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PROBLEMATICHE ANESTESIOLOGICHE NELLA CHIRURGIA PLASTICA DELLOBESITÁ Andrea Sansevero U.O. Anestesia e Rianimazione 1 Azienda Ospedaliero-Universitaria.

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1 PROBLEMATICHE ANESTESIOLOGICHE NELLA CHIRURGIA PLASTICA DELLOBESITÁ Andrea Sansevero U.O. Anestesia e Rianimazione 1 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI Montecatini Terme 25/28 maggio 2005

2 INDICI DI DEFINIZIONE DELLOBESITÀ IBW (Ideal Body Weight) IBW (Ideal Body Weight) BMI (Body Mass Index) = BMI (Body Mass Index) = PESO (kg) ALTEZZA (m 2 )

3 GENERALITÀ (1) sottopesoBMI < 18,5 sottopesoBMI < 18,5 normopesoBMI = 18,5-25 normopesoBMI = 18,5-25 sovrappesoBMI = sovrappesoBMI = obesoBMI > 30 obesoBMI > 30 obeso patologicoBMI > 35 obeso patologicoBMI > 35 grande obesoBMI > 40 grande obesoBMI > 40 super obeso BMI > 50 super obeso BMI > 50

4 GENERALITÀ (2) Ogni paziente deve essere inserito Ogni paziente deve essere inserito in un programma terapeutico in un programma terapeutico concordato allinterno del GRUPPO MULTIDISCIPLINARE PER LA CURA DELLOBESITÀ PATOLOGICA Selezione stretta ed accurata dei pazienti da indirizzare verso la procedura chirurgico-plastica la procedura chirurgico-plastica

5 GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA (1) Valutazione anestesiologica (ambulatorio dedicato – preospedalizzazione) (ambulatorio dedicato – preospedalizzazione) Valutazione accertamenti effettuati e condizioni cliniche Eventuale necessità di ulteriori consulenze Programmazione di trattamenti preventivi per migliorare le condizioni cliniche del paziente (fisioterapia respiratoria, bilanciamento quadro metabolico, terapie farmacologiche o chirurgiche per migliorare riserva cardiologica o respiratoria, … ) Descrizione del percorso assistenziale perioperatorio pianificato insieme all equipe chirurgica e delle possibili problematiche inerenti la procedura VALUTAZIONE DEL RISCHIO PERIOPERATORIO CONSENSO INFORMATO

6 GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA (2) Protocollo di accertamenti Esami ematochimici Condizioni cardiologiche basali e dinamiche (ECG, ecocardiogramma, altri accertamenti ritenuti utili durante la visita cardiologica per valutare la riserva coronarica) Funzionalità e riserva respiratorie (Rx torace, emogasanalisi, PFR, valutazione pneumologica, altri accertamenti se richiesti) Funzionalità epato-renale Quadro circolatorio artero-venoso, soprattutto degli arti inferiori (ecodoppler artero-venoso arti inferiori)

7 RISCHIO PERIOPERATORIO Morbilità e mortalità raddoppiate patologie cardiovascolari patologie cardiovascolari anomalie respiratorie anomalie respiratorie stato di ipercoagulabilità stato di ipercoagulabilità

8 PRECAUZIONI Procedure tecnicamente difficoltose (intubazione, Procedure tecnicamente difficoltose (intubazione, incannulazione endovenosa) incannulazione endovenosa) Disfunzione ventilatoria restrittiva e ipossia Disfunzione ventilatoria restrittiva e ipossia Associata apnea da sonno (no narcotici in epidurale) Associata apnea da sonno (no narcotici in epidurale) Ipertensione sistemica e polmonare Ipertensione sistemica e polmonare Scompenso VS e VD Scompenso VS e VD Ipercoagulabilità Ipercoagulabilità Tempo di svuotamento gastrico aumentato (ernia Tempo di svuotamento gastrico aumentato (ernia jatale) jatale) Epatopatia Epatopatia Alterazioni psicologiche (manovre di mobilizzazione) Alterazioni psicologiche (manovre di mobilizzazione)

9 IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (1) Preparazione preoperatoria antiemetici antiemetici antiacidi antiacidi valutazione volemia e condizioni valutazione volemia e condizioni cardiache cardiache

10 IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (2) Monitoraggio bracciale pressorio e/o bracciale pressorio e/o cateterismo arterioso cateterismo arterioso EGA (frequenti) EGA (frequenti) diuresi diuresi PVC, PVP o PAP PVC, PVP o PAP

11 IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (3) Vie aeree intubazione difficile intubazione difficile elevazione delle spalle e della testa elevazione delle spalle e della testa LMA (Pro Seal) LMA (Pro Seal) trachlight trachlight fibroscopio (con paziente sveglio) fibroscopio (con paziente sveglio)

12 IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (4) Induzione posizione semiseduta posizione semiseduta completa preossigenazione completa preossigenazioneMantenimento variazioni della volemia variazioni della volemia peggioramento dellossigenazione peggioramento dellossigenazione minima sedazione postoperatoria minima sedazione postoperatoriaEstubazione paziente vigile e capace di mantenere la normocapnia paziente vigile e capace di mantenere la normocapnia

13 IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (5) Adiuvanti a) induzione farmaci ipnotici (dose iniziale in mg/Kg) farmaci ipnotici (dose iniziale in mg/Kg) miorilassanti (dose iniziale per massa miorilassanti (dose iniziale per massa corporea magra) corporea magra) b) mantenimento sedativi, ipnotici, miorilassanti e narcotici in sedativi, ipnotici, miorilassanti e narcotici in base alla massa corporea magra base alla massa corporea magra anestesia loco-regionale anestesia loco-regionale

14 IMPLICAZIONI PERIOPERATORIE (6) Periodo postoperatorio analgesia per mobilizzazione precoce analgesia per mobilizzazione precoce ESTREMA ATTENZIONE ALLE CONDIZIONI GENERALI condizioni cardio-respiratorie condizioni cardio-respiratorie assetto metabolico, equilibrio idro-elettrolitico assetto metabolico, equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base ed acido-base perdite ematiche e proteiche perdite ematiche e proteiche sleep apnea sleep apnea

15 CASISTICA (DERMOLIPECTOMIA E/O ADDOMINOPLASTICA) Periodo di osservazione: 12/2000 – 12/2004 Pazienti proposti per intervento: 114 Pazienti sottoposti ad intervento: 89 (78,1%) Età: 44,6 anni (range 22 – 71 anni) Sesso: F = 65 (73,1%) M = 24(26,9%) BMI 35 (range 35 –71) ASA: II = 16 (17,9%) III = 68 (76,5%) IV = 5 (5,6%)

16 COMPLICANZE Polmonite postoperatoria (prevenzione) rigurgito g-e rigurgito g-e minima sedazione minima sedazione controllo del dolore controllo del dolore fisioterapia respiratoria fisioterapia respiratoria deambulazione precoce deambulazione precoce Complicanze tromboemboliche adeguata preparazione preoperatoria adeguata preparazione preoperatoria tecniche intraoperatorie tecniche intraoperatorie stimolazione postoperatoria a deambulare stimolazione postoperatoria a deambulare

17 RISULTATI Ricovero in Terapia Intensiva: 68,5% (n=61) < 48 ore: 58,4% (n=52) < 48 ore: 58,4% (n=52) > 48 ore: 10,1% (n=9) > 48 ore: 10,1% (n=9) Complicanze postoperatorie sanguinamento 10,1% (n=9) sanguinamento 10,1% (n=9) insufficienza respiratoria 8,9% (n=8) insufficienza respiratoria 8,9% (n=8) cardiopatia ischemica 3,3% (n=3) cardiopatia ischemica 3,3% (n=3) embolia polmonare 1,1% (n=1) embolia polmonare 1,1% (n=1) decesso 2,2% (n=2) decesso 2,2% (n=2)

18 CONCLUSIONI (1) FASE PREOPERATORIA PARTICOLARMENTE ATTENTA ED ACCURATA + PERCORSO ASSISTENZIALE E PROCEDURA CHIRURGICA CONCORDATI IN EQUIPE + VALUTAZIONE DEL RISCHIO PERIOPERATORIO (ASA – GOLDMAN) E VALUTAZIONE DEL RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO MAGGIORE SICUREZZA IN PROCEDURE A RISCHIO ELEVATO

19 CONCLUSIONI (2) Lapproccio multidisciplinare al paziente, lattenta valutazione preoperatoria, lattenta valutazione preoperatoria, la pianificazione di un percorso assistenziale il più possibile accurato, la creazione di un gruppo chirurgico ed anestesiologico integrato e dedicato, sembrano garantire un buon livello di sicurezza sembrano garantire un buon livello di sicurezza per pazienti sottoposti ad interventi che, per le problematiche perioperatorie e le possibili problematiche perioperatorie e le possibili complicanze postoperatorie, devono essere considerati di chirurgia maggiore ed a rischio elevato.

20 GRAZIE !!!


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