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Prof. Marco Leonardi Università di Bologna Cattedra di Neuroradiologia Ospedale Bellaria www.neuroradiologia.unibo.it Dr Luigi Simonetti.

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1 Prof. Marco Leonardi Università di Bologna Cattedra di Neuroradiologia Ospedale Bellaria Dr Luigi Simonetti

2 A. Stafa L. Simonetti, M. Leonardi* Neuroradiologia Ospedale Maggiore - Bologna *Neuroradiologia Ospedale Bellaria - Bologna Terapia Endovascolare

3 Scopo di questa lettura Presentare e sottoporre alla vostra valutazione e discussione il nostro approccio di lavoro decennale in ambito di trattamento endovascolare delle stenosi carotidee Key Word: NO COSMESI CAROTIDEA

4 Quale target per lo stenting carotideo? - Un calibro carotideo anatomicamente perfetto? - Riduzione della stenosi emodinamicamente significativa in una stenosi non emodinamicamente significativa?

5 Quale target per lo stenting carotideo? Un calibro carotideo anatomicamente perfetto? Riduzione della stenosi emodinamicamente significativa in una stenosi non emodinamicamente significativa?

6 Il rationale 1 - La manipolazione della placca durante langioplastica può dare origine a frammenti migranti, ad aggregati piastrinici endoteliali o di origine dalla placca In pazienti selezionati, lo stent autoespandibile può essere sufficiente, da solo, ad ottenere la riduzione della stenosi, rimodellando il calibro del vaso. = Rischio procedurale più basso: ridotto rischio di complicanze, quali eventi ischemici o sindrome da iper-perfusione cerebrale.

7 Come lavoriamo Attenta selezione dei pazienti Uso di stent auto-espandibili dotati di buona forza radiale (Carotid Wallstent) No pre-dilatazione No post-dilatazione …ergo, no sistema di protezione.

8 Attenta selezione dei pazienti: Prima selezione: Angio-TC (analisi della placca) Criteri di esclusione: -Placca fibro-lipidica che genera stenosi occlusiva (necessità di pre-dilatazione) -Placca calcifica concentrica (necessità di post-dilatazione) Altri elementi: -fattori anatomici: ectasia calcifica dellarco aortico e varianti anatomiche dellorigine dei TSA.

9 Placca fibro-lipidica occludente

10 Placca calcifica concentrica

11

12 Seconda selezione: Angiografia Situazioni da valutare caso per caso: - stenosi pre-occlusive con esclusione emodinamica della carotide interna, in presenza di un buon compenso collaterale. Attenta selezione dei pazienti 2:

13 STENTS CAROTIDEI 109 stents - 97 pazienti STENOSI CAROTIDEE: 96 stents DISSEZIONI / PSEUDOANEURISMI: 13 stents in 8 Pz 89 Pazienti, età media: 70 aa, (range 52-89) Maschi: 63 - Femmine: 26 (2,4/1) Stenting bilaterale: 7 pazienti Aneurismi embolizzati nella stessa seduta (prima) dello stenting: 5 8 casi di stenosi post-TEA

14 … Materiali e Metodi… Introduttore lungo 90 cm, Terumo 6F Carotid Wallstent in 93 casi, Cerebrence in 3 casi (balloon expandable stent). Dilatazione post-stenting solo in caso di bassa aderenza dello stent alle pareti del vaso; dilatazione limitata allo stent, (senza dilatazione della parete del vaso) Filtro di protezione distale e cutting balloon in 3 casi di restenosi in-stent

15 Terapia farmacologica Terapia Pre-procedurale Pazienti in regolare trattamento antiaggregante Nessun pre-trattamento specifico prima dello stenting Terapia Peri-procedurale 5000 IU of Heparin & 1000 mg di ASA

16 Trattamento post-procedura (0-30 giorni): Eparina a basso peso molecolare (Clexane) 4000 UI x 2 nelle 48 ore successive alla procedura Acido Acetilsalicilico (Ascriptin o simile) 0,3g x 1 (continuato per almeno 6 mesi) Ticlopidina (Tiklid o simile) 250mg x 2 Ranitidina (Zantac o simile) 150mg x 1 Terapia farmacologica

17 Controlli Eco-doppler + Rx collo a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, 1 anno. (stesso dopplerista)

18 ScalaNr Patients (%) Patients lost at follow – up13 (13,5%) 0No reduction of the stenosis3 (3,1%) 1Residual stenoses 60-40%27 (28,1%) 2Residual non hemodinamical stenoses 40-20% 38 (39,6%) 3Residual non hemodinamical stenoses <20% 15 (15,6%) Risultati nei primi 96 stents

19 3 restenosi (2 cutting balloon + 1 chirurgia) PTA post-stent: 2 cutting balloon + 1 post- dilatazione bassa aderenza. Procedure con filtro di protezione distale: 3 Risultati nei primi 96 stents – 89 pazienti

20 Resultati clinici Nessun deficit neurologico permanente per ictus ischemico Nessuna sindrome da iperaflusso Complicanze minori: 4 (3,6%): Crisi ipertensiva transitoria periprocedurale: 1 caso Sindrome vagale transitoria periprocedurale: 1 caso 2 TIA

21

22

23 3 giorni dopo il trattamento

24 2 anni dopo il trattamento

25 stenosi serrata CI sn

26 3 giorni dopo20 giorni dopo

27

28 AP

29 L-L

30 3 giorni dopo

31 1 mese dopo

32 CI destra Caso stenting bilaterale

33

34 3 mesi dopo, invariato. CI dx

35 Carotide interna sinistra, 2° stent (3 mesi dopo il 1°)

36 3 mesi dopo il 2° stent

37 9 mesi dopo il posizionamento: occlusione stent CI destra

38 Carotide interna destra Caso stenting bilaterale + embolizzazione aneurisma cerebrale

39 Carotide interna sinistra

40 Aneurisma A1-A2 sn

41 Controllo dopo 7 mesi 3 mesi

42 Ristenosi a sinistra

43

44 Approccio radiale, arco bovino

45

46 Altro approccio radiale

47

48 Il giorno dopo

49 CONCLUSIONI Secondo la nostra esperienza, lo stenting carotideo senza protezione distale: 1- evita il traumatismo endoteliale/della placca, ed il conseguente micro-embolismo; 2- evita procedure più complesse come quelle che prevedono luso dei sistemi di protezione distale; 3- evita la dilatazione vascolare rapida con eventuale consequenza emorragia cerebrale da iper-perfusione. 4- permette di sfruttare la forza radiale dello stent per una progressiva dilatazione fino a ridurre la stenosi ad un grado non emodinamico (grado minore di invasività).

50 Grazie per lattenzione!


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