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1 ESENZIONE TICKET SANITARI Direzione Amm/va Ospedaliera Asur -Zona Territoriale n° 5 - dott.ssa Laura Santoni.

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1 1 ESENZIONE TICKET SANITARI Direzione Amm/va Ospedaliera Asur -Zona Territoriale n° 5 - dott.ssa Laura Santoni

2 2 u La normativa vigente in materia di tutela della salute ha fissato livelli assistenziali (LEA - d.p.c.m ) che il SSN deve garantire, ma ha anche stabilito la compartecipazione del cittadino alla spesa per alcune prestazioni u Il pagamento del ticket altro non è che la compartecipazione del cittadino alla spesa sanitaria

3 3 u Contestualmente il legislatore ha disposto che per talune situazioni particolari (età e reddito, patologia, ecc..) e a fronte di condizioni di interesse sociale (gravidanza, detenuti, ecc), sia possibile una esenzione totale o parziale dal pagamento del ticket

4 4 Categorie principali di esenzione: u soggetti esonerati per Età e Reddito (autocertificazione dellinteressato o familiare nellimpegnativa) u soggetti esonerati per Malattie Croniche e Patologie Invalidanti e soggetti esonerati per Malattie Rare (attestazione apposta dal MMG) u Invalidità civile, servizio, lavoro, guerra (attestazione di esenzione apposta dal MMG nellimpegnativa)

5 5 ESENZIONE PER ETA E REDDITO (L.n.724/94-L.n.549/95) u Bambini di età inferiore ai 6 anni Anzian i di età superiore ai 65 con reddito del nucleo familiare fino a euro ,98 annui u Titolari di pensioni sociali o assegni sociali e loro familiari a carico u Titolari di pensione al minimo di età superiore a 60 anni e loro familiari a carico (reddito 8.263,31) u Disoccupati e loro familiari a carico (+ limiti reddito 8.263,31)

6 6 Cosa si intende per: DISOCCUPATO u aver perduto un precedente lavoro alle dipendenze u essere iscritto al Centro per lImpiego competente come disoccupato

7 7 Cosa si intende per: Nucleo Familiare u il richiedente lesenzione u il coniuge (no legalmente separato) u i familiari a carico fiscalmente Non va considerato il nucleo familiare anagrafico (quello risultante dal certificato anagrafico, ma unicamente il nucleo fiscale)

8 8 Cosa si intende per: Familiari a carico (d.p.r.n.917/86) u familiari per i quali spettano le detrazioni per carichi di famiglia u familiari che possiedono un reddito proprio complessivo non superiore a 2.840,51 euro lordi annui Possono essere familiari a carico: u coniuge u figli u ogni altra persona convivente indicata dallart.433 del C.C.

9 9 ESENZIONE PER PATOLOGIA (D.M. 329/99 mod.D.M 296/01) u Il regolamento individua 56 condizioni e malattie che danno diritto allesenzione dal ticket per le correlate prestazioni incluse nei LEA u I caratteri identificativi dellesenzione sono 3 (0NN-dove N rappresenta un numero, es: 012 diabete insipido)

10 10 fanno eccezione : u 0A02 Malattie cardiache e del circolo polmonare u 0B02 Malattie cerebrovascolari u 0C02 Malattie delle arterie,arteriole,vene etc. u 0A31 Ipertensione arteriosa u 0031 Ipertensione arteriosa in presenza di danno dorgano il cui codice si compone di 4 caratteri

11 11 u Il D.M.329/99 e successive modificazione non prevede lesenzione per le prestazioni finalizzate alla diagnosi della malattia, il diritto allesenzione è riconosciuto per la malattia già accertata.

12 12 ESENZIONE MALATTIE RARE (D.M. 279/01) u Il decreto individua 284 malattie e 47 gruppi di malattie rare che danno diritto allesenzione dal ticket, stabilisce le modalità per il rilascio della relativa esenzione. u Il codice alfanumerico dellesenzione si compone di 6 caratteri u Le prestazione in esenzione sono finalizzate anche alla diagnosi e qualora necessaria anche per le indagini genetiche sui familiari

13 13 ESENZIONE INVALIDITA (D.M. 01/02/91 d.lgs 124/98) Sono esentati dalla spesa per ogni tipo di prestazione : u gli invalidi per lavoro con una riduzione della capacità lavorativa superiore ai 2/3, gli invalidi di guerra e per servizio, appartenenti alle categorie dalla 1^ alla 5^ u invalidi civili con assegno di accompagnamento u invalidi civili minori di 18 anni con indennità di frequenza

14 14 Sono esentati dalla spesa limitatamente alle prestazioni correlate alla patologia: u gli invalidi civili e per lavoro con una riduzione della capacità lavorativa inferiore ai 2/3, gli invalidi di guerra e per servizio, appartenenti alle categorie dalla 6^ alla 8^ u Infortunati sul lavoro o affetti da malattie professionali

15 15 ALTRE TIPOLOGIE ESENZIONE u Soggetti danneggiati ex L.210/92 u Vittime del terrorismo e criminalità u Tutela della maternità u Campagne di prevenzione u Prevenzione della diffusione HIV u Prevenzione malattie infettive u Prestazioni INAIL u Prestazioni a soggetti sottoposti o in attesa di trapianto

16 16 u Donatori di sangue o organo u Prestazioni di pre e post ricovero u Detenuti u Attività di volontariato u Certificazioni e prestazioni per adozione ed affidamento minori u Monitoraggio condizioni sanitarie soggetti L.27/01

17 17 Asur-Z.T.n.5 JESI ANNO 2005 Numero assistiti

18 18 % CLASSI DI ESENZIONE anno 2005

19 19 DEFINIZIONE LEA Il DPCM 29/11/2001 Definizione LEA, individua : u le prestazioni garantite dal SSN u le prestazioni totalmente escluse dai LEA u le prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili (con onere a carico del SSN) secondo specifiche indicazioni cliniche

20 20 Prestazioni escluse dai LEA –chirurgia estetica, –medicine non convenzionali ( agopuntura, omeopatia, medicina ayurvedica etc..) –vaccinazione non obbligatorie in occasione di soggiorni allestero –certificazione mediche (escluse se richieste da Scuole per pratica non agonistica, certificazione idoneità minori e disabili pratica sportiva agonistica, idoneità al servizio civile) –alcune prestazioni ambulatoriali di medicina fisica e riabilitativa

21 21 Prestazioni parzialmente escluse LEA –assistenza odontoiatrica –densitometria ossea –medicina fisica e riabilitativa –chirurgia oculistica refrattiva

22 22 Assistenza Odontoiatrica –La D.G.R.M. n.165/03 ha stabilito che è a carico del SSR lassistenza odontoiatrica a favore degli assistiti che sono esenti dalla partecipazione alla spesa per:

23 23 –età e reddito –invalidità civile, guerra, servizio e lavoro –disabili di cui alla legge 104/92 –ciechi e sordomuti –vittime della criminalità organizzata –neoplasie maligne –soggetti trapiantati o in attesa di trapianto –malati di AIDS –tossicodipendenti ospiti di comunità protette –detenuti –donne in stato di gravidanza

24 24 –Restano a carico del SSN le prestazioni odontoiatriche con partecipazione alla spesa da parte del cittadino per: –i minori di anni 6 e maggiori di anni 65 che appartengono a famiglie con un reddito superiore ai ,98 Euro –agli assistiti con età superiore ai 6 anni e fino ai 18 (fatte salve esenzioni individuali) –tutti i cittadini aventi diritto alle prestazioni urgenti per terapie antalgiche ed antinfiammatorie (fatte salve le esenzioni individuali)

25 25 ACCESSO DIRETTO (D.P.R. 143/05-144/05-145/05) Sono quelle prestazioni che non necessitano di apposita prescrizione del MMG o PLS per laccesso alle seguenti specialità : –ostetricia e ginecologia –odontoiatria –pediatria –oculistica (limitatamente alle prestazioni optometriche) –psichiatria e neuropsichiatria infantile E comunque dovuto il pagamento del ticket fatte salve le esenzioni individuali

26 26 CONTROLLI La legge n.537/93 modificata dalla L.724/94 stabilisce che: I direttori generali ed i Commissari straordinari delle Aziende USL ed Ospedaliere dispongono verifiche sulla regolarità delle prescrizioni, in regime di esenzione, dei medici convenzionati e dipendenti del SSN……….

27 27 …inoltre attivano attraverso gli organi preposti, controlli sulla veridicità delle dichiarazioni di esenzione apposte sulle ricette previste dal comma 16. In caso di violazione delle disposizioni si applicano le sanzioni previste dal codice penale. …….grazie dott.ssa Laura Santoni


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