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Leonardo Aluigi Ospedale Maggiore Bologna Stenting degli assi iliaco femorali: follow up strumentale.

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Presentazione sul tema: "Leonardo Aluigi Ospedale Maggiore Bologna Stenting degli assi iliaco femorali: follow up strumentale."— Transcript della presentazione:

1 Leonardo Aluigi Ospedale Maggiore Bologna Stenting degli assi iliaco femorali: follow up strumentale

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5 The determination of the best method of revascularization for treatment of symptomatic peripheral arterial disease (PAD) is based upon the balance between risk of a specific intervention and the degree and durability of the improvement that can be expected from this intervention

6 Type A lesions Unilateral or bilateral stenosis of CIA Umilateral o bilateral single short ( 3 cm) stenosis of EIA Type B lesions Short ( 3 cm) stenosis of infrarenal aorta Unilateral CIA occlusion Single or multiple stenoisis totaling 3-10 cm involving the EIA not extending into the CFA Unilateral EIA occlusion not involving the origins of internal iliac or CFA

7 Type A lesions Single stenosis 10 cm in length Single occlusion 5 cm in length Type B lesions Multiple lesions (stenosis or occlusions), each 5 cm Single stenosis or occlusion 15 cm not involving the infrageniculate popliteal artery Single or multiple lesions in the absence of continuous tibial vessels to improve inflow for a distal by-pass Heavily calcified occlusion 5 cm in lenght Single popliteal stenosis

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9 Sede della lesione Tipologia della lesione (stenosi; dilatazione) Tipologia della tecnica utilizzata Caratteristiche del device utilizzato (materiale ferroso; Nitinol) Accuratezza costruttiva del device Scheinert D. et al, JACC 2005 Follow up medio 10.7 mesi

10 Conseguenze sulla parete vasale Over-stretching Recoil elastico Remodelling Remodelling negativo shrinkage Iperplasia neo-intimale

11 RX standard (RX) Doppler ad onda continua (CWD) Eco-color-Doppler (ECD) Angiografia (DSA) Angio TC o TC Spirale (ATC) Angio RM (ARM)

12 RX standard (RX) Consente di visualizzare direttamente la maggior parte dei device e di controllare: il corretto posizionamento eventuali angolature e/o torsioni anomale eventuali dislocazioni/migrazioni

13 Doppler ad onda continua (CWD) Complemento alla valutazione clinica: Consente di valutare la presenza di flusso Consente la misurazione dell ABI Nei Pazienti diabetici preferibile la valutazione della Toe Pressure

14 Eco-color-Doppler (ECD) Rappresenta lindagine di prima scelta per il follow-up strumentale delle rivascolarizzazioni endoprotesiche Consente di ottenere La visualizzazione diretta del device La valutazione del corretto posizionamento del device La valutazione della relazione stent/superficie endoluminale e del rapporto con la placca residua La valutazione emodinamica del flusso intra-protesico La valutazione emodinamica del flusso a monte ed a valle La valutazione delle complicanze procedurali La valutazione morfologica ed emodinamica evolutiva della patologia obliterativa

15 Angiografia (DSA) Metodica di riferimento, codificata e standardizzata, necessaria per lesecuzione della procedura endovascolare Consente di ottenere Informazioni panoramiche della distribuzione del flusso Informazioni dirette del device La valutazione del corretto posizionamento del device La valutazione delle in-stent stenosi

16 Angio TC o TC Spirale (ATC) Consente di ottenere Informazioni morfologiche parietali Informazioni dirette del device Informazioni panoramiche della distribuzione del flusso Ricostruzioni tridimensionali Informazioni sulle strutture limitrofe Elaborazioni post processing

17 Angio RM Consente di ottenere Informazioni morfologiche parietali Informazioni dirette del device Informazioni panoramiche della distribuzione del flusso Ricostruzioni tridimensionali Informazioni sulle strutture limitrofe Elaborazioni post processing

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19 Al momento delleffettuazione della procedura Controllo intra procedurale ore dopo la procedura Controllo peri procedurale.…la maggior parte delle complicanze, se individuate precocemente, possono essere trattate e risolte comunque con metodica endovascolare. Controllo delle ricostruzioni aorto-iliaco-femorali A.Pulli, C Pratesi, A.Alessi Innocenti, G.Pratesi, W.Dorigo In Diagnostica Vascolare Ultrasonografica ed altre metodiche non invasive Società Italiana di diagnostica Vascolare SIDV-GIUV Società Editrice Universo I° edizione 2007

20 Controllo intra procedurale Valutazione del corretto posizionamento del device Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione Identificazione di eventuali complicanze legate allaccesso arterioso sanguinamento in sede di cateterismo es. dissezioni parietali distalmente alla zona trattata embolizzazione distale

21 LEGATE AL DEVICE Impossibilità di progressione Mancato/errato posizionamento Modificazioni successive al posizionamento Torsione Stenosi Occlusione Migrazione ARTERIOSE / METODOLOGICHE Perforazione Dissezione Rottura Stenosi Ostruzione (trombosi) Embolizzazione distale Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari SIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)

22 L Angiografia (DSA) rappresenta lindagine attiva che consente: di valutare lefficacia del trattamento di valutare eventuali difetti o complicanze di porvi contestualmente rimedio con analoga procedura Controllo intra procedurale

23 Controllo peri procedurale ore dopo la procedura Valutazione clinica Valutazione del corretto posizionamento del device Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione Identificazione di eventuali complicanze legate allaccesso arterioso emorragia es. FAV falsi aneurismi

24 LEGATE AL DEVICE Pervietà e corretto posizionamento del Device Identificazione eventuale recoil elastico o restenosi precoce del segmento trattato ARTERIOSE / METODOLOCICHE Dissezione Complicanze legate al dispositivo percutaneo di chiusura Emorragia Pseudoaneurisma FAV Trombosi Embolia Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari SIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)

25 Eco-color-Doppler (ECD) Rappresenta lindagine di scelta Valutazione del device e del suo posizionamento Individuazione di restenosi precoci Individuazione delle complicanze legate allaccesso arterioso Possibilità di utilizzazione a fini terapeutici compressione ecoguidata di ematomi pulsanti compressione ecoguidata di piccole fistole AV occlusione di pseudo aneurismi con iniezione ecoguidata di Trombina Controllo peri procedurale

26 Eco-color-Doppler (ECD) Valutazione del device e del suo posizionamento

27 Individuazione di restenosi precoci Eco-color-Doppler (ECD)

28 Individuazione delle complicanze legate allaccesso arterioso Eco-color-Doppler (ECD)

29 Possibilità di utilizzazione a fini terapeutici

30 Results of a European Multicentre Iliac Stent Trial with a Flexible Balloon Expandable Stent *1,, *2 *1*2 J. A. Reekers a, f3, D. Vorwerk b, H. Rousseau c, M. R. Sapoval d, P. A. Gaines e, L. af3 b c d e Stockx f, C. P. Delcour g, H. Raat h, G. Voshage i, G. Biamino j and Y. L. Hoogeveen k f g h i j k European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 24, Issue 6European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 24, Issue 6, December 2002, Pages High incidence of restenosis/reocclusion of stents in the percutaneous treatment of long-segment superficial femoral artery disease after suboptimal angioplasty Journal of Vascular Surgery Volume 25, Issue 1Journal of Vascular Surgery Volume 25, Issue 1, January 1997, Pages Long-term outcomes and predictors of iliac angioplasty with selective stenting Toshifumi Kudo MD, PhD, Fiona A. Chandra and Samuel S. Ahn MD Journal of Vascular Surgery Volume 42, Issue 3Journal of Vascular Surgery Volume 42, Issue 3, September 2005, Pages 466.e1-466.e13 Bruce H. Gray DO, Timothy M. Sullivan MD, Mary Beth Childs RN, Jess R. Young MD and Jeffrey W. Olin DO Vascular ultrasound surveillance after endovascular intervention for occlusive iliac artery disease K. A. MyersS. R. Wood and V. Lee Cardiovascular Surgery Volume 9, Issue 5Cardiovascular Surgery Volume 9, Issue 5, October 2001, Pages Nitinol Stent Implantation Versus Percutaneous Transluminal Angioplasty in Superficial Femoral Artery Lesions up to 10 cm in Length: The Femoral Artery Stenting Trial (FAST) H. Krankenberg, M. Schlüter and H.J. Steinkamp Journal of Vascular Surgery Volume 47, Issue 1Journal of Vascular Surgery Volume 47, Issue 1, January 2008, Page 239 Quality Improvement Guidelines for Endovascular Treatment of Iliac Artery Occlusive Disease Dimitrios Tsetis 1 and Raman Uberoi 2 CardioVascular and Interventional Radiology 2007 Norgren L, on behalf of the TASC Working Group (2007) The TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC II) document on management of peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 33 (Suppl 1):S1–S70 Hamer OW, Borisch I, Finkenzeller T, et al. (2004) Iliac artery stent placement: clinical experience and short-term follow-up regarding a self-expanding nitinol stent. J Vasc Interv Radiol 15:1231–1238 Duplex follow up of aorto-iliac stents. Uberoi R, Sarkar B, Coleman J, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 23(4):331–33(2002)5 Utility of Duplex Survaillance following iliac artery angioplasty and primary stenting M.R Back et al. J Endovascular Ther 2001;8: Il follow up delle procedure endovascolari G.Coppi, E Vecchiati, R Pacchioni, in Il follow up in chirurgia vascolare, Minerva Medica 1998 Controllo delle ricostruzioni aorto-iliaco-femorali R.Pulli, C Pratesi,, A Alessi Innocenti, W.Dorigo Diagnostica Vascolare Ultrasonografca SIDV-GIUV Società Editrice Universo 2007 Controlli dopo procedimenti operativi P.Settembrini, S.Roversi, L.Tassinari Diagnostica Vascolare Ultrasonografca SIDV-GIUV Società Editrice Universo 2007 Sorveglianza strumentale non invasiva ed angiografia delle ricosruzioni protesiche aorto-femorali in Il follow up in chirurgia vascolare, Minerva Medica 1998 Il follow up delle procedure endovascolari g.Bracale, B Bernardo,F Spinetti In Il monitoraggio in chirurgia vascolare 2000 Il timing indicato dalla letteratura appare disomogeneo: variabilità dei tipi di lesione diversità delle tecniche applicate Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari SIDV-GIUV Revisione 2007

31 Il timing dei controlli nel corso del follow-up deve prevedere un controllo post-operatorio (entro 30 gg dalla procedura), uno ogni tre mesi successivi sino allo scadere del primo anno, uno ogni 12 mesi per gli anni sucessivi. Raccomandazione 4 Grado C Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari SIDV-GIUV Revisione 2007

32 Controllo post procedurale 30 gg dalla procedura, Uno ogni tre mesi successivi sino allo scadere del primo anno Uno ogni 12 mesi per gli anni successivi. Valutazione clinica Valutazione del corretto posizionamento del device Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione Valutazione della persistenza di eventuali complicanze legate allaccesso arterioso

33 Valutazione clinica ricomparsa claudicatio comparsa dolore a riposo comparsa lesioni trofiche periferiche palpazione polsi periferici Doppler ad onda continua (CWD) valutazione morfologia donda valutazione ABI/Toe pressure Una riduzione del % è indicativa di una restenosi significativa Controllo post procedurale

34 LEGATE AL DEVICE Migrazione Stenosi Trombosi Frattura ARTERIOSE / METODOLOGICHE Pseudoaneurisma FAV Trombosi Embolia Claudicatio Intermittens Neuralgia Infezione Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari SIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)

35 Controllo post procedurale Eco-color-Doppler (ECD) Valutazione del Device e del suo posizionamento kinking,coiling, dislocazioni adeguato accollamento alla parete vasale immagini a doppio lume incompleta copertura della lesione ateromasica iperplasia mio-intimale Valutazione della pervietà del Device Pervietà del vasi di in-flow e di out-flow Valutazione emodinamica delle eventuali restenosi PSV trans stenotico > 300 cm/sec Rapporto PVS trans stenotico / PVS segmento distale > 2

36 Controllo post procedurale Angio TC o TC Spirale (ATC) Angio RM (ARM) Angiografia (DSA) sproporzionate per il follow up utili per valutazioni selezionate Inadeguata per il follow up (invasività, radiazioni, mezzo di contrasto) Indispensabile per eventuale trattamento restenosi

37 Un efficace programma di sorveglianza delle procedure di stenting degli assi iliaco femorali dipende da: Accuratezza dellindicazione allesecuzione della procedura Caratteristiche dei devices e delle tecniche utilizzati Disponibilità delle attrezzature e possibilità economico/organizzative del centro operativo Corretta tempistica del follow up Stenting degli assi iliaco femorali: follow up strumentale

38 Doppler ad onda continua (CWD) Valutazione clinica ABI / TOE pressure Rappresentano modalità semplici ma sufficienti a garantire una sorveglianza orientativa di I° livello per i controlli peri procedurali e post procedurali Stenting degli assi iliaco femorali: follow up strumentale

39 Angiografia (DSA) rappresenta lindagine di scelta per i controlli intra procedurali Eco-color-Doppler (ECD) rappresenta lindagine di scelta per i controlli peri procedurali e post procedurali Angio TC o TC Spirale (ATC) Angio RM (ARM) (materiali non ferrosi) rappresentano indagini mirate di III° livello per i controlli peri procedurali e post procedurali Stenting degli assi iliaco femorali: follow up strumentale

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