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Lefficacia e la sicurezza della terapia antalgica in reparto Policlinico Universitario UDINE Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca.

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1 Lefficacia e la sicurezza della terapia antalgica in reparto Policlinico Universitario UDINE Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca Dr. Divella Michele Terap. antalgica in reparto1

2 Efficacia e sicurezza in reparto Monitoraggio nel postoperatorio: linee guida Misurazione del dolore: metodiche a confronto Riconoscimento e trattamento : – Effetti collaterali attesi – Effetti inattesi – Complicanze Terap. antalgica in reparto2

3 MONITORAGGIO Linee guida Livello dolore Livello sedazione Parametri vitali Effetti collaterali Scheda raccolta dati 3Terap. antalgica in reparto

4 LIVELLO 1 Terap. antalgica in reparto4 Le tecniche di terapia del dolore postoperatorio correntemente disponibili possono essere graduate in tre livelli che richiedono una diversa programmazione delle misure di sorveglianza. Somministrazione di Paracetamolo o di FANS ad orari fissi, associata o meno a farmaci oppiacei per via orale o sottocutanea Infusione continua di FANS e/o oppiacei deboli Infusione continua e/o PCA perineurale con anestetici locali CONTROLLO dellefficacia con programmazione di "rescue dose e sorveglianza degli effetti collaterali.

5 LIVELLO 2 Terap. antalgica in reparto5 Analgesia controllata dal paziente (PCA) e.v. senza i. c. Analgesia epidurale continua, con boli intermittenti o in regime di infusione continua, o in regime di PCEA con anestetici locali e/o oppiacei e/o clonidina Dose unica di morfina per via subaracnoidea < 0.5 mg CONTROLLO : efficacia e sorveglianza degli effetti collaterali, livello di sedazione, frequenza respiratoria e blocco motorio, di norma ogni h.

6 LIVELLO 3 Terap. antalgica in reparto6 Infusione continua endovenosa di oppiacei ad alte dosi (?) e/o in pazienti a rischio (pazienti di età > 70 anni, ASA > III) PCA con infusione continua basale. Infusione spinale continua (peridurale o subaracnoidea) di oppiacei ad alte dosi (?) CONTROLLO: ricovero in ambiente protetto ove vi sia la possibilità di monitoraggio orario, con personale abile al riconoscimento e trattamento complicanze (migrazione catetere, ematoma, ischemia spinale).

7 Parametri di monitoraggio secondo SIAARTI Terap. antalgica in reparto7

8 Parametri rilevati presso APUGD Terap. antalgica in reparto8 Periodo postoperatorio 0 Recovery room 6 9… 48…72…… VAS a riposo VAS al movimento NIBP FC Freq. respiratoria % SpO 2 Livello Sedazione Bromage scale 0-3 Nausea Vomito Ritenzione urinaria Prurito Terapia somministrata Analgesia suppl.

9 Effetti collaterali e complicanze Riconoscimento e trattamento Terap. antalgica in reparto9

10 Dice il saggio… Un grammo di prevenzione vale quanto un chilo di cure…… Anonimo Atlee J.L. Complicanze in Anestesia W.B. Saunders C Terap. antalgica in reparto10

11 Analgesia : complicanze Nausea e vomito: caratteristico degli oppiodi per sensibilizzazione CTZ, inibizione peristalsi – Fattori predisponenti: sesso femminile, mobilizzazione – Prevenzione: ondasetron / DBP intraop., sospensione liquidi per os fino a comparsa peristalsi – Trattamento: ondasetron 4 mg e.v., DBP mg e.v, metoclopramide mg, prometazina mg, naloxone i.c. 1-5 mcg/kg/h Terap. antalgica in reparto11

12 Analgesia: effetti collaterali Prurito: caratteristico degli oppiodi (tutte le vie) – Fattori predisponenti: ? – Prevenzione: oppioidi per via rachidea a basso dosaggio – Trattamento: idrossizina mg, naloxone 1-5 mcg/kg/h Terap. antalgica in reparto12

13 Sedazione / depressione respiratoria Terap. antalgica in reparto13 Il controllo dello stato di coscienza è più importante della misurazione della FR poiché una profonda sedazione precede sempre la dep. Resp. Nei paz. anziani o a rischio di dep. Resp. è necessario prevenire con maschera Venturi (>FiO2) e utilizzare un pulsossimetro (SpO2) Trattare titolando naloxone e aggiustare la posologia Ready L.B. Anestesiology 1988

14 Sedazione / depressione respiratoria Terap. antalgica in reparto14 Dep Resp = 50 mmHg; apnea > 10 Scala clinica come quella di Ramsey: 1.Sveglio, agitato, irrequieto 2.Collaborante, orientato, tranquillo 3.Assopito o addormentato, risponde ai comandi 4.Addormentato, risposta vivace allo stimolo verbale 5.Addormentato, risposta lenta allo stimolo verbale 6.Addormentato, nessuna risposta allo stimolo verbale o doloroso

15 ALR: complicanze Tossicità sistemica: proporzionale alla concentraz. ematica di AL e alla velocità con cui viene raggiunta: – Immediato o ritardato (45-1h) – Sovradosaggio e/o iniezione endovasale ignorata – Migrazione intravascolare secondaria del catetere – Iniezione intravascolare con le reiniezioni Prevenzione: iniezione lenta e frazionata, ice test frequenti, rilevare ipoestesia/ anestesia, evitare deambulazione, trattare ipossia, ipercapnia e acidosi Nel dubbio Test con 3 ml di AL + Adr (al monitor: tachicardia e ipertensione art.) Trattamento: sospendere i. c., FiO2 = 1, monitoraggio ECG, PA, SpO2, Midazolam, alcalinizzare Terap. antalgica in reparto15

16 ALR: effetti attesi AL in strutture adiacenti (es. dopo bl. Interscalenico) – N. frenico (50-60%) > blocco emidiaframma omolaterale > respiro breve, dispnea 7% – N. ricorrente (6-8%) > raucedine, rischio inalazione! – Ganglio cervicale (12-75%) > snd. Horner (ptosi, enoftalmo, anidrosi faccia – collo) specie durante i.c. (Durante analgesia peri/subaracnoidea) – NN. simpatici > ipotensione Terap. antalgica in reparto16

17 ALR: effetti imprevisti Blocco paravertebrale /intercostale ant-lat (post) – blocco bilat. Epi /subaracnoideo Danni a strutture non nervose – PNX (bl. Intercost. Plesso sopraclavicolare) – Ematoma (epi/subaracn, plessi profondi : ascellare, lombare, femorale > neuropatia ) Danni accidentali a strutture nervose – Parestesie (ago, ischemia per volumi esagerati, farmacotossicità o conservanti) Ekatodramis G. Anestesiology 1997 Vaisman J. Anesthesia & Analgesia 2001 Terap. antalgica in reparto17

18 Anestesia / Analgesia Rachidea Complicanze: -blocco spinale alto -tossicità sistemica dopo AL -depressione respiratoria -danno diretto sulle radici o sul midollo -ematoma peridurale -infezioni associate al catetere Effetti collaterali: -nausea -vomito -prurito -ritenzione urinaria -ipotensione -blocco motorio - T° associati a seconda che si utilizzi un oppioide o un A. L. Terap. antalgica in reparto18

19 Epidurale: effetti collaterali Terap. antalgica in reparto19 J.J Bonica 02

20 Epidurale: complicanze Terap. antalgica in reparto20

21 Analgesia rachidea: complicanze Ipotensione arteriosa: proporzionale a estensione e intensità del blocco simpatico Fattori predisponenti – Ipovolemia, precedenti cardiovascolari – Compressione v. cava inf./ ostacolo al ritorno venoso Prevenzione: rivalutare spesso bilancio in /out, Press. Diastolica, PVC, crisi cardiaca, evitare deambulazione e posizione semi/seduta Trattamento: O2 terapia, reimpostare liquidi (no glucosata), rallentare e/o stop i. c. in epidurale, efedrina, decubito lat. Sin (partoanalgesia), rivalutazione generale urgente, PA ogni Terap. antalgica in reparto21

22 Analgesia rachidea: complicanze Dispnea: blocco molto esteso (propriocezione mm. Intercostali > centri resp. Iperattivi), Depressione respiratoria: blocco esteso + sovradosaggio di AL, oppioidi per via peridurale (entro h per morfina, precoce per fentanyl-sufentanil) – Fattori predisponenti: COPD, obesità, precedenti neurologici centrali, infusiona continua oppioidi – Prevenzione: O2 terapia, posizione semiseduta, FR ogni ora, (SpO 2), rivalutazione generale urgente, naloxone 5-10 mcg/kg/h – Trattamento: FiO2 = 1, ventilazione manuale, naloxone boli e.v. Terap. antalgica in reparto22

23 Analgesia rachidea: complicanze Cefalea da puntura della dura madre ( 40%): deplezione liquor, durata 2-7 gg, dolore fronto-occipitale-(nucale) irradiato alle spalle esacerbato da posiz. ortostatica Fattori predisponenti: gravidanza, obesità, età giovanile /adulta Prevenzione: riposo posizione supina Trattamento: posizione supina forzata, analgesici, idratazione, vasocostrittori (caffeina / teofillinici ?) Terap. antalgica in reparto23

24 Analgesia rachidea: complicanze Migrazione del catetere: può spostarsi di 0,5-1,5 cm, causa analgesia asimmetrica /unilaterale/ a scacchiera – Predisposizione: sepimenti a livello durale, precedenti an. Peridurali, laminectomia – Trattamento: decubito sul lato dolente, bolo supplementare con AL + concentrato, ritirare il catetere Ostruzione / inginocchiamento: eccessiva pressione alliniezione, ispezione e ritiro del catetere. Rottura: per manovra brusca allestrazione, non provoca reazione locale e non è consigliabile lesplorazione chir., avvertire il paz. ed eseguire TAC per localizzazione. Intervento NCH se stenosi canale. Terap. antalgica in reparto24

25 Analgesia rachidea: complicanze Ritenzione urinaria : (diminuita sensazione distensione vescicale ) transitorio e regredisce con la scomparsa del blocco nervoso, responsabili oppioidi per via rachidea – Fattori predisponenti: sesso maschile, posizione supina, anestesia/analgesia su metameri L - S – Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione vescicale, naloxone 4-8 mg e.v. (se da oppioidi) Terap. antalgica in reparto25

26 Analgesia rachidea: complicanze Blocco subdurale: x migrazione catetere. – blocco spinale totale ritardato con AL a bassa concentraz. – Cefalea di tipo spinale dopo una peridurale apparentemente normale Blocco motorio: AL alta %, i. c. > 3 h, transitorio e regredisce con la scomparsa del blocco nervoso. – Prevenzione: alternare i. c. ai boli, – Trattamento: posizione seduta, cateterizzazione vescicale, stop i. c. Terap. antalgica in reparto26

27 Blocco motorio: Bromage scale Terap. antalgica in reparto27

28 Analgesia rachidea: complicanze Infezione: dolore L-S in 24 h, cefalea severa con rigidità nucale, febbre, leucocitosi, CSF: > proteine, marcata leucocitosi Ascesso ( / ): debolezza arto inf. (intervallo 4 gg) seguita da paraplegia 24 h dopo. – Fattori predisponenti: a) disseminazione ematogena in immunodepresso b) contaminazione per contiguità da infez. ossea vertebrale c) procedura non sterile (rara) d) raccolta ematica peridurale (molto rara) – Prevenzione: asepsi anche nelle medicazioni, non reinserire il catetere, ATB a largo spettro, es. colturale – Trattamento: ATB su coltura, drenaggio chirurgico Terap. antalgica in reparto28

29 Analgesia rachidea: complicanze Lombalgia: d. 1) lombalgia cr. 2) gravidanza (50%) 3) post-partum nella pluripara – Fattori predisponenti: Ripetuti tentativi nellesecuzione della procedura peridurale – Trattamento: FANS, monitoraggio nel tempo Terap. antalgica in reparto29

30 Analgesia rachidea: complicanze Ematoma epidurale: dopo ore/gg dal blocco, dolore intenso al rachide, alterazioni seguite da deficit neurologici e parestesia, disfunz. vescicale, intestinali o paraplegia – Fattori predisponenti: Ripetuti tentativi nellesecuzione della procedura peridurale – Prevenzione: monitoraggio neurologico – Trattamento: intervento NCH decompressivo se deficit entro 8 h! Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994 Terap. antalgica in reparto30

31 ALR spandimento ematico possibile EMATOMA EPIDURALE O INTRATECALE Terap. antalgica in reparto31 Puntura accidentale plessi venosi fino al 22% casi Horlocker, 1998 Incidenza difficile da stimare: 1: (subaracnoidee) 1: (epidurali) Tryba, 1993

32 FATTORI DI RISCHIO ACCERTATI PER EMATOMA Terapia in atto con anticoagulanti orali, eparina e.v. a dosi terapeutiche Preesistenti malattie ematologiche primitive o secondarie con segni clinici (eclampsia- morte endouterina) Neoplasie o metastasi midollo spinale Anomalie dei plessi epidurali Intossicazione da aspirina Terap. antalgica in reparto32 Vandermeulen EP. Anesth Analg 1994 Schmidt A. Anaesthesist 1992

33 FATTORI DI RISCHIO AGGIUNTIVI PER EMATOMA Difficoltà tecnica (punture multiple) Associazione di farmaci interferenti con coagulazione Tecnica catetere epidurale > epidurale bolo > subaracnoidea Terap. antalgica in reparto33 rimozione = inserimento

34 Eparina e catetere peridurale Terap. antalgica in reparto34 TerapiaInserimento /rimozione Eparina non fraz. (UH)2 – 4 h dopo / 2-4 h dopo, aPTT e 12 h controllo Eparina basso PM (LMWH)12 h dopo / 1° sommin h dopo/ 2 h dopo Fondaparinux2 h prima / Finestra 24 h per rimozione Antiaggreganti : ticlodipina, clopidogrel abiciximab, tirofiban FANS (ASA) sospesi 7-10gg prima h prima non coinvolti ( 7 gg per normalizz. coagulaz.) Fibrinolitici sospesi 10 gg prima utile fibrinogenemia, normalizzazione PE ATG orali sospesi 5-7 gg prima shift verso eparina ripresa dopo rimozione catetere Casati A. Minerva Anest 2003 Horlocker T. ASRA Consensus Conference. Reg Anesth Pain Med 2003

35 Conclusioni 1 Lunico ed affidabile indicatore di esistenza ed intensità del dolore è il report soggettivo del paziente! Una scala assoluta non esiste. Il Mc Gill Pain Questionnaire è adatto al dolore cronico, anche se monodimensionale il VAS è un buon indicatore sensibile e ripetibile e ben si adatta al dolore postoperatorio, l NRS al postoperatorio immediato. La valutazione del dolore deve essere completata dalla registrazione del consumo soggettivo di analgesici. Il risultato della terapia deve essere registrato e facilmente accessibile! Tutto il personale deve conoscere le tecniche antalgiche in uso per abbattere tabù e le inevitabili incomprensioni interprofessionali e interdisciplinari. Terap. antalgica in reparto35

36 Conclusioni 2 Assessment pre-procedura Registra variabili personali (psicologiche, socioculturali) Predisponi un momento per informare sui metodi disponibili per la terapia antalgica e il suo controllo Sviluppa protocolli terapeutici condivisi dallintero reparto Concorda protocolli interdisciplinari di intervento specialistico su un target di dolore (es. VAS = 3-4) Assessment post-procedura Valuta dolore con scala di valutazione più idonea Valuta le risposte comportamentali e fisiologiche Registra gli effetti collaterali Adatta la terapia al paz. se inefficace, utilizza lo specialista quando non riesci! Terap. antalgica in reparto36


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