Dott. Alberto Costantini Direttore U.O.C. Farmacia Ospedaliera

Presentazione sul tema: "Dott. Alberto Costantini Direttore U.O.C. Farmacia Ospedaliera"— Transcript della presentazione:

1 Dott. Alberto Costantini Direttore U.O.C. Farmacia Ospedaliera
FOCUS SUL CARCINOMA DELLA MAMMELLA: RUOLO DELLE ANTRACICLINE La paziente con MBC: percorso di cura efficace e sicuro. Approccio multidisciplinare e appropriatezza nell’utilizzo delle antracicline. Il Punto di Vista del Farmacista Dott. Alberto Costantini Direttore U.O.C. Farmacia Ospedaliera A.S.L. Pescara

2 Drug Discovery Process
Disease selection Gene to function Function to Target Target to Hit Hit to Lead Lead optimisa-tion Pre-dev. compound Phase I Phase II Phase III Phase IV Proof of concept in man (Efficacy) Tractable hit HTS primary libraries Compound Bank compound acquisition secondary libraries Combinatorial Chemistry Molecular Pharmacology Molecular Biology Discovery Portfolio Iterative Chemistry In vitro/In vivo Developability Safety Library Design Tolerability Efficacy and Tolerability (chronic treatment) Marketed Compound Development R&D Pipeline Gene patent Compound patent In vivo Pharmacokinetic 2

3 Efficacia della doxo Lip N.P. nella MBC
Efficacia sovrapponibile: tempo di progressione della malattia e sopravvivenza globale sovrapponibile nei 2 trattamenti.

4 Efficacia del Myocet® nella MBC
Eventi cardiaci in base alla dose nettamente inferiori per Myocet® rispetto alla Doxorubicina convenzionale

5 Correlazione tra dose e cardiotossicità, di gran lunga favorevole per il Myocet®

6 Indicazioni della doxo lipos. N.P.
(Scheda tecnica): In associazione con la Ciclofosfamide è indicato per il trattamento del cancro metastatizzato della mammella nelle donne adulte. (Legge 648 allegato Ematologia): in associazione a Ciclofosfamide, Vincristina, Rituximab in pz affetti da Linfoma Non Hodgkin aggressivo, con associata cardiopatia o pretrattati con antracicline o anziani

7 Indicazioni del Myocet®
Regione Abruzzo, Prontuario Terapeutico Regionale aggiornato all’11 Luglio 2012: Estensione di utilizzo al Linfoma di Hodgkin e al Mieloma Multiplo.

8 IL PUNTO DI VISTA DEL FARMACISTA
APPROPRIATEZZA HTA VALUTAZIONI FARMACOECONOMICHE Metodi e strumenti Applicazioni

9 Definizioni L’ appropriatezza è la misura di quanto una scelta di un intervento diagnostico o terapeutico sia adeguato rispetto alle esigenze del paziente e al contesto sanitario. ADEGUATEZZA È il risultato della convergenza di diversi aspetti: quelli relativi alla salute del malato e quelli concernenti un corretto impiego delle risorse. CONVERGENZA (RISORSE+SALUTE) salute risorse

10 Definizione Cochrane1 più di trenta anni fa invitava a riflettere sulla definizione di appropriatezza come una sintesi ragionata di: Efficacia Efficienza Opportunità Cochrane A. Effectiveness and efficiency. Random reflections on health service. London: Nuffield Provincial Hospital Trust, 1972.

11 Appropriatezza: definizioni
Efficacia Appropriatezza clinica Beneficio/rischio sicurezza Efficienza Appropriatezza organizzativa/amm.va Costo / Risorse

12 Appropriatezza clinica
È la qualità di un intervento curativo in termini di corretta indicazione nei confronti di una specifica patologia (prescrivere il farmaco secondo scheda tecnica) E.B.M. Come per un qualunque intervento medico-sanitario, la prescrizione di un farmaco è appropriata se i benefici per la singola persona che lo riceve superano i rischi.

13 Esempio di Appropriatezza
“E’ molto meglio somministrare l’antibiotico giusto alla dose corretta ed al momento giusto, facendo guarire il paziente, che l’antibiotico sbagliato a dosi inadeguate quando non serve, facendolo morire.” Max Catalano

14 Srumenti di appropriatezza
Note Aifa “…le note si caratterizzano come strumenti di indirizzo volti a definire, quando opportuno, gli ambiti di rimborsabilità, senza interferire con la libertà di prescrizione. In alcuni casi esse tendono ad orientare le scelte terapeutiche a favore di molecole più efficaci e sperimentate rispetto a medicinali di seconda scelta per un profilo di efficacia e di sicurezza meno definiti… …rivestendo il significato di un indispensabile sostegno ad una corretta attività professionale a carico del SSN, quando non vi è alternativa terapeutica valida previo parere della CTS-AIFA per: –farmaci innovativi in commercio in altri Stati ma non in Italia – farmaci ancora non autorizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica di cui siano già disponibili risultati di studi clinici di fase II –farmaci da impiegare per un’indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata in Italia previo con consenso informato del paziente Legge 648/96

15 Srumenti di appropriatezza
Uso in casi singoli quando non vi è alternativa terapeutica valida, impiego noto e conforme a studi pubblicati su riviste scientifiche accreditate con assunzione di responsabilità del medico e consenso informato del paziente Legge 94/98 (“legge Di Bella”), Legge finanziaria 2007 per farmaci in sperimentazione clinica (SC) e privi di AIC, al di fuori della SC quando non vi è alternativa terapeutica valida al trattamento di patologie gravi o rare o in condizioni che pongono il pz in pericolo di vita per farmaci già oggetto di studi clinici di fase III nelle stesse condizioni d’uso (o, solo in casi particolari, di fase II) con approvazione del protocollo di ricerca da parte del Comitato Etico competente a carico dell’azienda produttrice DM 24/05/2003 “Uso terapeutico dei medicinali in sperimentazioni cliniche” “uso compassionevole” e “expanded access”

16 Appropriatezza Economica
Risorse economiche farmacoeconomia costo “appropriato” del farmaco Budget impact

17 Il problema delle risorse Spesa sanitaria sul PIL
% del PIL Spesa sanitaria sul PIL

18 Abbiamo rallentato la macchina…

19 Fondo Sanitario Nazionale

20 Ogni scelta ha un valore che è dato da quello che non abbiamo potuto ottenere da quelle stesse risorse bivio

21 Tuttavia la sanità non è un mercato perfetto…
Asimmetrie informative Selezione avversa Azzardo morale Informazione imperfetta Appropriatezza Induzione della domanda

22 La valutazione economica in sintesi
EFFICACIA B A Anni di vita Costi B – Costi A Efficacia B – Efficacia A COSTI

23 Ma come confrontare esiti clinici diversi?

24 QUALITY ADJUSTED LIFE YEARS
Il QALY – Quality Adjusted Life Year 1 HRQoL (utilità) Tempo (anni) Salute perfetta Morte nuovo trattamento trattamento attuale B A QUALITY ADJUSTED LIFE YEARS

25 nei farmaci oncologici
1 HRQoL (utilità) Tempo (anni) Salute perfetta Molecola attuale + QALYs - QALYs Nuova molecola

26 ..e molti studi hanno evidenziato come la valutazione economica non sia usata

27 spesso poco esplicita

28 … con conflitti di interesse
Evaluation of conflict of interest in economic analyses of new drugs used in oncology Friedberg M, Saffran B, Stinson TJ et al JAMA 1999; 282: Le valutazioni economiche finanziate dall’industria farmaceutica hanno più probabilità di avere risultati positivi rispetto agli altri.

29 …e poco affidabile Hill SR et al JAMA 2000; 283: 2116-21
Problems with the interpretation of pharmacoeconomic analyses: a review of submissions to the Australian Pharmaceutical Benefits Scheme Hill SR et al JAMA 2000; 283: su 326 studi studi 218 (i 2/3) presentavano “seri problemi metodologici”

30 … e quindi che fare?

31 Farmacoeconomia ASPETTI ECONOMICI EFFICACIA SICUREZZA
QUALITA’ ASPETTI UMANISTICI 31

32 La “clinica” La farmacoeconomia

33 ESISTE UNA METODOLOGIA PER QUANTIFICARE IL GUADAGNO CLINICO?
GUADAGNO DI SOPRAVVIVENZA: Salvo rare eccezioni (es. chemio nel tumore testicolare) le moderne terapie innovative producono in genere un guadagno compreso tra 2 e 10 mesi per paziente COSTO PER ANNO DI VITA GUADAGNATO: Le moderne terapie costo-efficaci hanno in genere un costo per anno di vita guadagnato compreso tra € e € Cioè tra euro per mese di vita guadagnato (Messori BMJ 2002) “Questo valore è in linea con il valore $ per anno di vita guadagnato citato in letteratura (Weinstein M. JAMA 1996)” (Messori BMJ 2002)

34 COST PER LIFE YEAR GAINED
Values of cost per life year gained of new anticancer agents (Messori et al. BMJ 2002): horizontal line = cut-off of $50,000 DISEASE CONDITION NEW TREATMENT REFERENCE TREATMENT COST PER LIFE YEAR GAINED Metastatic breast cancer Exemestane Megestrol acetate $ 14,000 Advanced colorectal cancer Capecitabine 5FU+folinate $ 16,000 Oxaliplatin+5FU +folinate $ 54,000 Metastatic colorectal cancer Irinotecan $ 55,000 Glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma Temozolomide Procarbazine $ 73,000 Trastuzumab+ paclitaxel Paclitaxel $ 74,000

35 Come si può definire il PREZZO DI UN NUOVO FARMACO
Esiste un valore “congruo” del farmaco ? ALGORITMO farmacoeconomico che correla l’efficacia clinica (SG) al prezzo del farmaco L’algoritmo definisce “negotiation window” quale riferimento con il quale comparare il prezzo reale del farmaco Pnew drug = (EVGM) x (SG) – P terapia STD Economic Value of a Month Gained: €

36 Pnew drug = (EVGM) x (SG) – P terapia STD
Pmg = Pcumdose_innovative/DOSE. Drug and dosing form Lower limit (EUR per package) Upper limit Price approved by the Committee Exemesta ne 30 tablets 25 mg 146.7   204.4 Irinotecan 1 vial 100 mg 47.0 234.0 258.6 Oxaliplatin 1 vial 100 mg 107.7 538.4 584.0

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38 ----Pricing and reimbursement----
Defining a European perspective: too many differences between countries?

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40 Median gain (estimated from 281 new
drugs) = about 1 month Gain of more than 12 months = in 35*/281 (12%) * = innovations?

41 Briefly: -“normal” drugs: their price is determined by “standard methods”; in the UK, cost-effectiveness has an important role; -“innovative drugs”: drugs that demonstrate a gain of >12 months per patient are admitted to the innovation lane (that implies a number of additional benefits).

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43 Converting QALYs into “acceptable” treatment cost
• The gain of each year can be valued at 60,000 euro • The gain of each month can be valued at 5,000 euro • The gain of each QALY can be valued at 60,000 euro • The gain of quality-adjusted life month can be valued at 5,000 euro

44 Conclusions: • Drugs that can be evaluated almost exclusively on the basis of survival: life years (i.e. survival gains) are already an accepted standard for determining prices. vs • Drugs that cannot be evaluated on the basis of survival and therefore require the estimation of QALYs (or conversion of benefit into QALYs): in most countries, the application of value-based prices is more the exception than the rule.

45 Value Based Pricing: il nuovo sistema inglese con possibili ripercussioni a livello europeo
Value Based Pricing (VBP). Il VBP segna per l’ Inghilterra la fine dell’era della libera decisione del prezzo da parte del produttore a favore di una contrattazione basata sul “valore” del farmaco e su valutazioni farmacoeconomiche, decretando sostanzialmente la fine del libero prezzo dei farmaci in Europa. Il VBP si basa sull’idea di legare il valore effettivo del farmaco al suo prezzo. Sebbene ancora non ci sia una visione univoca, con l’obiettivo di stimolare l’industria a investire nella direzione dell’innovazione, il governo potrebbe decidere di fissare una soglia base per il prezzo del nuovo prodotto e continuare le contrattazioni su valutazioni farmacoeconomiche, tenendo in speciale considerazione tre punti fondamentali:

46 costo di una malattia, livello di innovazione terapeutica beneficio sociale

47 Un eventuale premium price sui prodotti innovativi necessita di una definizione del concetto di innovazione per VBP che al momento manca. La controversa applicazione dell’algoritomo AIFA in Italia per la definizione del livello di innovazione farmaceutica e’ un esempio di quanto sia difficile ottenere una definizione unanime di innovatività

48 Atttualmente, per le valutazioni costo-benefici, il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) usa come strumento di misura il Quality-Adjusted Life Years (QALY), che ha suscitato tante critiche e presenta tante limitazioni in quanto non coglie alcuni aspetti del valore di un farmaco e che sicuramente dovrà essere rivisto. E’, comunque, quasi certo che in ogni caso in sede di negoziazione le considerazioni farmacoeconomiche prevarranno su considerazioni clinico-tecnologiche.

49 Un’ulteriore quesito e’ l’impatto che le regole sottostanti il VBP avranno sulla conduzione degli studi clinici: i clinical trials verso placebo potrebbero non essere piu’ abbastanza esaustivi per dimostrare il valore di un farmaco. Questo rappresenterebbe un cambiamento epocale. Gli studi verso placebo sono ancora alquanto frequenti, in quanto, nella maggior parte dei casi, sono sufficienti a garantire l’approvazione dell’ European Medicines Agency (EMA). Tuttavia, in un numero crescente di paesi europei, i payers non accettano piu’ studi verso placebo. Recenti sviluppi nel sistema di prezzo e rimborso in Francia e Germania hanno reso quasi impossibile ottenere la rimborsabilita’ per prodotti testati verso placebo in aree terapeutiche dove esiste un standard terapeutico accettato

50 Resta da vedere se il nuovo sistema di prezzi riuscira’ a trovare un bilanciamento tra la necessita’ di contenere la spesa farmaceutica e l’esigenza di continuare ad incentivare la ricerca e l’eccellenza scientifica non solo in Inghilterra, ma in tutta Europa.

51 Parole chiave del farmacista
Appropriatezza Indicazioni registrative (EBM) Efficacia = Estensioni (648, PTO Regionali) Restrizioni (NICE) sicurezza Valutaz. dei Costi HTA e farmacoeconomia Budget impact Valorizzazione innovazione

52 se non abbiamo la certezza di essere
“…è inutile preoccuparsi di essere efficienti, se non abbiamo la certezza di essere stati efficaci” Archibald Cochrane, 1970

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