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Dott.ssa Laura Scappaticci Dietista Calo ponderale pre-operatorio: Strumenti ed Evidenze Cagliari 25.Aprile.2013 Rome Obesity Center - (Roma) Ospedale.

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1 Dott.ssa Laura Scappaticci Dietista Calo ponderale pre-operatorio: Strumenti ed Evidenze Cagliari 25.Aprile.2013 Rome Obesity Center - (Roma) Ospedale Andosilla - Civita Castellana (VT)

2 Calo ponderale pre-operatorio Evidenze a favore Migliora gli aspetti tecnici e riduce la durata dell’intervento Riduce il rischio chirurgico, poiché migliora le comorbilità Predittore di una perdita di peso soddisfacente dopo l’intervento Permette di valutare la motivazione del paziente e la compliance al protocollo

3 Meta – analisi ha analizzato 15 lavori pubblicati fino al 2010 con complessivi 3404 pazienti e ha trovato: una correlazione positiva in 5 lavori, una correlazione positiva solo a breve termine in 2 lavori Nessuna correlazione in 5 lavori Una correlazione negativa in 1 lavoro. REFERENZE: * Livhits M, Mercado C, Yermilov Y, Parikh JA, Dutson E, Mehran A, Ko CY, Gibbons M Preoperative Predictors of Weight Loss Following Bariatric Surgery: Systematic Review. Obesity Surgery 2012; 22: Correlazione con perdita di peso post-operatoria

4 Non esistono studi con ampia casistica, potenza adeguata, randomizzati, prospettici che documentino i benefici o la necessità di un programma dietoterapico di 6-12 mesi prima di un intervento bariatrico. Il prerequisito di una dietoterapia preoperatoria di 6-12 mesi può ritardare l’intervento e far desistere alcuni pazienti dall’operarsi. Non esistono studi con ampia casistica, potenza adeguata, randomizzati, prospettici che documentino i benefici o la necessità di un programma dietoterapico di 6-12 mesi prima di un intervento bariatrico. Il prerequisito di una dietoterapia preoperatoria di 6-12 mesi può ritardare l’intervento e far desistere alcuni pazienti dall’operarsi.

5 Una dietoterapia a breve termine (1-2 mesi) preoperatoria con un calo ponderale del 5-10% riduce il volume del fegato e il grasso viscerale La riduzione del lobo SX rende più facile la visualizzazione dello stomaco, giunzione esofagogastrica e zona retro- esofagea. La riduzione della steatosi rende il fegato meno friabile e facile a sanguinare Calo ponderale aspetti tecnici dell’intervento

6 Steatosi epatica non alcolica ed epatomegalia É la causa più comune di conversione dell’intervento da laparoscopia a laparotomia La perdita di peso è la principale arma nella gestione della steatosi epatica non alcolica nei pazienti obesi. Una modesta (~10%) riduzione del peso corporeo e dell’adiposità viscerale, determina un significativo miglioramento dei parametri della sindrome metabolica ed il quadro biochimico ed istologico a livello epatico. REFERENZE: Reid AE et al., 2001 “Non alcoholic steatohepatitis”, Gastroenterology 2001; 121: Malnick et al., 2003 “Non alcoholic fatty liver: a common manifestation of a metabolic disorder.” QJM; 96: W.Ageno et al, 2008 “Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis” F.X. Pi-Sunyear, 1996 “A review of long-term studies evaluating the efficacy of weight loss in ameliorating disorders associated with obesity.

7 Calo ponderale e ipertensione La perdita di peso promuove favorevoli cambi emodinamici contrastando gli effetti negativi dell’ipertensione : Agisce sul rimodellamento cardiaco Regressione dell’ipertrofia ventricolare sx. Una riduzione del peso di 5.1 Kg determina riduzione la pressione arteriosa sistolica di 4.44 mmHg e la pressione arteriosa diastolica di 3.57 mmHg. REFERENZE:  M. Lakhani and S. Fein, 2011, “Effects of obesity and subsequent weight reduction on left ventricular function”, Cardiology in Review Vol 19, no, pp.1-4  J.E.Neter et al., Hypertension, 2003, AHA Journals, 42 (5), 878

8 Calo ponderale e apnee notturne ostruttive (OSAS) Soggetti con BMI>40 mostrano una significativa riduzione nel grasso nel collo e significativa diminuzione delle AHI dopo una perdita del 10% del peso. I risultati sono maggiormente evidenti nei soggetti con OSA severa (AHI >30) e BMI elevato Una circonferenza collo > 44 cm si associa ad una intubazione difficoltosa REFERENZE Hernandez et al., 2009 “Effects of maintained weight loss on sleep dynamics and neck morphology in severly obese adults, Obesity: 17 (1): LamB et al.; 2007 “Randomized study of three non- surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea, Thorax: 62(4): Perioperative risk factors in obese patients for bariatric surgery: a Singapore experience. Iyer et al. Singapore Med J 2011; 52(2) : 94

9 Calo ponderale e miglioramento del controllo glicemico Numerosi studi hanno dimostrato la significativa correlazione tra una perdita di peso anche modesta (5%) ed il miglioramento della sensibilità insulinica e del controllo glicemico REFERENZE: SE Khan et al., 2006, “Mechanism linking obesity to insulin resistance and type II diabetes”, Nature Vol 444: 841 Rena R et al., 1994, “ Caloric Restriction per se is a Significant factor in improvements in glycemic control and insulin sensitivity during weight loss in obese niddm patients”, Diabetes Care, Vol.17 no

10 TUTTI I PAZIENTI DOVREBBERO ESSERE INCORAGGIATI A PERDERE PESO PRIMA DELL’INTERVENTO Una riduzione del 10% del peso corporeo si traduce immediatamente in una riduzione del grasso viscerale, miglioramento dei rischi cardiovascolari e troemboembolici, una riduzione dello stato cronico pro-infiammatorio e un miglioramento nella meccanica respiratoria. Riduzione del volume epatico, dell’ omento e della parete addominale. REFERENZE  Tarnoff M. et al., 2008 “An evidence-based assessment of preoperative weight loss in bariatric surgery”, Obesity Surgery 2008; 18:  Fris R. et al., 2004 “Preoperative low energy diet disminished liver size”, Obesity Surgery 2004; 14:

11 Strumenti del dietista  DIETA A BASSO CONTENUTO CALORICO (LOW CALORIE DIET)  DIETA FORTEMENTE IPOCALORICA (VERY LOW CALORIE DIET)  PALLONE INTRAGASTRICO ASSOCIATO A DIETOTERAPIA

12 Low calorie diet Apporto calorico : dalle 800 alle 1500 kcal Riduzione dell’apporto di grassi e carboidrati  PRO: basso costo per utilizzo di alimenti naturali  CONTRO: durata del trattamento e insoddisfacente calo ponderale in tempo breve

13 Toubro at al, 1997 Randomised comparison of diets for maintaining obese subjects' weight after major weight loss: ad lib, low fat, high carbohydrate dietv fixed energy intake REFERENZE: Velocità del calo ponderale: confronto tra LCD e VLCD

14 Very low calorie diet Apporto calorico dalle 450 alle 800 kcal Ipoglucidica, ipolipidica Alto contenuto proteico (1-1,5 gr per kg di peso ideale) Supplementazione di vitamine e minerali PRO: Risultati in termini di calo ponderale 10% del peso iniziale in tempi brevi CONTRO: monitorare la funzionalità epatica e renale, costo superiore rispetto alle LCD, utilizzo di prepararti.

15 Controindicazioni della VLCD  Insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl)  Insufficienza epatica grave  Diabete di tipo 1 insulino-dipendente  Blocco atrio ventricolare, fibrillazione atriale, aritmie maggiori  Ipokaliemia non equilibrata e diuretici non risparmiatori di potassio (idroclorotiazide-furosamide)  Insufficienza cardiaca  Infarto ed incidente cerebrovascolare< 12 mesi  Disturbi psichiatrici gravi  Neoplasie evolutive  Ragazzi, anziani, Gravidanza e allattamento  Terapia con corticosteroidi prolungata

16 BIB associato a dietoterapia PRO: Perdita di peso superiore al 10% del peso iniziale nella maggior parte dei pazienti trattati, il periodo di sei mesi può essere utile per correggere errate abitudini alimentari consolidate. CONTRO: durata del trattamento, complicazioni che accadono nel 10% dei casi: vomito, migrazione del pallone, desufflazione, non è sempre applicabile

17  Pregressa chirurgia gastrica  Coagulopatia  Ernia iatale > 5 cm  MRGE con esofagite di II grado  Ulcera gastroduodenale attiva  Terapia cronica con FANS o anticoagulanti  Grave epatopatia  Controindicazioni alla gastroscopia  Lesioni gastriche potenzialmente emorragiche  Bulimia nervosa  Vomito psicogeno Controindicazioni al posizionamento del BIB

18 Numerosi studi sul calo ponderale con BIB

19 Calo ponderale ( n = 2471) Dopo sei mesi 35,4 BMI: (range:24-73 ) BMI mesi 44,4 35,4 Italian experience (G.I.L.B) Da Maggio 2000 a settembre 2004, 2515 pazienti con posizionamento BIB

20 Comorbilità al momento della rimozione del BIB

21 Criteri di risoluzione delle comorbilità

22 Risultati del posizionamento del BIB Ruolo nel trattamento preoperatorio di pazienti obesi candidati a chirurgia bariatrica, riducendo il rischio di mortalità e morbilità REFERENZE: M.Adrianzen Vargas et al., 2011, “Preoperative weight loss in patients with indication of bariatric surgery: which is the best method? Nutricion Hospitalaria, 26(6): Riduzione del rischio di conversione dell’intervento in laparotomia e del rischio di complicazioni intraoperatorie.

23 Qual è il miglior metodo per ottenere un calo ponderale pre-operatorio nei pazienti candidati a chirurgia bariatrica ? M.Adrianzen Vargas et al., 2011, “Preoperative weight loss in patients with indication of bariatric surgery: which is the best method? Nutricion Hospitalaria, 26(6): REFERENZE:

24 Per stabilire il protocollo di dieta pre- operatoria da seguire è necessaria una valutazione multidimensionale del paziente che tenga conto delle : comorbilità, caratteristiche psicologiche comportamentali del paziente, abitudini alimentari. CHIRURGOENDOCRINOLOGO PSICOLOGO PNEUMOLOGO, CARDIOLOGO DIETISTA PAZIENTE Inquadramento pre-operatorio

25  La presa in carico dietetico-nutrizionale deve avvenire il prima possibile  Non è possibile definire preventivamente la durata della dietoterapia pre- intervento, che dipende da: soggetto (età, grado di obesità…) comorbilita’ Compliance al trattamento proposto Può essere utile una strategia terapeutica sequenziale : educazione alimentare, dieta a basso contenuto calorico con o senza palloncino intragastrico, dieta a contenuto calorico molto ridotto. Conclusioni

26 Grazie a tutti voi per l’Attenzione! Laura Scappaticci


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