Polmonite Baritussio AA

Presentazione sul tema: "Polmonite Baritussio AA "— Transcript della presentazione:

1 Baritussio AA 2013-2014 aldo.baritussio@unipd.it
Polmonite Baritussio AA Per polmonite si intende l’ infezione del parenchima polmonare, quindi le polmoniti sono distinte dalle infezioni delle vie aeree superiori (tracheite e bronchite). E’ bene ricordare che in inglese il termine pneumonia include anche forme infiammatorie, come la polmonite eosinofila, la BOOP (bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) e la usual interstitial pneumonia.

2 Polmonite Dimensione del problema
8-15 casi per 1000 (in USA 5.6 milioni di casi/anno, 1 milione di ricoveri). Seconda causa di ricovero tra gli anziani (primo lo scompenso cardiaco). Sesta causa di morte. Costo CAP: ricoverati (non complicati) 7500 $; trattati a casa 264 $. Mortalità per CAP: in ospedale >10%. CAP, mortalità over 65: 10.7% (max nei primi giorni di ricovero, M>F, max aa). HAP è prima causa di morte per infezioni ospedaliere. Mortalità in ICU fino a 40% . CAP=community-acquired pneumonia HAP= hospital-acquired pneumonia ICU = intensive care unit Vediamo innanzitutto la dimensione del problema. Questi numeri si riferiscono alla situazione in USA, ma in Europa la situazione non è diversa.

3 PATOGENESI DELLA POLMONITE
INOCULO STATO DELLE DIFESE FATTORI DI VIRULENZA Alla patogenesi della polmonite contribuiscono l’ entità dell’ inoculo, lo stato delle difese immunitarie, e la presenza di fattori di virulenza . Nella maggior parte dei casi gli agenti infettanti arrivano per via inalatoria e l’ inoculo è piccolo (a parte nelle forme ab ingestis). Più raramente gli agenti infettivi arrivano per contiguità o per via ematogena. Un inoculo grande può causare polmonite anche in persone con difese normali, come ad esempio accade nelle polmoniti ab ingestis dei giovani ubriachi in stato di incoscienza che inspirano il materiale vomitato. In certi casi una virulenza particolarmente elevata è il fattore più importante, come accade per il virus della SARS o per lo staficolococco resistente alla meticillina acquisito in comunità (CO-MRSA). Nella maggior parte dei casi la polmonite si manifesta in individui con difese insufficenti, come ad esempio gli anziani, che non solo fanno più polmoniti, ma presentano anche forme più gravi.

4 Patogenesi della polmonite
Condizioni predisponenti Età>65 aa Livello di coscienza Fumo COPD Alcool Acidosi Ipossiemia Inalazione di sostanze nocive Edema polmonare Uremia Malnutrizione Farmaci Immunosoppressione Neutropenia Ostruzione bronchiale Fibrosi cistica β2-agonisti Uso di bloccanti H2 o antiacidi S. delle ciglia immobili. S. di Kartagener S. di Young Fattori di virulenza Fattori ciliostatici (C. pneum.) Lisi delle ciglia (M. pneum.) Reologia del muco (V. influenz.) Idrolisi IgA (Str. pn., N. mening.) Inibizione della fagocitosi (capsula pneumococcica) Idrolisi del colesterolo (pneumolisina) Neuraminidasi Ialuronidasi Inattivazione del fagosoma (micobatteri, nocardia, legionella) E’ stato dimostrato che l’ aspirina aumenta il rischio di polmonite. Tra gli immunosoppressivi i più importanti ,anche per la diffusione, sono i corticosteroidi che aumentano il rischio di polmoniti batteriche e fungine. Anche la chemioterapia aumenta di molte volte il rischio di polmonite. Le terapie biologiche (ad es preparati anti-TNF) aumentano il rischio di TBC più che di polmonite. Recenti lavori indicano che gli antiacidi aumentano il rischio di polmonite.

5 Fattori di rischio di polmonite nell’ anziano
Comorbidità Neoplasie BPCO Sompenso cardiaco Epatopatie Malnutrizione Fumo Età avanzata Tosse Rigidità della gabbia toracica Clearance mucociliare Deficit della risposta immunitaria Farmaci immunosoppressori Igiene orale insufficente Xerostomia (disidratazione, farmacI) Ridotta mobilità Aspirazione Problemi deglutitori Stroke Demenza Gli anziani presentano fattori di rischio aggiuntivi.

6 Community acquired pneumonia in Germany
CAPNETZ study group Eur Respir J 35:958, 2009 La polmonite è una malattia dell’ anziano /1000 La polmonite del giovane è una categoria a sé stante dal punto di vista eziologico?

7 Classificazione iniziale (pre 1990)
Agente causale 1 Gram+, atipici* Gram-, MRSA 2 3 *Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumofila Clamidofila pneumoniae Host Environment Predictable antimicrobial spectrum La classificazione delle polmoniti è evoluta nel tempo. Fino agli anno 90 si erano identificate la forma acquisita in comunità (CAP), la forma acquisita in ambito ospedaliero e forme particolari associate alla immunodepressione. Queste forme si caratterizzavano per differenze legate all’ ospite ed all’ ambiente. Si era così arrivati al concetto tuttora accettato che, considerando gli agenti causali, fra le CAP prevalgono gram+ (in particolare lo pneumococco) e atipici (micoplasma pneumoniae, legionella pneumofila, clamidofila pneumoniae), fra le HAP gram- e MRSA, fra gli immunocompromessi gram- particolarmente resistenti come la pseudomonas aeruginosa. Ma sono emersi dei limiti. Questa classificazione non dava il peso adeguato a gravità, epidemiologia locale e fattori di rischio particolari (quali ad esempio quelli presenti nelle rianimazioni). Empirical treatment Limiti: Non inclusa la gravità Non considerata l’ epidemiologia locale Non considerati fattori di rischio particolari

8 Classificazione delle polmoniti (USA 2005)
CAP (Community-acquired pneumonia). Polmonite acquisita in ambito extraospedaliero o insorta entro 2 giorni dal ricovero in ospedale. HAP (Hospital-acquired pneumonia). Polmonite insorta in ospedale dopo 48 ore dal ricovero. HCAP (Health care-associated pneumonia). Polmonite in anziani provenienti da case di riposo che abbiano ricevuto terapie e.v. o trattamento di ferite nel mese precedente; pazienti in emodialisi nel mese precedente; pazienti ricoverati per almeno 2 giorni nei precedenti 3 mesi. VAP (Ventilator-acquired pneumonia). Polmonite insorta in pazienti intubati e ventilati per almeno 48 ore. HCAP=pneumonia that occurs in a non-hospitalized patient with extensive healthcare contact. All’ inizio degli anni 2000 negli USA si è riconsiderato il problema, dando particolare risalto a quanto avviene nelle case di riposo per anziani, nelle rianimazioni ed in pazienti a rischio prticolare di infezioni respiratorie. Si è così arrivati alla classificazione mostrata in diapositiva. La classificazione delle polmoniti è importante perché aiuta a definire gli agenti infettivi contro cui dovremo misurarci e quindi influenza la scelta iniziale dell’ antibiotico. Polmoniti ospedaliere che si manifestino entro 48 ore dal ricovero sono verosimilmente dovute ad una esposizione avvenuta fuori dall’ ospedale. Alcuni anni fa si distinguevano solo le polmoniti acquisite in comunità e quelle ospedaliere. Questa classificazione introduceva la polmonite associata all’ uso del ventilatore meccanico (VAP) e teneva presente che il trattamento domiciliare dei pazienti stà diventando sempre più complesso: vi sono procedure come l’ emodialisi o la dialisi peritoneale che comportano contatti ripetuti con l’ ambito ospedaliero. Si curano ambulatorialmente lesioni croniche, come quelle da decubito. La chemioterapia per le neoplasie è eseguita per lo più ambulatorialmente e sappiamo che questi pazienti sono esposti a peculiari agenti patogeni. Ma soprattutto cresce il numero dei pazienti ospitati in strutture per lungodegenti. Tutte queste situazioni fanno sì che gli agenti causanti la polmonite sono sempre più simili a quelli che si trovano in ospedale. Anche persone recentemente ricoverate tendono a presentare infezioni da germi prevalenti in ospedale. Ecco allora che alla community acquired pneumonia (CAP), alla Hospital acquired pneumonia (HAP), alla ventilator acqiored pneumonia (VAP) è stato necessario aggiungere una nuova categoria: la health care associated pneumonia (HCAP). Il concetto di HCAP è in evoluzione, perché è risultato prima in europa e poi in USA che la maggior parte dei pazienti che provengono da strutture per anziani non sono diversi dai comuni pazienti ricoverati per CAP ed è emerso in tutta la sua importanza il peso delle co-morbidità e della disabilità sul piano della risposta alla terapia e della prognosi. Ma, prima di addentraci nelle novità in tema di classificazione delle polmoniti, consideriamo quanto sappiamo sugli agenti patogeni che sono alla base delle varie forme di polmonite.

9 Come si classificano oggi le polmoniti?
CAP: valida HAP: valida VAP: valida HCAP: in revisione, perchè non è stato provato che sia dovuta ad agenti patogeni peculiari o con maggior resistenza agli antibiotici, né che richieda ricoveri più protratti o che sia associata a mortalità più elevata. Come vi ho accennato in precedenza il concetto di health-care associated pneumonia è in corso di revisione perché si è visto che la maggior parte dei pazienti con diagnosi di HCAP hanno un quadro clinico ed una risposta alla terapia non diversa dalla CAP.

10 Agenti eziologici nella CAP in USA
Dal punto di vosta eziologico questa è la situazione negli USA. Tra i pazienti curati a casa prevalgono gli atipici, pneumococco resta causa importante. Anche i virus sono importanti. Noi ricoveriamo tutte le polmoniti. Tra i ricoverati che non necessitanp di terapia intensiva prevale il pneumococco. Tra i ricoverati che necessitano di trattamento intensivo il pneumococco resta l’ agente più frequente, ma diventano frequenti anche le forme da legionella, gram- e stafilococchi. Nel 40% dei caso l’ eziologia resta ignota.

11 Microorganisms associated with severe community acquired pneumonia (Hoogewerf, Clin Microbiol Infect 12:1097, 2006) Aetiology Responders N=180 Failures n=80 P S. pneumoniae 49 20 0.71 H. influenzae 11 3 0.44 Other Gram- 17 15 0.04 E. coli 6 Enterobacter 2 Klebsiella 5 1 Pseudomonas C. pneumoniae 10 8 0.2 L. pneumophila 7 0.96 M. pneumoniae 4 0.24 Multiple pathogens 9 0.97 Other pathogens (Staph) 12 0.81 Unknown aetiology 90 35 0.56 25% Cercheremo ora di familiarizzarci con le diverse eziologie delle varie forme di polmonite in ambito Europeo. Cominciamo dalle polmoniti acquisite in comunità, basandoci su uno studio prospettico multicentrico condotto in Olanda. Il termine severe (grave) significa uno score PSI>90. Nella tabella il termine other pathogens includeva stafilococchi Emerge che 1) il pneumococco è l’ agente più frequente (intorno al 25% dei casi), 2) i gram negativi, pur meno frequenti del pneumococco come causa di CAP, sono spesso causa di insuccesso terapeutico probabilmente perché non considerati nella diagnosi differenziale delle varie eziologie, 3) gli atipici (in azzurro) interessano circa il 10% dei pazienti e 4) la diagnosi eziologica non si raggiunge in moltissimi casi (si consideri che in questo studio tutti i pazienti erano studiati con cultura di sangue ed escreato, ricerca degli antigeni urinari di legionella e S. pneumoniae, analisi dei titoli anticorpali contro micoplasma, legionella e clamidia durante la convalescenza!). Possiamo supporre che prevalenze presentate in questa tabella sono abbastanza simili a quelle che si trovano nei nostri ospedali. In altre nazioni possono essere diverse. Se qualcuno di voi ha fatto l’ Erasmus nella zona di Barcellona, ricorderà che lì la prevalenza della legionella è almeno doppia di quella riportata in questa tabella. Và infine ricordato che questa tabella si riferisce alla popolazione adulta in generale. Le cose variano un po’ se ci riferiamo alla popolazione geriatrica, come dimostrato nella diapo successiva. 10% 36%

12 Agenti patogeni in HAP e VAP
Patogeno HAP VAP P Note Cocchi Gram S. Aureus NS i cocchi sono soprattutto Staf. MRSA NS MRSA molto frequenti S. pneumoniae Pneumococchi meno frequenti Bacilli Gram <0.001 Gram -VAP>HAP Enterobacteriacee E. coli NS K. Pneumoniae NS Klebsiella NS Enterobacter NS S. Marcescens NS Non enterobacteriacee P. Aeruginosa Pseudomonas, acinetobacter Acinetobacter sp e stenotrofomonas + S. maltopphila < frequenti in VAP. H. Influenzae NS dati in %, HAP=hospital acquired pneumonia;VAP=ventilator acquired pneumonia. da: Weber et al Infect Control Hosp Epidemiol 28:825, 2007 Veniamo ora agli agenti causali delle polmoniti acquisite in ambito ospedaliero. In questo recente lavoro fatto in North Carolina sono stati studiati gli agenti causali di HAP e VAP. Come potete vedere globalmente le infezioni acquisite in ambito ospedaliero sono più frequentemente da bacilli gram negativi, specialmente nelle forme da VAP. Fra i gram+ prevalgono gli stafilococchi, con una forte prevalenza di stafilococchi resistenti alla meticillina. I pneumococchi sono meno prevalenti degli stafilo, specialmente in caso di VAP. Tra i gram negativi sono particolarmente rilevanti quelli non appartenenti alle enterbacteriacee, in particolare pseudomonas aeruginosa, acinetobacter e stenotrofomonas che sono significativamente più frequenti in caso di VAP. Stenotrofomonas e acinetobacter vanno tenuti presenti perché sono in aumento nelle unità di terapia intensiva e sono frequentemente altamente resistenti agli antibiotici.

13 HIV-associated CAP Feldman, Anderson Clin Chest Med 2013
In patients on correct antiretroviral therapy, offending pathogens are similar to those of the general population (pneumococcus most common, not pneumocystis).

14 Mortalità associata con i diversi tipi di polmonite
** 29.3 * * 19.8 18.8 10.0 Per cui tralasciando la HCAP, vi mostro questa diapo per dirvi che la mortalità da CAP è circa del 10%. Tale valore raddoppia e triplica rispettivamente per HAP e VAP. *= differente da CAP **= differente da CAP, HCAP, HAP Kollef et al, 2005

15 Possible approach to patients with Community Acquired Pneumonia
A Categorize: B Identify risk factors for MDR agent: Recent antibiotics Recent hospitalization Immune suppression Hemodialysis Chemotherapy in previous month with or without neutropenia Aspiration Residence in nursing home C Cosider: Severity Comorbidities Veniamo ora a come dobbiamo porci rispetto ad un paziente con polmonite. Iniziamo con la CAP. Vi chiederete perché c’ è tutto questo furore classificatorio. La ragione è questa: GLI ANTIBIOTICI CHE USIAMO DIPENDONO ESSENZIALMENTE DA QUESTO TIPO DI INFORMAZIONI PIUTTOSTO CHE DALL’ ESAME OBIETTIVO, DAGLI ESAMI DI LABORATORIO, DAI DATI RADIOLOGICI (TUTTI CARATTERIZZATI DA BASSA SENSIBILITA’). NE’ CI AIUTERANNO I DATI MICROBIOLOGICI DI CUI AVREMO RISPOSTA BEN DOPO L’ INIZIO DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA CHE QUINDI AVVIENE SU BASE EMPIRICO/RAGIONATA. D…and more:

16 Effetto della appropriatezza della scelta iniziale dell’ antibiotico sulla mortalità in pazienti con polmonite (Zilberberg et al Chest 134:963, 2008) Mortalità 30.0 18.3 p=0.013, 2 “la correzione a posteriori del regime antibiotico non riduce la mortalità” Bisogna iniziare rapidamente il trattamento antibiotico perché sia un ritardo nell’ iniziare il trattamento che una scelta iniziale errata fanno aumentare la mortalità. Il problema è: che strategia seguire, visto che la terapia è necessariamente empirica? n=289 n=107

17 Possible approach to patients with Community Acquired Pneumonia
A Categorize: (Gram+, atipici) (Gram+, atipici) B Identify risk factors for MDR agent: Recent antibiotics Recent hospitalization (GRAM-, MRSA) Immune suppression (gram-, miceti) Hemodialysis (Gram -, MRSA) Chemotherapy in previous month +/- neutropenia (P. aeruginosa) Aspiration (Gram-, anaerobi) Residence in nursing home C Consider: Severity (multilobar pneumonia is an independent risk factor for mortality). Comorbidities DAREMO L’ ANTIBIOTICO SULLA BASE DEL GERME CHE SOSPETTIAMO ALLA BASE DELLA POLMOPNITE. Gram- (Klebsiella) MRSA/CO-MRSA (Gram-, anaerobi) D…and more: Gram- (Klebsiella) (Gram-, anaerobi)

18 Approccio diagnostico
Sintomi: febbre (70% dei casi), tosse, escreato, dolore pleuritico, sintomi GI, confusione (anziani). Segni: dispnea, tachipnea, rumori patologici (rumori umidi a piccole bolle, soffio bronchiale), segni di consolidamento (ottusità percussoria) o di epatizzazione (FVT, soffio bronchiale). Quadro radiologico Dati microbiologici L’ approccio diagnostico alla polmonite si basa sulla raccolta di sintomi e segni, ricordando che questi hanno, al massimo, una sensibilità del 50%, sulla radiografia del torace e sui reperti microbiologici, ma và ricordato che i dati microbiologici sono disponibili dopo ore o giorni, mentre noi dobbiamo decidere subito la terapia antibiotica. Ecco quindi che per decidere la terapia noi ci basiamo su sintomi e segni, sulla radiologia e, soprattutto su elementi anamnestici che ci aiutano a ridurre lo spettro dei possibili agenti patogeni contro cui indirizziamo il trattamento antibiotico iniziale. Dobbiamo pertanto cercare di utilizzare tutti gli elementi che abbiamo in mano, ricordando che nell’ anziano la sintomatologia può essere molto scarsa, riducendosi ad esempio ad una riduzione dello stato di vigilanza.

19 Pneumonia in old age “..in old age pneumonia may be latent, coming on without a chill; cough and expectoration are are slight, the physical signs ill-defined and changeable, and the constitutional symptoms out of all proportion.” Osler Osler notò anche che nell’ anziano segni extrapolmonari come la compromissione della coscienza possono essere l’ unica manifestazione clinica di polmonite. Veniamo ora alla radiologia.

20 CRB-65 C = Confusion R = Respiratory rate≥ 30/min
B = Systolic blood pressure≤ 90 mm Hg or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg 65 = 65 years or more Ogni item vale un punto. Recente modifica: usare solo la pressione sistolica. Recentemente sono stati introdotti sistemi di scoring basati sull’ esame obiettivo che dovrebbero aiutare ad individuare i pazienti a rischio più elevato e tali pertanto da dover essere ricoverati. Il CRB-65 è un sistema di scoring molto semplice. Originariamente comprendeva anche il valore dell’ azotemia ed era detto CURB-65. Poi si è rinunciato alla azotemia per non perdere tempo prezioso. Il test comprende i seguenti item: C,R, B, 65.

21 CRB-65 Ideale per identificare pazienti ad elevato rischio di morte.
Score Mortalità % % >20% Come vediamo uno score di 0 o 1 è associato ad un basso rischio di morte. Alcuni ritengono che questi pazienti dovrebbero essere trattati a casa. Score più elevati, specie 3-4 si associano ad un elevato rischio di morte. E’ nostra abitudine ricoverare tutti i pazienti con evidenza di polmonite.

22 Ricoverare o non ricoverare?
Trattare a domicilio pazienti con uno score CRB65 di 0-1, purchè non siano presenti almeno uno fra: vomito,dispnea ed altre complicazioni respiratorie, problemi di diagnostica differenziale, una importante patologia sottostante, immunosoppressione, condizioni generali scadute. In realtà in Italia si ricovera la totalità delle polmoniti.

23 Criteri per l’ ammissione alla unità di terapia intensiva (IDSA/ATS, 2007)
Uno fra: Necessità di ventilazione meccanica Shock settico Almeno due fra: Sistolica<90 mm Hg PaO2/FiO2<250 Frequenza respiratoria>30/min Infiltrati multilobari Confusione BUN>20 mg/dl Leucopenia (<4000/uL) Trombocitopenia (<100000/uL) Ipotermia Un problema che ancora non ha avuto una risposta definitiva è quello dei criteri per ricoverare i pazienti con CAP in terapia intensiva. A tal proposito la Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS) ha ampliato le indicazioni date in precedenza (2005). I nuovi criteri sono riportati nella diapositiva. Si noti che, respirando aria ambiente un rapporto PaO2/FiO2<250 si ha quando la PaO2 è inferiore a 53 mm Hg.

24 Altri sistemi di scoring
Pneumonia severity index (PSI) 1997 IDSA/ATS 2007 Espana et al 2006 SMART-COP 2008 SCALP 2009 Nel tempo sono stati introdotti diversi sistemi di scoring per classificare i pazienti secondo la loro gravità (e quindi il rischio di morire e la necessità di essere trattati su base intensiva). Siamo ancora lontani dalla soluzione ideale perché tutti i sistemi di scoring finora introdotti hanno dei difetti: 1)non funzionano bene nella popolazione anziana, 2) non considerano il background sociale del paziente (ad es homelessness o uso di droghe e.v., 3) non considerano condizioni che influenzano grandemente l’ outcome come la presenza di BPCO, neoplasie, storia di immunosoppressione, trapianti.

25 Culture Le linee guida del 2003 suggerivano di fare due emoculture, la cultura dell’ escreato e la colorazione di Gram sull’ escreato a tutti i pazienti con Community Acquired Pneumonia. Noi facciamo emocultura+ricerca dell’ antigene pneumococcico e legionellare nelle urine. Attualmente si è incerti anche in USA sulla necessità di fare a tutti la colorazione di Gram dell’ escreato (che in Italia non ha mai avuto tanti fautori). Nel nostro reparto noi facciamo due emocolture + ricerca antigene pneumococcico e legionellare nelle urine. Staph + E. Coli -

26 Ricerca dell’ antigene pneumococcico urinario
E’ un test immunocromatografico che rivela la presenza dell’ antigene polisaccaridico C (presente in tutti i ceppi pneumococcici). Si può eseguire su urine fresche o conservate in freezer. Si può fare anche dopo inizio terapia antibiotica. La risposta richiede 15 minuti ed è del tipo positivo/negativo. Si può fare anche sul liquor. Sensibilità 68% (CI, 62-74%); Specificità 97% (CI, 92-99%) (Sinclair J Clin Microbiol 2013).

27 Prevalenza di portatori di pneumococco a livello naso-faringeo
Bambini=RESERVOIR FREQUENTI FALSI + La prevalenza di portatori di pneumococco a livello naso-faringeo è massima nei primi anni di vita. In genere la colonizzazione inizia verso i 6 mesi e il sierotipo colonizzante resta presente per 3-4mesi. Il numero di ceppi coltivabili raggiunge l’ acme verso la fine del 2o anno, poi decresce progressivamente con l’ età. Con l’ età si accorcia anche la durata della colonizzazione che si riduce alle tre settimane, in media (Melegaro et al. Epidemiol Infect, 132: , 2004). Nella popolazione generale i bambini rappresentano pertanto il resevoir principale di pneumococchi. Siccome l’ età infantile è quella in cui l’ uso di antibiotici è prevalente, i pneumococchi commensali dei bambini sono quelli sottoposti alla maggior pressione per la selezione di ceppi resistenti agli antibiotici. C’ è una stagionalità nello stato di portatore, con massimo a metà inverno. Lo stato di portatore non deve essere inteso come una condizione costante, ma come uno stato altamente variabile. Tra gli adulti lo stato di portatore induce la produzione di IgG diretti contro i polisaccaridi capsulari. La risposta varia a seconda dei sierotipi. Gli aumenti maggiori del titolo anticorpale si sono registrati verso i sierotipi 9V, 14, 18C, 19F, 23F. La risposta contro antigeni proteici, quali PsaA e pneumolisina è minore. (Goldblatt et al JID 192: , 2005). Si ritiene che questa continua risposta anticorpale sia responsabile della progressiva riduzione dello stato di portatore col passare degli anni. Il concetto che dobbiamo ricordare è che tanto maggiore è il carico di pneumococchi commensali, tanto maggiore è la probabilità che si trovino nelle urine componenti derivati dalla distruzione dei pneumococchi. In caso di infezione il carico urinario di antigene aumenta. La ricerca dell’ antigene pneumococcico urinario ha valore incerto nel bambino, perché questi presenta l’ antigene nelle urine in assenza di infezione. Goldblatt JID 192: 387, 2005

28 Test diagnostici per infezione da legionella
Coltura Ricerca antigene nelle urine Ceppi identificati Tutti Sierogruppo 1 (70-80% dei ceppi) Tempi per la risposta > 3 gg 15 min Difficoltà Difficile. Molti falsi negativi Facile. Pochi falsi negativi Sensibilità <10-80% 70-80% Specificità 100% >99%

29 British Jornal of General Practice February 2008
Limited value of chest radiography in predicting aetiology of lower respiratory tract infections in general practice. Veniamo ora al ruolo della radiografia nella diagnosi eziologica di polmonite. Questo dice un lavoro recente, tuttavia, nonostante sensibilità e specificità siano modeste, noi dobbiamo cercare di trarre dalla lastra elementi utili alla diagnosi eziologica e quindi importanti per decidere quale antibiotico usare. British Jornal of General Practice February 2008

30 Radiologia Segno cardinale è il formarsi di opacità (unica, miltiple, ad interessamento lobulare o lobare, con o senza broncogramma aereo) od un rinforzo dell’ interstizio. Vi può essere cavitazione o versamento concomitante (spesso reattivo). La suddivisione tra pattern tipico (focolaio=infezione batterica) e atipico (opacità interstiziali=infezione virale o da agenti atipici) non è valida. Nella polmonite di per sé non c’ è perdita di volume. Le manifestazioni radiologiche della polmonite non sono specifiche essendo anche presenti in caso di neoplasie, malattie polmonari infiammatorie, emorragia polmonare, proteinosi alveolare.

31 QUADRI RADIOLOGICI CONSOLIDAMENTO lobare o segmentario (consolidation)
Broncogramma aereo presente assente CONSOLIDAMENTO lobare o segmentario (consolidation) BRONCOPOLMONITE (patchy opacities) Schematicamente dal punto PATTERN INTERSTIZIALE PATTERN MISTO

32 Altri pattern Focolaio con versamento Pneumatocele S. aureus
Piccoli focolai Escavati S. aureus Gram- (Pseudomonas, Klebsiella) Anaerobi Gangrena Polmonare Str. pneumoniae Klebsiella Aspergillus

33 Altri pattern Round Pneumonia: DD neo miceti Consolidamento lobare con
bulging delle scissure: Klebsiella Opacità in aree declivi: Anaerobi

34 Polmonite pneumococcica
Broncogramma aereo Opacità lobare Non perdita di volume del lato affetto Setti alveolari risparmiati Lume pieno di neutrofili

35 CAP Consolidamento lobo sup dx Broncogramma aereo Piccola scissura

36 POLMONITE DA LEGIONELLA
Broncogramma aereo Ground glass opacities Consolidamento

37 Polmonite da legionella
Paziente deceduto a 26 ore dall’ ingresso in terapia intensiva in shock settico. (AJCC 16:320, 2007)

38 Polmonite ab ingestis Idro-pio-pneumotorace secondario
a necrosi e formazione di una fistola bronco-pleurica

39 Polmonite polimicrobica. Lobo inf. sx

40 Polmonite da pseudomonas
Consolidamento con cavitazione

41 Polmonite da virus influenzale
Interessamento interstiziale

42 Orientamento eziologico in base alla lastra
Opacità lobare con broncogramma aereoPneumococco, ma anche Emofilo o Legionella. Opacità lobare con bulging delle scissureK. Pneumoniae (sempre meno). Opacità bilaterali di dimensioni diverse (anche grandi) con escavazione  S. aureus. Cavità a parete sottile (pneumatocele, età pediatrica, influenza pregressa)  S. aureus. Opacità rotondeggianti multiple, di dimesioni medio-piccole, solide od escavate P. aeruginosa. Polmonite necrotizzante (opacità, piopneumotorace, emottisi, alla TAC addensamenti solidi od escavati+aree di ground glass opacity)  Gram- (Klebsiella, Proteus, E. coli), CO-MRSA. Pattern interstiziale ad esordio peri-ilare: Micoplasma. Il micoplasma può dare anche pattern di consolidamento. Pattern interstiziale ed alveolare in paziente con P(A-a)O2, CD4>100 Pneumocystis. Addensamento/i a limiti sfumati in area declive: ab ingestis. “Round pneumonia” talora nei bambini. DD: neo, micosi La distinzione radiologica tra quadro di polmonite tipica e atipica non tiene più. E’ diventato comune trovare polmoniti pneumococciche con un quadro rx di tipo interstiziale. Un atipico come la legionella può dare lobiti. Probabilmente la klebsiella è l’ agente che più frequentemente dà quadri a tipo lobite. Esiste infine il fenomeno del “blossoming”, per cui al quadro clinico iniziale con sintomi gravi non corrisponde un quadro radiologico rappresentativo. Questo si manifesta con ritardo (talora dopo l’ idratazione del paziente). Il peggioramento del quadro radiologico nei primi giorni dolo il ricovero è prognosticamente sfavorevole (2008).

43 Rx falsi negativi Quadri iniziali Disidratazione Neutropenia
Pneumocystis (TAC più sensibile).

44 “Blossoming” Una radiografia inizialmente negativa può positivizzarsi dopo idratazione o dopo ripristino dei neutrofili in pazienti neutropenici o dopo inizio terapia antiretrovirale nei pazienti con HIV.

45 Streptococcus pneumoniae

46 Streptococcus pneumoniae
Ogni anno in USA 7 milioni di casi di otite media, di polmonite (25-35 % di tutte le CAP), di batteriemia, 3000 di meningite, morti (metà prevenibili con vaccinazione). A rischio: bambini <2 aa, over 65, splenectomizzati, LLC, mieloma, sickle cell d., post-influenza, COPD, fumatori. Forme cliniche: a) vie aeree superiori (otite media, sinusite); b) vie aeree inferiori (polmonite); c) forme invasive con batteriemia e meningite. C’ è batteriemia nel 10-25% dei casi di polmonite. Gruppi particolarmente a rischio di sepsi da pneumococco: afroamericani, nativi americani (indiani ed eschimesi). Fastidious colture (difficile da coltivare). Diagnosi: coltura di sangue ed escreato, Colorazione di Gram sull’ escreato. Ricerca dell’ antigene pneumococcico nelle urine. Il pneumococco è difficile da coltivare, richiedendo condizioni particolari. Stafilococchi e gram negativi si coltivano invece facilmente (frequenti falsi postivi da contaminazione).

47 H. Influenzae e K. pneumoniae
COPD Alcoolisti Neonati Anziani Diabetici Post-influenza (Emofili) Ricorda che la klebsiella è sensibile a cefalosporine di 3a (eccetto ceftazidima) e chinolonici. In alternativa si possono usare ticarcillina/clavulanato, piperacillina/tazobactam o un aminoglicoside antipseudomonas. Altra possibilità carbapeneme o aztreonam. L’ emofilo (forme non invasive) è sensibile a amoxicillina/clavulanato, ampicillina sulbactam o cefalo di 2/3a. In caso di forme invasive (meningite) o epiglottite dare cefotaxime o ceftriaxone oppure meropenem oppure la combinazione ampicillina/cloramfenicolo.

48 Pseudomonas aeruginosa
Neutropenici Pazienti intubati Burn unit Fibrosi cistica Riacutizzazioni di BPCO Emopatici sottoposti a chemioterapia sono i pazienti più a rischio.

49 Mycoplasma pneumoniae
Outbreaks in community. Intrafamiliar spread (can continue for months). Leading cause of pneumonia in school children and young adults. Gives upper respiratory tract infection, bullous myringitis, tracheo-bronchitis or pneumonia. Pneumonia symptoms (cough, rales) last for 3-4 weeks. Rarer manifestations: rash, aseptic meningitis, enkephalitis, demyelinating disease, cerebellar ataxia, peripheral neuropathy, carditis, hemolytic anemia, arthritis. At risk: Down S., sickle cell dis., immunodeficiency, COPD (pneumonia+pleural effusion frequent). Immunity after infection is not long lasting. Una buona percentuale dei casi di acute chest syndrome nella falcemia sono associati a infezioni da micoplasma.

50 Mycoplasma pneumoniae
I test disponibili (immunofluorescenza e EIA) individuano IgG e IgM. Le IgM specifiche restano in circolo per mesi dopo una infezione e di per sé non sono prova di infezione recente. Un aumento del titolo anticorpale è una prova migliore di infezione recente. Attenzione alle reazioni cociate con altre infezioni. Agglutinine fredde a titolo significativo (>1:32) sono presenti dalla seconda settimana nel 50%dei casi e aumentano anche 4 volte nelle forme più gravi. Modesti aumenti del titolo delle agglutinine fredde si sviluppano anche dopo infezioni da adenovirus, EBV, virus del morbillo. La assenza di agglutinine fredde non esclude una infezione da micoplasma.

51 Mycoplasma pneumoniae
Cresce in mezzi particolari. La crescita impiega fino a 3 settimane. Continua ad essere presente nelle secrezioni respiratorie per settimane dopo la conclusione dell’ infezione. La positività delle colture quindi suggerisce ma non prova una infezione recente.

52 Clamydophila (Chlamidia) pneumoniae
Causa del 10-30% dei casi di CAP nell’ adulto. Diagnosi eziologica tramite coltura, PCR, sierologia. Problemi di standardizzazione dei test diagnostici.

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54

55 CO-MRSA (Community acquired MRSA)
Prevalenza in aumento, specie nelle comunità ( casi nelle carceri americane in pochi anni). Resistenza alla meticillina (SCCmec, tipo IV) Presenza della Leucocidina Panton-Valentine (PVL) In genere causa infezioni cutanee e dei tessuti molli, con ascessi e foruncoli. Raramente causa infezioni respiratorie, ma quando accade dà forme gravissime (forme necrotizzanti). Suscettibilità a vancomicina, clindamicina, linezolid, gentamicina, trimetoprim-sulfametossazolo. Suscettibilità parziale o resistenza a tetraciclina, eritromicina, chinolonici. Queste le caratteristiche degli stafilococchi resistenti alla penicillina che stanno diffondendosi in comunità (CO-MRSA)

56 Panton-Valentine leukocidin
neutrofilo IL-8 Leucotriene B4 Altri mediatori Chemiotassi neutrofila Infiammazione Carioressi Formazione di ascessi Necrosi

57

58 Terapia della polmonite da CA-MRSA
• Vancomycin mg/kg IV every 8-12 hours • Linezolid 600 mg PO/IV twice daily • Clindamycin 600 mg PO/IV 3 times daily • Duration: 7-21 days

59 Community acquired pneumonia da CO-MRSA
Associazione con influenza. Febbre elevata Leucopenia Emottisi Polmonite necrotizzante Insufficenza respiratoria Shock

60 MCA_MRSA Polmonite necrotizzante Ascesso/SSTI (skin and
soft tissue infection) Impetigine Alla TC con mezzo di contrasto si riconoscono: noduli, noduli escavati, ground glass opacities (probabilmente espressione della presenza di liquido sieroematico negli spazi alveolari adiacenti), versamento pleurico. Finora la polmonite necrotizzante da CO-MRSA è stata rara, ma aumentando la prevalenza di questo germe nella popolazione generale è ragionevole aspettarsi un aumento dei casi.

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62 Table 1. Antibiotics for Skin and Soft Tissue Infections (SSTI) Involving CA-MRSA
Agent Resistance Advantages Disadvantages TMP-SMX 1-2 double-strength tablets twice daily ≤ 10% Extensive experience Activity against Group A streptococcus unknown Avoid in 3rd trimester of pregnancy Doxycycline or minocycline 100 mg twice daily %-24% Extensive experience Better activity than tetracycline Avoid in pregnancy Data for Group A streptococcus unclear Clindamycin 300 mg 3 times daily %-24% Active against Group A strepto. Clostridium difficile diarrhea Rifampin 600 mg once daily < 1% Great in vitro activity Requires second agent to prevent resistance Multiple drug interactions

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64 Infezioni respiratorie da legionella
Batteri aerobi Gram- che proliferano nei fagosomi di macrofagi e monociti. Richiedono terreni particolari. Due possibili forme morbose: forma simil-influenzale (Pontiac fever) e polmonite. La polmonite ha una mortalità del 5-25% nei pazienti immunocompetenti. Per essere efficaci gli antibiotici devono penetrare nei fagosomi. Sintomi spesso aspecifici: febbre, tosse, oliguria, dolori addominali e diarrea. Macrolidi, tetracicline e chinolonici efficaci. Penicillina e cefalosporine inefficaci. Miglioramento sintomatologico in 3-5 gg nei pazienti che rispondono. La risoluzione radiologica può richiedere mesi.

65 Polmonite batterica o virale?
Non esistono attualmente metodi che ci permettano di fare rapidamente questa distinzione. Un recente sviluppo è basato sul dosaggio urgente della pro-calcitonina che aumenta nelle forme batteriche (ma è + utile nelle infezioni delle vie aeree superiori).

66 Ruolo del dosaggio della procalcitonina nelle polmoniti (C.G. Zuno & J. Varon Curr Respie Med Rev. 9:1, 2013) Polipeptide di 116 AA (CALC-1 gene). Proteina di fase acuta prodotta in risposta a tossine batteriche e citochine proinfiammatorie. Prodotta da muscolo, fegato, rene, adipociti. Precursore della calcitonina (hormokine). Livelli plasmatici normali molto bassi (<0.05 ug/L). Valori<0.5 ug/L escludono una sepsi batterica. Aumenta entro 2 ore dall’ inizio di una infezione batterica. Utile per differenziare forma batterica da forma virale. Utile per decidere sulla sospensione dell’ antibiotico durante infezione batterica? Livelli correlati alla prognosi? Incerto il valore della procalcitonina nelle infezioni da atipici. Ulteriori studi sono necessari per trarre conclusioni definitive.

67 Biomarkers for the detection of bacterial infections
Variable Leukocytes C reactive protein Procalcitonin Stimulus IL-1, IL-6 IL-1, IL-6, TNF-α Half-life 19 hrs 24 hrs Sensitivity ++ +++ Specificity + In viral infections no Index of severity Rapid initial increase Speed of decrease with therapy Biostability Studies for guidance in therapy -

68 Diagnosi di infezioni virali
Coltura Sierologia (retrospettivo) EIA (metodo rapido) Immunofluorescenza PCR

69 Indagini microbiologiche
Centri che fanno esami microbiologici sistematici arrivano alla diagnosi eziologica nel 50-60% dei casi di CAP. La positività delle emoculture in corso di CAP è bassa (7-16%). L’ antigene legionellare urinario correntemente ricercato è quello del sierotipo 1 (che causa l’ 80% delle legionellosi). Il riscontro dellì antigene pneumococcico nelle urine ha significato diagnostico solo nell’ adulto e nell’ anziano. La sensibilità della colorazione di Gram varia dal 15 al 100% a seconda dei centri. Quando pneumococchi e emofili sono la causa di CAP, le colture sono spesso negative (fastidious organisms). Sono in arrivo test PCR real time per patogeni multipli (utile specialmente per forme atipiche e virali). Tecniche MALDI-TOF sembrano poter accorciare i tempi per l’ identificazione dei patogeni dalle usuali 48 ore a ore (Vlek et al 2012).

70 Dati anamnestico-epidemiologici utili alla diagnosi eziologica in pazienti con CAP
Ascesso polmonare Anaerobi, CA-MRSA, Gram-, miceti Alcoolismo Klebsiella, anaerobi, acinetobacter Sequela di influenza Stafilococco, emofilo Diffusione intrafamiliare, comunità Micoplasma Tosse secca, fotofobia Micoplasma, Clamydia, virus Immunodepressi o trapiantati HIV (iniziale) HIV (tardivo) Gram -, Pneumocystis, CMV Pneumococco, emofilo, m. tuberculosis Idem+pneumocisti, criptococco, istoplasma, aspergillo, m. atipici, pseudomonas, emofilo. Ab ingestis Anaerobi, Gram - COPD, fumo Emofili, Moraxella, enterobacteriacee, Pseudomonas Viaggio o residenza in hotel (ultimi 15gg) Viaggio in Asia (est-sud est) Viaggio USA (sud-ovest) Viaggio USA (midwest: Hhio, Mississippi) Legionella Burkholderia, influenza aviaria, SARS Coccidioides, Hantavirus Istoplasma Recente chemioterapia in emopatico Pseudomonas Mucoviscidosi Esposizione a uccelli Esposizione a guano d’ uccelli Psittacosi Istoplasmosi Emodialisi Gram-, MRSA Si potrebbe continuare. Es. stagione umida nella valle del Mississippi: coccidioidomicosi. Polmonite necrotizzante e diabete: rizomucor ecc.

71 Hit hard, hit early Quanto early? 1 ora? 4 ore? 8 ore?
Valutare la situazione globale per decidere il timing degli antibiotici.

72 Choice of the antibiotic
CAP/HAP/VAP Most likely pathogen Severity Comorbidities Pharmacokinetics Local pathogen susceptibility Allergy Intolerance Adverse effects Previous antibiotic use Cost Compliance

73 Terapia della CAP ricoverata in ospedale (Clinica Medica 1)
Patologia Antibiotici (dose giornaliera EV) Specialità EV (mg o g /f) Note Costo (€) Community Acquired Pneumonia (CAP) Amp+Sulbactam 1.5g x Claritromicina 500mg x 2 per 48 ore Unasyn Macladin 500 Dopo 48 ore passare a terapia orale: Augmentin 1 c x3+ Macladin 1 c x2 per 7-10gg. CAP (alternativa) Levofloxacina 750 mg x 1 al di ev per 2 gg Tavanic 500 Dopo 48 ore 1 c 500 mg po per 10 gg (1) Community Acquired Pneumonia con rischio di gram- PiperaTazo 4.5 g x3 o Ceftriaxone 2 g x1 o Cefotaxime 1g x3 Meropenem 2gx3 o Imipenem 1gx3-4 Levofloxacina 500 mg EV x 1 Tazocin 4+0.5 Rocefin 1-2 Zariviz 1-2 Merrem 0.5-1 Tienam 0.5 Tavanic Nursing home, recente terapia antibiotica, recente ospedalizz., immunosoppressione, dialisi, Poor functional staus, Chemioterapia recente CAP con rischio di pseudomonas Id + rischio MRSA PiperaTazo o Carbapeneme antips. (imipenem, meropenem) o Cefalosporina antips. (ceftazidime, cefepime) + Levofloxa o Aminoglicoside (amika8-12 mg/kg load, then 8 mg/kgx3) + Vanco mg/kgx2-3 o linezolid 600 mg x 2° clinda 600 mg x 3 Maxipime 500 Tazocin Spectrum 1-2 Maxipime 1-2 BBK Vancocina0.5-1 Zyvoxid Dalacin 600 Emopatici in terapia citoriduttiva Polmonite da Legionella Levofloxacina 750 mg x1 Alt Ciptoflox 400 mgx2 Alt: azitromicina 500 mg x1 Ciproxin Zitromax f PO/EV x 10 gg PO750 mgx2x7-10 gg PO/EVx7-10 gg Polmonite ab ingestis (alcolismo, APT, drug addict, mal. neurologiche) Clinda 600 mg EVx3+/- Levofloxa 500 mg EV x1 Alternative: Amoxi-clav gx3 Amp/sulbactam 1.5 gx4 Pipera/tazo 4.5gx3 Imipenem gx4 Dalacin Augmentin Unasyn Tienam Durata: 10 gg 1) In caso di mancata risposta, aspettare 3 gg per cambiare regime antibiotico; 2) Passare per os se la via orale è possibile e se: febbre, tosse, dispnea,GB 3) La terapia và protratta per 15 gg se si sospettano clamidia o micoplasma 4) Ripetere Rx torace dopo gg. 5) Evitare l’ uso di cefalosporine da sole,perché inefficaci contro il pneumococco nel 10% dei casi. Stanno aumentando le evidenze di resistenza dei pneumococchi ai chinolonici. Per cui contro il pneumococco i b-lattamici ad alte dosi restano prima scelta. There has been no documented failures of high dose panicillin in the treatment of pneumococcal pneumonia or bacteriemia.(davidson, NEJM, 346:747, 2002). 6) Durata della terapia dipendente dal quadro clinico. 7) Evitare l’ uso empirico di antipseudomonas quali imipenem e meropenem. Allergia alla penicillina: sostituire b-lattamico con aztreonam 1-2 gx3 (Primbactam 1 g)

74 Kothe et al Eur Respir J 32:139, 2008
21% 20% Tratta da un recente lavoro multicentrico fatto da colleghi tedeschi (CAPNETZ), che studiava l’ influenza dell’ età sulla eziologia della CAP: - Tale ricerca confermava che la diagnosi eziologica è posta in un basso numero di casi anche in un sistema di centri di eccellenza Confermava che il pneumococco è l’ agente più frequente, indipendentemente dall’ età Mostrava che gli anziani tendono ad avere più forme da Gram negativi (i pazienti provenienti da lungodegenze avevano 4 x più infezioni da Gram negativi di quelli che vivevano a casa). Mostrava anche che forme da micoplasma sono 20 volte più frequenti sotto i 65 anni Mostrava che le polmoniti da virus influenzale A sono più frequenti dopo i 65 anni. Kothe et al Eur Respir J 32:139, 2008