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Patterns anomali di attivazione muscolare nella spasticità post-ictus Nicola Smania Servizio di Rieducazione Funzionale Policlinico G.B. Rossi - Verona.

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Presentazione sul tema: "Patterns anomali di attivazione muscolare nella spasticità post-ictus Nicola Smania Servizio di Rieducazione Funzionale Policlinico G.B. Rossi - Verona."— Transcript della presentazione:

1 Patterns anomali di attivazione muscolare nella spasticità post-ictus Nicola Smania Servizio di Rieducazione Funzionale Policlinico G.B. Rossi - Verona Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione (Direttore: Prof. A. Fiaschi) Università degli Studi di Verona

2 Capacità di deambulare autonomamente dopo stroke *Prima settimana 23-37% *A 3 settimane 50-80% *A 6 mesi 85% (Olney et al, 1996)

3 Goals principali della deambulazione Spostarsi nellambiente Muoversi con sicurezza Muoversi in maniera efficiente

4 Cammino normale Fase di appoggio (stance) 1. 1.Contatto tallone (heel strike) 2. 2.Pieno appoggio (mid stance) 3. 3.Distacco tallone (heel off) 4. 4.Distacco dita (toe off) Fase di oscillazione (swing) 1. 1.Passo posteriore 2. 2.Passo anteriore

5 Cammino normale Fase dappoggio: 60-65% del ciclo (12% Tall., 60% Pianta, 28% Punta) Fase di doppio appoggio: 20-30% del ciclo Fase di swing: 20-30% del ciclo Velocità: > 1 m/sec Lunghezza passo (stride): 90% altezza Simmetria tra passo di destra e di sinistra Proporzione tra fasi Caratteristiche generali

6 Cammino nel pz. emiparetico Flessione al contatto iniziale Estensione al toe off Flessione al mid swing Anca Ginocchio Caviglia Flessione al contatto iniziale Estensione al toe off Estensione al mid swing Flessione plantare al contatto iniziale Flessione dorsale al toe off Flessione plantare al mid swing

7 Cammino nel pz. emiparetico *Velocità media tra 0,23 e 0,73 m/sec *Diminuzione della lunghezza del passo *Asimmetria passo dx e sn *Allungamento fase di stance dal lato sano *Allungamento fase di double contact Proporzione tra fasi Caratteristiche generali

8 Principali Cause delle alterazioni del cammino nel pz. emiparetico *Diminuzione della forza (ipostenia) *Attività muscolare reclutata secondo tempi e/o gradi di forza inappropriati (dissinergia e spasticità) *Alterazioni visco-elastiche dei muscoli (retrazioni) *Dolore *Alterata clearance *Movimenti compensatori *Esagerato spostamento CoG *Deficit equilibrio *Aumentato dispendio energetico Associate

9 *Ipostenia *Alterazioni visco-elastiche *Cause associate *Dissinergia *Spasticità Riabilitazione, ortesi, chirurgia Tossina botulinica e/o blocchi fenolici Possibili scelte terapeutiche

10 Esame dei muscoli coinvolti Il paziente è in grado di operare un controllo selettivo del muscolo? Qual è il grado di ipostenia? Il muscolo viene attivato in maniera dissinergica (come un antagonista)? Qual è il grado di resistenza allo stiramento passivo (spasticità o retrazione)? esame clinico poliEMG Individuazione patterns anomali di attivazione muscolare

11 Alterazioni motorie che interferiscono con il cammino del Pz. emiparetico *Equinovarismo *Piede valgo *Alluce iperesteso *Ginocchio rigido *Ginocchio flesso *Coscia addotta *Anca flessa (Esquenazi A. et al., Advances in Neurology, 2001)

12 Equinovarismo Muscoli responsabili Tibiale posteriore Tibiale anteriore Flessore lungo dita Soleo e Gastrocnemio Estensore lungo alluce Problemi associati Contatto iniziale sullavampiede Appoggio sul bordo laterale piede Deformità in flessione dita Callosità dolorosa bordo laterale (V° metatarso) Instabilità caviglia Iperestensione ginocchio Insufficiente spinta Alterata clearance Proposta terapeutica: tossina botulinica tibiale post., gastroc., soleo, flessore lungo dita.

13 Equinovarismo AppoggioOscillazione

14 Piede valgo Muscoli responsabili Problemi associati Peroneo lungo e breve Soleo e Gastrocnemio Flessore lungo dita *Appoggio sul bordo mediale del piede *Callosità dolorosa a livello navicolare *Ev. limitazione dorsiflessione piede *Ev. griffe dita *Ev. lesione cute Proposta terapeutica: tossina botulinica peroneo lungo e/o breve.

15 Alluce iperesteso Muscoli responsabiliProblemi associati Estensore lungo alluce Soleo e Gastrocnemio *Ev. equinovarismo *Ev. ipoflessione dita *Anomalie carico in fase di stance *Accorciamento fase di stance *Fase di push off inefficiente *Diminuzione dorsiflessione in fase di swing Proposta terapeutica: tossina botulinica o fenolizzazione estensore lungo dellalluce. Ev. debolezza tibiale anteriore

16 Alluce iperesteso AppoggioOscillazione

17 Ginocchio rigido Muscoli responsabili Problemi associati Quadricipite femorale Grande gluteo *Estensione ginocchio in swing *Riduzione flessione anca in swing *Strisciamento dita, cadute *Movimenti compensatori (circumduzione, elevazione bacino) *Ev. equinismo Proposta terapeutica: tossina botulinica singoli capi del quadricipite o grande gluteo, fenolizzazione branche motorie n. femorale

18 Ginocchio flesso Muscoli responsabili Problemi associati Ischiocrurali (++ mediali) Soleo e gastrocnemio *Mancata estensione ginocchio in fase di stance e di swing terminale *Accorciamento del passo *Movimenti compensatori (iperflessione di anca dal lato affetto in stance e di anca e ginocchio dal lato sano in swing) *Instabilità del CoG Proposta terapeutica: tossina botulinica o fenolizzazione ischiocrurali, ev. gastrocnemio

19 Problemi associati Muscoli responsabili Anca addotta Adduttori anca Pettineo Ischiocrurali mediali Ev. debolezza ileopsoas e sartorio (valutare se deformità obbligatoria o compensatoria) *Restringimento base di supporto in fase di stance ( instabilità) *Alterata clearance (collisione con arto controlaterale) *Alterato avanzamento arto affetto Proposta terapeutica: fenolizzazione otturatore

20 Anca flessa Muscoli responsabili Problemi associati Ileopsoas Pettineo Retto femorale *Riduzione della lunghezza del passo dal lato sano *Ev. ginocchio flesso *Instabilità del COG in fase di appoggio monopodalico Ev. debolezza lombari paraspinali e grande gluteo Proposta terapeutica: tossina botulinica ileopsoas e retto femorale, fenolizzazione branche motorie retto femorale

21 Conclusioni Luso di strumenti di analisi cinematica ha individuato patterns di attivazione muscolare patologica caratteristici dellemiparesi Questo ha consentito di migliorare luso di tecniche di inibizione farmacologica selettiva dei muscoli che interferiscono con lattività deambulatoria Tali tecniche vanno invariabilmente associate alla riabilitazione motoria per ottenere una effettiva riduzione delle anomalie del cammino nellemiparesi


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