Le origini della deontologia medica. Giuro per Apollo medico, per Esculapio, Igea e Panacea, … di tenere fede, secondo il mio potere ed il mio giudizio,

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1 Le origini della deontologia medica

2 Giuro per Apollo medico, per Esculapio, Igea e Panacea, … di tenere fede, secondo il mio potere ed il mio giudizio, a questo giuramento e a questo impegno come è scritto. Giuro di onorare come miei genitori colui che mi ha insegnato l ’ arte della medicina, di dividere con lui il mio sostentamento e di soddisfare i suoi bisogni secondo necessità; di considerare i suoi figli come fratelli e, se vogliono apprendere l ’ arte, di insegnarla senza salario né contratto; di comunicare i precetti generali, le lezioni orali e la dottrina ai miei figli, ai figli del mio maestro e a quanti per iscritto si saranno dichiarati miei discepoli impegnandosi con giuramento secondo la legge medica, ma a nessun altro.

3 somministrare veleno procurare l ’ aborto mal della pietra avere relazioni con uomini o donne, liberi o schiavi Per quanto riguarda la cura dei malati prescriverò la dieta più opportuna secondo il mio giudizio e la mia scienza, e i malati difenderò da ogni danno e inconveniente. Né presso di me alcuna richiesta mi indurrà a somministrare veleno ad alcuno, né darò consigli di tal genere. Similmente non opererò sulle donne allo scopo di impedire il concepimento e di procurare l ’ aborto. Conserverò pura la mia vita e la mia arte. Né eseguirò operazioni per operare i sofferenti mal della pietra, ma lascerò far questo agli esperti di quest ’ arte. In qualunque casa entrerò per recare aiuto ai malati, e mi asterrò da azioni ingiuste ed immorali e dall ’ avere relazioni con uomini o donne, liberi o schiavi. E quello che vedrò e sentirò nell ’ esercizio della mia professione, anche se indipendente dall ’ arte medica, tacerò e terrò quale segreto. Se a questo giuramento presterò fede … mi sia data soddisfazione nella vita e nell ’ arte ….

4 “Per Apollo…”: i culti solari, Delfi, il dono profetico, il ‘conosci te stesso’/conosci il giusto  la medicina come equilibrio e armonia, la medicina come arte profetica “Per Asclepio…”: Iliade, IV, 194, un ‘medico irreprensibile’ Pindaro, Pit.3, 47: “Quanti erano venuti con piaghe congenite, o con membra ferite da bronzo lucente o da pietre, oppure devastati nel corpo da febbri d’estate e per il gelo….curava alcuni con incantesimi delicati, altri con pozioni salutari o con unguenti sulle membra, altri con il coltello” La parola, i farmaci, la chirurgia: “ Io curavo con la legge sacra, io curavo con il diritto, io curavo con la pianta, io curavo con il coltello ed io curavo con la parola ” Awesta, medicina persiana

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10 “Giuro di tener fede, secondo il mio potere ed il mio giudizio, a questo giuramento e a questo impegno così come è scritto”  Responsabilità dell’atto e discrezionalità del giudizio/informare o non informare? (AIDS); Cd. 2014, Art. 1, ultimo comma: “Il medico deve prestare giuramento professionale che è parte costitutiva del codice stesso”  Cosa vuol dire scrivere? Creare un gruppo professionale; fondare un ‘potere professionale’, come quello dei sacerdoti, dei re, dei magistrati

11 “Giuro di onorare come genitore chi mi ha insegnato l’arte medica….” Ruolo del maestro: ‘decostruire’ per ricostruire; il serpente, il dio solare, la ‘rinascita’ Ruolo del denaro: la conoscenza non è destinata ad una classe di benestanti (il Maestro va aiutato ‘se ne avrà necessità’)  solidarietà: art. 58 cd. 2014 “il medico impronta il rapporto con i colleghi ai principi di solidarietà e collaborazione e al reciproco rispetto delle competenze tecniche, funzionali ed economiche, nonché delle correlate autonomie e responsabilità”; art. 58, cd. 2014 “Il medico assiste i colleghi prevedendo solo il ristoro delle spese. In caso di errore professionale di un collega, evita comportamenti denigratori e colpevolizzanti”

12 “Giuro di considerare i suoi figli come fratelli e, se vogliono studiare questa arte, di insegnarla loro senza salario né contratto “Giuro di considerare i suoi figli come fratelli e, se vogliono studiare questa arte, di insegnarla loro senza salario né contratto” Cd. 2006, art. 19: “…il medico deve essere disponibile a trasmettere agli studenti e ai colleghi le proprie conoscenze e il patrimonio culturale ed etico della professione medica” Oggi? Art. 19 cd. 2014 “Il medico… persegue l’aggiornamneto costante…favorendone la diffusione ai discenti e ai collaboratori…”  Cultura come ‘possesso per sempre’ e di tutti; la comunicazione scientifica; la repubblica scientifica; il diritto di controllare le affermazioni (il caso Di Bella; qual è il senso dell’impact factor?)

13 “Regolerò il regime dei malati a loro vantaggio, secondo il mio potere ed il mio giudizio, e li difenderò da ogni cosa cattiva o ingiusta” Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani nella ricerca biomedica e comportamentale: 2 luglio 1974 - 18 aprile 1979 - Commissione Nazionale per la protezione dei soggetti umani nella ricerca biomedica e comportamentale: 2 luglio 1974 - 18 aprile 1979   Identificazione i principi etici fondamentali inerenti la sperimentazione sull’uomo Sviluppo di linee guida che conciliassero sperimentazione e principi  - principio di autonomia - principio di beneficità - principio di giustizia  Tradizione giuridica e i diritti del malato; tradizione etica ‘indiretta’; paternalismo; tradizione politica e bene sociale

14 Giustizia Distribuire equamente oneri e benefici sulla base delle risorse disponibili (economia sanitaria)  Uguale accesso ai trattamenti (donne, popolazioni in via di sviluppo, etc.) Uso del placebo Uso del placebo  Politiche di ricerca per patologie rare (farmaci ‘orfani’) Primum non nocere: accanimento terapeutico; ma anche ambiti meno eclatanti (la chirurgia estetica….)

15 Ma anche…Cd. 2006, art. 13: “Le prescrizioni e i trattamenti devono ispirarsi ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di equità” Cd. 2014, art. 13: “La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e di appropriatezza”

16 Platone giustifica l ’ isolamento dei bambini malati in nome del bene supremo della città, che coincide con il benessere del cittadino. Nella costituzione dello stato ideale saranno accolti i bambini perfetti (esclusione dei deformi e anche dei poco dotati alla ricerca di una comunità di giusti e belli). I bambini che possono essere esposti sono anàpera, ammalati fisici e mentali. “E non darò, neppure se richiesto, un farmaco omicida, né ad alcuna donna un pessario abortivo” Sacralità della vita? “ Per quanto riguarda l ’ esposizione e l ’ abbandono dei bambini, si lasci pure che una legge dica che i bambini deformi non debbono vivere. Ma per quanto riguarda il soprannumero delle nascite, se i custodi della città proibiscono l ’ esposizione dei bambini nati, che si stabilisca un limite al numero dei bambini che una coppia può avere; e se una coppia ha bambini in numero eccessivo, che si esegua l ’ aborto prima che il senso e la vita abbiano avuto inizio; quello che può o non può essere fatto secondo la legge in questi casi dipende dalla questione della vita e della sensazione ” Arist., Pol. 7, 1335b

17 Cd. 2014, art. 17: “Il medico, anche su richiesta del paziente, non deve effettuare né favorire trattamenti finalizzati a provocarne la morte” Art. 18: “I trattamenti che incidono sull’integrità psicofisica sono attuati al fine esclusivo di procurare un concreto beneficio clinico alla persona” Living will Il caso olandese L’eutanasia è un crimine, ma inserito in una sezione separata del codice penale. I bambini e il protocollo di Groningen (2002-2005) Malattie incurabili e sofferenze insostenibili che non possono essere curate Diagnosi e prognosi certa e confermata Ruolo dei genitori e necessità di un pieno consenso Un medico indipendente consultato deve dare la sua opinione Seguire il protocollo non garantisce la non perseguibilità del medico Il caso Eluana; il caso Schiavo Oggi

18 Cd. 2014, art. 43: “Gli atti medici connessi all’interruzione volontaria di gravidanza operati al di fuori dell’ordinamento, sono vietati e costituiscono grave infrazione deontologica tanto più se compiuti a scopo di lucro. L’obiezione di coscienza si esprime nell’ambito e nei limiti dell’ordinamento e non esime il medico dagli obblighi e dai doveri inerenti alla relazione di cura nei confronti della donna” Legge 194, 1978 Obiezione di coscienza, normata dalla legge, si radica sul rispetto del diritto del singolo di esprimere le proprie convinzioni morali o religiose

19 “Conserverò pura la mia vita e la mia arte” Il Giuramento come frutto di una tradizione pitagorica che prevede un costume di vita per i suoi sacerdoti, ‘eletti’: il divieto di mangiare carne, il divieto di toccare il sangue, il concetto di contaminazione/miasma. Pitagora (Aristofane, Rane 1032; Porfirio, Vita Pit. 7): macellai e cacciatori portatori di un miasma contagioso. La malattia fisica deriva da un male morale Il corpo fisico, il corpo sociale ed il corpo politico; Apollo tutore dell’ordine fisico e sociale

20 Sofocle, Edipo Re 27 sgg. Il miasma da colpa, il miasma come causa di malattia La peste ha una causa individuata e religiosa, miasma causato dalla morte di Laio: “Una dea portatrice di febbri (purphoros), la molto odiosa Loimós, si abbatte e squassa la città; a causa sua, la casa di Cadmo si svuota, mentre il nero Ade si riempie di pianti e lamenti” (27-30). La terapia può essere sacra: l’oracolo di Delfi può scacciare il loimós dalla città “Febo possente ci ordina di cacciare dal paese il miasma che è nutrito da questa terra, e di non farlo crescere irreparabile” (96-98). Edipo: “Poío katharmõ?” (99) “…non gli sia data accoglienza né rivolta parola, né sia partecipe di preghiere e di sacrifici agli dei, né che riceva acqua lustrale; e che tutti lo respingano dalle loro case, in quanto causa per noi di contaminazione (os miásmatos toud’emìn óntos, 235 sgg.)

21 “ Non opererò gli affetti da mal della pietra, ma lascerò far questo agli esperti di quell’arte” Come varia lo statuto epistemologico di una competenza: gli ‘operatori della mano’, i barbieri, i norcini, il tirocinio ‘ospedaliero’ La responsabilità professionale, art. 21 cd. 2014: “…il medico garantisce impegno e competenza nelle attività riservate alla professione di appartenenza, non assumendo compiti che non sia in grado di soddisfare o che non sia legittimato a svolgere” Consulenza e consulto, art. 60 cd. 2006: “ …se il medico è incerto sulle condizioni di un paziente ed è turbato dalla presenza di un’affezione che non ha mai visto, non dovrebbe mai vergognarsi di ricorrere ad altri medici perché esaminino il paziente con lui”

22 Responsabilità come categoria etica centrale nella storia della medicina Oggi: corrisponde alla complessità sociale ed è in diretto legame con tecnologie ed alti livelli di specializzazione, in tutte le professioni in cui conoscenza teorica e pratica sono indispensabili per la formulazione di un giudizio morale Alcuni la propongono come principio unificante delle teorie etiche, come un ‘ideale primo principio etico’

23 Responsabilità: capacità di riconoscere ed eseguire il proprio dovere. Il dovere morale può essere eluso solo nel caso in cui ciò serva a tutelare il valore che lo stesso dovere è chiamato a proteggere (ex.: il consenso informato in emergenza ed urgenza).

24 Codice Hammurabi, ca. 2030 a.C.: “Se il medico ha trattato un paziente con le lancette di bronzo e ne ha causato la morte, o ne ha aperto un ascesso in un occhio e ha causato la perdita dell’occhio, gli si taglieranno le mani” (Hughes 162 GA 246, 134 SE 42-49)

25 La responsabilità e le professioni in sanità Il professionista -sa cosa deve essere fatto -apprezza il suo significato -è in grado di procedere da solo -fa il suo lavoro -lo fa bene (Jonsen, 1968) Limiti dei compiti specialistici: quando il professionista sa di avere fatto il massimo per il bene dei suoi pazienti? Quando ha fatto ‘a sufficienza’ per promuovere vita, salute, guarigione?  Capacità di mantenere standard di eccellenza in relazione alle aspettative sociali legate alla professione

26 Per il professionista sanitario…. Responsabilità implica il perseguimento del giusto e buono  principio di beneficialità. In medicina non si esaurisce con la cura del pz ma include interesse nei cfr. del sistema sanitario come insieme e la capacità del professionista di fornire servizi appropriati per tutti  principio di giustizia Il professionista ‘incorpora’ nella sua identità morale principi e valori legati alla posizione che occupa.

27 Dal punto di vista morale… - la responsabilità implica la ‘forza’ di tenere a bada le passioni per produrre un servizio: si tratta di una disposizione ‘innata’ che attraverso la pratica viene plasmata in virtù (Aristotele). Se questa forza interiore viene a mancare, le pressioni dell’esistenza sociale comune rischiano di far deragliare dal proposito morale (ex. Il medico che decide di tacere pur avendo visto il collega non offrire gli ‘standard minimi di qualità’ richiesti dall’esercizio della professione) - la responsabilità implica la ‘forza’ di tenere a bada le passioni per produrre un servizio: si tratta di una disposizione ‘innata’ che attraverso la pratica viene plasmata in virtù (Aristotele). Se questa forza interiore viene a mancare, le pressioni dell’esistenza sociale comune rischiano di far deragliare dal proposito morale (ex. Il medico che decide di tacere pur avendo visto il collega non offrire gli ‘standard minimi di qualità’ richiesti dall’esercizio della professione) - la responsabilità richiede self -control, cioè capacità di frenare i propri desideri ed istinti di fronte ad un dovere professionale (lo psichiatra con la paziente; il ricercatore che falsifica i dati o ne fa uso improprio per avanzare nella carriera; il clinico che propone terapie dubbie al paziente morente per interesse economico)

28 Del resto, la responsabilità non si esaurisce in una dimensione morale, ma implica capacità intellettuale, conoscenza generale e specialistica del problema, competenza nella comunicazione scritta ed orale, stima e confidenza di sé, una competenza tecnica precisa là dove è richiesta, destrezza manuale, energia e resistenza.  Per il professionista sanitario: dovere di coltivare i suoi talenti naturali e di individuare ‘ways of mitigating disabilities’; dovere di promuovere campagne di informazione pubblica; dovere di rispondere al principio di giustizia. Attenzione alle dinamiche interpersonali sia con i colleghi che con i pazienti

29 Capacità di ‘rendere concrete’ le leggi morali, che per loro natura sono astratte, costruendo ‘regole nuove’ per la risoluzione di casi concreti. Processo graduale, in cui si raggiungono soluzioni attraverso il graduale bilanciamento di molte variabili e dei loro aspetti positivi e negativi. Competenza ‘morale’ + competenza tecnica  bioetica  Capacità di vedere le cose da una ‘multiprospettiva’: non limitarsi all’aspetto che sembra ‘dominante’ o più urgente (ex.: nello studio della malattia cardiaca, maggior interesse nei cfr. dei soggetti maschi vs. femmine. Nella storia della medicina, prospettive ‘razziali’, etniche o religiose hanno distorto, di volta in volta, gli approcci)

30 “Le cose che, nell’esercizio della professione o al di fuori di essa, vedrò e ascolterò sulla vita degli uomini e che non devono essere divulgate, le tacerò, ritenendole segreto” Art. 10, cd. 2006: “il medico deve mantenere il segreto su tutto ciò che gli è confidato o che può conoscere in ragione della sua professione; …la morte del paziente non esime il medico dall’obbligo del segreto; la cancellazione dall’albo no esime il medico moralmente dagli obblighi del presente articolo” L’interesse del singolo sempre superiore a quello della società e della scienza stessa (World Medical Association Declaration of Helsinki, adottata XVIII WMA Assemblea, June, 1964) TSO, e ogni caso in cui “ la rivelazione è ammessa motivata da una giusta causa, rappresentata dall’adempimento di un obbligo previsto dalla legge (denuncia e referto all’Autorità giudiziaria, denunce sanitarie, notifiche di malattie infettive, certificazioni obbligatorie…anche in caso di diniego dell’interessato ove vi sia l’urgenza di salvaguardare la vita o la salute di terzi”

31 Quale fortuna? Giuramento di Asaph, III-IV sec. d.C. (medico ebreo siriano; il più antico testo medico ebraico) “Non ucciderete nessun uomo col succo di una radice, né somministrerete pozione a donna in attesa di un figlio illegittimo perché abortisca; non commetterete adulterio con donne belle; non rivelerete i segreti che vi sono stati affidati e non accetterete ricompense per far danno o uccidere; …non vi comporterete come i maghi, gettando incantesimi per stregare, non accetterete doni né ricchezze….non adorerete mai gli idoli per guarire loro tramite….il Signore Dio, i suoi santi e la Torah vi siano testimoni che avrete timore di Lui…non preparerete veleni ad uomo o donna per uccidere il loro amico, né rivelerete quali radici siano velenose, né verserete sangue in alcun trattamento medico. Avrete cura di non causare danno a nessuno e non provocare una lesione per la fretta di tagliare le membra con il coltello o con la cauterizzazione, ma osserverete più volte e poi emetterete la diagnosi”

32 Preghiera del medico Maimonide (1135-12049, medico ebreo?) “Infondi in me l’amore per la mia arte, non permettere che la sete di guadagno, l’ambizione di essere noto e ammirato, ostacolino la mia professione; conserva al mio corpo…la forza per essere pronto ad aiutare serenamente i ricchi ed i poveri, i buoni ed i cattivi, i nemici e gli amici…fa’ che i miei pazienti abbiano fiducia in me e nella mia arte, e seguano le mie istruzioni ed i miei consigli. Allontana da loro i ciarlatani, i parenti premurosi e gli infermieri saccenti…se qualcuno più saggio di me volesse migliorami, fa’ che la mia anima segua con gratitudine la sua guida, riempi la mia anima di calma quando colleghi più anziani, forti della loro età, dovessero disdegnarmi o trattarmi in modo sprezzante…non permettere che nasca in me il pensiero di aver raggiunto una competenza sufficiente…perché l’arte è grande ma la mente in continua espansione…”

33 Giuramento di Montpellier “In presenza dei maestri della mia scuola, dei miei condiscepoli e davanti all’effigie di Ippocrate, prometto di essere fedele alle leggi dell’onore e dell’onestà nell’esercizio della medicina. Offrirò le mie cure gratuitamente agli indigenti e non chiederò mai un compenso esorbitante per il mio lavoro. Nell’intimità delle dimore, i miei occhi non vedranno quanto accde; la mia lingua tacerà sui segreti che mi saranno confidati e la mia condizione non mi servirà per turbare i costumi o favorire il crimine. Rispettoso e riconoscente verso i miei maestri, io darò ai loro figli l’istruzione che ho avuto dai padri. Che gli uomini mi accordino stima se sarò fedele a queste promesse; che io sia coperto dal disprezzo se verrò loro meno”

34 Dai Galatei medici alla…. DICHIARAZIONE DI GINEVRA (1948) Approvata dall'assemblea generale dell'Associazione Medica Mondiale (WMA) a Ginevra nel 1948. “ Al momento di essere ammesso quale membro della professione medica, io mi impegno solennemente a consacrare la mia vita al servizio dell'umanità. Riserverò ai miei maestri il rispetto e la gratitudine che e' loro dovuta; praticherò la mia professione con coscienza e dignità; la salute dei miei pazienti sarà la mia prima preoccupazione; rispetterò i segreti che mi verrano affidati, anche dopo la morte del paziente; custodirò con tutte le mie forze l'onore e le nobili tradizioni della professione medica; i miei colleghi saranno miei fratelli; non permetterò che considerazioni d'ordine religioso, nazionale, razziale, politico o di rango sociale si inseriscano fra il mio dovere e i miei pazienti; manterrò il massimo rispetto per la vita umana dal momento del concepimento: nemmeno sotto costrizione farò delle mie conoscenze mediche un uso contrario alle leggi dell ’ umanità. Faccio queste promesse solennemente, liberamente e sul mio onore. “