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Dott. A. Andrisani Clinica Ginecologica e della Riproduzione Umana FISIOLOGIA E MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA PUERPERIO E ALLATTAMENTO.

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1 Dott. A. Andrisani Clinica Ginecologica e della Riproduzione Umana FISIOLOGIA E MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA PUERPERIO E ALLATTAMENTO

2 Adattamento fisiologico alla gravidanza Fin dal primo trimestre nellorganismo materno avvengono notevoli variazioni anatomiche e funzionali per soddisfare le nuove necessita fetali e placentari.Fin dal primo trimestre nellorganismo materno avvengono notevoli variazioni anatomiche e funzionali per soddisfare le nuove necessita fetali e placentari. Queste modificazioni interessano numerosi apparatiQueste modificazioni interessano numerosi apparati

3 Adattamento fisiologico alla gravidanza Apparato genitaleApparato genitale Apparato cardiovascolareApparato cardiovascolare Sistema emocoagulativoSistema emocoagulativo Apparato uropoieticoApparato uropoietico Apparato gastroentericoApparato gastroenterico Sistema endocrinoSistema endocrino Cute e sistema muscolo-scheletricoCute e sistema muscolo-scheletrico Apparato respiratorioApparato respiratorio

4 Apparato genitale materno: utero Dalla XII sg non può esser più contenuto nel piccolo bacino: a 20 sg il fondo raggiunge lOT; a sg raggiunge lVIII spazio intercostale. Dalla XII sg non può esser più contenuto nel piccolo bacino: a 20 sg il fondo raggiunge lOT; a sg raggiunge lVIII spazio intercostale. Vi è una progressiva ritenzione di acqua, unipertrofia e iperplasia delle cellule miometriali che determina un peso uterino (40/70 g 1200 g) Vi è una progressiva ritenzione di acqua, unipertrofia e iperplasia delle cellule miometriali che determina un peso uterino (40/70 g 1200 g) Le pareti uterine si ispessiscono fino la XX sg, per poi assottigliarsi fino a 5-7 mm. Le pareti uterine si ispessiscono fino la XX sg, per poi assottigliarsi fino a 5-7 mm. Dalla X-XII sg si sviluppa a livello dellistmo una zona di transizione tra la cervice (tessuto fibroso) ed il miometrio Dalla X-XII sg si sviluppa a livello dellistmo una zona di transizione tra la cervice (tessuto fibroso) ed il miometrio Progressivo del suo apporto ematico (80% alla placenta) Progressivo del suo apporto ematico (80% alla placenta) Il miometrio, prevalentemente rilasciato, aumenta la sua attività contrattile procedendo verso il termine di gravidanza… Il miometrio, prevalentemente rilasciato, aumenta la sua attività contrattile procedendo verso il termine di gravidanza…

5 Apparato genitale materno: utero Contratture o contrazioni? E possibile distinguerle dal II trimestre Contratture: interessano aree zonali o tutto lutero, persistono alcuni minuti o decine di minuti, non determinano modificazioni della zona istmica e della cervice. Contrazioni: breve durata (pochi sec), si propagano come unonda di accoppiamento elettro-meccanica, sintomatiche. E IMPORTANTE CHE LA PAZIENTE SIA IN GRADO DI DIFFERENZIARLE

6 Apparato genitale materno: cervice La cervice in gravidanza provvede alla chiusura e al supporto meccanico del corpo uterino La cervice in gravidanza provvede alla chiusura e al supporto meccanico del corpo uterino Diventa progressivamente più soffice per aumento di edema, vascolarizzazione e modificazione di connettivo e ghiandole endocervicali. Diventa progressivamente più soffice per aumento di edema, vascolarizzazione e modificazione di connettivo e ghiandole endocervicali. Le ghiandole producono muco: barriera meccanica e biologica Le ghiandole producono muco: barriera meccanica e biologica la cervice si modifica nel travaglio di parto grazie a liberazione di proteasi dai granulociti endocervicali ( dissociazione delle fibrille collagene) la cervice si modifica nel travaglio di parto grazie a liberazione di proteasi dai granulociti endocervicali ( dissociazione delle fibrille collagene)

7 Apparato genitale materno Vagina vascolarizzazione: colorazione cianotica caratteristica vascolarizzazione: colorazione cianotica caratteristica secrezione vaginale (vischiosa e biancastra) secrezione vaginale (vischiosa e biancastra) Tessuti soffici e imbibiti per favorire la distensibilità del canale Tessuti soffici e imbibiti per favorire la distensibilità del canaleAnnessi Dislocati in alto. Vasi dilatati e congesti Dislocati in alto. Vasi dilatati e congestiMammelle volume e vascolarizzazione volume e vascolarizzazione Ipertrofia dei lobuli ghiandolari Ipertrofia dei lobuli ghiandolari Areola iperpigmentata Areola iperpigmentata Produzione di liquido giallo-biancastro già dalle prime fasi della gestazione Produzione di liquido giallo-biancastro già dalle prime fasi della gestazione

8 Apparato cardiovascolare volume di eiezione da 60 a 85 ml + frequenza cardiaca fino a 32 sg ( 15 bpm) = gittata cardiaca fino ad un massimo del 45% a 24 sg. N.B. sono quindi fisiologici nella gravida: la distensione delle giugulari, lievi edemi declivi, aumento del tono di chiusura valvolare e soffi aortico-polmonari, tachicardia. volume di eiezione da 60 a 85 ml + frequenza cardiaca fino a 32 sg ( 15 bpm) = gittata cardiaca fino ad un massimo del 45% a 24 sg. N.B. sono quindi fisiologici nella gravida: la distensione delle giugulari, lievi edemi declivi, aumento del tono di chiusura valvolare e soffi aortico-polmonari, tachicardia. resistenze vascolari periferiche (del 21% le periferiche, del 34% le polmonari) resistenze vascolari periferiche (del 21% le periferiche, del 34% le polmonari) pressione arteriosa di almeno mmHg (=dilataz ventricolare + resistenze periferiche) pressione arteriosa di almeno mmHg (=dilataz ventricolare + resistenze periferiche) Ipertrofia miocardica con spostamento a sinistra del cuore per innalzamento del diaframma Ipertrofia miocardica con spostamento a sinistra del cuore per innalzamento del diaframma

9 Sistema emocoagulativo 25-50% del volume ematico ( ml) 25-50% del volume ematico ( ml) 45-50% Volume plasm 20-30% Massa eritroc Fisiologica emodiluizione gravidica (adeguata perfusione organi e protezione da emorragie postpartum) Questo fino alla 32° sg, quando il volume plasmatico resta stabile e continua ad aumentare la massa eritrocitaria

10 Apparato emocoagulativo fattori della coagulazione di sintesi epatica fattori della coagulazione di sintesi epatica fibrinolisi fibrinolisi Protezione da emorragie postpartum Protezione da emorragie postpartum Stato di IPERCOAGULABILITA Stato di IPERCOAGULABILITA

11 Apparato emocoagulativo: ricordare aPTT, PT aPTT, PT fibrinogeno, FVII, FVIII, FX fibrinogeno, FVII, FVIII, FX = ATIII = ATIII Hb (v.n ,5 g/100 ml) Hb (v.n ,5 g/100 ml) Ht (v.n %) Ht (v.n %) GB fino a /mm3 GB fino a /mm3 fibrinogeno fibrinogeno albumina di 1 g/dl e conseguente VES albumina di 1 g/dl e conseguente VES = PCR = PCR

12 Apparato uropoietico: modificazioni funzionali del flusso plasmatico renale e della velocità di filtrazione glomerulare del 50-60% nei primi due trimestri e del 30% nel III trimestre del flusso plasmatico renale e della velocità di filtrazione glomerulare del 50-60% nei primi due trimestri e del 30% nel III trimestre CL creatinina, urea, acido urico, attivazione del sistema renina angiotensina aldosterone, iperincrezione di aldosterone CL creatinina, urea, acido urico, attivazione del sistema renina angiotensina aldosterone, iperincrezione di aldosterone P vescicale, capacità vescicale = richiesta di una maggior continenza uretrale P vescicale, capacità vescicale = richiesta di una maggior continenza uretrale Allungamento delluretra e della P di chiusura Allungamento delluretra e della P di chiusura Incontinenza urinaria da stress

13 Apparato uropoietico: modificazioni anatomiche Modificazioni determinate da P esercitata dallutero gravido e dalleffetto rilassante sulla muscolatura liscia ad opera del Pg Modificazioni determinate da P esercitata dallutero gravido e dalleffetto rilassante sulla muscolatura liscia ad opera del Pg volume renale ( 1-1,5 cm) volume renale ( 1-1,5 cm) Dilatazione di pelvi, bacinetto, uretere Dilatazione di pelvi, bacinetto, uretere Infezioni ascendenti

14 Apparato gastroenterico Le gengive diventano edematose ed iperemiche con tendenza al sanguinamento Le gengive diventano edematose ed iperemiche con tendenza al sanguinamento Le gravide possono sottoporsi a cure profilattiche e terapeutiche odontoiatriche Le gravide possono sottoporsi a cure profilattiche e terapeutiche odontoiatriche Talvolta aumenta la frequenza di GERD, spesso causa di pirosi Talvolta aumenta la frequenza di GERD, spesso causa di pirosi tono, motilità e svuotamento gastrico meglio seguire un profilo alimentare semplice tono, motilità e svuotamento gastrico meglio seguire un profilo alimentare semplice Più intensa produzione di succo gastrico Più intensa produzione di succo gastrico

15 Apparato gastroenterico tono e motilità dellintestino tenue e crasso rallentamento del transito e stipsi tono e motilità dellintestino tenue e crasso rallentamento del transito e stipsi riassorbimento dellacqua del 60% a livello colico riassorbimento dellacqua del 60% a livello colico Profonda alterazione della flora batterica con conseguenti disbiosi, stipsi e gonfiori addominali rieducazione alimentare Profonda alterazione della flora batterica con conseguenti disbiosi, stipsi e gonfiori addominali rieducazione alimentare Stipsi, volume uterino e del flusso causano comparsa di emorroidi Stipsi, volume uterino e del flusso causano comparsa di emorroidi Modificazione degli indici di funzionalità epatica ( frazioni α e β globulinica, FVII, FVIII, FIX, FX, colesterolo) Modificazione degli indici di funzionalità epatica ( frazioni α e β globulinica, FVII, FVIII, FIX, FX, colesterolo) Tendenza alla formazione di calcoli della colecisti (per volume e motilità) Tendenza alla formazione di calcoli della colecisti (per volume e motilità)

16 Sistema endocrino: pancreas Iperplasia delle cellule β pancreatiche insulino-secernenti nel I trimestre la glicemia a digiuno, ma Iperplasia delle cellule β pancreatiche insulino-secernenti nel I trimestre la glicemia a digiuno, ma Nel II e III trimestre richieste energetiche fetali per cui vengono mobilizzate le riserve materne di glucosio e si verifica la glicogenolisi epatica Nel II e III trimestre richieste energetiche fetali per cui vengono mobilizzate le riserve materne di glucosio e si verifica la glicogenolisi epatica Col proseguire della gravidanza resistenza materna allinsulina e produzione di antagonisti dellinsulina: HPL, cortisolo, PRL. Col proseguire della gravidanza resistenza materna allinsulina e produzione di antagonisti dellinsulina: HPL, cortisolo, PRL. I metà della gravidanza: liperinsulinemia permette lassunzione di glucosio da parte di epatociti, adipociti e la sintesi di glicogeno I metà della gravidanza: liperinsulinemia permette lassunzione di glucosio da parte di epatociti, adipociti e la sintesi di glicogeno II metà della gravidanza: blocco della risposta insulinica con dei livelli di glucosio che può essere trasferito al feto II metà della gravidanza: blocco della risposta insulinica con dei livelli di glucosio che può essere trasferito al feto

17 Sistema endocrino: tiroide, surrene e ipofisi volume della ghiandola tiroidea per: volume della ghiandola tiroidea per: escrezione urinaria di iodio escrezione urinaria di iodio Ipervascolarizzazione Ipervascolarizzazione Stimolazione da parte di una tireotropina corionica placentare Stimolazione da parte di una tireotropina corionica placentare Attività TSH-simile dellhCG Attività TSH-simile dellhCG Aumento del cortisolo plasmatico (plateau nel II trimestre) Aumento del cortisolo plasmatico (plateau nel II trimestre) Pg ed estrogeni circolanti determinano un aldosterone, attività reninica plasmatica, angiotensina II Pg ed estrogeni circolanti determinano un aldosterone, attività reninica plasmatica, angiotensina II Il volume dellipofisi aumenta raddoppia o triplica ipertrofia e iperplasia delle cellule lattotrope (E-dipendente) Il volume dellipofisi aumenta raddoppia o triplica ipertrofia e iperplasia delle cellule lattotrope (E-dipendente)

18 Sistema endocrino: paratiroidi aumento del paratormone aumento del paratormone aumento della calcitonina aumento della calcitonina aumento del metabolita attivo della vit. D3 (1,25- diidrossicolecalciferolo), che e sintetizzato anche dalla placenta aumenta lassorbimento intestinale del calcio aumento del metabolita attivo della vit. D3 (1,25- diidrossicolecalciferolo), che e sintetizzato anche dalla placenta aumenta lassorbimento intestinale del calcio Con queste variazioni, con una corretta dieta e con lesposizione ai raggi solari non e con lesposizione ai raggi solari non diminuisce il contenuto di calcio nelle ossa diminuisce il contenuto di calcio nelle ossa

19 Cute e sistema muscolo-scheletrico Iperpigmentazione cutanea nel 90% delle gravide: cloasma gravidico in fronte, tempie, guance. Regredisce dopo il parto; iperpigmentazione di areole, ascelle, genitali, linea alba. Iperpigmentazione cutanea nel 90% delle gravide: cloasma gravidico in fronte, tempie, guance. Regredisce dopo il parto; iperpigmentazione di areole, ascelle, genitali, linea alba. Teleangectasie a ragno ed eritemi palmari per dilatazione e proliferazione vascolare Teleangectasie a ragno ed eritemi palmari per dilatazione e proliferazione vascolare Striae gravidarum (smagliature) Striae gravidarum (smagliature) Legamenti, spt articolazione sacro-iliaca e sinfisi pubica, diventano più soffici Legamenti, spt articolazione sacro-iliaca e sinfisi pubica, diventano più soffici

20 Apparato respiratorio Edema, ipersecrezione delle mucose nasali ed iperemia per azione estrogenica Edema, ipersecrezione delle mucose nasali ed iperemia per azione estrogenica Elevazione del diaframma (4-5 cm) ed apertura dellangolo costale Elevazione del diaframma (4-5 cm) ed apertura dellangolo costale Aumento del volume daria scambiato ad ogni atto respiratorio (iperventilazione) ipocapnia consumo di HCO 3 - : lalcalosi respiratoria è compensata da unacidosi metabolica Aumento del volume daria scambiato ad ogni atto respiratorio (iperventilazione) ipocapnia consumo di HCO 3 - : lalcalosi respiratoria è compensata da unacidosi metabolica

21 Lottimale controllo di una gravida dovrebbe idealmente iniziare prima del concepimento con la valutazione preconcezionale (come previsto dal Decreto Ministeriale Bindi 245/1998): cura di malattie potenzialmente pericolose valutazione dei fattori di rischio accurata anamnesi familiare accurata anamnesi ostetrica esame obiettivo generale e ginecologico

22 Prima del concepimento si ritiene necessario un adeguato trattamento Prima del concepimento si ritiene necessario un adeguato trattamento delle malattie sessualmente trasmesse, delle malattie sessualmente trasmesse, delle endocrinopatie, delle endocrinopatie, delle infezioni ricorrenti delle vie urinarie, delle infezioni ricorrenti delle vie urinarie, del diabete, del diabete, delle cardiopatie, delle cardiopatie, delle anemie, delle anemie, delle carenze vitaminiche, delle carenze vitaminiche, dellobesità, dellobesità, dellipertensione e dellipertensione e di ogni altra patologia che possa complicare il decorso della gravidanza. Particolare attenzione va rivolta alle terapie croniche con farmaci potenzialmente teratogeni di ogni altra patologia che possa complicare il decorso della gravidanza. Particolare attenzione va rivolta alle terapie croniche con farmaci potenzialmente teratogeni

23 In fase preconcezionale si devono valutare i possibili fattori di rischio per una successiva gravidanza: età materna (> 35 anni) età paterna (> 55 anni) presenza di malformazioni uterine e/o di miomi uterini (soprattutto se intramurali o sottomucosi) cattive condizioni socio-economiche abuso di droghe (alcool, tabacco, allucinogeni, eroina, cocaina, metadone, etc.) esposizione a sostanze tossiche o radiazioni ionizzanti nellambiente di lavoro

24 Va quindi raccolta attentamente lanamnesi familiare con particolare riguardo a: gemellarità ipertensione diabete anomalie congenite (cromosomopatie, difetti del tubo neurale, emofilia, emoglobinopatie, ritardi mentali) …e lanamnesi ostetrica: aborti, morti intrauterine, parti pretermine, distocie, difetti di crescita o macrosomie fetali, altre patologie neonatali

25 Esami di laboratorio preconcezionali secondo il Decreto Bindi (1): Per la donna: ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto in caso di rischio di isoimmunizzazione ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto in caso di rischio di isoimmunizzazione VIRUS ROSOLIA ANTICORPI (Ig G, Ig M) VIRUS ROSOLIA ANTICORPI (Ig G, Ig M) TOXOPLASMA ANTICORPI TOXOPLASMA ANTICORPI EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di riduzione dei volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti ES. CITOLOGICO CERVICO VAGINALE [PAP test] ES. CITOLOGICO CERVICO VAGINALE [PAP test]

26 Per il maschio: EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie Per la coppia: VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D) GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D) TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI [TPHA] [VDRL] [RPR] TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI [TPHA] [VDRL] [RPR] Esami di laboratorio preconcezionali secondo il Decreto Bindi (2):

27 Al momento della prima visita in gravidanza accertare e riportare nella Cartella Clinica i seguenti parametri clinici della gestante: Esame obiettivo generale Condizioni dellapparato genitale e delle mammelle Statura e Peso corporeo pre-gravidico ed attuale Valori della P.A. Esecuzione del PAP-test ( se >1 anno dallultimo) Se non vi è stata la valutazione preconcezionale, dovranno essere effettuate tutte le misure precedentemente indicate e bisognerà ripetere gli esami eventualmente diventati obsoleti (>4-6 mesi).

28 All'inizio della gravidanza, possibilmente entro la 13ª settimana, e comunque al primo controllo: EMOCROMO EMOCROMO GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D) GRUPPO SANGUIGNO AB0 e Rh (D) ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) ALANINA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) ALANINA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) VIRUS ROSOLIA ANTICORPI: in caso di IgG negative, entro la 17ª settimana VIRUS ROSOLIA ANTICORPI: in caso di IgG negative, entro la 17ª settimana TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.): in caso di IgG negative ripetere ogni gg. fino al parto TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.): in caso di IgG negative ripetere ogni gg. fino al parto Esami di laboratorio per il controllo della gravidanza secondo il Decreto Bindi (1):

29 TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI, [TPHA] [VDRL] [RPR]: qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI, [TPHA] [VDRL] [RPR]: qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI GLUCOSIO GLUCOSIO URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO ECOGRAFIA OSTETRICA ECOGRAFIA OSTETRICA ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto]: in caso di donne Rh negativo a rischio di immunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di incompatibilità AB0, il test deve essere ripetuto alla 34ª-36ª settimana. ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto]: in caso di donne Rh negativo a rischio di immunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di incompatibilità AB0, il test deve essere ripetuto alla 34ª-36ª settimana. Esami di laboratorio per il controllo della gravidanza secondo il Decreto Bindi (2):

30 Non vi è accordo unanime sulla necessità di una Ecografia Ostetrica precoce, ma diventa indispensabile se: Non vi è accordo unanime sulla necessità di una Ecografia Ostetrica precoce, ma diventa indispensabile se: non è certa letà gestazionale non è certa letà gestazionale non vi è corrispondenza tra dimensioni dellutero e durata dellamenorrea dichiarata non vi è corrispondenza tra dimensioni dellutero e durata dellamenorrea dichiarata si repertano durante la Visita Ostetrica patologie a carico dellutero e/o degli annessi (miomi, cisti ovariche, tumefazioni pelviche, etc.) si repertano durante la Visita Ostetrica patologie a carico dellutero e/o degli annessi (miomi, cisti ovariche, tumefazioni pelviche, etc.)

31 Le visite successive si programmano ogni 4 settimane nelle prime 32 settimane di gestazione e successivamente ogni 2 settimane fino alla 36a s.g. e quindi ogni settimana fino al parto. Le visite successive si programmano ogni 4 settimane nelle prime 32 settimane di gestazione e successivamente ogni 2 settimane fino alla 36a s.g. e quindi ogni settimana fino al parto. Al momento della prima visita bisogna valutare i fattori di rischio per eventuali embriopatie ed informare correttamente la paziente sulle attuali possibilità diagnostiche della Diagnosi Prenatale, con particolare riferimento a quanto previsto dalla legge n. 194/78 e secondo le indicazioni del Decreto Bindi Al momento della prima visita bisogna valutare i fattori di rischio per eventuali embriopatie ed informare correttamente la paziente sulle attuali possibilità diagnostiche della Diagnosi Prenatale, con particolare riferimento a quanto previsto dalla legge n. 194/78 e secondo le indicazioni del Decreto Bindi 1998.

32 Esami di laboratorio per il controllo della gravidanza secondo il Decreto Bindi (3): Tra la 14ª e la 18ª settimana: URINE ESAME URINE ESAME Tra la 19ª e la 23ª settimana: ESAME URINE ESAME URINE ECOGRAFIA OSTETRICA ECOGRAFIA OSTETRICA Tra la 24ª e 27ª settimana: GLUCOSIO GLUCOSIO URINE ESAME URINE ESAME Tra la 28ª e la 32ª settimana: EMOCROMO: EMOCROMO: FERRITINA: in caso di riduzione del volume globulare medio FERRITINA: in caso di riduzione del volume globulare medio ESAME URINE ESAME URINE ECOGRAFIA OSTETRICA ECOGRAFIA OSTETRICA

33 Tra la 33ª e la 37ª settimana ANTIGENE HBsAg ANTIGENE HBsAg VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI EMOCROMO EMOCROMO ESAME URINE ESAME URINE VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in caso di rischio anamnestico VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in caso di rischio anamnestico Tra la 38ª e la 40ª settimana ESAME URINE ESAME URINE Dalla 41ª settimana ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesti dello specialista; se necessario, monitorare fino al parto CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesti dello specialista; se necessario, monitorare fino al parto Esami di laboratorio per il controllo della gravidanza secondo il Decreto Bindi (4):

34 Puerperio

35 Periodo di tempo che prevede Periodo di tempo che prevede Espulsione della placenta Espulsione della placenta Prime 2 ore (post partum) Prime 2 ore (post partum) Ripresa dellattività ovarica Ripresa dellattività ovarica Generalmente dura Generalmente dura 6-8 settimane 6-8 settimane Se non allattamento Se non allattamento giorni45-50 giorni Se allattamento Se allattamento giorni60-70 giorni

36 Fenomeni locali Utero Espulsione della placenta Formazione globo di sicurezza (fra ombelico e sinfisi pubica) Lunghezza cavità uterina 12 cm Aumento di volume fino allombelicale trasversa

37 Fenomeni locali Utero Collo dellutero Lunghezza 5 cm Beante Chiusura progressiva in qualche ora

38 Fenomeni locali Utero 10° giornata Non piu palpabile 6° settimana Dimensioni originali Peso Prime ore 1000 g 1° settimana 500 g 2° settimana 350 g 6° settimana 60g

39 Fenomeni locali Utero Fondo uterino 0 rispetto OT Dopo espulsione della placenta 1 1° giornata 2 2° giornata 6 6° giornata 10 10° giornata

40 Fenomeni locali Linvoluzione uterina avviene grazie: Linvoluzione uterina avviene grazie: Diminuzione di volume delle cellule miometriali Diminuzione di volume delle cellule miometriali Autolisi di proteine stromali o parenchimali Autolisi di proteine stromali o parenchimali e si presenta con Contrazioni Contrazioni Morsi uterini Morsi uterini Dolori crampiformi Dolori crampiformi Irradiazioni verso le fosse iliache Irradiazioni verso le fosse iliache Associazioni con lochiazioni maggiori Associazioni con lochiazioni maggiori Più forti nelle pluripare che primipare Più forti nelle pluripare che primipare Aumento durante allattamento Aumento durante allattamento

41 Fenomeni locali Area di inserzione placentare Area di inserzione placentare Diametro 7-8 cm Diametro 7-8 cm Vasi trombizzati Vasi trombizzati Reazione leucocitaria a difesa antibatterica Reazione leucocitaria a difesa antibatterica Invasione di fibroblasti Invasione di fibroblasti Riduzione dimensione area Riduzione dimensione area Diametro di 3-4 cm Diametro di 3-4 cm 2° settimana2° settimana Diametro di 1 cm Diametro di 1 cm 6° settimana6° settimana

42 Lochiazioni Normali perdite dopo il parto costituiti da Sangue, residui di membrane e decidua, muco e microorganismi Normali perdite dopo il parto costituiti da Sangue, residui di membrane e decidua, muco e microorganismi Quantità primi 5 giorni Quantità primi 5 giorni g g Inizialmente Inizialmente Ematici Ematici 6°-7° giornata 6°-7° giornata Sierosi Sierosi Reazione leucocitaria e invasione dei fibroblastiReazione leucocitaria e invasione dei fibroblasti 10°-15° giornata 10°-15° giornata Biancastri Biancastri ScarsiScarsi

43 Lochiazioni Lochi sierosi Lochi sierosi Siero, leucociti Siero, leucociti Residui di decidua Residui di decidua Muco Muco

44 Lochiazioni Lochi biancastri Lochi biancastri Muco Muco Leucociti Leucociti Cellule epiteliali e deciduali in degenerazione grassa Cellule epiteliali e deciduali in degenerazione grassa

45 Fenomeni locali Vagina Vagina Ripristino dimensioni in 7-8 giorni Ripristino dimensioni in 7-8 giorni Diminuzione delledema tissutale Diminuzione delledema tissutale Diminuzione della rughe vaginali con laumentare del numero dei parti Diminuzione della rughe vaginali con laumentare del numero dei parti

46 Fenomeni locali Parete addominale Parete addominale Rimane flaccida ed atonica per alcuni giorni Rimane flaccida ed atonica per alcuni giorni Ripristino dopo 5 settimane Ripristino dopo 5 settimane In donne predisposte In donne predisposte Diastasi dei muscoli retti delladdome Diastasi dei muscoli retti delladdome Scomparsa non completa della linea nigra Scomparsa non completa della linea nigra Possibile diastasi del pube Possibile diastasi del pube Pubalgie Pubalgie

47 Fenomeni locali Parete addominale Parete addominale Rimane flaccida ed atonica per alcuni giorni Rimane flaccida ed atonica per alcuni giorni Ripristino dopo 5 settimane Ripristino dopo 5 settimane In donne predisposte In donne predisposte Diastasi dei muscoli retti delladdome Diastasi dei muscoli retti delladdome Scomparsa non completa della linea nigra Scomparsa non completa della linea nigra Possibile diastasi del pube Possibile diastasi del pube Pubalgie Pubalgie Regione sacro-coccigea Regione sacro-coccigea Dolori Dolori

48 Fenomeni locali Ovaie Ovaie Completamento involuzione corpo luteo gravidico Completamento involuzione corpo luteo gravidico Fino alla 3°-4° settimana Fino alla 3°-4° settimana Aspetto di quiescenza Aspetto di quiescenza Dopo la 4° settimana Dopo la 4° settimana Ripresa funzionalità ovarica Ripresa funzionalità ovarica Possibilità di una nuova gravidanza Possibilità di una nuova gravidanza

49 Fenomeni generali Regressione generale degli adattamenti realizzatisi in gravidanza Regressione generale degli adattamenti realizzatisi in gravidanza Vari organi ed apparti Vari organi ed apparti A livello endocrino A livello endocrino A livello metabolico A livello metabolico

50 Fenomeni generali Sistema nervoso Sistema nervoso Predominaza sistema vagale (bradicardia, ipotensione) Predominaza sistema vagale (bradicardia, ipotensione) Sonnolenza e astenia Sonnolenza e astenia Labilità emotiva (sindrome depressiva transitoria puerperale) Labilità emotiva (sindrome depressiva transitoria puerperale) Facilità al pianto Facilità al pianto Crisi di depressione Crisi di depressione Eccessiva preoccupazione del neonato Eccessiva preoccupazione del neonato Rapide variazioni bioumorali ed endocrine Rapide variazioni bioumorali ed endocrine Sindrome depressiva puerperale Sindrome depressiva puerperale Assistenza psicologica Assistenza psicologica Assistenza farmacologica Assistenza farmacologica

51 Fenomeni generali Apparato cardiocircolatorio e sangue Apparato cardiocircolatorio e sangue Formazione del globo di sicurezza Formazione del globo di sicurezza Aumento del lavoro cardiaco Aumento del lavoro cardiaco 30% gittata cardiaca30% gittata cardiaca Dopo una settimana Dopo una settimana Ritorno a volume pregravidico Ritorno a volume pregravidico Bradicardia Bradicardia Aumento tono vagale Aumento tono vagale Possibili episodi di ipertensione Possibili episodi di ipertensione Si risolvono spontaneamente in alcune settimane Si risolvono spontaneamente in alcune settimane

52 In presenza di un polso normale o tachicardico bisogna pensare: anemia per perdita ematica intrapartum superiore alla norma; anemia per perdita ematica intrapartum superiore alla norma; complicanza settica. complicanza settica.

53 Fenomeni generali Apparato respiratorio Apparato respiratorio Ripresa respirazione normale Ripresa respirazione normale Non sollevamento diaframma Non sollevamento diaframma Diminuzione della frequenza respiratoria Diminuzione della frequenza respiratoria

54 Fenomeni generali Apparato gastrointestinale Apparato gastrointestinale Ritorno dellintestino nelle sedi naturali Ritorno dellintestino nelle sedi naturali Stipsi Stipsi Meteorismo Meteorismo Emorroidi o lesioni perianali Emorroidi o lesioni perianali Defecazione dolorosa Defecazione dolorosa

55 Fenomeni generali Apparato urinario Apparato urinario 2-3 settimane 2-3 settimane Restituzione condizione pregravidica Restituzione condizione pregravidica Post-partum Post-partum Traumi Traumi Difficoltà allo svuotamento della vescicaDifficoltà allo svuotamento della vescica Attenzione ritenzione urinariaAttenzione ritenzione urinaria Più raramente incontinenza urinaria da sforzoPiù raramente incontinenza urinaria da sforzo

56 Endocrinologia del puerperio Fine attività feto placentare Fine attività feto placentare Inizio galattopoiesi Inizio galattopoiesi

57 Endocrinologia del puerperio Regressione ipertrofia della gravidanza in 1-2 mesi Regressione ipertrofia della gravidanza in 1-2 mesi Surrene Surrene Tiroide Tiroide Paratiroidi Paratiroidi

58 Endocrinologia del puerperio Ormoni sessuali Ormoni sessuali Periodo delleliminazione (10 giorni) Periodo delleliminazione (10 giorni) Periodo di riposo (15 giorni) Periodo di riposo (15 giorni) Periodo della ripresa funzionale Periodo della ripresa funzionale Aumento della produzione ormonale Aumento della produzione ormonale Variazione ciclica Variazione ciclica Comparsa ovulazioneComparsa ovulazione –Mestruazione capoparto (entro 6 mesi dal parto nell 90% delle donne) –Irregolarità mestruali e cicli anovulatori

59 Endocrinologia del puerperio Ormoni sessuali Ormoni sessuali Possibilità di fecondazione durante lallattamento Possibilità di fecondazione durante lallattamento Persistenza amenorrea Persistenza amenorrea hCG hCG Scomparsa entro 10 giorni Scomparsa entro 10 giorni

60 Endocrinologia del puerperio Prolattina (PRL) Prolattina (PRL) Aumenta progressivamente durante la gravidanza Aumenta progressivamente durante la gravidanza 1° trimestre ng/ml 1° trimestre ng/ml 2° trimestre ng/ml 2° trimestre ng/ml 3° trimestre ng/ml 3° trimestre ng/ml Azione estrogeni e progesterone placentari Azione estrogeni e progesterone placentari Inibizione secrezione dopaminaInibizione secrezione dopamina –Liberazione produzione prolattina

61 Endocrinologia del puerperio Prolattina (PRL) Prolattina (PRL) Diminuzione verso il 4-5 giorno dopo il parto Diminuzione verso il 4-5 giorno dopo il parto 50 ng/ml 50 ng/ml Allattamento Allattamento Significativo aumento livelli durante e poco dopo la suzione Significativo aumento livelli durante e poco dopo la suzione

62 Lattazione Sviluppo e preparazione della mammella Sviluppo e preparazione della mammella Montata lattea (processo di lattogenesi) Montata lattea (processo di lattogenesi) Processo di galattopoiesi Processo di galattopoiesi Processo di eiezione del latte Processo di eiezione del latte

63 Lattazione Sviluppo e preparazione della mammella Lobo (15-20) Lobulo + dotto escretore Dotto galattoforo Subito al di sotto del capezzolo

64 Lattazione Lattogenesi Lattogenesi Emissione estemporanea di liquido durante la gravidanza Emissione estemporanea di liquido durante la gravidanza Primi 4-5 giorni di puerperio Primi 4-5 giorni di puerperio Colostro Colostro Montata lattea Montata lattea Aumento di congestione e turgore delle mammelle Aumento di congestione e turgore delle mammelle Aumento temperatura locale Aumento temperatura locale Latte con carattere intermedi fra colostro e latte definitivo Latte con carattere intermedi fra colostro e latte definitivo Dal 10-15° giorno Latte definitivo Dal 10-15° giorno Latte definitivo

65 Lattazione Lattogenesi Lattogenesi Montata lattea Montata lattea Fra il 3° ed il 5° giorno dopo il parto Fra il 3° ed il 5° giorno dopo il parto Coincide con caduta di estrogeni e progesterone Coincide con caduta di estrogeni e progesterone Rimozione del blocco periferico dei recettori per PRLRimozione del blocco periferico dei recettori per PRL Ormoni lattogeni Ormoni lattogeni ACTH ACTH GH GH Cortisolo Cortisolo TSH TSH T4 T4 Insulina Insulina

66 Lattazione Galattopoiesi Mantenimento della secrezione di latte Riflesso eccitosecretorio attraverso la suzione (Rilfesso mammillo- ipotalamo- preipofisario)

67 Latte Caratteristiche colostro Caratteristiche colostro Scarsa quantità Scarsa quantità ml al giorno ml al giorno Colorito giallastro Colorito giallastro Maggior contenuto proteico Maggior contenuto proteico Aumento di Aumento di Lattoglobuline, lattoalbumine,Lattoglobuline, lattoalbumine, –Nutrizione primi giorni ImmuglobulineImmuglobuline –Immunità neonato

68 Latte Caratteristiche latte intermedio Caratteristiche latte intermedio Fra il colostro ed il latte maturo Fra il colostro ed il latte maturo 5-15 giorno dopo il parto 5-15 giorno dopo il parto Caratteristiche latte maturo Caratteristiche latte maturo Comparsa al giorno dopo il parto Comparsa al giorno dopo il parto Biancastro Biancastro Contiene Contiene Lattosio Lattosio Sali minerali Sali minerali Proteine Proteine Grassi Grassi

69 Latte Caratteristiche latte maturo Caratteristiche latte maturo Proteine Proteine Specifiche del latte Specifiche del latte CaseinaCaseina Alfa-lattoglobulinaAlfa-lattoglobulina LattoferrinaLattoferrina Immunoglobuline IgAImmunoglobuline IgA Di derivazione dal plasma Di derivazione dal plasma SieroalbuminaSieroalbumina Immunoglobuline IgG e IgMImmunoglobuline IgG e IgM

70 Latte Caratteristiche latte maturo Caratteristiche latte maturo Grassi Grassi Acido oleico Acido oleico Acido palmitico Acido palmitico Zucchero Zucchero Lattosio Lattosio

71 Lattazione Vantaggi Vantaggi Alimentazione naturale non allergizzante Alimentazione naturale non allergizzante Latte materno è sterile e a temperatura idonea Latte materno è sterile e a temperatura idonea Agevola la creazione flora intestinale el bambino Agevola la creazione flora intestinale el bambino Migliora il legame fra madre e feto Migliora il legame fra madre e feto Favorisco linvoluzione dellutero Favorisco linvoluzione dellutero Ossitocina Ossitocina

72 Lattazione Poppate Poppate Nei primi giorni 6-8 poppate Nei primi giorni 6-8 poppate 5-10 minuti per mammella 5-10 minuti per mammella In alternativa regime libero In alternativa regime libero In caso di insufficiente svuotamento In caso di insufficiente svuotamento Spremitura manuale Spremitura manuale Ingorgo mammario Ingorgo mammario Eventuale mastiteEventuale mastite


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