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23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna 24 Maggio 2012 DISFAGIA Valutazione e trattamento logopedico nel paziente con ictus in fase acuta.

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Presentazione sul tema: "23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna 24 Maggio 2012 DISFAGIA Valutazione e trattamento logopedico nel paziente con ictus in fase acuta."— Transcript della presentazione:

1 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna 24 Maggio 2012 DISFAGIA Valutazione e trattamento logopedico nel paziente con ictus in fase acuta Renata Azzali

2 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 NELLULTIMO DECENNIO SONO STATE SVILUPPATE E CONDIVISE LINEE GUIDA INTERNAZIONALI SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO. ANCHE IN MFR A REGGIO E. ABBIAMO PRODOTTO UNA PROCEDURA PER LA GESTIONE INTERPROFESSIONALE DELLA DISFAGIA, CHE DEFINISCE RESPONSABILITA E AZIONI CON LOBIETTIVO DI RIDURRE IL RISCHIO CLINICO

3 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 GESTIONE DEL PAZIENTE DISFAGICO LA GESTIONE DELLA DISFAGIA È COMPLESSA E COSTOSA E' UN ATTO MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE CHE RICHIEDE LA COLLABORAZIONE DI NUMEROSI ESPERTI: SIA IN FASE DIAGNOSTICA CHE IN FASE TERAPEUTICA Infermiere professionaleFisiatra FisioterapistaRadiologo logopedistaOtorino FoniatraGastroenteroloogo DietistaNeurologo OSS Internista CaregiversPneumologo

4 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 SCREENING DISFAGIA MEDICO - INFERMIERE SCREENING DISFAGIA MEDICO - INFERMIERE VALUTAZIONE CLINICA LOGOPEDISTA VFG FEESST FEES VALUTAZIONE STRUMENTALE FONIATRA – OTORINO - RADIOLOGO VALUTAZIONE STRUMENTALE FONIATRA – OTORINO - RADIOLOGO VALUTAZIONE NON STRUMENTALE Valutazione della disfagia

5 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 LOGOPEDISTA Valutazione Clinica non strumentale Terapia deglutitoria orientata funzionalemente –metodi ripristinativi, –compensatori, –adattativi Counselling al paziente, ai suoi familiari, al personale sanitario

6 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 VALUTAZIONE: OBIETTIVI Quadro completo della situazione del paziente Accertare la presenza di eventuali segni disfagici e di presunta aspirazione Analizzare la sequenza deglutitoria e la coordinazione dei movimenti necessari per un atto adeguato Individuare le alterazioni nelle varie fasi della deglutizione Stabilire la gravità della disfagia (scale) Valutare il tipo di deglutizione possibile

7 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 VALUTAZIONE: OBIETTIVI Stabilire con il medico il tipo di alimentazione possibile (enterale, mista, per os) e il tipo di nutrizione somministrabile al paziente Prevenire episodi di soffocamento, infezioni polmonari e danni secondari Stabilire il tipo di trattamento adeguato (ripristinare la deglutizione, utilizzare compensi e tecniche specifiche) Gestire i problemi correlati (cannula tracheale, sondino naso- gastrico,PEG) Ipotizzare previsioni prognostiche per scegliere strategie riabilitative adeguate

8 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 VALUTAZIONE CLINICA 1- ANAMNESI –diagnosi clinica, insorgenza ed evoluzione della disfagia, terapie farmacologiche in atto, stato nutrizionale, funzione respiratoria, funzioni cognitive 2- OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE –pre-requisiti (attenzione, collaborazione, orientamento), sensibilità, motricità e prassie orali, riflessi 3- ESAME CLINICO DELLA DEGLUTIZIONE –prove di deglutizione (saliva, liquidi, semi-liquidi, semi-solidi, solidi)

9 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 Anamnesi: situazione globale delle altre funzioni correlate (fonazione, articolazione) Postura Aspetto Mucosa Orale e Secrezioni Sensibilità Tonicità e Motricità Riflessi Gestione Saliva Voce Tosse Volontaria OSSERVAZIONE DEGLUTIZIONE –A Vuoto –Semi-solido –Liquido –Solido STRUMENTI –pulsossimetro –fonendoscopio Fattori di rischio : SCARSA MOTILITÀ RITARDO/ASSENZA RIFLESSO FARINGEO RIDOTTA ELEVAZIONE LARINGEA TOSSE VOCE GORGOGLIANTE ESPIRAZIONE RUMOROSA DESATURAZIONE RUMORI UMIDI PROTOCOLLO

10 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 Alimentazione esclusivamente per via orale Alimentazione per via orale. Dieta e /o autonomia modificata Necessità di alimentazione artificiale 7Normalità 6Nei limiti funzionali 5Disfagia lieve 4Disfagia lieve/moderata 3Disfagia moderata 2Disfagia moderata/severa 1Disfagia severa ONeil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The dysphagia outcome and severity scale. Dysphagia 14: , 1999 SCALA DOSS Disphagia Outcome and Severity Scale

11 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 Alimentazione per os: Semisolido Tronco eretto e capo leggermente flesso in avanti Tossire ogni 2-3 deglutizioni Osservazione 1 o 2 pasti Monitoraggio quantitàTEST NEGATIVO NEGATIVO NO DIFFICOLTA o DUBBI DIETA LIBERA Segnalazione Logopedista COME PROCEDERE TESTPOSITIVO Nutrizione alternativa (enterale o parenterale) Segnalazione Logopedista Procedure Terapeutiche Provvedimenti adattativi VALUTAZIONE CLINICA Valutazione strumentale Counselling

12 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 PER I DEFICIT DI: –LABBRA –GUANCE –LINGUA –PALATO MATERIALE: –DITA –ABBASSALINGUA –SPECCHIETTI LARINGEI –SPAZZOLINI MANUALI O ELETTRICI –GARZE –GHIACCIO –LIQUIDI CALDI O FREDDI ESEGUIRE STIMOLAZIONI MEDIANTE SFIORAMENTO- PRESSIONE – MASSAGGIO - TAMBURELLAMENTO DELLE AREE INTERESSATE ESERCIZI ATTIVI E PASSIVI DELLA MUSCOLATURA E TECNICHE DI STIMOLAZIONE TATTILE, VIBRATORIA, TERMICA

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14 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 BILANCIO LOGOPEDICO TUTTE LE INFORMAZIONI RACCOLTE PERMETTONO DI DEFINIRE IN PRESENZA DI DISFAGIA – GLI OBIETTIVI RIABILITATIVI – PIANO DI TRATTAMENTO OBIETTIVO RIABILITATIVO PRIMARIO –RECUPERO DELLA DEGLUTIZIONE NORMALE O IL PIÙ POSSIBILE FISIOLOGICA SE CIÒ NON È POSSIBILE L OBIETTIVO E –OTTENERE UNA DEGLUTIZIONE FUNZIONALE –(COMPROMESSI: MAGGIOR DURATA DELLATTO DEGLUTITORIO, LIMITAZIONI DIETETICHE, ESCLUSIONE DI PARTICOLARI CONSISTENZE, ADOZIONE DI POSTURE FACILITANTI) IL FALLIMENTO PIÙ O MENO COMPLETO DI TALI OBIETTIVI: ALIMENTAZIONE ALTERNATIVE (SNG-PEG)

15 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 POSTURE FACILITANTI La postura più idonea va ricercata durante la valutazione ed eventualmente durante la valutazione strumentale Le posture riducono o eliminano il rischio di aspirazione nel 75-80% dei soggetti disfagici Non sempre possono essere applicate (problemi motori, collo e cingolo scapolare, livello cognitivo, ecc..) tali tecniche producono una modifica alla velocità e alla direzione del bolo in quanto producono una modifica delle dimensioni della faringe Tavola posture (vedi Logemann 1995)

16 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 Metacognizione dellatto deglutitorio reso volontario Inspirare e trattenere il fiato (apnea); Introdurre il cibo, Far forza con la lingua sul palato o in alternativa (nei pazienti più gravi), stringere i denti; deglutire e infine Espirare Scomposizione Della Deglutizione Ridotta peristalsi faringea e limitata escursione laringea Prolungando lelevazione laringea si prolunga lapertura dello sfintere cricofaringeo e dello sfintere esofageo superiore Deglutire mantenendo manualmente lelevazione laringea per pochi secondi, fino al termine della deglutizione successiva Manovra di Mendelsohn Ridotto movimento posteriore della base lingua Lo sforzo aumenta il movimento della base lingua e la pressione faringea Deglutire forzando e prolungando la pressione della lingua contro il palato Deglutizione Forzata Incompleta chiusura delle vie aeree La chiusura sfinterica della glottide, provoca uninclinazione anteriore delle cartilagini aritenoidee e un accolllamento delle false corde Stessa esecuzione della Deglutizione Sopraglottica Ma durante lapnea piena, eseguire una chiusura sfinterica della glottide, con contrazione dei muscoli addominali. Deglutizione Super Sopraglottica Ridotta o ritardata chiusura delle corde vocali Ritardo dinnesco del riflesso faringeo della deglutizione Mantenendo unapnea volontaria, si chiudono le corde vocali prima e durante la deglutizione Trattenere il fiato prima di iniziare la deglutizione, mantenere lapnea, eseguire un colpo di tosse alla fine della deglutizione Deglutizione sovraglottica indicazionerazionaleconsiste intipo

17 Ridotta peristalsi faringeaUtilizza la gravità per spostare il boloPaziente generalmente a letto Capo e tronco in estensione Ridotta elevazione laringea. Compromissione faringee bilaterali. Annulla leffetto gravità sul bolo depositato sul tratto oro-faringeo Paziente generalmente a letto Decubito laterale disfunzione dello sfintere esofageo inferiore Si chiede al paziente di Ruotare il capo verso il lato Destro o Sinistro Capo ruotato ipomobilità della lingua e paralisi faringea unilaterale Dirige il bolo sul lato omolaterale alla flessione sia a livello orale che faringeo Si chiede al paziente di Flettere il capo verso il lato sano Flessione laterale del capo verso il lato Sano paralisi faringea unilaterale paralisi laringea unilaterale Chiude il seno piriforme omolaterale alla rotazione Dirige il bolo in quello controlaterale Capo Ruotato verso il lato Leso Insufficiente chiusura labiale e limitata velocità propulsiva Ma procura un elevato rischio di inalazione in particolare per i liquidi È da abbinarsi alla deglutizione sopraglottica. Utilizza la gravità per spostare il bolo nella cavità orale Si chiede al paziente di estendere il capo Capo Esteso Trasporto orale inefficace, Ridotto movimento posteriore della base lingua Sfrutta la gravità per la progressione del bolo nel cavo orale Si chiede al paziente di Flettere il capo e progressivamente estenderlo. Capo flesso e lentamente esteso Ritardo del riflesso di deglutizione Ridotta elevazione laringea Ridotto movimento posteriore della base lingua Spinge la base lingua allindietro,verso la parete faringea posteriore Provoca lorizzontalizzazione dellepiglottide Protegge maggiormente le vie aeree Eleva la laringe Rallenta la progressione e la discesa del bolo in ipofaringe, aprendo lo spazio vallecolare Facilita linnesco della Deglutizione Faringea Facilita lapertura dello sfintere cricofaringeo Si chiede al paziente di Flettere il capo. Capo Flesso in avanti indicazionirazionaleconsiste in

18 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 SemisolidiLiquidi densiDisfunzione dello sfintere esofageo superiore Semisolidi Liquidi densiDeficit di elevazione laringea Semisolidi con tendenza al solido e Liquidi densi con tendenza al liquido Semisolidi e liquidi densi Paralisi laringea unilaterale Liquidi densiLiquidi densi con tendenza al liquidoRidotta peristalsi faringea SemisolidiLiquidi densiParalisi faringea unilaterale Liquidi, solidi morbidiLiquidi densi e semisolidiRitardo dinnesco della deglutizione faringea Liquidi densi con tendenza al semisolidoLiquidi densi con tendenza al liquidoIpomobilità lingua Sostanze fredde o gassateDeficit sensibilità orale Semisolidi con tendenza al solidoLiquidi, liquidi densi e semisolidiDeficit di masticazione Liquidi densi o solidificazione di liquidiLiquidi densiInsufficiente chiusura delle labbra Caratteristiche del cibo per il Trattamento Caratteristiche del Cibo per lAlimentazione Alterazioni

19 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio 2012 Gruppi di studio EGDG –European study Group for Dysphagia and Globus –Gruppo europeo nato ad Amsterdam nel 1992 che si occupa della fisiologia e patologia della deglutizione GISD –Gruppo Italiano di Studio sulla Disfagia (sezione italiana del EGDG) nato a Roma nel 2005 CONSENSUS CONFERENCE DELLA FLI –Esperti e rappresentanti autorevoli della Professione, Società Scientifiche e Organizzazioni Rappresentative Nazionali (FLI, SIFEL, GIRD, SSLI) il 29 gennaio 2007 si sono riuniti a Torino per discutere dell'appropriatezza e delle LG per la gestione del paziente disfagico adulto e hanno redatto un documento La Gestione del paziente disfagico adulto in Foniatria e Logopedia che è accessibile sul sito dell'ALP

20 23° Corso di Aggiornamento – S.I.M.F.E.R. Emilia Romagna - 24 Maggio Procedura per la gestione integrata della disfagia nei pazienti con esiti di stroke Gruppo DISFAGIA MFR-Reggio E SIGN Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia. A national clinical guideline, June Carnaby G et al. Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006; 5: Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia Consensus Conference Torino, 29 Gennaio 2007, Raccomandazioni del Comitato Promotore Federazione Logopedisti Italiani 5. L. Perry et al. Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke: a systematic review Dysphagia 2001, 16: Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion (SPREAD) Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento - Sesta Edizione - Stesura di gennaio Martino R et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 2005; 36: Katzan IL et al. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke. Neurology 2003; 60: Centro studi EBN AOU S.Orsola-Malpighi di Bologna Percorso assistenziale per il paziente con disfagia oro-faringea, revisione 2009 G R A Z I E Bibliografia


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