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UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI SCONTATO: LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana Difendiamo il cuore Pisa,

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Presentazione sul tema: "UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI SCONTATO: LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana Difendiamo il cuore Pisa,"— Transcript della presentazione:

1 UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI SCONTATO: LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana Difendiamo il cuore Pisa, My Hotels Galilei, 2 Febbraio 2008

2 Paziente A (MF) Maschio, 55 anni Familiarità positiva per c.i. - Altezza:cm PesoKg 86 - BSAmq BMI Obesità addome+ Caratteristiche fisiche Paziente B (NV) Maschio, 58 anni Familiarità negativa per c.i. - Altezza:cm PesoKg 80 - BSAmq BMI Obesità addome+ +

3 Indice di Massa Corporea

4 Circonferenza addominale

5 Paziente A: Fattori di rischio: - Fumo di sigaretta- (ex) - Ipertensione arteriosa- - Diabete mellito- - Sedentarietà+ - Ansia/stress+ - Consumo di alcool+ - Frutta e verdura+ - Colesterolo: tot241 LDL164 HDL43 - Trigliceridi56 Fattori di rischio Paziente B: Fattori di rischio: - Fumo di sigaretta+ - Ipertensione arteriosa- - Diabete mellito- - Sedentarietà+ - Ansia/stress+ + - Consumo di alcool+ - Frutta e verdura+ - Colesterolo: tot198 LDL125 HDL48 - Trigliceridi77

6 Classificazione della colesterolemia

7 Paziente A: IMA infero-laterale Malattia di 3 vasi Coronarografia: - TC:indenne - IVA:stenosi 90% apicale - Cx: stenosi 80% ostiale - Dx:occlusa al terzo medio - Altro: stenosi subcritica (70%) di Ramo Diagonale II PTCA primaria di Dx con stent non medicato Presentazione clinica Paziente B: IMA inferiore Malattia di 1 vaso Coronarografia: - TC:indenne - IVA:stenosi 50% apicale - Cx: irregolarità di profilo - Dx:occlusa al terzo medio - Altro: stenosi subcritica (70%) di Ramo Intermedio PTCA primaria di Dx con stent medicato (Paclitaxel)

8 Paziente A: Es. sangue: CK-MB max 138 Troponina 39 Decorso clinico post PTCA: privo di complicanze Eco: acinesia infero-posteriore, ipocinesia laterale (FE 45%) Test ergometrico: submassimale a 125 W, non diagnosticoRicovero Paziente B: Es. sangue: CK-MB max 336 Troponina 101 Decorso clinico post PTCA: privo di complicanze Eco: acinesia inferiore medio- basale (FE 54%) Test ergometrico: submassimale a 100 W, non diagnostico

9 Paziente A: - Metoprololo 100 mg - Nitrati trans-dermici 5 mg - ASA 100 mg - Clopidogrel 75 mg - Atorvastatina 40 mg - Gastroprotettore - Omega 3 Terapia alla dimissione Paziente B: - Metoprololo 100 mg - Nitrati trans-dermici 10 mg - ASA 100 mg - Clopidogrel 75 mg - Simvastatina 20 mg - Gastroprotettore

10 Paziente A: - TE (dopo 40 gg.): massimale a 150 W, negativo - Eco (dopo 60 gg.): acinesia inferiore medio-basale (FE 55%) - TE (dopo 6 mesi): massimale a 150 W, negativo; EV frequenti - Scintigrafia miocardica da sforzo (dopo 7 mesi): pregressa necrosi senza ischemia inducibileFollow-up Paziente B: - TE (dopo 40 gg.): submassi- male a 100 W, non diagnostico - Eco (dopo 60 gg.): acinesia inferiore medio-basale (FE 55%) - Coronarografia (dopo 7 mesi) di controllo

11 Ulteriore follow-up del Paziente B - Coronarografia di controllo (dopo 7 mesi): TC: indenne IVA: stenosi 75% apicale (precedentemente 50%) Cx: irregolarità di profilo Dx: buon esito di PTCA + stent medicato (Paclitaxel) Altro: stenosi 75% di Ramo Intermedio (precedentemente 70%) - PTCA: IVA apicale con stent medicato (Rapamicina) Ramo Intermedio con stent non medicato

12 Ulteriore follow-up del Paziente B (dopo seconda PTCA) - Test ergometrico (dopo 5 mesi): submassimale a 100 W, non diagnostico - Coronarografia di controllo (dopo 8 mesi): TC: indenne IVA: buon esito di PTCA + stent medicato (Rapamicina) Cx: irregolarità di profilo Dx: buon esito di PTCA + stent medicato (Paclitaxel) Altro: restenosi intrastent (75%) di Ramo Intermedio - PTCA: Ramo Intermedio con stent medicato (Rapamicina)

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14 Possibili differenze -Metodologica-clinica -T-Tolleranza allesercizio -D-Dosaggio delle Statine -T-Terapia con acidi grassi Omega-3 -A-Altri fattori di rischio -R-Resistenza ad anti-aggregazione -…-… -…-…

15 Variabile metodologica-clinica Durante follow-up: - Il paz. A ha eseguito test ergometrico e scintigrafia miocardica da sforzo, risultati negativi: pertanto non è stato sottoposto a coronarografia di controllo (nonostante persistessero stenosi di IVA e Cx). - Il paz. B è stato sottoposto a coronarografia di controllo sia dopo la prima (7 mesi) che dopo la seconda (8 mesi) PTCA: pertanto è andato incontro a nuovi interventi di rivascolarizzazione (nonostante test ergometrici non diagnostici).

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17 Possibili differenze -Metodologica-clinica -T-Tolleranza allesercizio -D-Dosaggio delle Statine -T-Terapia con acidi grassi Omega-3 -A-Altri fattori di rischio -R-Resistenza ad anti-aggregazione -…-… -…-…

18 Tolleranza allesercizio Durante follow-up: - Il paz. A ha eseguito più test ergometrici massimali (FC max >85% di FC max teorica) a 150 W, negativi per ischemia miocardica - Il paz. B ha eseguito più test ergometrici non massimali (FC max <85% di FC max teorica) a 100 W, non diagnostici per ischemia miocardica

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20 Curve di sopravvivenza in base alla percentuale di FC max teorica raggiunta Myers J et al, N Engl J Med 2002; 346; 793

21 Cardiac event-free survival stratified by functional aerobic capacity >85% 50% <50% P<0.001 among the three functional aerobic categories for both age groups Goraya TY et al, Ann Intern Med 2000; 132; 862

22 Possibili differenze -Metodologica-clinica -T-Tolleranza allesercizio -D-Dosaggio delle Statine -T-Terapia con acidi grassi Omega-3 -A-Altri fattori di rischio -R-Resistenza ad anti-aggregazione -…-… -…-…

23 Paziente B: Al momento del ricovero: - Colesterolo: tot198 LDL125 HDL48 - Trigliceridi77 Dimesso con Simvastatina 20 mg Durante follow-up: - Colesterolo: tot164 LDL93 HDL49 - Trigliceridi101 Paziente A: Al momento del ricovero: - Colesterolo: tot241 LDL164 HDL43 - Trigliceridi56 Dimesso con Atorvastatina 40 mg Durante follow-up: - Colesterolo: tot126 LDL70 HDL40 - Trigliceridi52 Dosaggio delle statine dopo PTCA

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25 Effect of intensive/moderate statin therapy on mortality in recent and stable CHD Afilalo J et al, Heart 2007; 93; 914

26 Effect of intensive/moderate statin therapy on MACE in recent and stable CHD Afilalo J et al, Heart 2007; 93; 914

27 Statina-prevenzione 2 aria Placebo-prevenzione 2 aria Statina-prevenzione 1 aria Placebo-prevenzione 1 aria LDL e rischio coronarico negli studi clinici di riduzione delliperlipidemia WOSCOPS-P WOSCOPS-S AFCAPS-P AFCAPS-S LIPID-S CARE-S 4S-S CARE-P LIPID-P 4S-P 30 mg/dl HPS-P HPS-S LIPS-P ASCOT-S ASCOT-P LIPS-S PROVE-IT A PROVE-IT P TNT 80 TNT 10 AtoZ 20 AtoZ 80 Eventi coronarici (%) C-LDL Adattato da Ballantyne CM Am J Cardiol 1998; 82: 3Q; OKeefe JH JACC 2004; 43: 2142

28 190 Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio coronarico (rischio a 10 anni > 20%) Livelli di C-LDL Rischio moderatamente alto 2 fattori di rischio (rischio a 10 anni 10-20%) Rischio moderato 2 fattori di rischio (rischio a 10 anni < 10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL Target 160 mg/dL Target 100 mg/dL or optional 70 mg/dL or optional 100 mg/dL ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004 Adattato da Grundy SM Circulation 2004; 110:227

29 Possibili differenze -Metodologica-clinica -T-Tolleranza allesercizio -D-Dosaggio delle Statine -T-Terapia con acidi grassi Omega-3 -A-Altri fattori di rischio -R-Resistenza ad anti-aggregazione -…-… -…-…

30 Omega-3 ed eventi coronarici: lo studio JELIS Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: 1090

31 Omega-3 ed eventi coronarici: lo studio JELIS Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: 1090

32 Omega-3 ed eventi coronarici: lo studio JELIS Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: 1090

33 Possibili differenze -Metodologica-clinica -T-Tolleranza allesercizio -D-Dosaggio delle Statine -T-Terapia con acidi grassi Omega-3 -A-Altri fattori di rischio -R-Resistenza ad anti-aggregazione -…-… -…-…

34 Paziente A: Fattori di rischio: - Fumo di sigaretta- (ex) - Ipertensione arteriosa- - Diabete mellito- - Sedentarietà+ - Ansia/stress+ - Consumo di alcool+ - Frutta e verdura+ - Colesterolo: tot241 LDL164 HDL43 - Trigliceridi56 Fattori di rischio classici Paziente B: Fattori di rischio: - Fumo di sigaretta+ - Ipertensione arteriosa- - Diabete mellito- - Sedentarietà+ - Ansia/stress+ + - Consumo di alcool+ - Frutta e verdura+ - Colesterolo: tot198 LDL125 HDL48 - Trigliceridi77

35 Oltre ai 9 fattori di rischio più importanti, valutati nello studio INTERHEART (Lancet 2004; 364: 937), ed alla trigliceri- demia, stanno emergendo altri fattori di rischio cardiovascolare: - Omocisteina plasmatica totale - Fibrinogeno - Lipoproteina a [Lp(a)] - Funzione fibrinolitica: t-PA, PAI-1, d-dimero - Indicatori di infiammazione: hs-PCR, ICAM-1, IL-6 Braunwald, Zipes, Libby: Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine 6th Ed. (2002) Altri fattori di rischio

36 Possibili differenze -Metodologica-clinica -T-Tolleranza allesercizio -D-Dosaggio delle Statine -T-Terapia con acidi grassi Omega-3 -A-Altri fattori di rischio -R-Resistenza ad anti-aggregazione -…-… -…-…

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38 Mechanisms of Aspirin resistance Michos ED et al, Mayo Clin Proc 2006; 81: 518

39 Mechanisms of Clopidogrel resistance Michos ED et al, Mayo Clin Proc 2006; 81: 518

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43 Exercise Testing After PCI ACC/AHA 2002 Guidelines Class I Evaluation of pts with recurrent symptoms suggesting ischemia Class IIb Detection of restenosis in selected, high-risk asymptomatic patients <12 months after PCI. Periodic monitoring of selected, high-risk asymptomatic patients for restenosis, graft occlusion, incomplete coronary revascularization, or disease progression. Class III Routine periodic monitoring of asymptomatic pts R Gibbons et al, Circulation 2002;103:3019

44 Stress Echocardiography after PCI: ACC/AHA 2003 Guidelines Class I Identification of restenosis in patients with atypical recurrent symptoms Class IIa Assessment of restenosis in patients with typical symptoms Class III Routine assessment of asymptomatic patients Cheitlin et al, ACC/AHA Guidelines 2003

45 Cardiac Nuclear Imaging after PCI: ACC/AHA 2003 Guidelines Class IIa Stress myocardial perfusion SPECT at 3 to 5 years after PCI in selected, high-risk asymptomatic patients F Klocke et al, ACC/AHA Guidelines 2003

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