Bassano del Grappa 27.maggio.2016

Presentazione sul tema: "Bassano del Grappa 27.maggio.2016"— Transcript della presentazione:

1 Bassano del Grappa 27.maggio.2016
Ospedale S. Bassiano La SICUT : dal percorso istituzionale alle maxiemergenze Dott. Antoniutti Prof. Franco Stagnitti Chirurgia Generale e d’Urgenza Facoltà di Farmacia e Medicina – Polo Pontino “Sapienza” Università di Roma Società Italiana di Chirurgia d’Urgenza e Trauma

2 Il Percorso Istituzionale SICUT
Consensus Protocolli di Cooperazione Survey Formazione SICUT Giovani Rapporti Intersocietari Gruppi di Lavoro Rapporti Internazionali Linee Guida

3 Il Percorso Istituzionale SICUT
Gruppi di Lavoro Problemi medicolegali nell’Urgenza chirurgica Tecnologie e Materiali per l’Emergenza - Urgenza L’Organizzazione ospedaliera nelle Maxiemergenze

4 Perché dobbiamo parlarne ed essere preparati?

5 2009 terremoto l’Aquila terremoto emilia 2012 309 morti, circa 1600 feriti di cui 200 gravissimi ricoverati negli ospedali di Teramo, Avezzano, Chieti, Pescara, Ancona, Roma, Rieti, Foligno, Terni 20 vittime e almeno 350 feriti 

6 2013 Irpinia, pullman precipita da un viadotto
38 morti 10 feriti gravi 1 morto, 59 feriti; 5 gravi. 2015 Germania Pullman bambini 13 morti 23 feriti gravi Spagna 2016: incidente bus studenti 69 feriti, di cui 11 gravi 2005 Incidente ferroviario a Roccasecca 17 morti 40 feriti di cui 15 gravi 2009 Incidente ferroviario a Viareggio

7 192 morti e di 2057 feriti, 2004 attentati di Madrid 2005 attentati di Londra 56 morti 700 feriti 130 morti, 368 feriti di cui 80 gravi 2016 attentati di Parigi  32 morti e 270 feriti 2016 attentati di Bruxelles 

8 Chi deve essere preparato?
Forze dell’ordine Sistema Ospedaliero Vigili del Fuoco 118- Sistema Extra-Ospedaliero

9 Il nostro obbiettivo Assistere le Amministrazioni degli Ospedali proponendo loro una serie di azioni concrete da mettere in atto nelle situazioni di maxiemergenza per prevenire situazioni di confusione e di riduzione della capacità di risposta dei loro Istituti in caso di emergenze di massa.

10 Mattox and lessons learned from Katrina
All disasters are local. The optimal ability to rescue victims, save lives, and care for the evacuees [comes] from the local management. The success or failure of disaster management is determined within the first 48 hours. Supervision by local Joint Incident Command is essential. This incident command must be enfranchised to have authority to do its work, devoid of political or organizational agendas or pressure. Agosto 2005

11 Dove nasce il problema sproporzione tra la richiesta di soccorso sanitario urgente e la possibilità di darvi una risposta

12 George Patton – key concept
“Plans must be simple and flexible. They should be made by the people who are going to execute them.” il problema “maxiemergenza” è poco conosciuto dagli amministratori. esiste spesso uno scollamento tra vertici della struttura e aree operative per un amministratore è più impellente risolvere il “sicuro” problema quotidiano che non il “potenziale” disastro.

13 Identificazione Ospedali inseribili nel piano
Requisiti minimi La disponibilità immediata di chirurghi, Un numero adeguato di infermieri addestrati in area critica Una sala operatoria immediatamente disponibile per interventi chirurgici di emergenza Un Centro trasfusionale Un reparto di terapia intensiva. inserito nella rete regionale del trauma perché Un sistema che funziona bene per il singolo traumatizzato funziona anche per le maxiemergenze

14 Esame dei rischi inerenti l’area geografica dell’Ospedale
Ogni ospedale vive in un contesto diverso situazioni abitative, insediamenti industriali, Importanti nodi ferroviari, autostrade o nodi autostradali, depositi di esplosivi luoghi a rischio per incidenti con alto numero di feriti (Stadi) Obbiettivi sensibili come obbiettivi per attentati.

15 Esame delle risorse; determinazione del max n°di feriti gravi che un ospedale può assorbire
numero di posti letto numero dei ventilatori immediatamente disponibili numero delle sale operatorie d’urgenza e di elezione disponibili. Ventilatori Disp. + S.O elez. + S.O urgenza x 2,5 = X 3 2 il numero massimo di vittime di una maxiemergenza che ogni ospedale è ragionevolmente in grado di assorbire è del 20% del numero totale dei letti attivi Lynn M 2006

16 Personale necessario a gestire la maxiemergenza
mobilitazione sequenziale Terapia intensiva-Rianimazione, Medici di specialità chirurgiche, il Centro trasfusionale, la Radiologia, il Laboratorio, i Reparti di degenza, la Direzione sanitaria (Unità di Crisi) le Guardie Giurate-Sicurezza; personale medico, infermieristico e tecnico reperibile di area critica, Ausiliari Psicologi e Assistenti Sociali Centrale di Sterilizzazione (ove presente) Tecnici di Manutenzione (sistemi informatici, ascensoristi, elettricisti ecc.) cuochi SMS Chiamate a catena SMS a gruppi

17 l’autorita’ che pianifica
Direttore Sanitario Unità di Crisi Resp. DEA Resp. Anestesia e Rianimazione Resp. Area Chirurgica Resp. Servizi Infermieristici Resp. Servizi Amministrativi Resp. Laboratorio, Radiologia, Emotrasfusione, S. Necrosc. Gruppo di studio Delegato della DS Esperto del DEA Hospital Disaster Manager Necessità di Testare il piano (Simulazioni e Esercitazioni) e rivalutare il piano !

18 responsabilità e catena di comando e controllo
Team Leader Responsabile sul campo di tutta l’emergenza avvia le procedure di emergenza dal momento dell’allarme; controlla applicazione del piano; controlla svuotamento dei locali del Pronto Soccorso e le aree destinate alla maxiemergenza; distribuisce il personale medico e paramedico; da il via al ricovero dei pazienti; comunica la situazione all’Unità di Crisi Infermiere Info supporto del Team Leader partecipa con lui ai processi decisionali deve essere capace di sostituirlo Medico di Triage Chirurgo Leader per la gestione di più sale operatorie Rianimatore Leader per la gestione delle rianimazioni e rianimazioni aggiuntive

19 Aree di Cura Area di Triage Area di Trattamento
Identificazione dei pazienti e documentazione smistamento Area di Trattamento Codici Rossi e Gialli molto ampia, anche per dare modo di muoversi rapidamente intorno ai pazienti gravi. pazienti gravissimi o che possono precipitare in tempi brevissimi e pazienti le cui condizioni possono rapidamente divenire irreversibili Codici Verdi Diagnostica Sale operatorie Terapie intensive

20 Tecnologia di supporto diagnostico-terapeutico diagnostica per immagini
Riduzione del numero di richieste qualsiasi esame non decisivo per la vita del paziente deve essere rimandato TC per qualsiasi paziente passano attraverso I'HDM Area Rossi Incremento numero esami nell'unità di tempo buon coordinamento tra Radiologia e Pronto Soccorso ridurre i tempi di trasferimento del paziente in Radiologia evitare i tempi morti tra un esame e l’altro Tecnologia di supporto diagnostico-terapeutico diagnostica per immagini, sale operatorie, terapie intensive possono rappresentare dei “colli di bottiglia” cioè rallentamenti dovuti alla ridotta performance di un componente del sistema in cui il flusso procede. Diagnostica per immagini Qualsiasi paziente critico che giunga in PS necessita di diagnostica per immagini: da una semplice radiografia AP del torace, fino ad esami più complessi. Se i pazienti critici sono molti, va da sé che il rischio di dover attendere lunghi tempi per ottenere risposte diagnostiche talvolta decisive per la vita diventa alto, in modo inaccettabile. Già i condizioni normali, è possibile che uno di questi passaggi rappresenti un collo di bottiglia: Il problema è che non si possono reperire o improvvisare in pochi minuti apparecchiature ad elevata tecnologia come una tomografia computerizzata; se la curva relativa alla risorsa-TC è tragicamente spostata verso l'area rossa, disponiamo in realtà di due sole possibili soluzioni: •Riduzione del numero di richieste •Incremento del numero di esami nell'unità di tempo  Per quanto riguarda le richieste, dovrebbe essere implicito che, in situazioni di maxiemergenza, qualsiasi esame non decisivo per la vita del paziente deve essere rimandato. Tuttavia, non è una responsabilità da poco giudicare quali pazienti possono aspettare e quali no. Le richieste di TC (o altri esami di questo tipo), in uno scenario di maxiemergenza, devono sempre passare attraverso un personaggio: I'HDM Area Rossi. E' lui che decide quale paziente può accedere in modo prioritario all'esame. Se, ad esempio, durante la maxiemergenza, la Cardiologia richiede una TC toracica per un sospetto di dissecazione, il via libera per l'esecuzione dell'esame deve essere dato dall'HDM Area Rossi. Aumentare il numero di esami nell'unità di tempo significa riuscire a comprimere i tempi necessari per ciascun esame. Presupponendo che i tempi tecnici per l'esecuzione siano già ottimali e quindi non riducibili, bisogna lavorare sui tempi collaterali. In questo senso, grande peso possono avere il trasferimento del paziente in Radiologia, il passaggio tra barella e carrello dell'apparecchio, ecc. Per ottimizzare queste fasi è necessario un buon coordinamento tra Radiologia e Pronto Soccorso, in modo tale che i tempi di "fermo macchina" sia ridotti al minimo. Il metodo consiste nell’ ottimizzare i tempi degli esami diagnostici, evitando i tempi morti tra un esame e l’altro e gestendo al meglio la rotazione dei pazienti tra i vari box diagnostici.

21 Tecnologia di supporto diagnostico-terapeutico sale operatorie
Risorsa ancora più critica Fattori variabili (disponibilità di chirurghi, anestesisti, infermieri, presenza di una sala libera e pronta) Soluzioni sono: Riduzione delle richieste Incremento del numero di interventi nell'unità di tempo HDM Area Rossi da via libera a qualsiasi intervento: se HDM Area Rossi ha pazienti che necessitano di intervento, deciderà quale inviare in Sala operatoria altrimenti può dare il via libera a richieste provenienti da altre aree. rispetto della competenza e dell'autonomia decisionale di chirurghi e anestesisti prediligere tecniche chirurgiche semplici e strategie anestesiologiche che riducano al minimo l’assistenza intensiva postoperatoria. Es.confezionamento di una colostomia vs esecuzione di una anastomosi intestinale Sale Operatorie Le Sale Operatorie rappresentano una risorsa ancora più critica. La loro attivazione dipende infatti da una serie di fattori (disponibilità di chirurghi, anestesisti, infermieri, presenza di una sala libera e pronta); la loro occupazione significa spesso che per tempi piuttosto lunghi tale risorsa non sarà più disponibile. Anche in questo caso, le soluzioni sono: •Riduzione delle richieste •Incremento del numero di interventi nell'unità- di tempo  Per il primo punto, valgono le considerazioni sopra esposte. Come per il management delle diagnostiche, è sempre I'HDM Area Rossi a dare il via libera a qualsiasi intervento. Il suo interlocutore è un anestesista designato di riferimento in Sala Operatoria, che comunicherà a lui o a HDM Info la situazione aggiornata sulla disponibilità di sale. Se HDM Area Rossi ha pazienti che necessitano di intervento, deciderà quale di essi inviare in Sala; altrimenti può dare il via libera a richieste provenienti da altre aree. Per quanto riguarda l'incremento del numero di interventi, nel rispetto della competenza e dell'autonomia decisionale di chirurghi e anestesisti, è indispensabile prediligere tecniche chirurgiche semplici e strategie anestesiologiche che riducano al minimo le richieste di assistenza intensiva postoperatoria. Infatti in una prima fase dell’accoglimento può essere opportuno un atteggiamento di “risparmio” delle risorse, specie se le informazioni sull’evento e il numero dei feriti in arrivo sono scarse. In questa fase si potranno adottare terapie provvisorie, dilazionatorie, ad es: Semplice immobilizzazione, analgesici e idratazione per una frattura del femore (senza esecuzione di rx) Semplice drenaggio toracico per ferite penetranti toraciche in pz stabili. In questa fase l’atteggiamento del chirurgo nei pz codici rosso e giallo deve essere quello del “damage control” limitando i tempi allo stretto necessario per la stabilizzazione e rinviando alla seconda fase il trattamento definitivo ad esempio, il confezionamento di una colostomia in luogo dell'esecuzione di una anastomosi intestinale; Non vi sono linee guida in materia, è un argomento ancora aperto In una seconda fase dell’accoglimento, quando gli arrivi sono terminati e l’evento è considerato concluso, si può procedere ad utilizzare senza remore tutte le risorse disponibili. E quando le risorse sembrano non essere più sufficienti che si può fare? Un IP può sostituire un medico Lo specialista può cambiare specialità La clinica può sostituire l’imaging 21

22 Tecnologia di supporto diagnostico-terapeutico terapie intensive
numero di letti disponibile è il più delle volte insufficiente Ottimizzazione dei posti letto disponibili: dimettere in altri reparti tutti i pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, in grado di farcela senza tale supporto. Attivazione dei posti letto "virtuali": letti non abitualmente utilizzati per varie ragioni (carenze di personale, attesa di ristrutturazioni, ecc), o spazi di solito usati per altri scopi (esempio: la saletta per le manovre invasive). Terapie intensive La Terapia Intensiva è spesso il punto di arrivo per tutti i pazienti che in ospedale hanno percorso la "linea intensiva" o "linea rossa" durante la maxiemergenza. Anche in questo caso, il numero di letti disponibile è il più delle volte insufficiente, e il grafico specifico per questa risorsa tende a sconfinare verso l`area rossa con il passare delle ore. Le soluzioni possibili sono le seguenti: • Ottimizzazione dei posti Ietti disponibili: si tratta, in pratica, di dimettere in altri reparti tutti i pazienti ricoverati in Terapia Intensiva che sono in grado di farcela senza tale supporto. • Attivazione dei posti letto "virtuali": sono tutti quei letti non abitualmente utilizzati per varie ragioni (carenze di personale, attesa di ristrutturazioni, ecc), o spazi di solito usati per altri scopi (esempio: la saletta per le manovre invasive). La presenza o meno di queste risorse dipende strettamente dalle caratteristiche strutturali ed operative del reparto. Ad es molti ospedali che hanno ristrutturato o costruito nuove rianimazioni hanno predisposto un doppio attacco per i gas medicali per una postazione supplementare di TI. •Attivazione di una Terapia Intensiva di supporto: in fase di preparazione alla maxiemergenza, è utile individuare uno spazio in cui possano essere riuniti i pazienti critici che non trovano spazio in Terapia Intensiva. L'area prescelta deve avere caratteristiche precise (facile accessibilità, sufficiente spazio, numerose prese di corrente, ingressi per ossigeno, vuoto e aria compressa). L'area può essere attivata portandovi le apparecchiature necessarie (ventilatori di riserva o portatili, monitor, saturimetri, ecc). Un esempio ormai "classico" è l'utilizzo della Chiesa in tal senso nell'Ospedale Martini di Torino: abitualmente luogo di culto, in breve tempo può essere trasformata in una Terapia Intensiva con capienza fino a sei pazienti ventilati meccanicamente. In linea generale, è bene concentrare i pazienti critici in una sola area, poiché in tal modo si possono garantire un trattamento ed una assistenza di qualità migliore. Esistono tuttavia situazioni in cui questa soluzione non è attuabile. L'uso delle Sale Operatorie come sede di ricovero per pazienti critici è intuitivo, per la presenza di tecnologia assimilabile a quella presente nelle Terapie Intensive: questa scelta può tuttavia precludere il loro utilizzo per l'attività chirurgica, e deve quindi essere il frutto di una attenta riflessione. Attivazione di una Terapia Intensiva di supporto

23 Aree accessorie Area Comunicazioni con i Media Area accoglimento Parenti Morgue Magazzino scorte per Maxiemergenze

24 Le nostre fonti principali
Major Incident Medical Managment and Support (MIMMS). Disaster Management. Gestione dei soccorsi sanitari extra e intraospedalieri in caso di catastrofe; A Morra,L Odetto,C Bozza,P Bozzetto. Ed. Protezione Civile - Regione Piemonte Isbn-10: A Medical Response to Major Incidents and Disasters. A Practical Guide for All Medical Staff. Sten Lennquist, ISBN Management of conventional mass casualty incidents: ten commandments for hospital planning. Lynn M, Gurr D, Memon A, Kaliff J. J Burn Care Res. 2006 Sep-Oct;27(5): Attività di assistenza tecnica per il miglioramento delle attività ospedaliere ed il mantenimento delle funzioni strategiche in situazioni di emergenza - Linee Guida (2006) Roma, Ministero Salute

25 Il PEIMAF Linee Guida del Dip.Prot.Civ. 54/ 1998
Le Fasi 1) Allarme e allertamento, con attivazione dell'Unità di Crisi (U.d.C.) 2) Attivazione del piano, con preparazione di: 2.1 aree dì triage, stabilizzazione, trattamento; 2.2 aree accessorie (viabilità , ricezione parenti, stampa ecc.). 3) Gestione dell'emergenza: 3.1 ricezione delle vittime e triage; 3.2 stabilizzazione dei feriti; 3.3 movimentazione dei feriti verso i servizi di: 3.3.1 diagnostica (verso la Radiologia o altre aree diagnostiche) 3.3.2 terapia (verso il B. O., verso la Rianimazione, altre U.O.); 3.4 trasferimenti verso altri ospedali mediante ambulanze o elisoccorso: 3.4.1 protetti; 3.4.2 non protetti; 3.5 ricovero in: 3.5.1 Unità Operative specialistiche; 3.5.2 Unità Operative di base. 3.6 dimissione dei Pazienti 4) Fine dell'emergenza 5) Ripristino materiale 6) Feedback e revisione critica

26 Piano di gestione delle maxiemergenze in Israele
I dieci Comandamenti Identificazione degli ospedali Quantificazione dei paz. Accettabili da ciascun ospedale (20% dei posti letto) considerando che gen. Il 20% sono paz. Severi (di cui il 50% da operare e il 10% necessita di procedure salvavita) Individuazione del personale da impiegare medici, infermieri, barellieri, anestesisti, tecnici, guardie giurate, impiegati Attrezzature e forniture sanitarie, sangue (100 Unità), ma anche megafoni, ricetrasmittenti, Divise Pianificazione aree di trattamento a cominciare dal triage (1% di prognosi sfavorevole immediata) Pianificazione centro informazione x le famiglie con telefoni, monitor, PC, assistenti sociali ecc. Individuazione personale richiamabile subito. Chiamata di massa + cercapersone. Aree di parcheggio per il personale. Area di raccolta con monitor. Comando per la quantificazione dell’emergenza Piano di attivazione liste di necessità e di azioni da consegnare ai capi. Rivalutazione delle procedure

27 Paris 13 novembre 2015 22 000 Letti 200 Camere operatorie
SAMU (Service d’aide médicale d’urgence) Coordina 40 Ospedali professionisti della sanità Letti 200 Camere operatorie h 22,34 APHP General Director attiva il “White Plan” (ORSAN) Organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles: 45 M.T. APHP (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris)

28 35 Team chirurgici : 302 Paz. trattati 4 morti (2 all’arrivo)
Paris 13 novembre 2015 (Saint-Denis) Stade de France 8 Casa Nostra Le Petit Cambodge, Le Carillon 4 9 La Comptoir Voltaire 3 Bataclan 15 La Belle Equipe 6 45 M.T. sul campo 15 M.T. in riserva 10 Elicotteri 16 Ospedali 35 Team chirurgici : 302 Paz. trattati 4 morti (2 all’arrivo) Stade de Le

29 Qual è oggi la situazione in Italia?
Molto variegata Grandi eccellenze Assolute carenze Legata alla capacità dei sistemi regionali Dipendente dalle possibilità economiche Predisposizione alla prevenzione Peso dell’associazionismo e del volontariato Sensibilità sociale Motivazioni culturali Ruolo delle Società Scientifiche SICUT Ci stiamo lavorando !

30 Conclusioni La SICUT si propone di assistere le Amministrazioni degli Ospedali nella formulazione dei Piani Invita le Amministrazioni a formare, nelle maxiemergenze, il proprio personale utilizzando i corsi esistenti MACSIM, San Raffaele Milano AIMC Torino Auspica che le Amministrazioni inviino i propri Chirurghi a formarsi nella “Damage Control Surgery” nei corsi Live da lei sponsorizzati “Chirurgia del Politrauma” Bologna e Roma DSTC - ATOM - LESAM

31 Grazie per la vostra attenzione !
Prof. Franco Stagnitti Chirurgia Generale e d’Urgenza Facoltà di Farmacia e Medicina – Polo Pontino “Sapienza” Università di Roma Società Italiana di Chirurgia d’Urgenza e Trauma