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www.fimpliguria.it www.apel-pediatri.it La comunicazione nellattività quotidiana del medico Alberto Ferrando Marcella Zera.

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2 La comunicazione nellattività quotidiana del medico Alberto Ferrando Marcella Zera

3 Problematiche ASL Distretti Privacy GdF Perizia Prudenza Diligenza Deontologia Etica Bioetica Leggi: Finanziaria 675/ ecc. ecc. Scienza Coscienza Economia sanitaria Farmacoeconomia Budget EBM

4 carissimi colleghi, ritengo doveroso segnalarvi ciò che mi è accaduto oggi: SONO STATO CERCATO A CASA DAI CARABINIERI DI MOLASSANA PERCHE' IL PADRE DI 2 MIEI (NUOVI) PAZIENTI NON RIUSCIVA A CONTATTARMI TELEFONICAMENTE

5 le considerazioni che traggo sono le seguenti: * siamo sempre piu' alla mercè della follia di questi genitori inadeguati e della loro arroganza davvero non piu' sopportabile * come è possibile che le Forze dell'Ordine prestino il fianco a tanta dabbenaggine senza filtrare un esposto così inadeguato per sede e motivi * si possono permettere i Carabinieri di chiamare un Medico nella propria abitazione perchè il primo balengo che passa si va a torto e malafede a lamentare di una mancanza che il suo medico non ha compiuto? E' sicuro che ricusero' la scelta di questa infida famiglia ma mi verrebbe anche voglia di ribellarmi a tutto cio' ricorrendo a vie legali Se qualcuno ha da darmi saggi consigli,questi sono bene accetti.

6 Problematiche del Pediatra di Famiglia Ci occupiamo di TANTI bambini poco malati POCHI bambini molto malati TUTTI i bambini da non far ammalare Asma (%?) Celiachia (% ???) Sindr. X-fragile (frequente) Maltrattamento (%?) Abuso (%?) Incidenti (1^ causa di morte) Obesità (20%) Disfunzioni neuroevolutive del b. in età scolare (5-15%) Difetto di IgA (1:400) ADHD (5-9%) Dislessia (5-15%) (G. Conforti PdF; APEL)

7 1. Frequenza del problema ? 2. Possibilità di diagnosi, prevenzione o di terapia precoce? 3. Rapporti con la famiglia e la Società? 4. Organizzazione dellattività professionale? 5. Possibilità di gestione in ambulatorio ? 6. Rapporti con gli specialisti ? PROBLEMI DI GESTIONE

8 Rapporto sullo stato di salute Nel rapporto vengono segnalati, fra gli altri, i seguenti problemi: –la mortalità nella fascia di età anni –due problemi di salute emergenti: asma obesità –una priorità assoluta:la salute mentale e in generale la sofferenza psico-sociale

9 Strettamente dipendenti dal medico Non strettamente dipendenti Legati alla famiglia: Compliance Rapporti con il Centro di Riferimento Conoscenza e competenza Rapporto medico paziente Rapporti tra Colleghi Fattori da considerare

10 Gorgia da Lentini (400 a.C.) In medicina la parola può abolire il dolore, instillare la gioia, esaltare la pietà Balint (1960) Il medico stesso è un farmaco per il proprio paziente Consolare sempre Alleviare il dolore spesso La comunicazione in medicina Guarire …….. qualche volta Il medico può

11 Capo IV Informazione e consenso 1 - linformazione (artt 33-35) Questo capo (art ) attiene al problema della COMUNICAZIONE E fondamentale capire se il paziente (o il parente) capisce quello che gli si dice. E fondamentale rispettare la volontà del paziente in merito allinformazione a terzi, fossero anche parenti stretti. E fondamentale la modalità espressa in parola ma anche latteggiamento e la disponibilità con cui si comunica

12 CAPO IV Informazione e consenso Art Informazione al cittadino – Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e ladesione alle proposte diagnostico- terapeutiche.

13 Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta. Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto linformazione deve essere rispettata.

14 Art Autonomia del cittadino e direttive anticipate - Il medico deve attenersi, nellambito della autonomia e indipendenza che caratterizza la professione, alla volontà liberamente espressa della persona di curarsi e deve agire nel rispetto della dignità, della libertà e autonomia della stessa. Il medico, compatibilmente con letà, con la capacità di comprensione e con la maturità del soggetto, ha lobbligo di dare adeguate informazioni al minore e di tenere conto della sua volontà. In caso di divergenze insanabili rispetto alle richieste del legale rappresentante deve segnalare il caso allautorità giudiziaria; analogamente deve comportarsi di fronte a un maggiorenne infermo di mente. Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato.

15 Quando apri la bocca preoccupati di quello che può venire fuori !!!

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20 Submitters of selected cases will receive $300, paid anonymously through PayPal. Please click here for more information on selection criteria and honorarium. When a case is selected, the editors invite an expert author to write a commentary based on the case

21 Bambino di 9 mesi: visita per febbre e riduzione dell'appetito. Diagnosi OMA prescritta amoxicillina per via orale. Il medico somministra la prima dose al bambino, in ufficio, e illustra passo-a-passo come somministrare il farmaco tramite siringa.

22 A domicilio il padre somministra la dose successiva senza togliere il cappuccio della siringa. Il bambino presenta improvvisamente difficoltà respiratoria e collasso. Il servizio di medicina di emergenza rapidamente intervenuto intuba il b. e lo trasporta in ospedale. Nonostante lintubazione, non si riesce a ventilare adeguatamente

23 Il bambino viene trasportato in sala operatoria broncoscopia. Viene rimosso il cappuccio della siringa depositato in trachea. Il giorno successivo morte cerebrale.

24 Questo è un tragico caso di malinteso di istruzioni per quanto riguarda la somministrazione di farmaci. Il caso solleva tre domande. 1)Malinteso delle istruzioni sulla somministrazione dei farmaci 2)Il pediatra poteva evitare quanto avvenuto? 3)Il sistema sanitario può essere re- ingegnerizzata per ridurre l'incidenza di eventi di questo tipo?

25 Varie pubblicazioni dimostrano che i pazienti ricordano e comprendono meno della metà di quello che i medici spiegano. (1,2) Per quanto riguarda le istruzioni sui farmaci, meno della metà dei pazienti capisce come assumere un farmaco ( ad esempio a stomaco vuoto o di assumerlo tre volte al giorno). (3) I pazienti che sembrano essere a maggior rischio sono quelli con basso livello di istruzione. (4) (5), i pazienti anziani, i pazienti con malattie croniche, e pazienti di basso status socio-economico o educativo.

26 occorre fare molta attenzione perché non tutto quello che viene comunicato arriva al ricevente. Anzi, di solito: il soggetto vuole dire 100 in realtà dice 80 il ricevente sente 50 (a causa dei disturbi dell'ambiente) capisce 30 ricorda 20

27 1.Ley P. Communicating with patients: improving communication, satisfaction, and compliance. London; New York: Croom Helm Ltd.; Rost K, Roter D. Predictors of recall of medication regimens and recommendations for lifestyle change in elderly patients. Gerontologist. 1987;27: Williams MV, Parker RM, Baker DW, et al. Inadequate functional health literacy among patients at two public hospitals. JAMA. 1995;274: Miller LG, Liu H, Hays RD, et al. Knowledge of antiretroviral regimen dosing and adherence: a longitudinal study. Clin Infect Dis. 2003;36: Ad Hoc Committee on Health Literacy for the Council on Scientific Affairs AMA. Health literacy: report of the Council on Scientific Affairs. JAMA. 1999;281:552-7.

28 Forse il modo più semplice ed efficace per migliorare la comunicazione e ridurre gli errori di routine è quello di utilizzare il metodo teaching-back" (noto anche come la "show-me" (9,10 )

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30 FATTORI SOGGETTIVI/COMPORTAMENTALI LA SORVEGLIANZA DELLADULTO E FONDAMENTALE PER PREVENIRE I COMPORTAMENTI A RISCHO DEL BAMBINO LADULTO DEVE CONOSCERE I PERICOLI ED AVERE UNA FORMAZIONE E SENSIBILITA SULLA SICUREZZA UNA DELLE CAUSE DEGLI INCIDENTI NEL BAMBINO, SOPRATTUTTO SE PICCOLO, PUO ESSERE UN COMPORTAMENTO NON ADEGUATO DELLADULTO clicca

31 Schillinger D, Bindman A, Stewart A, Wang F, Piette J. Functional health literacy and the quality of physician-patient communication among diabetes patients. Patient Education and Counseling. In Press. Available at: ccessed January, Williams MV, Baker DW, Honig EG, Lee TM, Nowlan A. Inadequate literacy is a barrier to asthma knowledge and self-care. Chest. 1998;114: Schillinger D, Machtinger E, Win K, et al. Are pictures worth a thousand words? Communication regarding medications in a public hospital anticoagulation clinic [Abstract]. J Gen Intern Med. 2003;18(s1): Schillinger D, Piette J, Grumbach K, et al. Closing the loop: physician communication with diabetic patients who have low health literacy. Arch Intern Med. 2003;163: Bertakis KD. The communication of information from physician to patient: a method for increasing patient retention and satisfaction. J Fam Pract. 1977;5: Delp C, Jones J. Communicating information to patients: the use of cartoon illustrations to improve comprehension of instructions. Acad Emerg Med. 1996;3: Dowse R, Ehlers MS. The evaluation of pharmaceutical pictograms in a low-literate South African population. Patient Educ Couns. 2001;45: ] McMahon SR, Rimsza ME, Bay RC. Parents can dose liquid medication accurately. Pediatrics. 1997;100: Youmans S, Schillinger D. Functional health literacy and medication use: the pharmacist's role. Ann Pharmacother. 2003;37:

32 Un caso indimenticabile Meditazioni, a distanza di tempo, su: - Rapporti con la famiglia - Informazioni alla famiglia - Aggiornamento professionale - Comportamento per le urgenze - Rapporti con i colleghi - Deontologia professionale - Aspetti Medico legali 1996

33 Gli antefatti: B. di circa 4 anni in terapia con barbiturici per pregressa convulsione febbrile (alletà di 2 anni). Controllo in studio per bilancio di salute: la mamma chiede se sospendere la terapia barbiturica. Sono tentato in quanto la b. non ha avuto episodi convulsivi da oltre 2 anni, lEEG è nella norma da sempre (come lobiettività clinica).

34 Il fatto (a casa): ore 20, sono tornato a casa da pochi minuti, squilla il telefono. La mamma angosciata mi dice che la bambina ha una convulsione (con febbre). Mi chiede di andare a visitarla.

35 Riflessione: - La b. abita sulle alture di Genova partendo subito potrei arrivare in minuti. Nel frattempo probabilmente la convulsione è terminata:.... le dico di portare la b. al Gaslini (semmai ci vediamo lì). La mamma è perplessa, vorrebbe subito il medico a casa, sento qualcuno che dice che la b. vomita Insisto per farla portare in ospedale.

36 La telefonata al P.S: Avviso il collega di guardia medica al P.S., mi scuso per la seccatura. Mi ricordo di avergli detto: quando arriverà lì la convulsione sarà terminata. Nuova telefonata al P.S.: Mi risponde subito il collega. Parole testuali: è giunta cadavere!

37 Vado al P.S., incontro il padre, mi dice: non vada da mia moglie, è arrabbiata con lei

38 Lautopsia: Soffocamento da ostruzione a livello del carrefeur tracheale da cibo (prosciutto cotto)

39 STUDIAMO LE CAUSE PER TROVARE I RIMEDI DOBBIAMO SEMPRE PORCI LA DOMANDA: QUESTO INCIDENTE ERA EVITABILE?

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45 Maltrattamento per omissione di: -Diagnosi -Informazione ed educazione -Prevenzione

46 UNA STRANA MACROEMATURIA

47 PRIMA VISITA Isabella, 5 anni e mezzo, si presenta con un bel sorriso spontaneo incorniciato da capelli biondi, così in disordine che sembrava non fossero mai stati pettinati. Abbigliamento dimesso. La mamma, altrettanto trascurata nel vestire come nelligiene, riferisce che dalla sera precedente faceva urine con sangue. Non vi erano altri disturbi se non modesto bruciore alla minzione. La mamma mi riferisce che un mese prima era stata ricoverata per macroematuria e mal di gola in trattamento antibiotico; la diagnosi di dimissione era di glomerulonefrite acuta. Inoltre due settimane prima, per due giorni, aveva avuto macroematuria isolata esauritasi spontaneamente; ma in quelloccasione non era stata vista da nessun pediatra.

48 Esame obiettivo negativo. Esame urine: ematuria post-glomerulare : ricovero. Durante la degenza: indici di flogosi negativi, la normalità di quelli di funzionalità renale, della protidemia, della calcemia e fosforemia, del rapporto calcio/creatinina su urine e dellurinocoltura. Unecografia renale e delle vie escretrici nega la presenza di calcoli o immagini suggestive di processi occupanti spazio a livello vescicale. La bambina è in ottime condizioni generali, vivace e asintomatica; perfettamente a suo agio in ambiente ospedaliero come la mamma che non pare particolarmente preoccupata. Lematuria si esaurisce nellarco di 48 ore e Isabella viene dimessa soprassedendo ad altre indagini.

49 Il giorno successivo alla dimissione si ripresenta in ambulatorio: la mamma porta il pannolino che la bambina (a 5 anni!) usa di notte, cosparso di chiazze di sangue rosso vivo. Ispeziono attentamente la regione vulvo-vaginale: solo un modesto arrossamento. Chiamo due miei colleghi: tutti e tre concordiamo sul fatto di non aver mai visto nulla di simile, ma che una cistoscopia è obbligatoria: 3 EPISODI DI MACROEMATURIA!!! ECOGRAFIA RENALE E VIE ESCRETRICI CISTOSCOPIA : NELLA NORMA

50 Ripercorro la storia di Isabella con cartelle cliniche alla mano. Del penultimo ricovero colpisce la frequenza delle minzioni anche a distanza di mezzora luna dallaltra; eppure la mamma non segnalava pollachiuria (?!)... quello poi che era incomprensibile è che le minzioni, pur ravvicinate, presentano reperti contrastanti: ematuria sì, ematuria no... gli esami sono tutti negativi... i due episodi importanti si sono verificati a distanza di un mese luno dallaltro e uno breve inter... la parola che viene in mente è interciclico come in un ciclo mestruale! Intanto Isabella era stata mandata a casa;

51 S. Di Munchausen by Proxy: - malattia non spiegata, protratta e/o così straordinaria da far dire: mai visto niente di simile; - sintomi o segni inappropriati o incongrui o presenti solo in presenza della madre; - trattamenti poco efficaci o mal tollerati; - bambini riferiti poliallergici ad alimenti o farmaci; - madri poco preoccupate della malattia del bambino, che stanno continuamente con il bambino in ospedale e ne sono felici, dimostrando un buon rapporto con il personale; - famiglie in cui cè stata una morte improvvisa non spiegata.

52 Convulsioni

53 Ricovero all'età di 6 mesi per convulsioni ipoglicemiche. Le indagini ematochimiche e strumentali eseguite risultarono nella norma e la piccola venne dimessa in buona salute. A 2 anni fu nuovamente ricoverata per la ricomparsa di crisi convulsive ipoglicemiche. Le indagini ematochimiche rivelarono uniperinsulinemia,

54 Durante la degenza fu iniziata una terapia medica che però si rilevò del tutto inefficace. Per il persistere delle gravi crisi convulsive ipoglicemiche fu sottoposta a intervento chirurgico di pancreasectomia parziale e la terapia con diazossido venne sospesa. Dopo un iniziale periodo di apparente benessere (circa due settimane dopo l'intervento), la piccola presentò un altro episodio di ipoglicemia e fu trasferita presso un centro per malattie metaboliche con la diagnosi di iperinsulinismo congenito. Anche in questo caso tutte le indagini eseguite avevano dato esito negativo.

55 Un giorno,in concomitanza con l'esecuzione di un cateterismo selettivo pancreatico, fu colta dall'ennesimo grave episodio di ipoglicemia, tanto da dover essere trasferita presso l'unità di terapia intensiva per il monitoraggio dei parametri vitali. Nelle ore successive non furono segnalate altre crisi, i medici iniziarono a sospettare che si potesse trattare di una ipoglicemia indotta con somministrazione di farmaci.

56 La piccola venne tenuta in osservazione in terapia intensiva per 5 giorni senza la possibilità che potesse entrare in contatto prolungato con i genitori. Nessun episodio patologico fu segnalato. A questo punto la madre di Cristina, affetta da diabete tipo I e fino ad allora ritenuta insospettabile, fu sospettata di avere somministrato insulina sottocute alla propria figlia. Tuttavia, entrambi i genitori negarono e la vicenda sembrò così concludersi.

57 Molti giorni dopo, quando ormai la bambina aveva ripreso appieno il suo stato di salute, durante una valutazione neuropsichiatrica i medici si accorsero che mentre giocava con il suo orsetto di pezza simulava la somministrazione di un farmaco. Questo fatto indusse i sanitari ad approfondire la vicenda. Solo dopo molti mesi la madre confessò il reato, era lei che aveva somministrato ripetutamente insulina a Cristina fino al punto da indurre i gravi sintomi neurologici che avevano obbligato la bambina a sottoporsi a tutte quelle inutili e invasive procedure e prescrizioni mediche,che avrebbero potuto risultare fatali per la sua vita.

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59 SIDS: all of the following are true: a complete autopsy is performed, including examination of the cranium and the cranial contents, and autopsy findings are compatible with SIDS; there is no evidence of acute or remote inflicted trauma, significant bone disease, or significant and contributory unintentional trauma, as judged by skeletal radiologic survey,33 postmortem examination, and reliable clinical history; other causes and/or mechanisms of death are sufficiently excluded, including meningitis, sepsis, aspiration, pneumonia, myocarditis, trauma, dehydration, fluid and electrolyte imbalance, significant congenital defects, inborn metabolic disorders, asphyxia, drowning, burns, or poisoning; there is no evidence of toxic exposure to alcohol, drugs, or other substances; and thorough death- and/or incident-scene investigation and review of the clinical history reveal no other cause of death.

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62 Il dolore che nasce dalla psiche: patologia somatoforme, da inganno e sindrome di Munchausen by proxy *Epidemia di Malingering al Burlo. Cerchio R, Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002

63 DI CHE COSA STIAMO PARLANDO Patologia fittizia/Malingering (consapevole inganno ) Disturbo somatoforme/Psicosom. (espressione /problema psico) Munchausen by proxy (forma di abuso ) secondo fine ( diversi gradi e beneficiari ) Dolore :mezzo cosciente per fini anche inconsci Dolore :mezzo incosciente per uscire/sfuggire al disagio Il presunto dolore del bambino e mantenuto e utilizzato dal genitore *Epidemia di Malingering al Burlo. Cerchio R, Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, 2002

64 Tre mesi di…dolori in Clinica Pediatrica * *Epidemia di Malingering al Burlo. Cerchio R, Brondello C., Lenhardt A.,Gagliardo A., Barbi E.,Marchetti F. Medico e Bambino, diagnosi di malingering, eta 11-16a, F/M =5/2) Durata media del disturbo : 1 anno ( 1 mese-26 mesi) (doctor shopping ed esami anche invasivi ) Poco chiaro o assente un fine concreto del disturbo ( simulazione,disturbo fittizio o somatoforme ?) In tre casi dinamiche intrafamiliari gravemente disturbate (intervento NPI immediato) In quattro casi attesa protetta e risoluzione ( diagnosi chiaramente esplicitata nella lettera, contatto col pediatra curante )

65 Il Pediatra e la Munchausen by proxy : Spettatore innocente o colpevole ? -super specialisti invece di wise old doctor : linvio (delega) invece della discussione collegiale -la coda di paglia verso lutente -La ricerca del consenso vs la presa di responsabilita -personal status and professional rivalries (ovvero lorgoglio di aver trovato limpossibile - Baby Jane fu ospedalizzata per 6 mesi durante i quali e stata rianimata 100 volte. Unique disease. La madre era estremamente attenta e collaborativa con i medici ed era in confidenza col personale ( but one). Avvelenava la bambina.

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70 MODALITÀ COMUNICATIVE Comunicazione verbale : utilizza le parole Comunicazione non verbale : espressione del volto, gesti, tono della voce, etc. E' meno facilmente sottoponibile a "censura", e quindi tradisce gli effettivi sentimenti, stati d'animo, opinioni. Comunicazione simbolica il nostro modo di vestire, gli oggetti di cui ci circondiamo, etc, costituiscono una parte molto significativa della nostra comunicazione

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72 ogni comunicazione avviene contemporaneamente su due piani: contenuto e relazione: Mediante le parole trasmettiamo delle informazioni e con i segnali del corpo diamo informazioni alle informazioni Paul Watzlawick

73 PIANO DEL CONTENUTO Se si vuole essere convincenti i due piani devono essere congruenti PIANO DELLE RELAZIONI Informare di una situazione pericolosa ridendo Dire Mi dispiace con il sorriso sulle labbra Dire Mi sto divertendo in tono grave

74 LINSICUREZZA PORTA ALLINCONGRUENZA LINCONGRUENZA PORTA A NON ESSERE CREDUTI Queste considerazioni ci portano al principio della forma In ogni messaggio limportanza della forma è la seguente Il segno è composto da un significante (la forma) che veicola o meglio rimanda a un significato (il contenuto). Per cui ne deriva un simile rapporto tra significante e significato.

75 LATTEGGIAMENTO Termometro dellapertura/chiusura: in medio stat virtus Una chiusura eccessiva, ci fa sembrare delle persone intabarrate e timebondi alla FANTOZZI Unaperture eccessiva ci possono far sembrare un energumeno in mutandoni che si batte il petto urlando, alla TARZAN Nel mezzo si pone la posizione ideale, quello che dovrebbe apparire in uninterazione, come un colloquio di lavoro o un esame

76 CANALE%TIPOLOGIADESCRIZIONE Vista 50 %Visivi Mentre parlano vogliono essere ascoltati/ comunicano maggiormente attraverso segnali visivi Udito25 %Uditivi Mentre parlano cercano una risposta di conferma dai suoni dellinterlocutore, danno molta importanza ai segnali uditivi Tatto 25 % Cenestetici Prediligono il contatto fisico OlfattoOlfattiviFanno molto alle impressione legate agli odori Non sempre una persona che non ci guarda non ci sta seguendo ma è probabile che ci dia questidea perché durante la comunicazione in presenza prediligiamo i seguenti canali che ci classificano in base alla preferenza del canale nelle seguenti tipologie soggettive LO SGUARDO

77 PAROLEVOCEGESTUALITA IL DIALOGO E FORMATO DA:

78 I SEGNALI NON VERBALI I gesti, gli atteggiamenti, i comportamenti favoriscono o, talvolta, ostacolano la comunicazione. Il linguaggio non verbale spesso viene utilizzato come codice di controllo della comunicazione verbale.

79 IL PARAVERBALE, CIOE I SEGNALI DELLA VOCE (VOCE ACUTA, PARLARE VELOCEMENTE, ECC.) LA MIMICA, CIOE I SEGNALI DEL VISO (SORRISO, SOPRACCIGLIE AGGROTTATE, ECC.) I SEGNALI AUTOMATICI, COME L ARROSSIRE, IL SOSPIRARE, IL SUDARE, LA DILATAZIONE DELLA PUPILLA LA POSTURA, CIOE I SEGNALI DEL BUSTO, DELLE GAMBE E DEI PIEDI (ACCAVALLARE LE GAMBE, BUSTO PROTESO IN AVANTI, ECC.) LA GESTUALITA, CIOE I SEGNALI DELLE BRACCIA E DELLE MANI (GRATTARSI, STARE A BRACCIA CONSERTE, ECC.) IL CONTATTO FISICO: LA PELLE CALDA, FREDDA, SUDATA I SEGNALI SOCIALI, COME L ABBIGLIAMENTO, LA COSMESI I SEGNALI DEL CORPO PIU NE RACCOGLIAMO (COLLEGANDOLI) NELLA RELAZIONE, PIU AFFIDABILITA INTERPRETATIVA AVREMO LA PROSSEMICA: LA DISTANZA, VICINANZA CON L INTERLOCUTORE

80 La DISTANZA fisica tra noi e gli altri comunica la distanza sociale e relazionale Jodorowsky

81 ZONA INTIMA È la zona più privata, nella quale facciamo entrare solo chi nutre la nostra intima fiducia e non sempre Linvasione di questa area produce senso di lotta o di fuga, che se non espresso, può dare origine a stress Maggiore è lautorità della persona più grande è lo spazio di zona intima che le viene riconosciuto Qualora si è costretti ad una momentanea invasione reciproca della sfera intima (es. in bus, ascensore), si tratta laltro come non persone (non lo si guarda, non li si parla), se prolungato ci si può sentire più a proprio agio trasmettendo messaggi che nulla hanno a che fare con il loro contenuto ma con il loro tono rassicurante ZONA PERSONALE Nella sfera personale hanno accesso quelle persone che non sono dei semplici conoscenti, ma neppure in tale confidenza da avere accesso alla zona più prossima ZONA SOCIALE È la zona deputata allo scambio formale e a contatti superficiali con conoscenti o colleghi di lavoro. ZONA PUBBLICA Tutta la zona visibile oltre alla zona sociale Grazie ai nuovi media è possibile che la zona pubblica di una persona entri in quella personale di altre, per cui le seconde si sentono di diritto rientrare nella zona personale dei primi (es. i divi televisivi)

82 OCCORRE, PERO, MOLTA PRUDENZA: NESSUN CRITERIO E ASSOLUTO, ANCHE QUELLO CHE CI SEMBRA IL PIU ACCETTABILE. ANCHE LA SINCERITA A TUTTI I COSTI POTREBBE RISULTARE INOPPORTUNA E/O OFFENSIVA, INACCETTABILE. NESSUN SEGNALE DA SOLO HA UN SIGNIFICATO UNIVOCO. IL LINGUAGGIO VERBALE E QUELLO NON VERBALE SONO INTERDIPENDENTI E, QUINDI, NELL INTERPRETAZIONE, DOBBIAMO TENER CONTO NECESSARIAMENTE DI ENTRAMBI.

83 Ma come faccio a sapere, discutere di queste cose chiuso come sono nel mio ambulatorio e poi a fare visite a domicilio mentre il telefono squilla in continuazione???? USA LE NUOVE (si fa per dire, sono quasi vecchie) TECNOLOGIE

84 Dal sito web è nata, quasi come conseguenza logica, una mailing list. E, da questa, più liste di discussione e comunicazione. Il Forum prinncipale di discussione attivo da circa 4 anni, è aperto a tutti gli operatori sanitari, anche se tratta, principalmente argomenti di pediatria ed ha come obbiettivo principale la comunicazione tra pediatri iscritti operanti in realtà lavorative diverse (territorio, ospedale,

85 Sia il sito web che la lista di discussione sono privi di sponsorizzazioni sia farmaceutiche che di altra natura

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