La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

A. Barbera Azienda Sanitaria Provinciale Distretto Ospedaliero CL1 Presidio S. Elia U.O. Cardiologia-UTIC Caltanissetta Acireale 08 11 2011 IV Congresso.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "A. Barbera Azienda Sanitaria Provinciale Distretto Ospedaliero CL1 Presidio S. Elia U.O. Cardiologia-UTIC Caltanissetta Acireale 08 11 2011 IV Congresso."— Transcript della presentazione:

1 A. Barbera Azienda Sanitaria Provinciale Distretto Ospedaliero CL1 Presidio S. Elia U.O. Cardiologia-UTIC Caltanissetta Acireale IV Congresso Siciliano di Cardiologia e Cardiochirurgia Focus

2 Mortalità per malattie cardiovascolari a livello globale CHD (coronary heart disease) = malattia coronarica Tratto da Orgaznizzazione Mondiale della Sanità, The atlas of heart disease and stroke. Disponibile allindirizzo: Ipertensione 5 % Ictus 33 % Altre 14 % CHD 43 % Malattie reumatiche 2 % Malattie infiammatorie 3 % Totale: 16,7 milioni di morti dovuta a CVD (2002)

3 Eventi infartuali nella popolazione Californiana Robert W Yeh et al, NEJM 10 giugno 2010) Riduzione Relativa 24%

4

5 Adverse Events Among Patients with Coronary Disease* in a Study of 14 Countries 1 decline Factors contributing to the in heart disease and stroke mortality include better control of risk factors, improved access to early detection, and better treatment and care, including new drugs and expanded uses for existing drugs. – Centers for Disease Control and Prevention *Patients with ST-segment elevation acute coronary syndromes (STEMI). Reduced adverse events also observed among non-STEMI patients. Sources: 1 K. Fox et al, Decline in Rates of Death and Heart Failure in Acute Coronary Syndromes, 1999–2006, Journal of the American Medical Association, (2007). (Note: Patients followed for six months into 2006); 2 CDC, National Center for Health Statistics, Health, United States, 2006 With Chartbook on Trends in the Health of Americans, Heart Failure Rates and Heart Attack Deaths Are Declining

6 mortalità Ripresa mortalità dopo dimissione ospedaliera F. Seccareccia et al Dati Istituto Superiore Sanità

7 5,0 1,9 8,05,3 15,212,7 Mortalità SCA % Italian Network in ACS Outcome : pt Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno pt pt

8 Perché questa ripresa di mortalità ? Mancanza di strategia assistenziale e di strutture dedicate a valle Inosservanza delle indicazioni delle Linee Guida Decrescente compliance con terapie-Scarsi programmi dedicati al controllo di F.R.;

9 Caratteristiche della popolazione Pazienti STEMI/BBS (n. 2458) % Pazienti NSTE-SCA (n. 3587) % p Femmine Età, anni, mediana [25%-75%] 68 [57-77] 70 [60-78] <.0001 BMI >30 (n. 2065) (n. 2936) BMI, mediana [25-75] 26 [24-29] 26 [24-29] 0.04 Fumo Attuale Ex fumatore Non fumatore (n. 2355) (n. 3418) <.0001 Dislipidemia 44.5 (n. 2100)50.8 (n. 3254)<.0001 Diabete <.0001 Ipertensione 58.2 (n. 2403)69.2 (n. 3535)<.0001 Familiarità 24.8 (n. 2278)24.3 (n. 3254)0.72 IN-ACS Outcome Results

10 Possibili spiegazioni Terapia non farmacologica : Scarsa attenzione agli interventi sullo stile di vita Terapia farmacologica : Problemi di aderenza e di appropriatezza Cardiologia Riabilitativa : utilizzo scarso e talora inappropriato Donne, anziani, migranti

11 11 Subclinico Persistenza ipereattività Piastrinica Presenza di Placche Coronariche multiple Infiammazione vascolare Clinico SCA: Punta dell Iceberg dell Aterotrombosi ACS = acute coronary syndromes; UA = unstable angina; NSTEMI = non ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction. Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B. Rottura Acuta placca evento:(UA/NSTEMI/STEMI)

12 12 Angiographic and angioscopic images of a 58-year-old man with anterior myocardial infarction Multiple vulnerable plaques detected in nonculprit segments Culprit lesion (#8) detected with thrombus (red) Multiple vulnerable plaques detected in nonculprit segments 1-7 Evidence of Multiple Vulnerable Plaques in ACS Reprinted with permission from Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:

13 Due tipi di Rischio SCA RISCHIO ACUTO RISCHIO A LUNGO TERMINE

14

15 Livelli sierici, µg/L p=0,0002 MMP-9 nei pazienti con SCA e nei controlli sani La concentrazione sierica di MMP-9 è risultata significativamente più elevata nei pazienti in studio rispetto ai controlli sani (4,17±2,29 µg/L vs 2,93±2 µg/L, p=0,0002)

16 Livelli di MMP9 in pazienti con STEMI e NSTEMI in rapporto ai Fattori di Rischio presenti 0,185,37±5,57,72±6,35Sesso FM 0,196,56±5,67,35±6,6Dislipidemie 0,36,5±6,087,6±6,2Obesità 0,1611,2±6,85,5±5,19Ipertensione 0,0125,05±5,039,41±6,6Fumo 0,476,3±6,67,56±5,6Familiarità 0,387,64±5,96,07±6,31Diabete NOSI FATTORI DI RISCHIO pMMP-9 (μg/L)

17 FIBRINOPEPTIDE A

18 La SCA non è solo una patologia acuta Persistenza dellattivazione piastrinica

19 Come gestire un paziente dopo una Sindrome Coronarica Acuta? Acuta?

20 Stratificazione del rischio inquadramento prognosticoStratificazione del rischio e percezione del rischio al fine di un inquadramento prognostico rischio ischemicoStratificazione del rischio ischemico rischio emorragicoStratificazione del rischio emorragico Come li stratifichiamo? Programma di prevenzione secondaria

21 Stratificazione prognostica Individuazione di fattori predittivi di possibili eventi cardiaci valutazione del rischio di progressione della malattia coronarica valutazione del rischio di cattiva qualit à di vita valutazione della ischemia residua, della funzione residua del VS, e della instabilit à elettrica con il ricorso ad indagini cliniche e strumentali (T.E., ECO, Holter, telemetria, Rx torace … ) valutazione della capacit à fisica

22 Internet Website

23

24 GRACE PDA Software

25 At Admission Risk Model

26 At Discharge Risk Model

27 GRACE RISK SCORE Età, FC, PA sistolica, Classe Killip, Creatininemia, Arresto Cardiaco al ricovero, Deviazione ST Elevazione enzimi cardiaci (valori da 1 a 372) Categoria di RischioGrace Risk Score Mortalità in H (%) Basso< 108< 1 Intermedio109 – 1401 – 3 Alto> 140> 3 Categoria di RischioGrace Risk Score Mortalità a 6 mesi (%) Basso< 88< 3 Intermedio89 – 1183 – 8 Alto> 118> 8

28 Canadian ACS II Registry Risk score for risck stratification in acute coronary syndrome: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007;28, pz con NSTE-ACS tra Ottobre 2002 e Dicembre 2003 Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno TIMI RISK SCORE Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno GRACE RISK SCORE rischio basso rischio intermediorischio elevato rischio basso rischio intermediorischio elevato

29 Indagini strumentali Valutazione rischio aritmico ECG HOLTER

30 Definito il rischio del paziente gestire la prevenzione secondaria Interventi basati sullevidenza migliorano la prognosi La prevenzione secondaria ha un effetto importante sul risultato a lungo termine.

31

32

33 33 Components of Secondary Prevention Cigarette smoking cessation Blood pressure control Lipid management to goal Physical activity Weight management to goal Diabetes management to goal Antiplatelet agents / anticoagulants Renin angiotensin aldosterone system blockers Beta blockers Influenza vaccination Obiettivi da raggiungere per ridurre eventi ricorrenti

34 Approccio ABCDE AA Antiplatelet therapy, Anticoagulation, ACE-i, ARB BB Beta blockade and Blood pressure control CC Cholestrol treatment and Cigarette smoking cessation DD Diabetes management and Diet EE Exercise

35 Raccomandazioni agenti antiaggreganti ESC L.G. 2011

36 Comprehensive Comprehensive Medical Therapy For Patients with CHD or Other Vascular Disease Risk Reduction ASA - Clopidogrel* 20-30% Beta Blockers* 20-35% ACE inhibitors* 22-25% Statins* 25-42% *The four medications every atherosclerosis patient should be treated with, unless contraindications exist and are documented

37 Target nel paziente Post SCA LDL-c < mg/dl Modifiche dello stile di vita BMI < 25,5 Kg/m 2 PAO < 140/90 mmHg ( 135/85mmHg) Controllo Diabete ( HbA 1 c < 6,5%)

38 Interruzione dei trattamenti raccomandati durante il follow-up in pazienti con Pregresso IMA Dati del registro SIMG - Health Search - JCVM 2009

39 Trattamento non farmacologico

40

41

42

43 Vareniclina

44

45 Cessazione completa del fumo

46

47 Secondary Prevention and Long Term Management Status of tobacco use should be asked at every visit. Every tobacco user and family member who smoke should be advised to quit at every visit. The tobacco users willingness to quit should be assessed. The tobacco user should be assisted by counseling and developing a plan for quitting. Follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and pharmacological rx) should be arranged. Exposure to environmental tobacco smoke at home and work should be avoided. Smoking 2007 Goal: Complete cessation. No exposure to environmental tobacco smoke. Goals Class I Recommendations MODIFIED I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

48 Ask and document pts tobacco use status Advise: Provide a strong, personalized message to quit using tobacco Assess* readiness to quit in next 30 days Prevent Relapse Congratulate successes Encourage to remain tobacco-free Discuss benefits experienced by patient Address weight gain, negative mood, and lack of support Increase Motivation Relevance to patients personal situation Risks: short and long term, environmental Rewards: potential benefits of quitting Roadblocks: identify barriers and potential solutions Repetition: repeat motivational intervention Reassess readiness to quit Assist Negotiate a plan STAR** Discuss pharmacotherapy Social support Provide educational materials Arrange follow-up to check plan or adjust meds Call right before and after quit date Weekly follow-up x 2 weeks, then monthly x 6 months Ask about difficulties (withdrawal, depressed mood) Build upon successes Seek commitment to stay tobacco-free **STAR Set quit date Tell family, friends, and coworkers about it Anticipate challenges: withdrawal, breaks Remove tobacco from the house, car, and social life Recent Quitter (<6 months) Current User Not Ready Ready Smoking Cessation Algorithm Treating Tobacco Use and Dependence: A Clinical Practice Guideline, U.S. Department of Health and Human Services, June 2000 Tutti i fumatori devono essere incoraggiati allo stop permanente di tutte le forme di tabacco Percorso internazionale 5A

49 La cessazione del fumo determina il 25% di riduzione di ricorrenza di IMA dopo 2 anni

50 Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Gerber, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54: Multivariable-Adjusted HRs (95% CIs) of Death for Smoking Categories

51 Punti critici Dopo il primo infarto 40-50% dei fumatori non dice addio alle sigarette.Dopo il primo infarto 40-50% dei fumatori non dice addio alle sigarette. Smettere di fumare è talmente importante che è ragionevole pensare di far ricorso anche ad interventi farmacologiciSmettere di fumare è talmente importante che è ragionevole pensare di far ricorso anche ad interventi farmacologici

52 LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CRONICO ROMA 04 – 06 MARZO 2010 FOUR POINTS SHERATON HOTEL

53 Brief Advice Brief Advice

54

55 CONTINUARE A FUMARE + CEROTTI 14 mg CEROTTI 21 mg Mahmarian JJ, J Am Coll Cardiol Jul;30(1): Terapia sostitutiva nicotinica MA E SICURA PER IL CARDIOPATICO???

56

57 Mahmarian JJ, J Am Coll Cardiol Jul;30(1): Terapia sostitutiva nicotinica MA E SICURA PER IL CARDIOPATICO??? Fumo = -74% perfusione

58

59

60

61

62 Disegno dello studio Studio clinico randomizzato, in doppio cieco, placebo controllato su 711 pz. 39 centri in 15 paesi (Febbraio 2006 – Agosto 2008) Interventi terapeutici –Farmacoterapia (12 settimane) Vareniclina (1 mg BID con titolazione) o placebo –Counseling (tutti I soggetti) Visita settimanale (Weeks 1–12) + 1 telefonata dopo la data target di cessazione La data target per smettere di fumare era fissata ad 1 settimana dopo linizio dello studio con farmaco Follow-up dopo la sospensione del farmaco (Sett 13– 52): 7 visite cliniche e 5 telefonate Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation In patients with cardiovascular disease

63 Adulti, et à Media di 10 sigarette/giorno nell anno precedente Volont à di smettere, ma nessun tentativo serio nei tre mesi precedenti Storia stabile documentata di CVD, 2 mesi –Cardiaca: angina pectoris; storia di IM, CABG, o PTCA –Malattia vascolare periferica –Malattia cerebrovascolare (stroke precedente, TIA ) Criteri di esclusione –CVD instabile o procedure CVD effettuate nei 2 mesi precedenti –Abuso o dipendenza da droghe o alcool nellanno precedente –Severa CVD (Classe III/IV CHF, PVD w/amputation, CVA/TIA w/major deficit) –Disordini psichiatrici Caratteristiche dei partecipanti

64 End-point primario Percentuale di astinenza continuata confermata dal test CO (CAR) per le ultime 4 settimane di trattamento (Sett 9–12) End point chiave secondari –Continuata astinenza confermata dal test al CO (CAR) per le settimane 9–24 –Continuata astinenza confermata dal test al CO (CAR) per le settimane 9–52 End-point di efficacia

65 Eventi avversi (AEs) Seri AEs Eventi cardiovascolari e mortalità* –IM non fatale o fatale –Qualsiasi ospedalizzazione per dolore toracico –Arresto cardiaco resuscitato –Qualsiasi nuova diagnosi o ricovero per trattamento di malattia vascolare periferica Tutte le cause di mortalità Ospedalizzazione per angina pectoris Necessità di rivascolarizzazione coronarica Ospedalizzazione per infarto cardiaco congestizio –Stroke fatale, non fatale o transitorio *Reviewed separately and adjudicated under blinded conditions by an independent event committee consisting of three board – certified cardiologists who used a standards events manual End-point di sicurezza

66 Vareniclina (n = 535) Placebo (n = 350) n%n% Nausea Mal di testa Insonnia Vomito Sogni anomali Affaticamento Nasofaringiti Costipazione Diarrea Vertigini Dispepsia *Adverse events that began or increased in severity during treatment or up to 30 days after the last administration of drug Maggiori eventi avversi comuni* (avvenuti nel 5% dei partecipanti di ogni gruppo)

67 Numero di partecipanti Vareniclina n=353 Placebo n=350 N%n% Morti – tutte le cause Cardiovascolare Non – cardiovascolare Qualsiasi evento cardiovascolare verificato* Malattia arteriosa coronarica Non-fatale IM Necessità di rivascolarizzazione coronarica Ospedalizzazione per angina pectoris82.38 Ospedalizzazione per malattia infartuale congestizia Malattia cerebrovascolare Stroke non – fatal TIA10.31 Malattia vascolare periferica (PVD) Nuova diagnosi o intervento succewssivo *Reported or observed CV events and all deaths were reviewed separately and adjudicated by an independent event committee blinded to study arm Sicurezza Morti ed eventi cardiovascolari *

68 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Soggetti con malattia cardiovascolare Lefficacia e la sicurezza di vareniclina sono state valutate in soggetti fumatori con compromissione cardiovascolare. Lefficacia e la sicurezza sono state simili a quelle osservate negli studi condotti in soggetti fumatori senza compromissione cardiovascolare. La percentuale di cessazione continua di 4 settimane (4W-CQR) per vareniclina e placebo è stata di rispettivamente del 47,3% e 14,3% e la percentuale di astinenza continua (CA) alla settimana 9-52 è stata del 19,8% per vareniclina versus il 7,2% per il placebo. Lincidenza di eventi cardiovascolari è stata bassa in entrambi i gruppi di trattamento con vareniclina e placebo. RCP Vareniclina (Champix): - aggiornamenti scheda tecnica

69 Gli interventi evidence-based per la smoking cessation sono altamente COSTO-EFFICACI STATINE107STATINE: per prevenire 1 decesso dopo 5 anni: bisogna trattare 107 pz. TERAPIA ANTIPERTENSIVA 700TERAPIA ANTIPERTENSIVA: per prevenire 1 stroke, IMA, morte dopo 1 anno: bisogna trattare 700 pz. SCREENING CANCRO CERVICE 1.140SCREENING CANCRO CERVICE: per prevenire 1 morte dopo 10 anni: bisogna scrinare pz. SMETTERE DI FUMARESMETTERE DI FUMARE - per prevenire 1 morte prematura: 80Brief advice (<5): bisogna trattare 80 pz Con laggiunta di un supporto farmacologico: pz. (Dati NICE & NHS 2007) Bandolier 2006; Gates 2001; West 2006; Cochrane 2007; Anthonisen 2005

70 - I cardiologi dovrebbero essere i maggiori sostenitori delle misure contro il tabacco in ambito di sanità pubblica,. -Dati USA evidenziano come smettere di fumare attraverso la terapia e il counseling sia di gran lunga meno costoso del trattamento dellipertensione ( dollari del primo contro dollari del secondo). -Dovrebbero esercitare un intervento motivazionale efficace ed incoraggiare a seguire un intervento assistito di counseling e ad assumere farmaci per la disassuefazione dal fumo ed alle misure di stile di vita Il ruolo del cardiologo nella promozione della smoking cessation The Lancet: Cardilogist should be less passive about smoking cessation. (Editorial). The Lancet 2009; 373:867

71

72

73

74 Il trattamento dellaterosclerosi A.Barbera A.Barbera Cardiologia –UTIC CL …Non è con i bypass, non è con la PCI o con gli stent. E invece con un netto cambiamento della storia naturale di questa malattia che possiamo ottenere attraverso una pura e semplice variazione dei fattori di rischio, degli stili di vita… Cohen JD. Lancet 2001;357:952

75 Percorso clinico assistenziale

76


Scaricare ppt "A. Barbera Azienda Sanitaria Provinciale Distretto Ospedaliero CL1 Presidio S. Elia U.O. Cardiologia-UTIC Caltanissetta Acireale 08 11 2011 IV Congresso."

Presentazioni simili


Annunci Google