HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE V Edizione VIBO STROKE SEMINAR: “LA VITA PRIMA E DOPO L’ICTUS” Vibo Valentia, 24-26 ottobre 2014 Spasticità: come e quando.

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1 HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE V Edizione VIBO STROKE SEMINAR: “LA VITA PRIMA E DOPO L’ICTUS” Vibo Valentia, 24-26 ottobre 2014 Spasticità: come e quando combatterla Università degli Studi di Catanzaro“Magna Græcia” Cattedra di Medicina Fisica e Riabilitativa Prof. Maurizio Iocco

2 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 La spasticità per il fisiatra, non è solo un segno indicativo di una lesione del primo neurone di moto da collocare in un punto del SNC a seconda della patologia, bensì è, più in profondità, come ci spiega la neurofisiologia, un insieme di componenti (reazione abnorme allo stiramento, irradiazione, schemi elementari, deficit di reclutamento), che costituiscono, con prevalenza dell’uno o dell’altro, un ostacolo grave al movimento che rappresenta lo strumento principale, a disposizione dell’uomo, per la conoscenza del mondo esterno ed interno¹. 1. Spasticità e riabilitazione. M.Iocco, F. Molteni, G. Rovere. 2014 Vol.2 Ed. Minerva Medica Spasticità

3 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Spasticità Data la sua definizione piuttosto articolata¹, la spasticità non è direttamente classificata come una grandezza fisica misurabile, bensì come un fenomeno fisiopatologico complesso, che coinvolge diverse grandezze fisiche, quali soprattutto l’attività muscolare e la velocità di movimento. 1. Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP. Spasticity: disordered motor control. Chicago: Year Book Med Pub Chicago; 1980. p.485-94

4 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Perdita del controllo selettivo Schemi di locomozione primitivi Ipertono spastico Profili di attività muscolare alterati Alterazioni della propriocezione Valobra - Trattato di medicina fisica e riabilitazione, 2008 SPASTICITÀ

5 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 SPASTICITÀ comparsa di forti dolori e limitazioni funzionali AMICANEMICA utile al funzionamento della persona NON TRATTARE TRATTARE Spasticità: amica e nemica

6 La spasticità ha solo aspetti negativi? V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Interferisce con la funzione Retrazioni articolari Dolore Marcata affaticabilità Formazioni di ulcere da decubito Difficoltà per il nursing Limitazione nelle ADL Spasticità: amica e nemica Jann B. Approccio gerarchico al trattamento della spasticità: proposta di algoritmo. MR 2000; 14:57-60.

7 In realtà è anche un fenomeno positivo: V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Assistenza funzionale (es. «stampella miotatica») Trofismo muscolare Training intestinale Riduzione dell’osteopenia nella debolezza da lesione del I motoneurone la spasticità sopperisce ad una carenza di attività motoria volontaria con l’espressione di una forza derivante dall’accensione di circuiti patologici. Spasticità: amica e nemica

8 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Stimolazioni dolorose diffuse o localizzate, infezioni delle vie urinarie¹­­, ulcere da decubito², mobilizzazioni inadeguate, posture scorrette, stress psico-fisici, emozioni (anche positive) rappresentano spine irritative in grado di accentuare in modo significativo la spasticità e di abbassare la soglia d’insorgenza di spasmi. Individuazione e trattamento dei fattori esacerbanti «Spine irritative» 1. Di Benedetto P,Giorgini T, Del Popolo G. The management of adult neurogenic lower urinary tract dysfunction. Crit Rev Phys Rehabil Med 2009;21:167-95. 2. Winddaele JJ, Kovindha A, Madersbacher H et al. Neurologic urinary and faecal ineincontinence. Paris: Health Publ Ltd; 2009.

9 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Spasticità e Riabilitazione “Raggiungimento del miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative….” Obiettivo Generale WHO, 1996

10 ICIDH Disabilità Handicap Handicap Menomazione Malattia o disordine

11 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 ICF ICIDH Funzionamento della Persona - non solo disabilità Modello Universale - non un modello minoritario Modello Integrato - non solo medico o sociale Modello Interattivo - non lineare-progressivo Inclusione del Contesto - non la persona da sola Applicabilità multiculturale- non concetti occidentali Per tutte le fasce di età - non solo per l’adulto

12 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 ICF Struttura e funzione corporea (Alterazioni) Attività (Limitazione) Partecipazione (Restrizione) Condizione di salute (danno/malattia) Fattori ambientali Fattori Personali

13 Struttura Classificazione Parti Componenti Costrutti / Qualificatori Domini e categorie a differenti livelli ICF Parte 1: Funzionamento e disabilità Parte 2: Fattori contestuali Strutture e funzioni del corpo Attività e partecipazione Fattori ambientali Fattori Personali Cambio nella struttura del corpo CapacitàPerformanceFacilitatori o barriere Livelli di valutazione: 1 st 2 nd 3 rd 4 th Livelli di valutazione: 1 st 2 nd 3 rd 4 th Livelli di valutazione: 1 st 2 nd 3 rd 4 th Cambio Nella Funzione Del corpo Livelli valutativi: 1 st 2 nd 3 rd 4 th Livelli di valutazione: 1 st 2 nd 3 rd 4 th

14 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Relativamente alla complessità degli aspetti multidimensionali che caratterizzano il funzionamento umano, appare importante poter disporre di una serie di informazioni multi-assiali che permettono di comprendere tutti i livelli del paradigma bio-psico-sociale¹. L’ICF rende possibile l’identificazione nelle persone delle alterazioni delle funzioni e delle strutture corporee, delle limitazioni della capacità di svolgere attività di vita quotidiana in ambienti standardizzati (palestre, ospedali, RSA) e nel coping con la realtà dell’ambiente reale di vita, con un’eventuale restrizione o ampliamento della partecipazione alla vita, considerando attentamente il loro legame con fattori psicosociali ed ambientali, in grado di esacerbare o minimizzare tali situazioni di vita² ³. 1. ICF CY International Classification of Functioning Disability and Health. Children & Youth version 2007 WHO Geneva. 2. Rauch A, Cieza A, Stucki G et al. How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice. Eur J Phys Rehabil Med 2008;44:329-42 3. Colao AM, Iocco M, Fata CE et al. Valutazione Riabilitativa integrata tramite la classificazione ICF check-list ed il core set in persone affette da stroke. Abstract book, VIII Congresso Nazionale SIRN; Montecatini Terme, 17/19 Aprile 2008. p.223-7 ICF: modello bio-psico-sociale

15 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 ICF Progetto Programma ICF ed uso della CL Accesso Anamnesi ICF-CL Individuazione Qualificatori Differenti da 0 Programma Valutativo Definizione Qualificatori I Bozza Progetto Selezione Aree Intervento Scelta Obiettivi Lungo Termine Organizzazione Programmi di Area Determinazione Obiettivi Breve e Medio Termine Codificazione ICF

16 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 ICF ed uso della CL  Individuazione dei campi d’intervento attraverso una visione complessiva della persona e del suo ambiente di vita con analisi dei suoi bisogni  Definizione di funzionamento in termini di capacità e performance  Verifica degli interventi specifici sugli effetti dello stato di salute della persona  Individuazione di adeguate politiche per affrontare problemi relativi al contesto Spasticity after stroke: physiology, assessment and treatment. Thibaut AThibaut A, Chatelle C, Ziegler E, Bruno MA, Laureys S, Gosseries O. Brain Inj. 2013;27(10):1093-105Chatelle CZiegler EBruno MALaureys SGosseries O Brain Inj.

17 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Spasticità e Riabilitazione Metodologia efficace in Riabilitazione: l’interdisciplinarietà Elementi essenziali sono sempre rappresentati dalla piena informazione e dalla partecipazione consapevole ed attiva alle scelte ed agli interventi da parte della persona che ne è al centro, della famiglia e del suo contesto di vita. Questo, speriamo, ormai consolidato approccio riabilitativo è garantito principalmente e sostanzialmente dalla profonda collaborazione di un gruppo di professionisti, specificamente preparati, il team riabilitativo. VII ed. SPREAD guidelines stroke (14 marzo 2012) Karjalainen KA, Malmivaara A, van Tulder MW, Hurri H, Koes W. Multidisciplinarybiopsycosocial rehabilitation for neck and shoulder pain among working age adults (Review). John Wiley & Sons: The Cochrane Library, 2008, Issue 4.

18 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Spasticità e Riabilitazione L’approccio riabilitativo individualizzato alla Persona affetta da Spasticità deve avere il fine di:  Orientare il trattamento delle menomazioni (alterazioni di funzione e struttura);  Rimuovere o ridurre le particolari limitazioni di attività e partecipazione, agendo in relazione a specifici problemi variabili nel tempo;  Nel confronto con le singole specifiche situazioni personali e nella relazione con il contesto proprio di ciascuna situazione.

19 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Obiettivi  Migliorare lo sviluppo delle abilità, delle funzioni e della capacità a partecipare alle varie attività della vita quotidiana  Prevenire le conseguenze negative della spasticità

20 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Spasticità e valutazione La fase valutativa è necessaria per:  una corretta diagnosi relativa alle funzioni lese  un’ottimale scelta ed impostazione del trattamento  una valida possibilità di verificare l’andamento del processo nel tempo

21 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Valutazione anatomica ed etiopatogenetica clinica neurofisiopatologica funzionale dell’autonomia (FIM) basata sul modello biopsicosociale (ICF)

22 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Scala di Ashworth Indice di Tardieu Tone Assessment Scale Spasm Frequency Score VAS e NRS Disability Assessment Scale Barthel/FIM ICF Goal Attaiment Scaling Misure Spasticità

23 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Valutazioni neurofisiologiche Test del pendolo Riflesso T Riflesso H Risposta riflessa F Esami funzionali sEMG in varie modalità d’uso Baropodometria statica e dinamica Stabilometria Analisi della deambulazione (PoliEMG di superficie con basografia) Analisi cinematica arti superiori Misure strumentali

24 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 sEMG m.Vasto Mediale durante la deambulazione con basografia

25 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Esame baropodometrico

26 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Poli-EMGs con basografia

27 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Analisi cinematica della spalla

28 Interferenza funzionale Interferenza con il comfort Complicanze secondarie Facilitare l’assistenza alla persona V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Indicazioni per il trattamento della spasticità

29 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Trattamento della spasticità Considerazioni generali Non si deve trattare il segno, clinico ma la persona nella sua interezza bio-psico-sociale (condizione generali di salute e contesto) Presa in carico globale, Progetto Riabilitativo Individuale ed equipe interdisciplinare Multidisciplinary rehabilitation following botulinum toxin and other focal intramuscular treatment for post-stroke spasticity. Demetrios MDemetrios M, Khan F, Turner-Stokes L, Brand C, McSweeney S. Cochrane Database Syst Rev. 2013 JunKhan FTurner-Stokes LBrand CMcSweeney SCochrane Database Syst Rev. Upper limb international spasticity study: rationale and protocol for a large, international, multicentre prospective cohort study investigating management and goal attainment following treatment with botulinum toxin A in real-life clinical practice. Turner-Stokes LTurner-Stokes L, Fheodoroff K, Jacinto J, Maisonobe P, Zakine B. BMJ Open. 2013 Mar 18;3(3)Fheodoroff KJacinto JMaisonobe PZakine BBMJ Open.

30 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Fisioterapia Ortesi Chirurgia Iniezione locale di fenolo/TBA Farmaci per via orale Trattamento intratecale con baclofen Terapia farmacologica Trattamento della Spasticità Botulinum toxin for neuropathic pain and spasticity: an overview. Brown EA, Schütz SG, Simpson DM. Pain Manag. 2014 Mar;4(2):129-51Brown EASchütz SGSimpson DM Pain Manag. Systematic Literature Review of AbobotulinumtoxinA in Clinical Trials for Adult Upper Limb Spasticity. Dashtipour K, Chen JJ, Walker HW, Lee AMY. m J Phys Med Rehabil. 2014 Oct 8.Dashtipour KChen JJWalker HWLee AMYm J Phys Med Rehabil. Botulinum toxin assessment, intervention and aftercare for paediatric and adult niche indications including pain: international consensus statement. Rawicki B, Sheean G, Fung VS, Goldsmith S, Morgan C, Novak I; Cerebral Palsy Institute. Eur J Neurol. 2010 Aug;17 Suppl 2:122-34.Rawicki BSheean G Fung VSGoldsmith SMorgan CNovak ICerebral Palsy InstituteEur J Neurol. Simultaneous treatment of intractable pain and spasticity: observations of combined intrathecal baclofen-morphine therapy over a 10-year clinical experience. Saulino MSaulino M. Eur J Phys Rehabil Med. 2012 Mar;48(1):39-45. Eur J Phys Rehabil Med. European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine (Europa Medicophysica) 2014 Ottobre;50(5):525-32 Management of stroke patients submitted to botulinum toxin type A therapy: a Delphi survey of an Italian expert panel of specialist injectors Franceschini M., Iocco M., Molteni F., Santamato A.

31 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Trattamento Chinesiterapia/Metodiche Riabilitative – FNMP: Kabat, Vojta, Monari – Inibizione Posturale: Bobath – Evoluzione delle sincinesie: Brunnstrom – C.S.P., E.T.C. (Perfetti e sua scuola) – Constrained Induced Movement Therapy (CIMT) An application of upper-extremity constraint-induced movement therapy in a patient with subacute stroke. Blanton S, Wolf SL. Phys Ther. 1999 Sep;79(9):847-53 – Body Weight Support – Biofeedback Realtà Virtuale – Terapia robotica – Action Observation Treatment (Mirror System) J Cogn Neurosci.2005 Feb;17(2):273-81. Listening to action-related sentences activates fronto- parietal motor circuits. Rizzolatti G, Buccino G et Al – Mirror Therapy (V.S. Ramachandran) Lancet.1999 Jun 12;353(9169):2035-6. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror. Ramachandran VS, Altschuler EL, et Al Bottom up Top down

32 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Trattamento Terapia fisica – Termoterapia – Vibrazione (infrasuoni, ESW ) – Elettroterapia funzionale (FES, BFB + stimolazione) Focal-musclevibration in the treatment of upperlimb-spasticity: a pilotrandomizedcontrolled trial in patients with chronicstroke. Caliandro P, Celletti C, Padua L et al. Arch Phys Med Rehabil 2012; 93:1656-61

33 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 In un nostro studio, effettuato nel periodo aprile 2010 - luglio 2011, furono arruolati 15 pazienti con esito di ictus ischemico a livello dell’arteria cerebrale media, con interessamento dell’emisoma di sinistra, e con notevole compromissione dello schema del cammino. Età compresa tra 43 e 85 anni. criteri di esclusione utilizzati sono stati: ictus emorragico; vasculopatia cerebrale multi-infartuale; neuropatie o deficit di forza periferici precedenti; patologie ortopediche coinvolgenti l’arto inferiore sinistro; deficit cognitivi severi (MMSE<15); presenza di retrazioni muscolo-tendinee rilevate ecograficamente. I pazienti selezionati sono stati sottoposti ad inoculazione con T.B.A. associato ad un programma di trattamento, caratterizzato da stretching dei muscoli infiltrati e chinesiterapia passiva e attiva-assistita a carico dei distretti articolari dell’arto superiore ed inferiore. I pazienti sono stati valutati: all’ingresso (T0) dopo circa un mese dal trattamento (T1). Studio

34 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Spalla: il valore medio passa da 2,4 (T0) a1,5 (T1); Gomito: il valore medio passa da 2,33 (T0) a 1,4 (T1); Polso: il valore medio passa da 2,53 (T0) a 1,5 (T1); Anca: il valore medio passa da 2,73 (T0) a 1,73 (T1); Ginocchio: il valore medio passa da 2,4 (T0) a 1,3 (T1); Tibio-tarsica: il valore medio passa da 3,13 (T0) a 1,6 (T1). p<0,01 RISULTATI Scala di Ashworth

35 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 RISULTATI p<0,001 TCT MI arti inferiori (p<0,01) arti superiori (p<0,05)

36 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 p<0,001 VAS RISULTATI

37 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Risultati Esame baropodometrico statico Le percentuali medie di appoggio mostrano un progressivo incremento della capacità di caricare sull’arto inferiore plegico sinistro. sin dxpostant T039, 7 60,341,358,7 T147,3 52,744,855,2 Tempi d’appoggio in ms Piede Sx: Dx: T0:1160 T0:1242 T1:1280 T1:1260 Δ: +120 Δ: +12

38 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Si evidenzia al tempo T1 un riequilibrio posturale in tutti i pazienti (concordante con la riacquisizione della capacità di distribuire il peso corporeo in maniera simmetrica su entrambi gli arti). p<0,05 p≤0,05 Risultati Stabilometria

39 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 FIM p<0,05 p<0,001 RISULTATI

40 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 ICF “Strutture (s) e Funzioni (b)” Codice ICFCategorie ICF% pazienti b 114.0 Funzioni dell’orientamento 12,5 b 134.0Funzioni del sonno50 b 140.0 Funzioni dell’attenzione 37,5 b 144.1Funzioni della memoria25 b 210.0Funzioni della vista37,5 b 310.0.1Funzioni della voce12,5 b 440.2Funzioni respiratorie12,5 b 525.1Funzioni di defecazione25 b 710.2Funzione della mobilità dell'articolazione50 b 730.2Funzioni della forza muscolare62,5 s 110.0Struttura dei lobi corticali65,2 s 110.00Struttura del lobo frontale50 s 110.02Struttura del lobo parietale12,5 s 410.1Struttura del sistema cardiovascolare (arterie)25 s 430.1 Struttura dell’apparato respiratorio (polmoni) 25 s 720.1Struttura della regione della spalla12,5 s 730.0.1.Struttura dell’arto superiore12,5

41 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 ICF “Attività e Partecipazione” (d) e “Fattori Ambientali” (e) Codici ICFCategorie ICF% pazienti d 175.0.1Risoluzione dei problemi12,5 d 210.2Intraprendere un compito singolo37,5 d 430.1.2Sollevare e trasportare oggetti12,5 d 440.0.1.2Uso fine della mano25 d 475Guidare12,5 d 530.9Bisogni corporali50 d 570.2Prendersi cura della propria salute25 d 630.0.1Preparare pasti12,5 d 750.0Relazioni sociali informali12,5 Cod. ICFCategorie ICF% pz e 110.0.1Prodotti o sostanze per il consumo personale62,5 e 115.0Prodotti e tecnologia generali per l'uso personale nella vita quotidiana25 e 115.1Prodotti e tecnologia di assistenza per l'uso personale nella vita quotidiana12,5 e 310Famiglia ristretta37,5

42 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 ICF

43 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Nel nostro campione il trattamento con tossina botulinica ha sostanzialmente modificato positivamente:  la possibilità di modulazione locale-distrettuale della spasticità  il dolore  il controllo posturale modificando parametri del ciclo del passo quali la durata, la fase di appoggio e di spinta, con un moderato miglioramento dell’autonomia funzionale nello svolgimento delle ADL. Conclusioni Studio

44 V Edizione HIPPONION STROKE NATIONAL PRIZE, 24-26 ottobre 2014 Conclusioni

45 Grazie per l’attenzione