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SLIT Cosa dicono i singoli studi primari Stefano Miceli Sopo.

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Presentazione sul tema: "SLIT Cosa dicono i singoli studi primari Stefano Miceli Sopo."— Transcript della presentazione:

1 SLIT Cosa dicono i singoli studi primari Stefano Miceli Sopo

2 Cosa dicono i singoli studi primari Perché mai ci dovrebbe interessare ? –Perché se cè gente che se li è sciroppati e ce ne ha fatto una sintesi ? Giusta obiezione, naturalmente –Nessuno dovrebbe fare fatiche inutili se ha altro di meglio da fare Ma siamo esseri umani, con punti di forza e di debolezza –Io sono diffidente e voglio verificare se i documenti di sintesi sono stati ben elaborati –Soprattutto quando i loro risultati non sono propriamente definibili coerenti Lo faccio per hobby di guardare ai singoli studi primari –Insieme al backgammon E solo per poche cose –La SLIT è una di queste

3 In fondo anche la mia è una revisione, un documento di sintesi E ha dei seri limiti. Ho preso infatti in considerazione esclusivamente studi –Riguardanti l efficacia su sintomi e consumo di farmaci –Esclusivamente pediatrici o con dati pediatrici estrapolabili –Con disegno randomizzato –E in doppio cieco –Con esclusione dall analisi finale dei dati di meno del 20% dei pazienti randomizzati A me sta bene aver posto questi pesanti limiti –Garantiscono una buona affidabilità e trasferibilità dei risultati degli studi selezionati Naturalmente se vi non vi fossero studi con queste caratteristiche si dovrebbe guardare ad altro –Ma fortunatamente non è il caso della SLIT Comunque …

4 Fino a Randomizzato … … e doppio cieco ci siamo tutti –Non dovrebbero esserci dubbi residui in nessuno circa la maggiore robustezza di questi studi rispetto a quelli con diverso disegno Sulla perdita maggiore del 20% mi sa che si sorvola facilmente –Non se ne apprezza ancora in pieno la portata Eppure le Users Guide to the Medical Literature –Di Sackett Davide e compagnia bella Pongono questo requisito tra quelli primari –Irrinunciabile –Insieme alla randomizzazione –Mentre la cecità, doppia o singola, è tra quelli secondari

5 Se i pazienti esclusi sono > 20% Si ammette, per convenzione, che si perdano i benefici della randomizzazione –O, almeno, è moltissimo probabile –Perché i pazienti che si perdono nei due o più gruppi hanno caratteristiche tra di loro diverse E se si perdono i benefici della randomizzazione –Noi non possiamo più esser ragionevolmente certi Che i risultati che vediamo possano essere addebitati ad un unica variabile –Il trattamento in sperimentazione, per esempio Dobbiamo abituarci a considerare questo aspetto –Dobbiamo pretendere che ci si dica sempre quanto è grande la percentuale dei pazienti esclusi dall analisi finale dei dati –Un giorno, forse, arriveremo persino a pretendere che ci si faccia l Analisi dello Scenario Peggiore Di cui, peraltro, esporremo almeno un esempio

6 E cè anche un altra questioncella Da tenere in conto nel valutare documenti di sintesi e studi primari

7 Il Peccato di Omissione Potrebbe anche capitare di evitare di precisare che il 30% - 40% risparmiabile corrisponde in 1 – 1.2 infezioni

8 Oggi non terremo conto di Possibili conflitti di interesse –Salvo che per un breve commento alla fine e se ci arriviamo Dettagli metodologici meno eclatanti, ma che pure avrebbero la loro importanza –Come ad esempio occasionali discrepanze tra numeri riportati nel testo e numeri riportati nelle tabelle Possibili studi non pubblicati –Che pure potrebbero esserci E considereremo ogni parola scritta negli articoli pubblicati come assolutamente rispondente al vero –Senza esprimere il minimo dubbio –Come, io credo, è giusto che si faccia

9 In verità, io AMO le Revisioni Le considero uno strumento utile, prezioso e necessario quanto gli Studi Primari Ma, come questi ultimi, devono essere ben fatte –Si dovrebbe cercare di controllarne bene la qualità –Dovrebbero farlo, ovviamente, le riviste su cui vengono pubblicate –Ma nulla toglie che, se necessario, ce ne sia un altro di organo di controllo E, inoltre, le Revisioni sono forse maggiormente utili per i non addetti ai lavori –Sui DAR (Dolori Addominali Ricorrenti) io leggerei volentieri una Revisione fatta bene Sulla SLIT però mi sento in grado (e quasi in dovere) di leggere autonomamente gli Studi Primari –Anzi, la Revisione mi picco di farla io –Una Revisione senz altro Sistematica ma …

10 No metanalisi Pooling of the data seems inappropriate All meta-analyses showed a substantial statistical heterogeneity among trials If statistical heterogeneity is present and can be explained, meta- analysis should not be considered The heterogeneity among SLIT trials can be explained by the clinical diversity (variability in participants, intervention and outcomes) and methodological differences (variability in trial design and quality) presented in the trials Esther Roder et al Immunotherapy in children and adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: a systematic review Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 197–207

11 Surrogheremo la metanalisi con Hans Jorgen Malling, Allergy 2006: 61 (Suppl. 81): 24–28 Clinical efficacy was estimated according to statistical signicance and graded as –unequivocal efficacy (statistically signicant difference from placebo in both symptom and medication scores or the combined score) –possible efficacy (signicant improvement in either symptom or medication scores) –and no efficacy (no statistical difference between active treatment and the placebo group) The magnitude of efficacy additional to placebo treatment must be >20% in order to justify the treatment

12 Interpreting Effect Size Results Cohens Rules-of-Thumb –standardized mean difference effect size small = 0.20 – 0.49 medium = large > 0.80 Gentilmente rubata all amico Salvatore Tripodi

13 Finalmente i numeri !!! Prima quelli riguardo a: SLIT PER ACARI VS PLACEBO

14 Primo autore Anno Azienda N°. bambini (range età) Punteggio sintomi asmatici Punteggio sintomi rinitici Punteggio consumo farmaci Altro Tari 1990 Neo Abellò 66 (5-12 anni) < punteggio /settimana da 10 a 6 = 40% < da 14 a 8 = 43% < 20% nel 40% in più di b. del gruppo attivo Nessun miglioramento dei sintomi congiuntivali Hirsch 1997 Allergopharma 30 (6-15 anni) < pari a 0.29/die = 80% No diff intergrup Nessuna differenza Nessuna differenza nel VAS Pajno 2000 Alk Abellò 24 (8-15 anni) < punteggio /mensile da 14 a 6 = 57% Non determinatoDa 260 a 83 (<68%) nell attivo vs <30% nel placebo Esacerbazioni asmatiche/mese: da 1.73 a 0.68 (<61%) Bahceciler 2001 Stallergenes 15 (7-18 anni) < punteggio/die da 0.64 a 0.30 = 53% No diff intergrup Nessuna differenza < per beta2 Trend x ster nas No significative diff per CSI 3 esacerbazioni asmatiche nell attivo vs 30 nel placebo (pox ?) Ippoliti 2003 Alk Abellò 86 (5-12 anni) < punteggio/die da 3.28 a 1.28 = 61% < punteggio/die da 0.84 a 0.39 = 54% Non determinatoNon si accenna a sintomi congiuntivali Niu 2006 Stallergenes 110 (6-12 anni) < punteggio/die da 0.11 a 0.04 = 67% No diff intergrup Non determinatoNessuna differenza Il 53% nell attivo passò da pers a intermitt vs 40% nel plac Lue 2006 Stallergenes 20 (6-12 anni) < punteggio/die sint notturni da 0.51 a 0.16 = 68% Non determinatoNessuna differenza Per i sintomi asmatici diurni si sfiora la significatività

15 Con il metro di Malling e Cohen - 1 LA SLIT PER ACARO 351 bambini arruolati tra attivo e placebo Per quanto riguarda l effetto sull asma –Due studi (Tari e Pajno) efficacia piccola-media e non equivocabile –Uno (Ippoliti) efficacia media e probabile –Uno (Bahceciler) efficacia piccola e probabile –Tre (Hirsch, Niu, Lue) efficacia scarsa e probabile o nulla Dove è stato valutato (Pajno e Bahceciler), si è assistito ad una importante riduzione del numero di attacchi di asma acuto nel gruppo attivo rispetto al gruppo placebo –Ma i risultati dello studio di Bahceciler sono un po difficili da accettare tutti insieme (cose da turchi !)

16 Niu et al, Respir Med During the trial, patients were allowed to take the following rescue medications if needed: inhaled corticosteroids (budesonide turbuhaler), inhaled b2-agonist (terbutaline aerosol), and oral corticosteroids (prednisolone 5 mg)

17 Niu 2006 < punteggio/die da 0.11 a 0.04 = 67% Che colpa ne avevamo i poveri bambini-placebo –se non avevano quasi niente da migliorare ?

18 Il 53% nell attivo passò da pers a intermitt vs 40% nel plac Un uso adeguato, regolare di steroidi somministrati per via inalatoria non avrebbe sortito lo stesso effetto (o anche meglio) sul cambiamento di classificazione ? –Ai cinesini i CSI erano concessi rescue e if needed

19 Con il metro di Malling e Cohen - 2 Per quanto riguarda la rinocongiuntivite da acaro, i 4 studi che hanno valutato l efficacia della SLIT nella riduzione dei sintomi e del consumo di farmaci hanno mostrato –Un effetto medio e inequivocabile in uno studio (Tari) –Un effetto medio e probabile in un altro (Ippoliti) –Nessun effetto in due studi (Hirsch e Bahceciler)

20 SLIT per pollini vs placebo Primo autore Anno Allergene Azienda N° bambini (range età) Punteggio sintomi asmatici Punteggio sintomi rinitici Punteggio consumo farmaci Altro Vourdas 1998 Olivo Stallergenes 66 (7-17 anni) Punteggio/die < almeno del 50% attivo vs plac (0.15 vs 0.30; 0.04 vs 0.28) Nessuna differenza (neanche per il VAS) Al picco pollinico del 2° anno < significativa dei sintomi congiuntivali La Rosa 1999 Parietaria Stallergenes 41 (6-14 anni) Non avevano asma Nessuna differenza significativa per il punteggio medio Durante la prima sett della 1^ stagione, diff significativa (0.38 vs 0.95) L 87.5% dei b. del gruppo attivo ha mostrato rid > 30% dei sintomi vs 47.5% dei b plac Caffarelli 2000 Graminacee Lofarma 44 (4-14 anni) Risparmio del 42% riguardo al punteggio settimanale (2.7 vs 4.6) Nessuna differenza Nessuna differenza per i sintomi congiuntivali Valovirta 2006 Alberi Alk Abellò 98 (5-15 anni) Riduzione pari al 48% (0.40) con la dose più elevata Riduzione pari al 35% (0.74) con la dose più elevata Riduzione quasi signif (p = 0.06) pari al 40% (0.94) con la dose più elevata Riduzione dei sint cong pari al 48% (0.46) con la dose più elevata

21 Con il metro di Malling e Cohen - 3 Per prima cosa, i 4 studi sulla SLIT per allergeni stagionali hanno riguardato ognuno un allergene diverso –quello dell olivo (Vourdas 1998) –quello della parietaria (La Rosa 1999) –quello delle graminacee (Caffarelli 2000) –quello miscelato di 3 alberi (betulla, nocciolo, olmo; Valovirta 2006) Per quanto riguarda l asma da pollini –Uno studio (La Rosa) non ha arruolato bambini con asma –Gli altri 3 studi hanno rilevato una efficacia piccola-media e probabile

22 Con il metro di Malling e Cohen - 4 Per quanto riguarda la rinite da pollini –Uno studio (Valovirta) ha rilevato una efficacia piccola e probabile –Gli altri 3 studi non hanno rilevato efficacia riguardo ai punteggi medi –Uno di questi 3 ha però rilevato una differenza nella percentuale di bambini con piccola efficacia (La Rosa) Questo risultato consente una digressione (per me utile) in merito alla proporzione di pazienti persi (comunque non inclusi nell analisi finale dei dati

23 Esclusione >20% = Cestino ? Non che è un po esagerato ? –Maria Fewtrell et al, Arch Dis Child June 2008 Vol 93 No 6 Provide an appropriate sensitivity analysis

24 La Rosa et al, 1999 Non è stata osservata nessuna differenza significativa tra gruppo attivo e gruppo placebo per quanto riguarda lo score medio dei sintomi rinitici durante tutto il periodo di osservazione E stata osservata una differenza significativa a favore del gruppo attivo (87.5%) vs il gruppo placebo (47.5%) per quanto riguarda la proporzione di pazienti con una riduzione di almeno il 30% dei sintomi rinitici Per quanto significative, questa differenza non sembra clinicamente molto rilevante –e va sottolineato che, in ogni caso, in questo studio la percentuale di pazienti randomizzati esclusi dall analisi finale dei dati –pur non arrivando alla soglia canonica del 20%, ci va veramente molto vicino (19.5%)

25 Quanto pesa quel 19.5% ? L Analisi dello Scenario Peggiore La differenza più importante e statisticamente significativa (p = 0.036) emersa dallo studio di La Rosa et al del 1999 riguarda la percentuale di pazienti con una riduzione del punteggio dei sintomi di almeno il 30% rispetto al valore basale –Ciò fu ottenuto da 14/16 (87.5%) dei pazienti del gruppo attivo e da 8/17 (47.5%) dei pazienti del gruppo placebo Ma 8 pazienti (4 del gruppo attivo e 4 del gruppo placebo, e cioè il 19.5% dei randomizzati) sono stati esclusi da questa analisi –Tenendone conto, come consigliano David Sackett e compagnia bella, i risultati si modificano come segue Miglioramento dei sintomi di almeno il 30% rispetto ai valori basali –Gruppo attivo = 14/20 Gruppo placebo = 12/21 E la differenza, lo si può apprezzare anche ad occhio, perde la sua significatività statistica (p = 0.596)

26 Pertanto A seguito di questo aggiornatissimo aggiornamento –Possiamo coraggiosamente affermare Che la SLIT ha una probabile e piccola-media efficacia nei bambini con asma lieve-moderato persistente da acari e di età superiore ai 5 anni –Il probabile deriva dalla frequente inefficacia riguardo ad una augurabile riduzione del consumo dei farmaci Per le forme stagionali abbiamo singoli ed isolati studi –uno che mostra una piccola (quasi media) efficacia, sempre probabile, della SLIT in caso di asma e rinocongiuntivite stagionale da pollini di betulla-nocciolo-olmo –e due che mostrano una probabile e piccola o media efficacia della SLIT nell asma da graminacee e da olivo rispettivamente Questo è quanto (a mio parere), ma …

27 Ci basta ? Da Medico e Bambino, Giugno 2006

28 Cosa c azzecca ora il CI ? Dove l acronimo, invece che per Confidence Interval, sta per –Conflitto d Interesse Io non ho la più pallida idea di come pesarlo –Non so dirvi come utilizzare tutte quelle esplicitazioni riguardo ai soldi presi che vanno tanto di moda oggi Daniele Radzik, persona che stimo oltre misura, nel Maggio 2006 ne scrisse in proposito su Medico e Bambino –Ve ne riporto uno stralcio

29 Il Riporto di Daniele Ci dice che gli studi clinici finanziati dalle aziende farmaceutiche danno risultati favorevoli allo sponsor in proporzione molto maggiore rispetto a quelli che non ricevono un tale tipo di sostegno, e questo perché –finanziano selettivamente solo gli studi su farmaci considerati superiori a quelli della concorrenza –utilizzano il prodotto che serve come controllo del farmaco in studio in modo non appropriato, per esempio a dosi non equivalenti o attraverso vie di somministrazione meno efficaci –utilizzano end-point surrogati, lasciando intravedere una potenziale rilevanza clinica, che spesso non esiste –pubblicano le loro ricerche preferibilmente negli atti dei convegni –tendono a confrontare il nuovo medicinale con il placebo, anche quando sul mercato ne esiste già un altro di provata efficacia

30 E allora ? Dico io, dove sta l illegalità ? –Chè forse non si ha il diritto di fare studi con le caratteristiche suddette ? –Manco li si può tacciare di scarsa eticità, visto che il bollino blu al riguardo glielo deve avere dato tanto di Comitato Etico, a volte più d uno Non riversiamo per favore sul CI la nostra incapacità di vedere –che un confronto è inadeguato –che una cosa è il FEV1 e un altra il consumo di farmaci di sollievo o il ricorso al pronto soccorso –che di mezza giornata di una lieve malattia risparmiata in sei mesi non interessa niente a nessuno –che con tutti quei soldi spesi forse si può fare qualcos altro di meglio –che non ci importa nulla che un tale farmaco l abbia vinta sul placebo se per quella malattia esiste già una terapia efficace e accettabile E mi sa pure, purtroppo, che a volte noi vediamo molto bene e subito ci copriamo gli occhi con degli occhiali scuri, chè ciechi vogliamo diventare –Dove starebbe il CI in tal caso?

31 E allora ne abbiamo ancora due Di studi che riguardano la SLIT, e sono entrambi interessanti Il primo è costituito dallo studio pubblicato da Giovanni Battista Pajno e dai suoi collaboratori su Clin Exp Allergy nel 2003 Nell Introduzione gli Autori sagacemente osservano –All of the trials so far performed were mainly aimed at demonstrating the clinical efficacy and the safety of SLIT. However, these conclusion merely demonstrate efficacy compared to placebo –For immunotherapy to retain a place in the treatment of seasonal asthma as additional therapy in asthmatic children already treated with inhaled steroids, we thought that a double-blind, placebo-controlled study in highly sensitive patients to Parietaria pollen was needed E allora (per la 2^ volta) hanno preso 38 bambini asmatici allergici alla Parietaria, di 8-14 anni di età e con scarso controllo dei sintomi nonostante la terapia di fondo e li hanno, in doppio cieco, così randomizzati –15 SLIT + fluticasone (100 mcg/die) –15 Placebo + fluticasone –8 solo rescue drugs

32 Pajno et al, 2003 L unico vantaggio clinico che la SLIT ha dato rispetto al placebo è sul VAS

33 The VAS Ovvero il Visual Analogic Score Durante la stagione pollinica i pazienti dovevano rispondere alla domanda: –Come è andata la tua asma nelle ultime due settimane ? Potevano scegliere un punteggio da 1 (= molto bene, grazie) a 10 (= molto male, grazie) –Grazie era comunque obbligatorio Quasi molto bene, grazie Quasi quasi molto bene, grazie

34 Francesco Macrì Area Pediatrica - Giugno 2006 Tornando al lavoro di Giovanni Pajno et al, poiché lobiettivo terapeutico ritengo consista oltre che nel miglioramento dei sintomi soggettivi anche in quello dei sintomi oggettivi, sarebbe stato confortante trovare variazioni significative anche negli altri parametri considerati Al di là di queste considerazioni tecniche si può però discutere sul fatto che il paziente possa scegliere (e il medico avallare tale scelta) di adottare una terapia dimostratasi efficace anche se soltanto sui sintomi soggettivi

35 Giovanni B. Pajno Area Pediatrica - Giugno 2006 E vero, solo il VAS ha raggiunto una differenza statisticamente significativa; tuttavia tutti gli altri parametri studiati (sintomi polmonari, sintomi nasali, consumo dei farmaci) mostrano un trend positivo, anche se non statisticamente significativo a favore del gruppo SLIT + Fluticasone –Quindi è possibile affermare che il trend nel confronto tra i due gruppi è positivo per tutti i parametri studiati e per uno di essi il risultato dello studio è statisticamente significativo –e che la duplice terapia aggiunge benessere ai bambini allergici Lo scopo del lavoro era quello di dimostrare che LImmunoterapia allergene specifica (ITS), e in questo caso specifico la SLIT, e la terapia inalatoria steroidea non sono due terapie alternative bensì complementari –questo grazie ai risultati dello studio può essere affermato con ragionevole certezza

36 Carissimo Stefano Tra poco su Pediatric Allergy Immunology uscirà un lavoro dal seguente titolo –"Assessment of sublingual immunotherapy efficacy in children with house mite- induced allergic asthma optimally controlled by pharmacologic treatment and mite avoidance measures" –Il lavoro è firmato da Pierre Scheinmann ed ha come coautore Claude Andrè del Dipartimento Medico della Stallergenes Le conclusioni sono molto semplici –"This study indicated that, when mild-moderate asthmatic children are optimally controlled by pharmacological treatment and HDM avoidance, SLIT DOES NOT PROVIDE ADDITIONAL BENEFIT, despite a significant reduction in allergic response to HDM" Tanti saluti per tutti Giovanni B. Pajno

37 Assessment of sublingual immunotherapy efficacy in children with house mite- induced allergic asthma optimally controlled by pharmacologic treatment and mite avoidance measures Pham Thi et al, PAI 2007 This study was conducted to assess the efficacy of house dust mite (HDM) SLIT in addition to allergen avoidance and standard pharmacologic treatment –A double-blind, placebo-controlled trial was performed in 111 children (aged 5– 15 yr) with HDM-induced mild-to-moderate asthma After a 4-week baseline phase, patients were randomly assigned to receive SLIT with tablets of HDM extract (n° 55) or placebo (n° 56) for 18 months –Al termine, rimarranno nello studio l 85.3% dei randomizzati, accettabile Pharmacologic treatment was adjusted every 3 months following a step-down approach

38 Assessment of sublingual immunotherapy efficacy in children with house mite- induced allergic asthma optimally controlled by pharmacologic treatment and mite avoidance measures Pham Thi et al, PAI 2007 After 18 months of treatment, diurnal and nocturnal asthma symptoms scores did not show signicant differences between SLIT and placebo groups Inhaled corticosteroids and inhaled b2-agonists use was reduced in both groups without signicant differences between groups –There were no signicant differences in lung function (forced expiratory volume in 1 s and peak ow rate variations) between groups. Rhinitis symptom score decreased in both groups, with no difference between the two groups The severity dimension of QoL was signicantly improved in the SLIT group (age 6–12 yr)

39 Il p di Nan

40 Improvvisamente, dopo pochi mesi … Ozdemir et al. Efficacy of long-term sublingual immunotherapy as an adjunct to pharmacotherapy in house dust mite-allergic children with asthma. Pediatr Allergy Immunol 2007: 18: 508–515 –Children in the SLIT + pharmacotherapy group demonstrated signicantly lower mean daily dose and annual duration of inhaled corticosteroid (ICS) usage when compared with controls –Furthermore, 52.4% of subjects in the SLIT + pharmacotherapy group were able to discontinue ICS treatment for at least 6 months, which was only 9.1% for the pharmacotherapy group

41 Il p di Nan Pham-Thi N, Scheinmann P, Fadel R, Combebias A, Andre C. Assessment of sublingual immunotherapy efficacy in children with house mite- induced allergic asthma optimally controlled by pharmacologic treatment and mite avoidance measures. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:47-57

42 Tra Nan e Cevdet … - 1 … ci sono solamente 450 pagine Entrambi gli articoli: –sono stati pubblicati nel 2007 su PAI, rivista diretta dal celebre John Warner –hanno riguardato bambini asmatici tra i 5 e i 15 anni o giù di lì –con sensibilizzazione nei confronti degli acari –a cui è stata somministrata SLIT (sempre della Stallergenes) o meno, in aggiunta ad un trattamento farmacologico standardizzato –e alla prevenzione ambientale nei confronti dell acaro

43 Tra Nan e Cevdet … - 2 Discretamente confrontabili, non vi pare ? –Eppure i risultati di uno vanno in un senso e quelli dell altro proprio dalla parte opposta, com è ? Ma naturalmente – potrebbe saltar su qualcuno saggio – la durata del primo è stata solo di 18 mesi, quella dell altro di 36, vuoi mettere ? E poi uno ha fatto sciogliere tavolette, l altro ha adoperato gocce. Tuttavia, bisogna dire che: –i risultati positivi nello studio di Cevdet si videro già dal 1° anno –la dose cumulativa di allergene maggiore somministrata è stata di gran lunga superiore nello studio di Nan Forse che le tavolette (Nan) sono più scarse delle gocce (Cevdet) ? C entra il Conflitto d Interesse – viene a questo punto mormorato –Ma di CI non si trova traccia nello studio di Cevdet, quello con i risultati positivi, mentre tra gli autori dell altro, anzi proprio l autore a cui si deve inviare la corrispondenza è Claudio Andrè, della Direzione Medica della Stallergenes –Quindi, paradossalmente, è nello studio con risultati negativi che vi è traccia di possibile CI

44 Domanda retorica E possibile allora che una spiegazione della profonda discordanza dei risultati stia nel fatto che: –lo studio di Nan è randomizzato, quello di Cevdet non pare proprio –lo studio di Nan è in doppio cieco, quello di Cevdet in aperto –lo studio di Nan ha una perdita al follow up contenuta, quella di Cevdet supera di gran lunga la soglia del 20% ? Però anche lo studio di Cevdet è stato pubblicato, dopo quello di Nan, nello stesso anno, sulla stessa rivista, dallo stesso Editore, a sole 450 pagine di distanza, senza particolari commenti –Forse vale la pena acquistare una maggiore consapevolezza –Gli studi clinici non possono essere messi tutti sullo stesso piano

45 La ricetta del celebre Zamir Cocktail - 1 Guardate un po chi determina maggiormente il risultato a favore della SLIT Rodriguez Santos 2004, in aperto Marogna 2004, in aperto e su adulti

46 La ricetta del celebre Zamir Cocktail - 2 E per un altro importante esito Marogna 2004, in aperto e su adulti Sambugaro 2003, in aperto

47 Vi consiglio di leggere il supplemento 81 di Allergy 2006

48 H.-J. Malling Allergy 2006: 61 (Suppl. 81): 24–28 Clinical efficacy was estimated according to statistical signicance and graded as –unequivocal efficacy which was observed in 28% of studies –possible efficacy seen in 33% –and no efficacy, as found in 38% of studies Generally, studies were –limited by the number of patients –showed a high frequency of withdrawals –a short duration of treatment –and insufficient data on randomization This review concludes that future SLIT studies should be planned in accordance with international recommendations in order to be conclusive

49 Non è finita qui Non ho trovato studi pediatrici con le richieste caratteristiche di validità e robustezza metodologica –Circa la prevenzione di nuove sensibilizzazioni –Circa la prevenzione dell evoluzione dei sintomi in senso peggiorativo –Circa un confronto con la ITS per via iniettiva Un confronto pacato e ragionevole sulle evidenze meno valide e meno robuste, sulla possibilità di un loro impiego –Lo ritengo naturalmente molto utile –Ma richiede tempo, molto tempo –E tanta disponibilità d animo Per chi volesse discutere di quanto da me detto finora (e mi auguro che siano in tanti) –Prego vivamente di ricordare quali fossero i limiti di questa presentazione –Esposti in apertura

50 Solo per il futuro e non solo per la SLIT Quanto fa l ITS ? –La sua efficacia nel controllo dei sintomi e del consumo dei farmaci di sollievo è stata documentata, nei confronti del placebo, da numerosi studi –Per la SCIT e per la SLIT –Per l adulto e per il bambino (un po meno) –Per un po di allergeni Fa quanto il cortisone ? –Per questa domanda, per me rilevante –Abbiamo risposte indirette –Per esempio guardando agli studi di Erkka Valovirta e Gabriele Di Lorenzo

51 Erkka 2006 e Gabriele 2004 Se guardiamo ai sintomi nasali –Chè i bambini sono stati arruolati essenzialmente per la loro rinite –Troviamo una riduzione massima del punteggio dei sintomi pari a 0.74 e cioè il 34.9% Ci dice Gabriele (Di Lorenzo et al, Clin Exp Allergy 2004) che, nei bambini con rinite da parietaria, se il placebo fa 4.7 il fluticasone fa 3, un risparmio del 36.2% –Ma non è un confronto diretto con la SLIT, questo manca ancora per la rinite e anche per l asma, ed è invocato in alti loci

52 LG BTS-SIGN Maggio 2008

53 E anche le LG GINA 2006 There are no studies that compare specific immunotherapy with pharmacologic therapy for asthma

54 Abramson et al, 2003 – A Allergen immunotherapy for asthma

55 Abramson et al, 2003 – b Allergen immunotherapy for asthma In verità, in verità Michele uno lo trovò –The only trial to directly compare allergen immunotherapy with inhaled steroids (Shaikh 1997) found that symptom scores and FEV1 rose more rapidly in the group randomised to budesonide –However as no standard deviations were reported, it was not possible to calculate standardised mean differences. In any case, there were no other trials with which these results could be meaningfully combined

56 Shaikh, Clin Exp Allergy 1997 Lo studio ha randomizzato in aperto 51 giovani adulti con asma da acari a SCIT o Budesonide per 12 mesi I pazienti furono poi seguiti per un altro anno e tutti terminarono il follow up E non direi che i risultati siano poco interessanti –anzi

57 La SLIT è alternativa o complementare alla terapia farmacologica ? Miceli Sopo, Prospettive in Pediatria, 2007 …. almeno sulla base delle evidenze disponibili al momento, la SLIT tanto complementare ai CSI non è, a meno che non ci si voglia accontentare di piccoli miglioramenti soggettivi –Ma non potrebbe essere alternativa ai CSI ? Magari unendo le forze con qualcun altro ? …. Sia la SLIT che il montelukast hanno avuto la meglio sul placebo in numerosi confronti, in maniera più o meno rilevante. Il montelukast ha dalla sua alcuni recenti testa a testa con i CSI, ne è uscito quasi sempre sconfitto ma onorevolmente. E se i due si alleassero e ci provassero insieme nel duello con i CSI ? –Magari qualcuno ci ha già pensato e tra poco leggeremo di uno studio SLIT più montelukast vs CSI, a me non pare una cattiva idea, attendo di recensirlo –Questo per l asma. Un discorso analogo lo si può fare anche per la rinocongiuntivite, paro paro, qui si può persino variare il compagno alleandosi ad esempio, che so, con un anti-istaminico

58 IL PROMEMORIA Lo so che non ve lo perdereste per nulla al mondo Ma per non sapere né leggere né scrivere … Potete ritirare un leggero pieghevole presso la segreteria congressuale


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