatori eseguono una Area di criticità ASSISTENZIALE quanti operatori eseguono una COMPLETA VALUTAZIONE comprendente la raccolta di dati oggettivi e soggettivi ?

Area di criticità quanti operatori eseguono una ASSISTENZIALE quanti operatori eseguono una adeguata RIVALUTAZIONE durante i tempi di attesa?

Area di criticità quanti operatori hanno seguito ASSISTENZIALE quanti operatori hanno seguito CORSI di ADDESTRAMENTO e rispettano PROTOCOLLI e PROCEDURE condivise?

Area di criticità RELAZIONALE (tra gli operatori del 118 e del triage) quanti operatori relazionano tra loro in modo adeguato nella consegna del paziente soccorso ?

Area di criticità RELAZIONALE (tra gli operatori del triage) quanti operatori relazionano tra loro in modo adeguato nel passaggio delle inforazioni al cambio turno?

Area di criticità RELAZIONALE (tra gli operatori del triage e paziente/famiglia) quanti operatori del triage sanno adeguatamente ASCOLTARE ? COMUNICARE ? INFORMARE ?

mai dimenticando che sarebbe opportuno… IDENTIFICARE E ATTUARE SISTEMI DI VERIFICA

attraverso… controlli periodici degli STANDARDS DI QUALITA’ mai dimenticando che sarebbe opportuno… IDENTIFICARE E ATTUARE SISTEMI DI VERIFICA attraverso… controlli periodici degli STANDARDS DI QUALITA’ Centrale Operativa Sistema 118 Punti di primo intervento Pronto Soccorso

attraverso…controlli periodici INTERNI E AUDIT mai dimenticando che sarebbe opportuno… IDENTIFICARE E ATTUARE SISTEMI DI VERIFICA attraverso…controlli periodici INTERNI E AUDIT un sistema che non riesce a garantire qualità e sicurezza ANDREBBE RADICALMENTE RIORGANIZZATO

il Triage è svolto da personale infermieristico addestrato SEMPRE RICORDARE CHE… il Triage è svolto da personale infermieristico addestrato

…che l’infermiere è AUTONOMO RESPONSABILE

…che l’infermiere è AUTONOMO RESPONSABILE e, come qualsiasi professionista, risponde in sede: Penale Civile Disciplinare/Ordinistica

Panorama legislativo nazionale Leggi che regolano l’esercizio professionale Linee Guida Nazionali Leggi regionali Protocolli/Linee Guida Evidenze scientifiche sull’ argomento

in conclusione… cosa è necessario fare ?

le Direzioni Sanitarie le Direzioni Mediche del Presidio necessario Implementare la Raccomandazione a livello aziendale coinvolgendo… le Direzioni Generali le Direzioni Sanitarie le Direzioni Mediche del Presidio le Direzioni Infermieristiche il Direttore Dipartimento Emergenza il Sistema 118

monitorare l’Implementazione attivare il Protocollo di Monitoraggio necessario anche impegnarsi a… monitorare l’Implementazione attivare il Protocollo di Monitoraggio aggiornare la Raccomandazione raccogliere suggerimenti per il miglioramento della Raccomandazione

Grazie per l’attenzione