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Infezioni correlate a organizzazioni assistenziali (ICOS) Infezioni acquisite durante il ricovero in ospedale Infezioni acquisite in day hospital,

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8 Infezioni correlate a organizzazioni assistenziali (ICOS) Infezioni acquisite durante il ricovero in ospedale Infezioni acquisite in day hospital, day surgery Infezioni acquisite in ambulatorio Infezioni in day care

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13 Cera una volta in America... Ernest Amory Codman (USA 1914) …mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati per accertare i loro punti forti e deboli, confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali…Il personale medico si incontra 1 volta al mese, esamina ad intervalli regolari la propria pratica clinica….basandosi sulle cartelle cliniche, per tutti i pazienti vengono compilati documenti clinici completi ed accurati, che poi vengono archiviati in modo facilmente accessibile programma denominato Standardisation evoluto oggi nel programma attuale della JCAHCO.

14 Evoluzione dei sistemi di sorveglianza delle I.O. negli anni sessanta in Gran Bretagna venne creata la infection control sister si inizia a cercare, seppure in via informale, strumenti operativi per questa figura professionale allinizio lunica fonte informativa era rappresentata dal laboratorio di micro- biologia 1

15 Evoluzione dei sistemi di sorveglianza delle I.O. Lidentificazione di germi a rischio poneva linfermiera addetta al controllo in una situazione di allerta giro nei reparti interviste revisione delle cartelle. Questa sorveglianza informale portò ad una presenza continua dellinfermiera di controllo nei reparti. 2

16 Finalita di un sistema di sorveglianza Fornire agli ospedali i tassi di infezioni ospedaliere cosicché essi possano fare dei confronti periodici annuali nel proprio ospedale e, al tempo stesso, confrontare i loro dati con quelli aggregati e anonimi provenienti dagli altri ospedali. 1

17 I principali metodi di sorveglianza Sorveglianza di esito 1. Studi periodici di sorveglianza attiva 2. Studi di prevalenza ripetuti 3. Studi attivi continui, ma a rotazione 4. Sorveglianza nei reparti/aree a rischio (NNIS) Sorveglianza di processo 5. Indagini sulle pratiche assistenziali

18 Obiettivi di un sistema di sorveglianza delle I.O. 1. Identificare problemi sui quali intervenire - eventi sentinella - focolai epidemici - infezioni endemiche da basso livello assisten. - procedure scorrette 2. Sensibilizzare gli operatori sanitari e coinvolgerli nel processo di cambiamento 3. Valutazione delle misure di controllo

19 I principali metodi di sorveglianza Sorveglianza di laboratorio a. di tutte le infezioni b. su infezioni selezionate (emocolture) c. su microrganismi selezionati (MRSA) d. per identificare epidemie

20 Nosocomial outbreak of MRSA infection by a surgeon carrier 5 pts developed SWI and mediastinitis after open heart surgery all 5 pts were hospitalized in two adiacent ICUs epidemiological investigation traced the infection from a surgeon PFGE shown that this outbreak was initiated by a surgeon with MRSA nasal carriage Wang JT et al. J Hosp Infect 2001;47:104-9

21 Impact of nosocomial infections on outcome of cardiac surgery NI yes % not -incidence NI mortality rate * -length of stay Kollef MH et al. Chest 1997; 112:666-75

22 Mortality for nosocomial bacteremia crude in-hospital mortality 31% mortality in pts with candidemia 67% independent predictors of mortality: -shock at the time of infection -acquisition of bacteremia in ICU Lark RL et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2000;38:13140

23 Incidence and cost of nosocomial infections in general surgery incidence of NI 9.4% operative site infections 60% supplementary stay duration 9.3 days Ennigrrou S et al. Tunis Med 2000;78:628-33

24 Incidence of nosocomial sepsis in ICU. Italy and USA comparison Italy USA inc/1000 CVC days rate CVC use Pennisi MA et al. GIIO 2000;7:30-34 NNIS Am J Infect Control 1998;26:522-33

25 Reasons for noncompliance with infection control guidelines Physicians also have frequently ignored treatment guidelines, suggesting that clinicians lack of adherence to infection control guidelines is certainly not unique.

26 Sax H et al. J Hosp Infect 2007; 67:9-21

27 The frequency of infection is probably insufficient for most clinicians to associate their own noncompliance with patients infections and hence constitutes an example of the need for epidemiological data for convincing clinicians.

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31 Le infezioni legate alla pratica assistenziale (IPA) sono quelle infezioni che non sono presenti o in incubazione al momento del ricovero ma che insorgono almeno ore dopo il ricovero a causa dellospedalizzazione e non sempre si manifestano durante il ricovero; ad esempio circa 35% delle infezioni della ferita chirurgica sono diagnosticate dopo la dimissione del paziente. Quando si parla di infezioni associate a protesi (ortopediche, cardiache, etc.), le infezioni possono manifestarsi addirittura dopo mesi dal momento dellimpianto delle protesi. Le IPA si distribuiscono in quattro principali localizzazioni, (80% di tutte le infezioni osservate): il tratto urinario, le ferite chirurgiche, l'apparato respiratorio, le infezioni sistemiche. Da Nicastri et al

32 Klevens RM et al. Public Health Reports 2007; 122: 160-6

33 I microrganismi gram positivi sono i patogeni più frequentemente identificati in corso di IPA. - stafilococchi, aurei e coagulasi negativi, estesa la resistenza alla oxacillina dei ceppi di Staph aureus nosocomiali, nel giugno del 2002 è stato segnalato negli USA il primo caso di Staph aureo completamente resistente ai glicopeptidi - emergenza di enterococchi resistenti ai glicopeptidi linee guida consigliano misure di prevenzione della diffusione di tali microrganismi multiresistenti e limitano lutilizzo dei glicopeptidi in ambito ospedaliero.

34 I gram negativi rappresentano <30% degli isolati dal sangue in area critica, ma lemergenza del fenomeno della multiresistenza e lassenza assoluta di nuovi farmaci attivi ha fatto emanare recenti linee guida sul controllo della diffusione di tali microrganismi e ha convinto i clinici a recuperare molecole estremamente vecchie ed a lungo non utilizzate per il timore di gravi effetti collaterali. Altro problema nosocomiale e quello delle infezioni micotiche. Candidosi ed aspergillosi sono causa di alta letalità. La Candida nel torrente circolatorio ha un tasso di letalità grezzo che arriva sino al 40%.

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36 Ligiene delle mani rappresenta la prima misura di prevenzione delle IPA e alla propagazione di microrganismi multiresistenti. La flora cutanea presente sulle mani rappresenta una contaminazione recente delle mani acquisita da pazienti infetti o colonizzati, dallambiente o da dispositivi contaminati. La flora cutanea può essere ridotta attraverso ligiene delle mani che in passato prevedeva un lavaggio sociale, uno antisettico e uno chirurgico mentre oggi (nuove linee guida dei CDC sul controllo delle infezioni) si prevede anche un frizionamento delle mani con soluzioni idroalcoliche.

37 Handwashing and guidelines Rationale of prevention measures When CDC guideline on handwashing was issued in 1985, it explicitely stated that hand cleansing was not necessary after all patient contacts, but merely after more prolonged ones, or after touching moist body substances or something likely to be contaminated with them, and before invasive procedures CDC Guideline for Handwashing and Hospital Environmental Control, 1985 Atlanta, GA:CDC;1985:7-9

38 Handwashing and guidelines Rationale of prevention measures APIC guideline issued in 1995 was the first to call for hand cleansing between all patient contacts (Larson EL, Am J Infect Control 1995;23:251-9). This escalation over time was appropriate because of evidence that antibiotic-resistant pathogens were spread from patient to patient on the uncleansed hands of HCWs.

39 Le infezioni del torrente circolatorio (blood stream infections – BSI) associate a dispositivi intravascolari (catheter related BSI, CRBSI) sono le infezioni, dopo le polmoniti, associate ai costi più elevati ed alla proporzione più elevata di decessi per infezione. La mortalità attribuibile è stata stimata pari a 12-25% per infezione. La maggior parte delle BSI è associata ai cateteri venosi centrali (CVC) ed il rischio relativo di BSI è significativamente più grande con CVC che con cateteri venosi periferici. Lincidenza di BSI varia da 2,9 a 11,3 per 1000 gg catetere (NNIS ).

40 La colonizzazione prevede la presenza del microrganismo senza invasione e risposta associata dellospite; la colonizzazione non richiede trattamento antibiotico. Al contrario linfezione avviene dopo invasione e moltiplicazione del microrganismo nellospite con associata risposta dello stesso (febbre, leucocitosi, drenaggio purulento, etc.); linfezione richiede trattamento antibiotico ed è solitamente preceduta dalla colonizzazione. Colonizzazione ed infezione giocano un ruolo molto simile dal punto di vista della modalità di trasmissione delle IPA, e pertanto pazienti infetti o colonizzati da microrganismi MDR devono essere gestiti correttamente seguendo misure di contenimento delle IPA.

41 - destinare alla sorveglianza attiva delle IPA in area critica un numero adeguato di risorse umane e finanziarie; - mantenere un rapporto adeguato tra numero di pazienti ed operatori sanitari in area critica; - predisporre un numero congruo di lavandini o di gel in soluzione alcolica per ligiene delle mani; - mantenere alta lattenzione alle comuni precauzioni di isolamento; - utilizzare percorsi dedicati e presidi medici dedicati per pazienti con MDR

42 I cambiamenti della eziologia delle Infezioni Nosocomiali Metà degli anni 80 –Enterobatteriacee –S. aureus –P. aeruginosa –SCoN Metà degli anni 90 - Declino delle Enterobatteriacee –Aumento dei cocchi gram-positivi –Emergenza dei funghi –Riconoscimento dei virus

43 Major Pathogens Associated with each Category of Nosocomial Infections CDC website NNIS ICU data. AJIC 29:410, 2001

44 Selected Antimicrobial Resistant Pathogens: Nosocomial Infections in ICU Patients CDC website NNIS ICU data. AJIC 29:410, 2001

45 NEW MILLENNIUM NOSOCOMIAL BUGS NEW MILLENNIUM NOSOCOMIAL BUGS Mycobacterium tubercolosis MDR Candida non albicans Aspergillus spp. Aspergillus spp. Stenotrophomonas maltophilia Serratia spp. ESBL Pseudomonas aeruginosa MDR Acinetobacter spp. Burkholderia cepacia Escherichia coli Q-R Enterococcus spp Vancomycin -R MR Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Penicillin -H R Coagulase-negative Staphylococci Glicopeptydes-I/R Staphylococci Bioterrorism agents (Anthrax, Botulism, Brucellosis,plague, Vaiolo) - Haemorragic fevers (Ebola,…)

46 2004 – Totale 8 Ospedali isolamenti transiti incidenza x100

47 2004 – Totale 8 Ospedali

48 Emo - Intensive - CVC

49 BA – Intensive - SSI

50 Emo - Chirurgie - CVC

51 BA – Chirurgie - SSI

52 Emo – Medicine - CVC

53 BA – Medicine - SSI

54 STAU 25 – PSAE 12 – CAND 9,2

55 Ospedali grandi vs Ospedali medi T. Intensive – Emocolture (x1000)

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71 Nosocomial Infections: incidence studies year author ward/s n.hosp n.pts rate% 1985 Ippolito ICU Moro ICU* Pallavicini ICU Bisicchia NICU Moro NICU Privitera/sepsi *only pneumonia

72 Nosocomial Infections: incidence studies year author ward/s n.hosp n.pts rate% 1985 Ortona clean surg Greco surgery Alvarenz surg/vasc Borgnolo FVG surgery Sodano c.surg Moro urin cath Tacconelli CVcath

73 Nosocomial Infections: prevalence studies year author ward/s n.hosp n.pts rate% 1983 Moro Giuliani Moro *only pneumonia

74 Nosocomial Infections: prevalence studies year author ward/s n.hosp n.pts rate% 1983 Finzi Giamperoli Giuliani Cinotti/AO Ranchino Saia cath pts Mancarella PD Lazzeri FI Tarsitani RM 15.2

75 Incidence of viral NI in pediatrics Viral NI 5-23% of all NI incidence of viral NI % Aho LS et al. Pathol Biol (Paris) 2000;48:885-92

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