La preparazione all’intervento chirurgico - ortopedico

Presentazione sul tema: "La preparazione all’intervento chirurgico - ortopedico"— Transcript della presentazione:

1 La preparazione all’intervento chirurgico - ortopedico
“Nursing avanzato nell’anziano sottoposto ad intervento chirurgico - ortopedico” La preparazione all’intervento chirurgico - ortopedico Master di 1° livello in “Nursing avanzato nella gestione della complessità in età geriatrica” a.a. 2007/08

2 Educazione pre operatoria in ortopedia, quali evidenze?
Dalla meta-analisi di Johansson et al (2006) svolta prevalentemente su pazienti operati per protesi articolari condotta su 11 articoli, 1044 pazienti, emerge che con l’educazione pre operatoria: Aumenta la conoscenza Si riduce la richiesta di analgesici ma non è dimostrata nessuna conseguenza sul dolore Vi è discordanza tra studi rispetto alla riduzione della durata di degenza Vi è discordanza rispetto alla riduzione dell’ansia Non si riducono le complicanze post operatorie ma vi è una miglior performance negli esercizi Letizia Prosperi

3 Migliora l’adesione alle istruzioni per la riabilitazione, più regolarità, accuratezza e volontà nell’eseguire gli esercizi. Minor necessità di terapia fisica e occupazionale Migliora il coping, ed aumenta la percezione di controllo ed autostima Aumenta la compliance e adesione ai trattamenti Migliora l’autoefficacia e il senso di controllo, Vi è apprezzamento dei pazienti nella percezione di empowerment NB: numero limitato di studi e solo in lingua inglese Da sviluppare maggiormente l’educazione preoperatoria non solo come informazione ma ponendo enfasi sull’empowerment (da fornire in ambito extra ospedaliero?) Strumento efficace ed usato è l’opuscolo scritto ma se non associato a spiegazioni orali non è sufficiente Dalle linee guida NICE, 2008: dare informazioni precise in anticipo rispetto alle diverse fasi dell’intervento ed ai rischi infettivi, ev atb, segni d’infezione,… Letizia Prosperi

4 Preparazione fisica all’intervento chirurgico. Quali evidenze?
PREPARAZIONE INTESTINALE: Da non praticare di routine per prevenire il rischio d’infezione del sito chirurgico (linee guida NICE, 2008) Non ci sono prove di efficacia relative all’utilità per ridurre la contaminazione introperatoria e il rischio deiescenza dell’anastomosi nella chirurgica colon-rettale (Zmora et al, 2003) Utile nella prevenzione della stipsi post-operatoria in pazienti che soffrono di stipsi cronica grave e con alto rischio (allettamento prolungato o difficoltà nella mobilizzazione) Letizia Prosperi

5 Preparazione fisica all’intervento chirurgico
CURA DEL CAVO ORALE: Eseguire l’igiene del cavo orale con spazzolino, dentifricio E’ efficace utilizzare il collutorio antisettico a base di clorexidina gluconato 0,12% per ridurre la carica microbica orale e ridurre la translocazione di microorganismi alla vie aeree durante l’intubazione Cat 2(CDC, 2003)(Houston, 2002) Riduce il rischio di infezione delle basse vie respiratorie nei pazienti ricoverati in terapia intensiva (Kola & Gastameier, 2007) IL DIGIUNO PREOPERATORIO: da solidi, latte 6-8 ore prima dell’intervento da liquidi 2 ore prima dell’intervento (tempo necessario per garantire l’assorbimento) (American Society of Anestesiologists, 2000) distanza di 2 ore dall’assunzione del liquido di questo non ve ne si trova più traccia e non hanno aumento vpolume o acidità gastrica di quelli digiuni da più tempo. Letizia Prosperi

6 Preparazione fisica all’intervento chirurgico
LA DOCCIA PRE-OPERATORIA: Il CDC del 1999 dice: Eseguire la doccia con Clorexidina gluconato (almeno 2 applicazioni) perché riduce la carica microbica cutanea di 9 volte; Cat 1B La revisione della Cochrane del 2006 dice: non vi sono evidenze rispetto all’efficacia della Clorexidina rispetto al sapone nella riduzione delle infezioni del sito chirurgico Le linee guida NICE del 2008 dicono: Fare la doccia con sapone il giorno prima o il giorno stesso l’intervento Preparazione intestinale: per permettere la visione chirurgica, per ridurre la contaminazione del campo operatorio per ridurre la formazione di feci (dieta povera di scorie ma solo giorno prima dell’intervento perché prima favoriscono invece l’eliminazione dei batteri intestinali) RIDUZIONE CONTAMINAZIONE cdc ‘99 Preparazione fisica: Per ridurre la flora batterica residente cutanea CDC ’99 Catetere per campo operatorio non contaminare (e controllo post) Letizia Prosperi

7 Preparazione fisica all’intervento chirurgico
TRICOTOMIA: non effettuare, a meno che i peli non interferiscono con la procedura chirurgica; se necessaria deve essere effettuata immediatamente prima dell’operazione e preferibilmente utilizzare rasoi elettrici (Clipper); Cat 1A (CDC, 1999) non vi sono evidenze rispetto all’efficacia della tricotomia vs non tricotomia nella riduzione delle infezioni. Se necessaria, l’utilizzo del clipper o crema depilatoria riducono le infezioni del sito chirurgico rispetto al rasoio. Non sono emerse differenze significative nella riduzione delle infezioni del sito, fra tricotomia con clipper il giorno prima vs lo stesso giorno dell’intervento (Cochrane, 2006) non usare routinariamente, se necessario da fare con clipper monouso il giorno dell’intervento (NICE, 2008) Letizia Prosperi

8 ANTIBIOTICOPROFILASSI
Quando somministrare l’antibiotico? La somministrazione dell’antibiotico deve avvenire per via endovenosa immediatamente prima di iniziare l’intervento chirurgico(gli studi documentano che il momento ottimale è min prima dell’incisione chirurgica, infatti per essere efficace nella prevenzione delle SSI l’antibiotico deve raggiungere in circolo la concentrazione adeguata a partire dal momento dell’incisione chirurgica) (Tourmousoglu et al., 2008) In caso di Tourniquet a pressione la concentrazione di antibiotico deve essere raggiunta prima della sua applicazione, questo si verifica entro 30 min dalla somm. in bolo (Piano Nazionale Linee Guida, 2003) Dare l’antibiotico prima di un intervento pulito con posizionamento di protesi,… informare il paziente della terapia antibiotica (NICE,2008) Letizia Prosperi

9 Valutazione della via di somministrazione
TERAPIA FARMACOLOGICA:che farmaci sospendere, quali somministrare nella fase pre operatoria? Trattamenti che devono essere continuati: Antipilettici Antipertensivi Antiaritmici Antiparkinson Antipsicotici ed ansiolitici Corticosteroidi (da rimpiazzare con schema) Antiasmatici Farmaci da tossicodipendenze Immunosopressori (dopo consulenza con specialista) Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (attenzione!) Valutazione della via di somministrazione Se il paziente è in trattamento cronico con steroidi vi potrebbe essere una soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene con riduzione della risposta allo stress chirurgico. Ciò porta ad un rischio di crisi iposurrenalica. Quando somministrare steroidi supplementari? Solo nei pazienti con 10 mg o più di prednisolone/die Dosi elevate per via inalatoria (es. 1,5 mg/die di beclometasone) Schemi di trattamento: Tengono presente la dose di corticosteroide, la durata del trattamento, il tipo di intervento ed il livello presunto di stress 1. Dose abituale più 25 mg idrocortisone e.v. all’induzione seguito da 100mg/24ore da continuare in base al livello di stress 2. Boli di idrocortisone anziché infusione calcolati sulla base della dose di mantenimento e del tipo d’intervento Letizia Prosperi

10 TERAPIA FARMACOLOGICA: che farmaci sospendere, quali somministrare nella fase pre operatoria?
Trattamenti che devono essere sospesi: Diuretici risparmiatori di K: la mattina dell’intervento (continuare i diuretici tiazidici e dell’ansa) Anticoagulanti: il Warfarin alcuni gg prima sostituito con eparina Antiaggregante piastrinico ticlopidina 15 giorni prima Aspirina: 7-9 giorni prima (non sempre nei pazienti con angina instabile e ortopedici); gli altri FANS 1 giorno prima o 3 se formulazione retard Contraccettivi orali e terapia ormonale sostitutiva: diverse settimane prima Litio: 24 ore prima dell’intevento e se il quadro elettrolitico è normale si può riprendere subito dopo Inibitori delle monoaminossidasi: almeno 2 settimane prima se necessario sostituiti con MAO-inibitore reversibile con durata d’azione breve così da sospendere la mattina dell’intervento Ticlopidina = Tiklid Letizia Prosperi

11 Diabete tipo 1: Diabete tipo 2:
Insulina rapida + intermedia in 2 somministrazioni: proseguire sino al mattino dell’intervento Insulina a breve durata d’azione 2 somm e 1 somm di intermedia alla sera:si può sospendere la serale il gg prima Se insulina a lunga durata d’azione sostituire con intermedia Diabete tipo 2: Se sulfanilurea a lunga durata d’azione (Daonil, Auglucon, Gliboral) si può sostituire 3 giorni prima dell’intervento con molecola a ridotta durata d’azione glipizide (Minidiab) o gliclazide (Diamicron) Metformina spesso sospesa ore prima per il rischio di acidosi lattica in caso di ridotta funzionalità renale Se mal controllo con ipoglicemizzante orale sostituzione con schema di insulina s.c. Diabete tipo 1: Somministrazione e/v di insulina, potassio e glucosio →infusioni separate di insulina e glucosio più K (miglior controllo della glicemia sia pre che post operatoria Simmons et al,1994) →unica infusione Diabete tipo 2: Insulina e/v se intervento medio o maggiore Se controllo glicemico alterato insulina e/v associata a glicemia e K (come sopra) Se intervento minore con glicemia <200 mg/dL a digiuno controllo regolare della glicemia Il glucosio viene generalmente somministrato per infusione sotto forma di soluzione al 5% ad una velocità di 100ml/ora (pari a 5 gr/ora). Di solito sono suff dosi di insulina tra 1,5-2 UI/ora(0,3-0,4 UI per grammo di glucosio/ora) Non vi è accordo sulla frequenza del monitoraggio della glicemia capillare (ottimale mg/dL) Per prevenire l’ipokaliemia si devono somministrare mmol di KCl per ogni litro di Glucosio (controlli sierici ogni 4-6ore) Letizia Prosperi

12 TVP Per valutare il rischio di TVP sono state proposte varie classificazioni La classificazione dell’International Consensus Conference of Angiology (basso, moderato, alto rischio) definisce ad alto rischio la chirurgia ortopedica degli arti inferiori La classificazione proposta secondo l’ACCP Consensus Conference (rischio basso, moderato, alto, molto alto) definisce come rischio molto alto l’artroplastica di anca e ginocchio, chirurgia per frattura di femore, gravi traumi Letizia Prosperi

13 TVP Al rischio implicitamente connesso con l’intervento(complessità e durata) vanno poi a sommarsi i fattori di rischio individuali e/o acquisiti: Età avanzata Riposo prolungato al letto o immobilizzazione Obesità Pregresse trombosi Alcune specifiche patologie o condizioni (coagulopatie,neoplasie, uso di contraccettivi orali, gravidanza etc) Letizia Prosperi

14 Scale del rischio di Autar (1994,2002) contiene 7 sub-scale contenenti i fattori di rischio principali riportati anche dalla letteratura: Età BMI Grado di mobilità Categorie a rischio speciale Localizzazione del trauma Localizzazione dell’intervento chirurgico Patologie concomitanti attive Score categoria di rischio ≤ 10 basso rischio 11-14 rischio moderato 15≥ alto rischio

15 La scala di valutazione del rischio di Wells (1997)
Cancro in atto PUNTI 1 Plegia/paresi o recente immobilizzazione 1 Recente allettamento >3gg o interv.chir. 1 Dolorabilità localizzata lungo il decorso venoso profondo Edema arto in toto 1 Gonfiore al polpaccio(>3cm controlaterale) 1 Edema improntabile 1 Circolo collaterale superficiale 1 Diagnosi alternativa Punteggio:≥3 alto rischio, =1o 2 medio rischio, ≤0 basso rischio

16 PROFILASSI TVP Mezzi fisici: Calze elastiche a pressione graduata
IPC (compressione pneumatica intermittente tramite gambali gonfiabili) VFP (compressione pneumatica a livello dei piedi) Filtri cavali Mezzi farmacologici: EBD (eparina non frazionata a basse dosi), EBPM (eparina a basso peso molecolare) Anticoagulanti orali (Warfarin) Antiaggreganti piastrinici (Acido acetilsalicilico) Letizia Prosperi

17 PROFILASSI TVP Calze elastiche (alcuni risultati …)
Al di sopra del ginocchio si sono rivelate efficaci nel ridurre il rischio di TVP in paz.ch. (non ortopedici) a moderato rischio Non si può giungere ad alcuna conclusione circa l’efficacia in paz. ad alto rischio(es.ortopedici) Vi è qualche elemento per affermare che le calze siano più efficaci quando usate in combinazione con altre misure antitrombotiche (Vedi gestione delle calze Joanna Briggs Institute, Best Practice, vol.5, num.2,2001) C’è evidenza che se usate in associazione con altre strategie anticoagulanti sono più efficaci rispetto all’uso singolo di ciascun agente (Kalodiki et al.,1996) Nel paziente a rischio moderato riducono il rischio di TVP del 68% (Wells et al.,1994) Se indossate vanno sfilate una volta al giorno per ispezionare la cute (Brunner Suddarth, 2007) Letizia Prosperi

18 PROFILASSI TVP Compressione pneumatica intermittente tramite gambali gonfiabili (alcuni risultati …) Efficace per prevenire la stasi venosa e per stimolare l’attività fibrinolitica (Storti et al., 1996) Risulta utile nella artroprotesi di anca usato nell’intra e post operatorio (Hooker et al., 1999) La combinazione con le calze a compressione graduata è più utile nella prevenzione post-operatoria (Scurr et al., 1987) L’uso routinario nel post operatorio non è fattibile per l’uso di macchinari per cui da usare nei pazienti ad alto rischio o solo nell’intraoperatorio (Jeffery and Nicolaides, 1990) (Ricky Autar, 2006)

19 PROFILASSI TVP Compressione pneumatica a livello dei piedi (alcuni risultati …) Stimola le vene con un pompaggio artificiale comprimendo il plesso venoso e mimando la camminata normale In 2 RCT su 84 e 82 pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica dell’anca è stata evidenziata l’efficacia nella riduzione della TVP ciononostante il campione è piccolo perciò i risultati ancora non sono esaustivi (Fordyce & Ling, 1992; Stranks, 1992) (Ricky Autar, 2006)