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ULTRASUONI E STENT ALFIO AMATO UO di Angiologia e Malattie della Coagulazione Marino Golinelli Dpt. Cardio Toraco Vascolare Policlinico Universitario S.Orsola-Malpighi,

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Presentazione sul tema: "ULTRASUONI E STENT ALFIO AMATO UO di Angiologia e Malattie della Coagulazione Marino Golinelli Dpt. Cardio Toraco Vascolare Policlinico Universitario S.Orsola-Malpighi,"— Transcript della presentazione:

1 ULTRASUONI E STENT ALFIO AMATO UO di Angiologia e Malattie della Coagulazione Marino Golinelli Dpt. Cardio Toraco Vascolare Policlinico Universitario S.Orsola-Malpighi, Bologna Direttore: Prof. G.Palareti VII° Corso Nazionale Congiunto Ultrasonologia Vascolare Diagnosi e Terapia Embolia e Microembolia Bertinoro 2009

2 II° Corso Nazionale Congiunto Ultrasonologia Vascolare Diagnosi e Terapia Bertinoro 2002 STENT ARTERIOSO DALLA TESTA AI PIEDI ALFIO AMATO

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8 Real Time US Evaluation in PTA Stentings The concept of vascular stenting originated with Charles Dotter in 1969, but did not become part of clinical practice until the late 1980s.

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10 Stent: controllo angiografico e con IVUS

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12 Evaluation of Four-Year Coronary Artery Response After Sirolimus- Eluting Stent Implantation Using Serial Quantitative Intravascular Ultrasound and Computer-Assisted Grayscale Value Analysis for Plaque Composition in Event-Free Patients Jiro Aoki, Alexandre C. Abizaid et Al. J Am Coll Card, 2005.

13 STENT ARTERIOSI E ULTRASUONI PTA: la prima metodica di controllo della angioplastica e stato lEcoDoppler e successivamente lEcoColorDoppler, PTA: la prima metodica di controllo della angioplastica e stato lEcoDoppler e successivamente lEcoColorDoppler, PTA-STENTING, non si differenziano per quanto riguarda il tipo di diagnostica, ma nel riconoscere parete arteriosa e sistema impiantato. PTA-STENTING, non si differenziano per quanto riguarda il tipo di diagnostica, ma nel riconoscere parete arteriosa e sistema impiantato.

14 Perché gli stent si vedono? Echogenic medical device such as a stent for insertion into a biological tissue or vessel comprising an elongate tube and having at least one lumen extending substantially along a longitudinal axis. Echogenic medical device such as a stent for insertion into a biological tissue or vessel comprising an elongate tube and having at least one lumen extending substantially along a longitudinal axis. The elongate tube comprises a material having an acoustic impedance different from the acoustic impedance of the biological tissue or vessel of a patient body such that ultrasonic imaging of the tube inside the patients body may be achieved. The elongate tube comprises a material having an acoustic impedance different from the acoustic impedance of the biological tissue or vessel of a patient body such that ultrasonic imaging of the tube inside the patients body may be achieved. The elongate tube may comprise a plastic material such as polyethylene or any formable, pliable material. The elongate tube may comprise a plastic material such as polyethylene or any formable, pliable material.

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16 STENT ARTERIOSI E ULTRASUONI La richiesta di controllo ECD di PTA deve considerare La richiesta di controllo ECD di PTA deve considerare 1-ESATTA SEDE DEL TRATTAMENTO 1-ESATTA SEDE DEL TRATTAMENTO 2-MATERIALE PARIETALE RESIDUO 2-MATERIALE PARIETALE RESIDUO 3-STENOSI RESIDUA 3-STENOSI RESIDUA 4-STUDIO EMODINAMICO DOPPLER 4-STUDIO EMODINAMICO DOPPLER 5-DISSEZIONI SEGMENTARIE 5-DISSEZIONI SEGMENTARIE 6-FLAP INTIMALI O FRAMMENTI 6-FLAP INTIMALI O FRAMMENTI MOBILI MOBILI

17 STENT ARTERIOSI E ULTRASUONI Controllo PTA-STENTING -LETTURA DELLE MAGLIE -SEDE DI IMPIANTO PREVISTO -EVENTUALE MIGRAZIONE -DIMENSIONI: diametro, lunghezza. -STENT IMPRONTATO DALLA LESIONE

18 STENT CAROTIDEO

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25 STENT POST RESTENOSI IN SEGUITO A TEA CAROTIDEA

26 STENTING CAROTIDEO E TEA Controllo Non Invasivo dei Trattamenti CONTROLLI POST TEA Pervietà della CI e CE Grado di ristenosi: segmento trattato, tratto a monte e a valle - morfologia e velocità- Trombo parietale e sede Gradino della CC Lembi mobili Dissezioni parietali

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29 POST-TEA

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37 STENT ARTERIA ILIACA

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40 Occlusione di stent: dissezione sottointimale e stenosi compressiva

41 Le procedure endovascolari sempre piu diffuse richiedono abitualmente un importante utilizzo di xRay. Le procedure endovascolari sempre piu diffuse richiedono abitualmente un importante utilizzo di xRay. Lo sviluppo attuale dei sistemi EchoColor e Power Doppler, basic or with armonics, and also the echo-enhancers bubbles, …dovrebbe indirizzare ad un maggior utilizzo nella PTA- stenting dei sistemi US. Lo sviluppo attuale dei sistemi EchoColor e Power Doppler, basic or with armonics, and also the echo-enhancers bubbles, …dovrebbe indirizzare ad un maggior utilizzo nella PTA- stenting dei sistemi US.

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43 STENT ARTERIA POPLITEA (?)

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48 STENTING CAROTIDEO E TEA Controllo Non Invasivo dei Trattamenti CONTROLLI POST TEA morfologia : morfologia : ecogenicità della lesione superficie, estensione, diametro minimo ecogenicità della lesione superficie, estensione, diametro minimo velocità: velocità: criteri adeguati alla nuova condizione segmentaria criteri adeguati alla nuova condizione segmentaria

49 STENTING CAROTIDEO Eco Color Doppler Adesione dello stent alla parete del vaso Adesione dello stent alla parete del vaso Presenza di angolazioni (kinking) della carotide interna alla fine dello stent prodotte dalla diversa compliance fra stent e carotide Presenza di angolazioni (kinking) della carotide interna alla fine dello stent prodotte dalla diversa compliance fra stent e carotide Migrazione dello stent Migrazione dello stent Integrità o rotture dello stent Integrità o rotture dello stent Eventuali complicanze relative ad un precedente intervento di endoarterectomia (distacco di patch) Eventuali complicanze relative ad un precedente intervento di endoarterectomia (distacco di patch) Diametro – area residua lungo lo stent Diametro – area residua lungo lo stent PSV – EDV PSV – EDV

50 VALUTAZIONE ECD STENT I parametri da valutare sono diversi da quelli che si considerano dopo intervento chirurgico Pervietà della carotide interna Pervietà della carotide interna Pervietà della carotide esterna Pervietà della carotide esterna Presenza di stenosi nel segmento trattato Presenza di stenosi nel segmento trattato Presenza di stenosi (nuovo ateroma, iperplasia, trombo) allinterno dello stent Presenza di stenosi (nuovo ateroma, iperplasia, trombo) allinterno dello stent (in-stent restenosis) (in-stent restenosis) Presenza di stenosi a monte o a valle dello stent Presenza di stenosi a monte o a valle dello stent Presenza di trombo parietale Presenza di trombo parietale

51 CONTROLLI ECO COLOR DOPPLER POST TEA Color Doppler a mesi. Color Doppler a mesi. poi a anni. poi a anni. Se la carotide controlaterale è stenotica eseguire i controlli secondo il follow-up per le stenosi note. Se la carotide controlaterale è stenotica eseguire i controlli secondo il follow-up per le stenosi note. ANALOGHI CONTROLLI POST STENT (?) E dopo molti anni (?)

52 ICAROS STUDY Imaging in Carotid Angioplasties and Risk Of Stroke Registro internazionale multicentrico stenting carotideo Registro internazionale multicentrico stenting carotideo Indentificazione pazienti ad alto e basso rischio di stroke ad 1 anno Indentificazione pazienti ad alto e basso rischio di stroke ad 1 anno Biasi GM, Nicolaides AN et Al, J Endovasc Ther, 2001 Biasi GM, Diethrich EB, Nicolaides AN, Circulation, 2004

53 IVUS IN CAROTID STENTING CONTROLLI SERIATI ENDOVASCOLARI POST PROCEDURA E DOPO 6 MESI Diametro minimo del lume Diametro minimo del lume Misurazione dellarea di impianto Misurazione dellarea di impianto Area dello stent Area dello stent Area delliperplasia neointimale Area delliperplasia neointimale Clark DJ et Al, J Am Coll Cardiol, 2006 Clark DJ et Al, J Am Coll Cardiol, 2006

54 IVUS IN CAROTID STENTING I self-expanding stents determinano una notevole iperplasia della neointima Processo bilanciato dal tardivo incremento del diametro dello stent Dimensioni ridotte dello stent subito dopo la procedura sono associate con alto rischio di in-stent restenosis Clark DJ et Al, J Am Coll Cardiol, 2006 Clark DJ et Al, J Am Coll Cardiol, 2006

55 nuovi criteri velocimetrici Lo stent riduce la compliance dellarteria e pertanto i criteri velocimetrici normalmente utilizzati per la valutazione della stenosi possono non essere applicabili. Lo stent riduce la compliance dellarteria e pertanto i criteri velocimetrici normalmente utilizzati per la valutazione della stenosi possono non essere applicabili. Gli studi in Letteratura in proposito sono in incremento. Gli studi in Letteratura in proposito sono in incremento.

56 nuovi criteri velocimetrici Lal BK et Al. propongono i seguenti valori per identificare una carotide normale dopo stenting (stenosi < 20%): Lal BK et Al. propongono i seguenti valori per identificare una carotide normale dopo stenting (stenosi < 20%): PSV < 150 cm/s, PSV < 150 cm/s, ICA/CCA ratio < 2.16 ICA/CCA ratio < 2.16 J Vasc Surg Jan;39(1):58-66 J Vasc Surg Jan;39(1):58-66 Dovranno essere definiti nuovi criteri velocimetrici per le varie classi di stenosi Dovranno essere definiti nuovi criteri velocimetrici per le varie classi di stenosi

57 Real Time US Evaluation in PTA Stentings In 1988 our group in Bologna, together with angioradiologists, performed an Echo Doppler PTA procedure of Common Iliac Artery stenosis. It was the first Echo-Duplex guided PTA treatment in Italy. We presented the procedure on video-tape during a session of the Italian Society of Vascular Pathology.

58 Real Time US Evaluation in PTA Stentings A young male smoker (aged 42 years), with a segmentary atheromasic lesion of the common iliac artery discovered by Duplex Scanner evaluation for PAD symptoms,underwent a simple PTA of the vessel. A young male smoker (aged 42 years), with a segmentary atheromasic lesion of the common iliac artery discovered by Duplex Scanner evaluation for PAD symptoms,underwent a simple PTA of the vessel. Stents were not yet used in clinical practical.

59 PTA-STENTING Possibilità di effettuare la procedura con guida Eco Color Doppler (?) per: Possibilità di effettuare la procedura con guida Eco Color Doppler (?) per: Valutare gli effetti sulla parete vasale Valutare gli effetti sulla parete vasale Effettuare brevi campionamenti Doppler Effettuare brevi campionamenti Doppler Ridurre la durata della manovra Ridurre la durata della manovra ?? ??

60 Real Time US Evaluation in PTA Stentings STENTS CANNOT PREVENT RESTENOSIS STENTS CANNOT PREVENT RESTENOSIS 1. Restenosis is believed to start the instant of balloon angioplasty –stent placement secondary to the vascular injury that occurs when a narrowed artery is forcibly expanded. 1. Restenosis is believed to start the instant of balloon angioplasty –stent placement secondary to the vascular injury that occurs when a narrowed artery is forcibly expanded. 2. Trauma to the vessel in the form of shearing of the intima and fissuring on the wall of the vessel may induce excessive deposition of fibrin, platelets and leukocytes. 2. Trauma to the vessel in the form of shearing of the intima and fissuring on the wall of the vessel may induce excessive deposition of fibrin, platelets and leukocytes. Schatz, Circulation,1989; Palmaz, AJR, 1993; Serruys, Heparin pilot study, Circul.1996 Schatz, Circulation,1989; Palmaz, AJR, 1993; Serruys, Heparin pilot study, Circul.1996

61 TREATMENT OF CAROTID STENOSIS: CAROTID SURGERY OR STENT? ROLE OF DUPLEX ULTRASOUND (US): Degree of stenosis Degree of stenosis Plaque morphology - soft vs hard Plaque morphology - soft vs hard -trhombotic or ulcerous formations Detection of HITS by transcranial Doppler Detection of HITS by transcranial Doppler

62 CAROTID STENTS: Duplex US follow-up of arterial remodelling Diameter increase (over 2 years) Diameter increase (over 2 years) Neo-intimal thickness increase (up to 12 months) Neo-intimal thickness increase (up to 12 months) Flow-ratio increase (douring first year) Flow-ratio increase (douring first year) Compliance reduction Compliance reduction Intravascular us scanning of beta emitting ((55)Co) stents Intravascular us scanning of beta emitting ((55)Co) stents

63 Factors not reducing restenosis Type of metal Surface area of the stent Degree of hoop strength of the stent Heparin coating Long term Warfarin Anti-platelet therapy (?) US Evaluation in PTA Stentings

64 Plaques with: low echogenicity stenosis 90% produced a higher number of embolic particles after ex vivo balloon angioplasty and stenting. Therefore these lesions may be less suitable for balloon angioplasty and stenting with currently used devices. Ex vivo human carotid artery bifurcation stenting: Correlation of lesion characteristics with embolic potential. Takao OhkiTakao Ohki, Michael L. Marin, Ross T. Lyon, George L. Berdejo, Krish Soundararajan, Mika Ohki, Peter L. Faries, Reese A. Wain, Luis A. Sanchez, William D. Suggs, Frank J. Veith. J Vasc Surg 1998; 27:463-71Michael L. MarinRoss T. LyonGeorge L. Berdejo Krish SoundararajanMika OhkiPeter L. FariesReese A. WainLuis A. Sanchez William D. SuggsFrank J. Veith

65 STENT MARKET ? STENT MARKET ? 17% ANNUAL GROWTH FORECAST IN PERIPHERAL VASCULAR STENT MARKET % ANNUAL GROWTH FORECAST IN PERIPHERAL VASCULAR STENT MARKET MR-velocity mapping in vascular stents to assess peak systolic velocity. In vitro comparison of various stent designs made of Stainless Steel and Nitinol. Jacqueline van Holten, Patrik Kunz, Paul G. H. Mulder,Peter M.T. Pattynama, Hildo J. Lamb, MR-velocity mapping in vascular stents to assess peak systolic velocity. In vitro comparison of various stent designs made of Stainless Steel and Nitinol. Jacqueline van Holten, Patrik Kunz, Paul G. H. Mulder,Peter M.T. Pattynama, Hildo J. Lamb, Magnetic Resonance Materials in Physics, Biology and Medicine 15 (2002) 52-57

66 The missing stent Missed Double-J stent by ultrasonography. Missed Double-J stent by ultrasonography. G. Pandurangan, B.Bastani. Nephrol Dial Transplant (2000) 15: G. Pandurangan, B.Bastani. Nephrol Dial Transplant (2000) 15: The Missing Stent - The Most Improbable Complication B. Schmidta, A. Gramseb, A. Heringb, U. Liebersa, S. Hörniga, M. Johna, C. Witta. Respiration 2005;72:304 The Missing Stent - The Most Improbable Complication B. Schmidta, A. Gramseb, A. Heringb, U. Liebersa, S. Hörniga, M. Johna, C. Witta. Respiration 2005;72:304

67 Healing of Carotid Stents: A Prospective Duplex Ultrasound Study Andrea Willfort-Ehringer; Ramazanali Ahmadi; Michael E. Gschwandtner; Angelika Haumer; Gottfried Heinz; Wilfried Lang; Herbert Ehringer Journal of Endovascular Therapy: Vol. 10, No. 3, 2005 Day after the stent procedure and at 1, 3, 6, 12, and 24 months in follow-up: Day after the stent procedure and at 1, 3, 6, 12, and 24 months in follow-up: The maximal thickness and echogenicity of the layer between the stent and the perfused lumen (SPL) were evaluated. The maximal thickness and echogenicity of the layer between the stent and the perfused lumen (SPL) were evaluated. Echogenicity was classified as echogenic if the SPL layer was clearly detected in B mode and echolucent if the SPL layer was barely visible in B mode, its border defined by assistance of color-coded flow. Echogenicity was classified as echogenic if the SPL layer was clearly detected in B mode and echolucent if the SPL layer was barely visible in B mode, its border defined by assistance of color-coded flow. 1) an early unstable period soon after stent placement with an echolucent (thrombotic) SPL layer, 1) an early unstable period soon after stent placement with an echolucent (thrombotic) SPL layer, (2) a moderately unstable phase with ingrowing neointima (1–12 months), (2) a moderately unstable phase with ingrowing neointima (1–12 months), (3) a stable phase from the second year on. These data may indicate the need for different intensities of therapy and surveillance intervals. (3) a stable phase from the second year on. These data may indicate the need for different intensities of therapy and surveillance intervals.

68 Risk of Stroke in Carotid Stenting (?) Plaque Echolucency Is Not Associated With the Risk of Stroke in Carotid Stenting Plaque Echolucency Is Not Associated With the Risk of Stroke in Carotid Stenting Markus Reiter; Robert A. Bucek; Isabella Effenberger; Johanna Boltuch; Wilfried Lang; Ramazanali Ahmadi; Erich Minar; Martin Schillinger. Markus Reiter; Robert A. Bucek; Isabella Effenberger; Johanna Boltuch; Wilfried Lang; Ramazanali Ahmadi; Erich Minar; Martin Schillinger. Stroke. 2006;37: Stroke. 2006;37: ?

69 Survival Following Renal Artery Stent Revascularization. Survival Following Renal Artery Stent Revascularization. Four-year Follow-up. Four-year Follow-up. Mayra Guerrero, Asmir Syed, Sandeep Khosla. Mayra Guerrero, Asmir Syed, Sandeep Khosla. J Invasive Cardiology, 2004 J Invasive Cardiology, 2004 In our database, patients undergoing renal artery stent revascularization for suspected renovascular hypertension had an overall survival of 83% at 4 years post procedure. Patients with higher baseline serum creatinine, male gender, bilateral renal artery stenosis and systolic dysfunction, had statistically significant lower survival at 4 years. In our database, patients undergoing renal artery stent revascularization for suspected renovascular hypertension had an overall survival of 83% at 4 years post procedure. Patients with higher baseline serum creatinine, male gender, bilateral renal artery stenosis and systolic dysfunction, had statistically significant lower survival at 4 years.

70 The future It is hoped that the next generation of stents will combine the mechanical advantages of stents with pharmacologic advantages and coverings which will prove to have a substantial impact on the restenosis issue.

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