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IL PAZIENTE POST – SCA: SINERGIA GESTIONALE TRA MMG E CARDIOLOGO.

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Presentazione sul tema: "IL PAZIENTE POST – SCA: SINERGIA GESTIONALE TRA MMG E CARDIOLOGO."— Transcript della presentazione:

1 IL PAZIENTE POST – SCA: SINERGIA GESTIONALE TRA MMG E CARDIOLOGO

2 SCA: Punta dell’Iceberg dell’Aterotrombosi SCA = sindrome coronarica acuta; UA = unstable angina; NSTEMI = non  ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction. Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B. Subclinico Persistenza ipereattività Piastrinica Presenza di Placche Coronariche multiple Infiammazione vascolare Clinico Rottura Acuta placca evento: (UA/NSTEMI/STEMI)

3 CAD: Prevenzione secondaria Scopo del Trattamento Migliorare la sopravvivenza Prevenire il Reinfarto Prevenire il rimodellamento del VSx Prevenire lo scompenso cardiaco Ridurre il rischio di aritmie CAD: coronary artery disease

4 Statistiche US: Eventi post-SCA Eventi a 5 aa Morte (%) IM ricorrente o CHD fatale (%) Scompenso (%) aa M15167 F22 12 > 70 aa M F562425

5 Incidenza STEMI ( ST Segment Elevation Myocardial Infarction) NSTEMI ( Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction) UA ( Unstable Angina) Epidemiologia delle SCA in Italia Mortalità a 6 mesi

6 15,2 12,7 Italian Network IN-ACS Outcome: pt Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno 5,0 1,9 8,0 5, pt pt

7 Internet Website

8 Mortalità a lungo termine dopo Infarto Miocardico Correlato alla Procedura o Spontaneo dopo SCA Analisi di dati dai Trials FRISC II, ICTUS, e RITA-3 Damman P, et al. Circulation. 2012;125:568

9 Componenti della Prevenzione Secondaria dopo SCA Interruzione del fumo Controllo della pressione arteriosa Colesterolemia a target Attività fisica Controllo del peso corporeo Controllo del diabete Antipiastrinici/ anticoagulanti Bloccanti del sistema renina-angiotensina- aldosterone Beta bloccanti Vaccinazione per l’influenza

10 Approccio “ABCDE” A Antiplatelet therapy, Anticoagulation, ACE-i, ARB B Beta blockade and Blood pressure control C Cholestrol treatment and Cigarette smoking cessation D Diabetes management and Diet E Exercise

11 Goal: Completa Interruzione ed assenza di esposizione al fumo Fumo Informarsi sullo stato di consumo di tabacco a ogni visita. Consigliare ai fumatori di tabacco di smettere. Valutare la volontà del fumatore a smettere. Fornire consulenza e sviluppare un piano per interrompere il consumo di tabacco. Programmare il follow-up, consigliare programmi specifici o la farmacoterapia (inclusi surrogati della nicotina e bupropione). Raccomandare di evitare l’esposizione al fumo passivo a casa e sul luogo di lavoro.

12 Goal: <140/90 mm Hg o <130/80 in caso di diabete e disfunzione renale cronica Pressione arteriosa Pressione arteriosa pari o superiore a 120/80 mmHg: Introdurre o mantenere modifiche nello stile di vita: controllo del peso, aumento dell’attività fisica, consumo di alcol moderato, riduzione del sodio e maggiore consumo di frutta e verdura fresca e di prodotti caseari a basso contenuto di grassi Pressione arteriosa pari o superiore a 140/90 mmHg (o pari o superiore a 130/80 in caso di disfunzione renale cronica o diabete) Secondo tolleranza, aggiungere farmaci per la pressione sanguigna, iniziando con beta-bloccanti e/o ACE-inibitori con l’aggiunta di altri farmaci al bisogno, come i tiazidi, per raggiungere la pressione arteriosa stabilita

13 Colesterolemia L’LDL-C deve essere inferiore a 100 mg/dL Un’ulteriore riduzione dell’LDL-C a <70 mg/dL è ragionevole *Colesterolo non-HDL = colesterolo totale meno HDL-C Se TG ≥200 mg/dL, il colesterolo non-HDL deve essere <130 mg/dL*

14 Risk CategoryLDL-C and non-HDL- C Goal Initiate TLC Consider Drug Therapy High risk: CHD or CHD risk equivalents (10-year risk >20%) and <100 mg/dL if TG > 200 mg/dL, non-HDL-C should be < 130 mg/dL  100 mg/dL >100 mg/dL (<100 mg/dL: consider drug options) Very high risk: ACS or established CHD plus: multiple major risk factors (especially diabetes) or severe and poorly controlled risk factors <70 mg/dL, non-HDL-C < 100 mg/dL All patients>100 mg/dL (<100 mg/dL: consider drug options) Grundy, S. et al. Circulation 2004;110: Colesterolemia: target ATP=Adult Treatment Panel, CHD=Coronary heart disease, LDL-C=Low-density lipoprotein cholesterol, TLC=Therapeutic lifestyle changes

15 15 Iniziare la terapia alimentare (<7% delle calorie totali sotto forma di grassi saturi e <200 mg/die di colesterolo) Aggiungere steroli vegetali (2 mg/die) e fibre viscose (>10 mg/die) per ridurre ulteriormente l’LDL Promuovere l’attività fisica giornaliera e la gestione del peso. Incoraggiare un maggiore consumo di acidi grassi omega-3 contenuti nel pesce o l’assunzione di 1 g/die di acidi grassi omega-3 sottoforma di capsule per ridurre i rischi. Per tutti i pazienti Colesterolemia

16 Se l’LDL-C al basale è ≥100 mg/dL, iniziare la terapia ipocolesterolemizzante Se l’LDL-C in corso di trattamento è ≥100 mg/dL, intensificare la terapia ipocolesterolemizzante (può essere necessario combinare farmaci ipocolesterolemizzanti) Se l’LDL-C al basale è compreso tra 70 e 100 mg/dL, è ragionevole intervenire per ridurre l’LDL a <70 mg/dL Valutare il profilo lipidico a digiuno di tutti i pazienti e nell’arco delle 24 ore dal ricovero ospedaliero per coloro che hanno sperimentato un evento acuto. Per i pazienti ospedalizzati, avviare una terapia ipolipemizzante prima della dimissione, in base alle seguenti raccomandazioni: Quando si utilizzano farmaci ipocolesterolemizzanti, ottenere almeno una riduzione del 30-40% dei livelli di LDL-C. Colesterolemia

17 Attività Fisica Valutare il rischio in base all’anamnesi dell’attività fisica e/o con un con un test da sforzo, per indirizzare la prescrizione Incoraggiare minuti di attività aerobica di intensità moderata (ad es. camminare a passo veloce) quasi tutti (preferibilmente tutti) i giorni della settimana, accompagnati da un aumento delle attività quotidiane Consigliare programmi sotto supervisione medica per i pazienti ad alto rischio (ad es. SCA o rivascolarizzazione recente, SC) Goal: 30 minuti 7 giorni/settimana, minimo 5 giorni/settimana

18 Controllo del Peso Corporeo Goal: BMI kg/m2 Circonferenza addominale: Uomini: < 101 cm; Donne: < 89 cm Valutare il BMI e/o la circonferenza addominale durante ciascuna visita, incoraggiando costantemente un controllo/calo di peso attraverso un adeguato equilibrio di attività fisica, apporto calorico e programmi di comportamento formale, qualora indicato. Se la circonferenza addominale (misurata in corrispondenza della cresta iliaca) è ≥89 cm nelle donne e ≥101 cm negli uomini, introdurre modifiche nello stile di vita e prendere in considerazione strategie terapeutiche per la sindrome metabolica, secondo indicazione. L’obiettivo iniziale della terapia per il calo ponderale deve essere quello di ridurre il peso corporeo di circa il 10% rispetto al basale. In caso di successo, è possibile tentare di ridurre ulteriormente il peso se indicato. *Il BMI è calcolato come il peso in chilogrammi diviso per la superficie corporea in metri 2. Il sovrappeso è definito come un BMI = kg/m 2 ; l’obesità come un BMI >30 kg/m 2.

19 Diabete Mellito Goal: Hb A1c < 7% Stile di vita e farmacoterapia per ottenere un valore di HbA1C vicino alla norma (<7%). Modifiche energiche degli altri fattori di rischio (ad es. attività fisica, gestione del peso, controllo della pressione arteriosa e del colesterolo secondo raccomandazione). Coordinare il trattamento del diabete con il medico di famiglia o l’endocrinologo del paziente. HbA1c = emoglobina glicosilata

20 RACCOMANDAZIONI SU AGENTI ANTIPIASTRINICI/ANTICOAGULANTI

21 Aspirina Iniziare e continuare indefinitamente aspirina mg/die in tutti i pazienti, salvo controindicazioni Nei pazienti sottoposti a CABG, iniziare l’aspirina ( mg/die) entro 48 ore dall’intervento chirurgico per ridurre l’ostruzione dell’innesto di vena safena

22 Iniziare e continuare clopidogrel 75 mg/die in combinazione con l’aspirina Nei pazienti post-SCA o post-PCI con posizionamento di stent fino a 12 mesi Il clopidogrel iè in genere preferito alla ticlopidina grazie a un migliore profilo di sicurezza Clopidogrel

23 Anticoagulanti Gestire il warfarin a un International Normalized Ratio pari a 2,0-3,0 in caso di fibrillazione o flutter atriale cronici o parossistici e nei pazienti post-IM, se clinicamente indicato (ad es. fibrillazione atriale, trombo VS) L’uso di warfarin in combinazione con aspirina e/o clopidogrel è associato a un aumentato rischio di sanguinamento e deve essere monitorato attentamente

24 RACCOMANDAZIONI SUI BLOCCANTI DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA- ALDOSTERONE

25 Antagonisti dell’aldosterone: meccanismo di azione Aldosterone Ritenzione di sodio e acqua Edema Escrezione di potassio e magnesio Aritmie Deposito di collagene Fibrosi miocardica e vascolare

26 RR = 0.85, P= All Cause Mortality (%) Month Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) Eplerenone Placebo pazienti con evidenza di SC e DSVS (FE <0,40) dopo IM randomizzati a ricevere eplerenone (25-50 mg) o placebo per 16 mesi L’inibizione dell’aldosterone migliora la sopravvivenza nei pazienti con SC post-IM e DSVS Pitt B et al. NEJM 2003;348: FE = frazione di eiezione, DSVS = disfunzione sistolica ventricolare sinistra, IM = infarto miocardico, SC = scompenso caridaco Antagonisti dell’aldosterone: prevenzione secondaria

27 Antagonisti dell’Aldosterone: Linee Guida Antagonista dell’aldosterone nei pazienti con UA/NSTEMI già in trattamento con ACE-I con DSVS (FE <0,40) e SC sintomatico o DM Antagonista dell’aldosterone nei soggetti con DSVS (FE <0,35) e sintomi di SC di classe NYHA IV recenti o in corso* Prevenzione secondaria ACE-I = inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina, DM = diabete mellito, FE = frazione di eiezione, SC = scompenso cardiaco, DSVS = disfunzione sistolica ventricolare sinistra, IM = infarto miocardico, NYHA = New York Heart Association *Le controindicazioni includono disfunzione renale (creatinina ≥2,5 mg/dL negli uomini o ≥2,0 mg/dL nelle donne) e iperkaliemia (K + ≥5,0 meq/L)

28 RACCOMANDAZIONI SUI BETA-BLOCCANTI

29 Iniziare e continuare indefinitamente in tutti i pazienti dopo IM, SCA, disfunzione VS con o senza sintomi di SC, salvo controindicazioni. Prendere in considerazione la terapia cronica per tutti i pazienti con vasculopatia coronarica o di altro tipo o diabete, salvo controindicazioni. I casi di precauzione, comunque indicati, includono asma di grado leggero-moderato o broncopneumopatia cronica ostruttiva, diabete mellito insulino-dipendente, arteriopatia periferica grave e intervallo PR >0,24 secondi. IM = infarto miocardico, SC = scompenso cardiaco  -Bloccanti

30 EVIDENZE E LINEE GUIDA SULLA VACCINAZIONE

31 286,383 community-dwelling members aged >65 years of 3 large managed-care organizations evaluated for 1-2 yrs Influenza vaccination reduces adverse CV events Nichol KL et al. NEJM 2003;348: Adverse Outcome Vaccinated Subjects (N=77,738) Unvaccinated Subjects (N=62,317) Adjusted Odds Ratio P value Hospitalization for CHD457 (0.6)535 (0.9) Hospitalization for HF466 (0.6)538 (0.9) Hospitalization for CVD398 (0.5)427 (0.7) Death943 (1.2)1361 (2.2)0.52<0.001 Hospitalization or death2387 (3.1)2910 (4.7)0.65<0.001 Vaccinazione sull’influenza: Prevenzione primaria

32 I pazienti con patologia cardiovascolare devono ricevere il vaccino antinfluenzale ogni anno Vaccinazione dell’Influenza

33 EVIDENZE E LINEE GUIDA SULLA FRAZIONE DI EIEZIONE

34 > < Cardiac Mortality % Brodie B et al. Am J Cardiol 1992;69: Relazione tra FE* e Mortalità Ejection Fraction (%) *Post myocardial infarction EF=Ejection fraction

35 Frazione di eiezione: Linee Guida Ecocardiografia in seguito a STEMI per ri-valutare la funzione ventricolare quando i risultati vengono utilizzati per indirizzare il trattamento* Ecocardiografia o angiografia con radionuclidi in seguito a NSTE-SCA quando i risultati vengono utilizzati per indirizzare il trattamento* *Incluso l’uso di un antagonista dell’aldosterone, digitalici, e/o un defibrillatore impiantabile NSTE-SCA = sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, STEMI = infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST Prevenzione Secondaria

36 EVIDENZE E LINEE GUIDA SUGLI ICD

37 ICD: Algoritmo EF < 30% EPS Yes + DiMarco JP et al. NEJM 2003;349: EF 31-40% No No ICD Medical Rx EF > 40% - Additional Marker of Electrical Instability? At least one month following MI EF=Ejection fraction, EPS=Electrophysiology study, ICD=Implantable cardioverter defibrillator, Rx=Treatment

38 POSSIBILITÀ DI MIGLIORAMENTO

39 Farmaci nel post-SCA Riduzione del rischio Aspirina – clopidogrel*20-30% Beta-bloccanti*20-35% ACE-inibitori* 22-25% Statine*25-42% *I quattro farmaci con i quali devono essere trattati tutti i pazienti con aterosclerosi, salvo controindicazioni esistenti e documentate

40 Farmaci prescritti alla dimissione in pazienti con Post-IMA + Scompenso Cardiaco National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) Spencer FA et al. Circulation 2002;105: AspirinBeta- Blocker ACE-I Lipid-Lowering Treatment Digoxin Discharge Medications Patients Treated (%) HF Absent HF on Presentation HF After Presentation ACE-I=Angiotensin converting enzyme inhibtor, HF=Heart failure, MI=Myocardial infarction

41 CRUSADE: grado di aderenza alle linee guida e mortalità > <

42 Interruzione dei trattamenti raccomandati durante il follow-up in pazienti con Pregresso IMA Dati del registro SIMG - Health Search - JCVM 2009

43 INIZIATIVE INTERNAZIONALI PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLE CURE

44 **LVEF <40%, CHF, DM, HTN # Known hyperlipidemia,  TC,  LDL Farmaci prescritti alla dimissione dopo una SCA-NSTE* CRUSADE Initiative Mehta RH et al. Arch Intern Med 2006;166:

45 * ** * *P<0.05 compared to baseline * * * * * * * LaBresh KA et al. Circulation 2003;108:IV-722 * * * Uso di Terapie nel post-SCA Get With the Guidelines-Coronary Artery Disease (GWTG-CAD) 123 U.S. Hospitals, n=27,825

46 In-hospital Mortality Mortality (%) Baseline Post-GAP P=0.017 P=0.001 P=0.004 Mortalità nel post_IMA dopo un programma di qualità delle cure Guidelines Applied in Practice (GAP) Initiative Eagle KA et al. JACC 2005;46: day Mortality 1-yr Mortality MI=Myocardial infarction


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