Trattamento delle cefalee

Presentazione sul tema: "Trattamento delle cefalee"— Transcript della presentazione:

1 Trattamento delle cefalee

2 Cefalea Patologia comune e di notevole rilevanza clinica
Fenomeno sociale di grandi proporzioni Impatto sull’individuo e societa’ >> elevati costi economici Colpisce prevalentemente gli adulti con incidenza del 15-20% della popolazione (12% in Italia) La massima incidenza viene raggiunta tra i 35 e i 45 anni. Le donne risultano essere 3 volte più colpite rispetto ai soggetti maschi.

3 L’incidenza dell’emicrania : sesso - età
Lipton RB et al, Headache, 2005, 45:S3

4 Impact of Migraine PERSONAL COSTS
Leisure time lost due to migraine each year days lost days with restricted activity Inability or decreased ability to carry out daily activities Disruption of family and social life Fear of future migraines Stigma Data on file, GalxoWellcome Inc.; Survey: Impact of Migraine on Lifestyle 1995

5 Cefalee primitive Emicrania (nelle sue varianti) Cefalea tensiva
Cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistica Cefalee da stress e psicogene Cefalee non associate a motivazioni riconoscibili

6 Mal di testa da tensione o cefalea muscolo-tensiva: è la più comune e riguarda circa il 70% delle cefalee. Emicrania comune (senza aura): circa 85% dei casi di emicrania Emicrania classica (con aura): circa 14% dei casi di emicrania. Cefalea a grappolo o cluster (nevralgia emicranica): circa 1% dei casi di cefalea.

7 Migraine Without Aura (Common Migraine)
A. Two of the following: Headache—uni-bilateral site Headache—pulsating quality Associated nausea Associated photophobia and phonophobia Moderate to Severe fronto- temporal pain - lasts 6 to 28 hours B. Other criteria: History of similar headaches No evidence of organic disease

8 Emicrania classica (con aura)
Si differenzia dall'emicrania comune per alcuni disturbi premonitori come: ipersensibilità alla luce e/o al rumore, oscuramento del campo visivo, percezione di linee scintillanti o mosche volanti. La durata degli attacchi varia dalle 4 alle 24 ore.

9 Cefalea a grappolo o cluster (nevralgia emicranica)
circa 1% dei casi di cefalea. È caratterizzata da estrema intensità, è molto invalidante, si presenta improvvisamente, solitamente localizzata intorno ad un occhio o alla tempia, dura in genere pochi minuti e nelle 24 ore può insorgere anche 10 o più volte. Per questo motivo viene definita cefalea a grappolo e colpisce in maggiore misura il sesso maschile.

10 Cefalee secondarie Post-traumatiche
Associate a infezioni (meningee, cranio/facciali e sistemiche) Associate a patologie vascolari intracraniche (emorragia sub-aracnoidea, malformazioni vascolari, edema cerebrale, patologia cerebrovascolare acuta ecc.) Associate a patologie vascolari extracraniche (ipertensione sistemica, feocromocitoma) Associate a patologia intracranica non vascolare (neoplasie) Associate a patologia metabolico/endocrina (ipoglicemia, insufficienza respiratoria, insufficienza renale, dialisi ecc). Da algie facciali tipiche e atipiche (nevralgie craniche, alterarazioni delle strutture facciali o craniche, nevralgie posterpetiche, glaucoma e altre cause oculari) Da farmaci e tossici esogeni (assunzione e sospensione di alcol ecc.)

11 Probabili fattori scatenanti l’emicrania
FATTORI PSICOLOGICI E COMPORTAMENTALI ANSIA DEPRESSIONE STRESS FAME DISTURBI DEL SONNO ALTRI FATTORI VARIAZIONI ORMONALI ALTITUDINE FATICA TRAUMA FATTORI ALIMENTARI FARMACI VASODILATATORI (NITRATI) ESTROGENI PROGESTINICI ASTINENZA DA CAFFEINA FATTORI AMBIENTALI FATTORI METEOROLOGI ODORI RUMORI

12 Alimenti potenzialmente in causa nell’emicrania
Alimenti molto ricchi di istamina Alimenti fermentati (es. alcuni tipi di formaggi) Salumi stagionati Alimenti inscatolati Pesce inscatolato (tonno, acciuga, aringa ecc.) Alcuni tipi di pesce fresco (tonno, sardine, salmone, filetto d’acciuga) Spinaci, pomodoro Carne di maiale Alimenti ricchi di tiramina Molti tipi di formaggio (con esclusione di parmigiano e mozzarella) Salumi Cacciagione frollata Caviale, aringhe affumicate o salate, tonno Uva, fichi Patate, fave, pomodoro, spinaci, cavolfiori

13 Alimenti potenzialmente in causa nell’emicrania
Alimenti di uso comune che possono contenere bisolfiti Vino e birra Bevande analcoliche Alcuni tipi di formaggio Frutti di mare Aceto, sottaceti Funghi in scatola Succhi di frutta Vegetali e frutta fresca Patatine fritte in bustina Carne macinata e conservata

14 Ipotesi patogenetiche dell’emicrania
Dilatazione intracranica dei vasi sanguigni Attivazione delle terminazioni sensoriali perivascolari del trigemino Trasmissione del dolore Rilascio di neuropeptidi dalle terminazioni nervose (es. sostanza P, CALCITONIN GENE RELATED PEPTIDE) Aumento vasodilatazione e del dolore Attivazione di altre vie centrali

15 Teorie patogenetiche dell’emicrania
Teoria vascolare: I fase: vasocostrizione arterie intracraniche (aura); II fase: vasodilatazione arterie extracraniche (dolore). Teoria serotoninergica: causa vasocostrizione; potenzia l’azione algogena di prostaglandine e bradichinina. Teoria della “spreading depression”: riduzione focale dell’attività elettrica e aumento del flusso ematico in seguito all’applicazione di uno stimolo doloroso. Teoria del dolore centrale: ipertono serotoninergico + riduzione peptidi oppiodi.

16 Antidepressivi triciclici: amitriptilina
Agonisti dopaminergici: lisuride Anticonvulsivanti: acido valproico Sali di litio (cefalea a grappolo) Vitamina B6, magnesio

17 Farmaci per il trattamento dell’attacco acuto
FANS Agonisti dei recettori serotonergici 5-HT1B/1D/1F

18 Agonisti dei recettori serotonergici 5-HT1B/1D/1F
Farmaci per il trattamento dell’attacco acuto TRIPTANI Agonisti dei recettori serotonergici 5-HT1B/1D/1F

19 Distribuzione fisiologica della serotonina
5% SNC As you all know, serotonin is a biogenic amine that is predominantly located in the gastrointestinal tracts. In fact, it has been estimated that 95% of all the serotonin in the body is in the digestive tract. 90% of this is in the enterochromaffin cells in the mucosa, 10% is in the neurons in different plexuses, which we will discuss later. About 5% of the body serotonin is in the central nervous system. Next slide, please 95% tratto GI di cui: 90% cellule EC 10% neuroni

20 Funzioni endogene Neurotrasmettitore centrale con effetti generali di tipo inibitorio Precursore della melatonina Proaggregante piastrinico e vasocostrittore Mediatore della motilità intestinale e del riflesso del vomito

21 Ruoli fisiopatologici della 5-HT
aumento della peristalsi intestinale per azione diretta e tramite plesso mioenterico; contrazione muscolatura liscia (bronchi, utero) effetto di vasocostrizione (diretto e tramite il sistema simpatico) e di vasodilatazione (endotelio dipendente); aggregazione piastrinica; stimolazione fibre nocicettive; eccitazione/inibizione neuroni SNC.

22 Patologie associate alla 5-HT
emicrania sindrome carcinoide (ipersecrezione neoplastica di serotonina) alterazioni dell’umore ed ansia

23 Meccanismo di trasduzione
Recettore Sottotipo Meccanismo di trasduzione del segnale 5-HT1 5-HT1A Gi/o cAMP 5-HT1B 5-HT1D 5-HT1E 5-HT 1F 5-HT2 5-HT2A Gq/11 IP3/DAG 5-HT2B 5-HT2C 5-HT3 Recettore canale 5-HT4 Gs cAMP 5-HT5 5-HT5A ? 5-HT5B 5-HT6 5-HT7

24 Effetti mediati dai Recettori
Sottotipo Funzione 5-HT1A,1B,1D Neuronal inhibition of central nervous system (CNS) neurons, smooth muscle relaxation, contraction of some vascular smooth muscle 5-HT2 Neuronal depolarization; vasoconstriction of most blood vessels, bronchoconstriction, contraction of gastrointestinal smooth muscle, platelet aggregation 5-HT3 Neuronal depolarization leading to activation of autonomic reflexes, neuronal excitation in the CNS 5-HT4 Gastrokinetic action (cholinergically mediated ileal contraction) myocardial stimulation, esophageal relaxation (in animal studies)

25 Localizzazione dei recettori 5-HT
5-HT1: SNC, vasi meningei tessuto muscolare liscio delle arterie piali. Attivazione determina vasocostrizione I recettori 5-HT1B/1D si trovano anche nel sistema cardiovascolare 5-HT2: SNC, muscolatura liscia 5-HT3: SNC, afferenze vagali, chemoreceptor trigger zone 5-HT4: SNC, tessuto cardiaco, GI

26 Farmaci che agiscono sui recettori 5HT1
TRIPTANI : agonisti 5-HT1B/1D –antiemicranici Derivati dell’ergot : agonisti 5-HT1 e 5-HT2 – antiemicranici Buspirone: agonista 5-HT1A –_ansiolitico LSD: 5HT1A – allucinogeno

27 Triptani: Ipotesi sul meccanismo d’azione
Vasocostrizione in seguito a stimolazione dei recettori 5-HT1B/1D sulle arterie della dura madre e cerebrali Attenuazione diretta dell’eccitabilita’ delle cellule del nucleo trigemino.

28 Triptani: Ipotesi sul meccanismo d’azione
Inibizione del release del CGRP (calcitonin gene related peptide) tramite stimolazione dei recettori presinaptici 5-HT1D localizzati sul nervo trigemino impedendo la vasodilatazione durale. I triptani sono cranio-selettivi, hanno modesto effetto di vasocostrizione coronarica

29 Dorsal Spinal Cord Perivascular, etc. Central Reflex (Pain, Cough)
SP/NKA CGRP Central Reflex (Pain, Cough) TRPV1 Trigeminal Vagal Dorsal Root Ganglia Primary Sensory Neurons Polymodal Nociceptor C – Aδ fibers SP/NKA CGRP Perivascular, etc. Neurogenic Vasodilatation SP /NKA CGRP TRPV1

30 Molecular Structures 5-hydroxytryptamine and Sumatriptan
HO N I H NH CH NHSO CH N(CH ) 5-HT 2 3 Sumatriptan (GR43175) 3-[2-(Dimethylamino)ethyl]-N-Methyl-IH-Indole- 5-Methane Sulphonamide

31 TRIPTANI disponibili in Italia

32 Patients with Improvement (%)
Response Two Hours After Injection of Imigran (6mg) or Placebo for the Treatment of Migraine 20 40 60 80 100 Mild or no pain Pain free Patients with Improvement (%) Placebo + Placebo (n=104) 6mg of Sumatriptan + Placebo (n=202) N Engl J Med 1991; 325:

33 TRIPTANI Farmaci in genere ben tollerati.
Non oltre 3 somministrazioni mensili oltre le quali e’ necessario l’inserimento di farmaci preventivi nel trattamento dell’emicrania Interazioni: Sumatriptan e altri triptani e derivati dell’ergot inibitori del reuptake di 5-HT Rizatriptan e propranololo (usato per la prevenzione della cefalea)

34 Sumatriptan Injection ADVERSE EVENTS
Patients (%) Sumatriptan 6 mg Placebo Adverse event (n=547) (n=370) Injection-site reaction Tingling Dizziness/vertigo Warm/hot sensation Burning sensation Feeling of heaviness Pressure sensation Flushing Feeling of tightness

35 Effetti avversi del rizatriptan

36 TRIPTANI Controindicazioni Coinvolgono tutti I triptani.
NON VANNO SOMMINISTRATI IN PRESENZA DI: Disturbi ischemici cardiaci Vasospasmo arterioso coronarico (ex. angina di Prinzmetal) Disturbi cerebrovascolari (es. TIA) Ipertensione non controllata

37 Alcaloidi dell’Ergot Molecole complesse prodotte da un fungo (Claviceps purpurea) che infetta i raccolti dei cereali I principali alcaloidi comprendono: ergotamina, usata nel trattamento dell’emicrania; ergometrina, usata in ostetricia (ossitocico); metisergide, utilizzata nella sindrome carcinoide e nella profilassi dell’emicrania (antagonista serotonergico 5-HT2); bromocriptina, usata nel morbo di Parkinson (agonista dopaminergico D2). Agiscono sui recettori della 5-HT, della dopamina e sui recettori adrenergici.

38 Alcaloidi dell’Ergot

39 Derivati dell’ergotamina
Possono dare ipertensione, nausea, vomito, pallore e raffreddamento della cute, cianosi degli arti, prurito, diarrea e segni a carico del sistema nervoso centrale (agitazione). Si somministrano per via orale, sottocutanea o intramuscolare e rettale.

40 Acute Treatment of Migraine Subjective Outcome of Treatment
Bad Moderate Good (%) (%) (%) Analgesics (n=94) NSAIDs (n=26) Ergots (n=26) Triptans (n=146) Anti-emetics (n=9) Source: Audit in Migraine Dahlöf et al. 1998

41