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ANNA MARIA PAOLETTI Clinica Ginecologica Ostetrica e di Fisiopatologia della Riproduzione Umana, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione Materno Infantile.

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1 ANNA MARIA PAOLETTI Clinica Ginecologica Ostetrica e di Fisiopatologia della Riproduzione Umana, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione Materno Infantile Dipartimento Assistenziale Integrato (DAI) Materno Infantile Università degli Studi di Cagliari Università degli Studi di Cagliari Azienda Ospedaliero Universitaria (AOU) di Cagliari Azienda Ospedaliero Universitaria (AOU) di Cagliari Alta Specializzazione nell’Assistenza Clinica e Chirurgica Alta Specializzazione nell’Assistenza Clinica e Chirurgica

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4 Aumento GnRH trimestre anni di vita gravidanza RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA DELLA SECREZIONE DEL GnRH DALLA VITA FETALE ALLA ADOLESCENZA modificata da Yen SSC, 1988

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6 GB Melis et al. Open Access Journal of Contraception 2011;2:

7 I livelli di androgeni più alti nel corso dell’adolescenza

8 DESIDERIOSESSUALEDESIDERIOSESSUALE FANTASIESESSUALIFANTASIESESSUALI FATTORIEMOTIVIFATTORIEMOTIVI FATTORICOGNITIVIFATTORICOGNITIVI FUNZIONE SESSUALE FEMMINILE ORMONIORMONI

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10 ETA’ DEL PRIMO RAPPORTO SESSUALE ANNI 31% ANNI 69% ANNI 89%DONNEUOMINI14-16ANNI30.3% 17-19ANNI67.8% 20-24ANNI85% ETA’ MEDIA

11 Età (anni) S.I.C.: Napoli, 6 Dicembre 2007 Indagine sugli adolescenti

12 ATTIVITA’ SESSUALE CAUSA PRINCIPALE PER INFEZIONI GENITALICAUSA PRINCIPALE PER INFEZIONI GENITALI –MOLTE INFEZIONI VAGINALI SI SVILUPPANO 24 ORE DOPO UN RAPPORTO SESSUALE –RISCHIO DI INFEZIONE 60 VOLTE MAGGIORE IN DONNE CHE HANNO AVUTO UN RAPPORTO NELLE 48 ORE PRECEDENTI RISPETTO A QUELLE CHE NON NE HANNO AVUTI

13 PUBLIC HEALTH REVIEWS Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections Holmes KK; Levine R, Weaver M Bulletin of the World Health Organization 2004;82: L’uso del condom RIDUCE significativamente l’infezione da  HIV  HERPES  GONORREA  CHLAMYDIA  TRICOMONIASI  SIFILIDE

14 Uso di contraccettivo al primo rapporto sessualeDONNEUOMINI aa 65% aa 69% aa 77% 14-16aa54.3% 17-19aa67% 20-24aa61.4% condom 63%66% 73% 52.8%62.6% 58.4% Uso di contraccettivo nel corso dell’ultimo anno DONNEUOMINI aa 59% aa 69% aa 53% 14-16aa49% 17-19aa70% 20-24aa64% condom 45%45% 36% 34%46% 43%

15 % S.I.C.: Napoli, 6 Dicembre 2007 Indagine sugli adolescenti

16 Studenti delle prime due classi delle scuole Superiori intervistati in 11 regioni Italiane Totale intervistati ~6500 LA SCUOLA PER IL 95% DEI RAGAZZI DOVREBBE GARANTIRE LA EDUCAZIONE SESSUALE Poco meno del 80% ritiene che il preservativo protegga dalla trasmissione delle malattie sessualmente trasmissibili che non sono conosciute dalla maggior parte degli intervistati

17 Gli amici al primo posto per informazioni sulla sessualità

18 Necessaria informazione a scuola sin dalle medie inferiori

19 Maggiore consapevolezza con corrette informazioni sulla sessualità

20 Igiene e informazioni sulle MST al primo posto

21 Bassa percentuale pensa a sessualità e MST

22 Poco conosciute alcune MST

23 Fonte IMS Volume 2010 VOLUME DI VENDITE DEL PRESERVATIVO

24 Il calo dei consumi che interessa il nostro Paese riguarda anche i condom. La crisi economica starebbe dunque coinvolgendo ogni settore senza risparmiare, dopo quelli alimentare e del vestiario, anche quello del sesso.

25 Toscana Percorso:ANSA.it > Regioni > Toscana > NewsANSA.itRegioniToscana Giovani 2.0 disinformati su uso condom Indagine andrologi, 93% lo usa solo come contraccettivo 14 febbraio, 22:16 (ANSA) - FIRENZE, 14 FEB - Sull'uso del profilattico "i ragazzi sono disinformati come lo erano quelli di 20 anni fa". E' quanto risulta dalla campagna on-line 'l'andrologo risponde', promossa dalla Società Italiana di Andrologia (SIA). "Il profilattico oggi viene usato nel 93% dei casi per evitare la gravidanza della partner e solo nel 7% per evitare le malattie sessualmente trasmissibili"

26 Allarme dei Ginecologi Italiani Niente condom, teenager: tre su quattro non lo usano mai Sessualità Noia, ignoranza, indifferenza. Dimenticati gli anni dell´emergenza Aids oggi gli adolescenti italiani fanno sesso in modo sempre meno sicuro e i ginecologi lanciano l´allarme: in aumento malattie e aborti

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28 Programmi di educazione Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che l’uso del condom è associato a minore diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili.Gli studi epidemiologici hanno dimostrato che l’uso del condom è associato a minore diffusione delle malattie sessualmente trasmissibili. La prevenzione si basa sulla educazione e identificazione precoce delle infezioni in soggetti sintomatici ed asintomaticiLa prevenzione si basa sulla educazione e identificazione precoce delle infezioni in soggetti sintomatici ed asintomatici Da Ros CT, da Silva Schmitt C. Asian J Androl 2008;10:110-4

29 Malattie Sessualmente Trasmesse (MST) ( Sexual Transmitted Diseases, STD) CAUSATE DA MICROORGANISMI (BATTERI, PROTOZOI, MICETI, VIRUS, PARASSITI ) CHE VENGONO TRASMESSI PREVALENTEMENTE PER VIA SESSUALE, MEDIANTE RAPPORTO VAGINALE COMPLETO O INCOMPLETO, MA ANCHE MEDIANTE RAPPORTO ANALE O ORALE. PER ALCUNI PATOGENI LA TRASMISSIONE PUO’ AVVENIRE MEDIANTE CONDIVISIONE DI CAPI INTIMI, BIANCHERIA E ASCIUGAMANI, O PER CONTATTO DI SUPERFICI CALDO-UMIDE DI SAUNE E BAGNI. Molte di queste infezioni sono asintomatiche, senza dare alcuna manifestazione clinica, senza dare alcuna manifestazione clinica, Determinando il rischio di contagi inconsapevoli

30 Adolescenti/fattori di rischio per MST Rischio legato a multipli partner “monogamia monoseriale”, ma anche all’uso di cattive abitudini quali l’uso di alcool e di droghe Caratteristiche anatomiche ed endocrine (ectopia e secrezione di estrogeni ancora non sufficiente)

31 MST aumenta la suscettibilità alla infezione da HIV MST causa infezione e desquamazione delle cellule squamose e colonnari con risposta infiammatoria Ciò comporta un aumento di cellule target del virus (i linfociti) sulle superficie delle cellule mucose e una via di ingresso del HIV STD/HIV Inter-Relationships

32 vaginite ASCESA ATTRAVERSO IL CANALE CERVICALE ALL’UTERO, ALLE TUBE, AGLI ORGANI PELVICI ASCESA ATTRAVERSO IL CANALE CERVICALE ALL’UTERO, ALLE TUBE, AGLI ORGANI PELVICI

33 derivazione embrionaria comune per vagina, uretra e vescica brevità uretra, rapporti topografici vagina,cervice,utero con uretra e vescica

34 INFEZIONE TRATTO GENITALE INFERIORE P I D sindrome aderenziale dolorepelvicocronico infertilità gravidanzaectopica

35 MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA  AL DI FUORI DELLA GRAVIDANZA Dolore pelvico cronicoDolore pelvico cronico Sterilità, infertilitàSterilità, infertilità  IN GRAVIDANZA Gravidanza ectopicaGravidanza ectopica AbortoAborto CorioamniotitiCorioamniotiti Rottura prematura delle membraneRottura prematura delle membrane Parto prematuroParto prematuro Infezioni fetali con possibile evoluzione letaleInfezioni fetali con possibile evoluzione letale

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37 EPITELIO EPITELIOVAGINALE FLORA BATTERICA VAGINALE FLORA BATTERICA VAGINALE ECOSISTEMA VAGINALE FLUIDO FLUIDO VAGINALE VAGINALE

38 EPITELIO EPITELIOVAGINALE ECOSISTEMA VAGINALE

39 BASALI PARABASALI SUPERFICIALI INTERMEDIE - piccole - grandi EPITELIO SQUAMOSO PLURISTRATIFICATO DELLA VAGINA

40 ESTROGENI E EPITELIO VAGINALE n Gli ormoni a cui sono più sensibili le cellule dell’epitelio vaginale sono gli ESTROGENI –Promuovono l’aumento dell’epitelio e la maturazione delle cellule più superficiali. n Gli ormoni a cui sono più sensibili le cellule dell’epitelio vaginale sono gli ESTROGENI –Promuovono l’aumento dell’epitelio e la maturazione delle cellule più superficiali.

41 SCHEMA DELLA SECREZIONE DI ESTROGENI NEL CORSO DELLA VITA FEMMINILE infanziaadolescenzaadultaperimenopausamenopausa

42 ECOSISTEMA VAGINALE FLUIDO FLUIDO VAGINALE VAGINALE

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45 FLORA BATTERICA VAGINALE FLORA BATTERICA VAGINALE ECOSISTEMA VAGINALE

46 Flora batterica vaginale n Doderlein nel 1892 descrisse una secrezione vaginale normale costituita nella donna in età fertile dal bacillus vaginae, che impediva l’invasione microbica n Oggigiorno l’insieme degli studi compiuti riconosce che la flora batterica vaginale è costituita da microrganismi aerobi ed anaerobi, con prevalenza di questi ultimi con rapporto di 10:1 n Doderlein nel 1892 descrisse una secrezione vaginale normale costituita nella donna in età fertile dal bacillus vaginae, che impediva l’invasione microbica n Oggigiorno l’insieme degli studi compiuti riconosce che la flora batterica vaginale è costituita da microrganismi aerobi ed anaerobi, con prevalenza di questi ultimi con rapporto di 10:1

47 Gli studi sulla prevalenza dei vari fenotipi microbici e della loro concentrazione sono arrivati a definire che “è impossibile redigere un catalogo fisso, valido per ogni donna, di una determinata condizione fisiologica, delle specie microbiche che compongono la flora microbica normale”. Le cause di questa complessità si devono ricercare nelle piccole e innumerevoli variazioni dei tanti fattori che controllano lo sviluppo della popolazione batterica (ossigenazione, umidità, fattori immunitari, ormonali, etc)

48 FLORA BATTERICA VAGINALE FLORA BATTERICA VAGINALE

49 Acidolattico H+H+H+H+ Cellule dell’epitelio vaginale lactobacilli

50 H + + H 2 O perossido di idrogeno Azione tossica su specie batteriche prive dell’enzima catalasi

51 Perossido di idrogeno AZIONE BATTERICIDA NEGLI SPAZI INTERCELLULARI DELL’EPITELIO VAGINALE

52 ESTROGENI ED ACIDIFICAZIONE DELL’AMBIENTE VAGINALE IN EPOCA PREMENARCALE. EPITELIO VAGINALE OVAIO estrogeni GLICOGENO LATTOBACILLI ACIDOLATTICO H+H+H+H+ pH: 4-4.5

53 IPOESTROGENIMO disequilibrio con la flora microbica aumento del pH predisposizione alle infezioni da parte dei microrganismi patogeni

54 CONDIZIONI CHE ALTERANO L’EQUILIBRIO TRA FLORA MICROBICA E OSPITE n RIDOTTA STIMOLAZIONE DELL’EPITELIO VAGINALE E DEL MUCO CERVICALE DA PARTE DEGLI ESTROGENI n ALTERATA RISPOSTA IMMUNITARIA

55 CONDIZIONI CHE ALTERANO L’EQUILIBRIO TRA FLORA MICROBICA E OSPITE n ALTERATA RISPOSTA IMMUNITARIA

56 SISTEMA IMMUNITARIO VAGINALE PRIMA LINEA DI DIFESA CONTRO ANTIGENI RICONOSCIUTI COME ESTRANEIPRIMA LINEA DI DIFESA CONTRO ANTIGENI RICONOSCIUTI COME ESTRANEI

57 TIPO CELLULARELOCALIZZAZIONE Cellule di Langherans sottoepiteliale Plasmacellule Linfociti T (CD4+, CD8+) sottoepiteliale e granulociti dispersi tra la rete macrofagi di canali intercellulari ]]

58 cellula di Langherans lamina basale dell’epitelio vaginale T-linfocita antigene cellula di Langherans antigene T-linfocita RISPOSTAIMMUNITARIASPECIFICA

59 Fattori interferenti sul sistema immunitario locale vaginale alterazioni intrinseche del sistema immunitarioalterazioni intrinseche del sistema immunitario condizioni che riducono la risposta immunitariacondizioni che riducono la risposta immunitaria –corticosteroidi –antibiotici –diabete –gravidanza

60 vaginite riduzione difese immunitarie alterazioni dell’epitelio vaginale modificazioni pH alterazioni fluido vaginale modificazioni flora vaginale carica agente infettante

61 BatteriMiceti Protozoi Virus Le infezioni vaginali

62 VAGINITI SPECIFICHE (Malattie Sessualmente Trasmesse, MST; Sexual Transmitted Diseases, STD) Infezioni batteriche:  Sifilide (treponema pallido);  Gonorrea (Neisseria Gonorrhoeae)  Chlamydia Trachomatis Infezioni virali: HIV; Herpes Genitalis; Citomegalovirus; Papilloma Virus Infezioni micotiche: Candida Albicans e altre specie Infezioni protozoarie: Trichomonas vaginalis

63 26,0% Vaginosi batterica 34,5% Candidosi vaginale Università di Pavia, Ambulatorio di Ginecologia Spinillo, Am J Obstet Gynecol 1997; 176: ,9% Trichomoniasi 32,6% Altri Vaginiti sintomatiche (N=3661)

64 Visits (in thousands) TrichomonasOther Vaginitis SOURCE: National Disease and Therapeutic Index (IMS America, Ltd.) Infezioni vaginali (CDC 2000) anno

65 Percentuale dei ceppi SifilideChlamydiaGonorreaChancroide anno Mod da Sexually Transmitted Surveillance CDC report Dic 3, 2001 MST (CDC 2000)

66 INFEZIONE DA CHLAMYDIA THRACOMATIS IN RELAZIONE ALL’ETA’ E AL SESSO Manavi K, Best Practice Reaserch Clinical Obsterics and Gynecology 2006;20:

67 Chlamydia trachomatis Batterio Gram negativoBatterio Gram negativo Parassita intracellulare obbligato, immobileParassita intracellulare obbligato, immobile Ha una membrana citoplasmatica composta di lipopolisaccaridi che funzionano da adesineHa una membrana citoplasmatica composta di lipopolisaccaridi che funzionano da adesine Dopo l’adesione alle cellule mucose, avviene l’internalizzazioneDopo l’adesione alle cellule mucose, avviene l’internalizzazione Moltiplicazione intracellulareMoltiplicazione intracellulare Distruzione della cellula e successiva infezioneDistruzione della cellula e successiva infezione

68 Sezione al microscopio elettronico di una cellula infettata da Chlamydia trachomatis. Inclusioni: membrana di inclusione e corpi reticolati che si dividono all’interno della inclusione Cevenini et al, 2002

69 RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA ALLA Chsp60 SEQUENZA AMINOACIDICA OMOLOGA PER IL 48% A QUELLA UMANA RISPOSTA AUTOIMMUNITARIA DANNO TESSUTALE CON DEGENERAZIONE EPITELIALE E INFILTRAZIONE DI LINFOCITI, DEPOSITO COLLAGENO A LIVELLO DELLO STROMA

70 ADERENZE PERIEPATICHE  DOLENZIA IN REGIONE EPATICA ASSOCIATA AI SINTOMI DELLA PID  37% DELLE PID  ALTA INCIDENZA NELLA PID DA CHLAMYDIA IN CONSEGUENZA ALLA AUTOIMMUNITA’

71 FATTORI DI RISCHIO PER INFEZIONE DA CHLAMYDIA GIOVANE ETA’ (<25 ANNI)GIOVANE ETA’ (<25 ANNI) PARTNER SESSUALI NUOVI NEL PASSATO RECENTEPARTNER SESSUALI NUOVI NEL PASSATO RECENTE NON USO DI METODI CONTRACCETTIVI DI BARRIERANON USO DI METODI CONTRACCETTIVI DI BARRIERA USO DI CONTRACCETTIVI ORMONALIUSO DI CONTRACCETTIVI ORMONALI INTERRUZIONE DI GRAVIDANZAINTERRUZIONE DI GRAVIDANZA

72 QUADRO CLINICO DI INFEZIONE DA CHLAMYDIA ASINTOMATICA NEL 80%ASINTOMATICA NEL 80% SANGUINAMENTO POST-COITALE E/O INTERMESTRUALESANGUINAMENTO POST-COITALE E/O INTERMESTRUALE DOLORE PELVICODOLORE PELVICO PERDITE VAGINALI PURULENTEPERDITE VAGINALI PURULENTE DISURIA IN PRESENZA DI COINVOLGIMENTO URETRALEDISURIA IN PRESENZA DI COINVOLGIMENTO URETRALE

73 DIAGNOSI INFEZIONE DA CHLAMYDIA IDENTIFICAZIONE DELLA CLHAMYDIA A LIVELLO DEL CANALE CERVICALE E DELL’URETRAIDENTIFICAZIONE DELLA CLHAMYDIA A LIVELLO DEL CANALE CERVICALE E DELL’URETRA ACCURATEZZA DEL PRELIEVOACCURATEZZA DEL PRELIEVO –Tampone rigido in cotone o dacron –Introduzione per 1-2 cm nel canale cervicale –Rotazione per secondi –Non toccare le pareti vaginali al momento del disinserimento

74 A Z I T R O M I C I N A MACROLIDE CON SPETTRO DI ATTIVITA’ SIMILE A QUELLO DELLA ERITROMICINA, MA CON MAGGIORE ATTIVITA’ SUI GRAM NEGATIVIMACROLIDE CON SPETTRO DI ATTIVITA’ SIMILE A QUELLO DELLA ERITROMICINA, MA CON MAGGIORE ATTIVITA’ SUI GRAM NEGATIVI (PETERS HD, DRUGS 1992)

75 Antibiotici di seconda scelta Eritromicina base, 500 mg x 4/die per 7 giorniEritromicina base, 500 mg x 4/die per 7 giorni Eritromicina etilsuccinato, 800 mg x 4/die per 7 giorniEritromicina etilsuccinato, 800 mg x 4/die per 7 giorni Ofloxacina, 300 mg x 2/die per 7 giorniOfloxacina, 300 mg x 2/die per 7 giorni Levofloxacina, 500 mg x 1/die per 7 giorniLevofloxacina, 500 mg x 1/die per 7 giorni

76 Incidenza delle flogosi vulvovaginali

77 SPECIE MICROBICHE PIU’ FREQUENTEMENTE ASSOCIATE A VAGINOSI BATTERICA (VB) Gardnerella (90%)Gardnerella (90%) Mobiluncus (70%)Mobiluncus (70%) Mycoplasma (70%)Mycoplasma (70%) BacterioidesBacterioides PeptostreptococciPeptostreptococci EubacteriumEubacterium PrevotellaPrevotella

78 Secrezioni vaginali omogenee, fluide, grigiastre, odore pesce avariatoSecrezioni vaginali omogenee, fluide, grigiastre, odore pesce avariato Fishy test positivo (odore di pesce avariato con aggiunta di 2 gocce di idrato di potassio alle secrezioni vaginali)Fishy test positivo (odore di pesce avariato con aggiunta di 2 gocce di idrato di potassio alle secrezioni vaginali) pH >4.5 (cartine su secrezioni vaginali)pH >4.5 (cartine su secrezioni vaginali) Clue cells nello striscio vaginale a fresco (inclusioni citoplasmatiche, con aspetto di citoplasma granulare, causate da adesione dei batteri)Clue cells nello striscio vaginale a fresco (inclusioni citoplasmatiche, con aspetto di citoplasma granulare, causate da adesione dei batteri) DIAGNOSI DI VAGINOSI BATTERICA Amsel R et al, Am J Med 1983

79 Enzimi sialidasi Sono estensivamente prodotti da batteri (Corfield T, Glycobiology 1992), virus, protozoi, mycoplasma, miceti (Taylor G, Curr Opin Struct Biol 1996).Sono estensivamente prodotti da batteri (Corfield T, Glycobiology 1992), virus, protozoi, mycoplasma, miceti (Taylor G, Curr Opin Struct Biol 1996). Permettono ai batteri migliore aderenza, invasione e distruzione tissurale (Wiggins R et al, Sex Transm Infect 2001).Permettono ai batteri migliore aderenza, invasione e distruzione tissurale (Wiggins R et al, Sex Transm Infect 2001). Alti livelli di attività sialidasica nel secreto vaginale di donne con VB (Briselden A et al, J Clin Microbiol 1999).Alti livelli di attività sialidasica nel secreto vaginale di donne con VB (Briselden A et al, J Clin Microbiol 1999).

80 Test del pH Deve essere misurato prima dell’inserimento dello speculum sulle pareti vaginali laterali utilizzando cartine indicatrici con range 3.5-5Deve essere misurato prima dell’inserimento dello speculum sulle pareti vaginali laterali utilizzando cartine indicatrici con range 3.5-5

81 Fishy odor test emulsionare la secrezione vaginale con una soluzione di KOH al 10%emulsionare la secrezione vaginale con una soluzione di KOH al 10% se positivo: sviluppo del caratteristico odore di pescese positivo: sviluppo del caratteristico odore di pesce

82 Esame microscopico a fresco stemperare subito il tampone in 0.5 ml di soluzione fisiologica sterilestemperare subito il tampone in 0.5 ml di soluzione fisiologica sterile porre 2 gocce su un vetrino e coprire con copri-oggettoporre 2 gocce su un vetrino e coprire con copri-oggetto osservare con obiettivo 40Xosservare con obiettivo 40X

83 CANDIDOSI O CANDIDIASI VULVOVAGINALE definisce la presenza di candida a livello definisce la presenza di candida a livello vaginale ed enfatizza anche la localizzazione vaginale ed enfatizza anche la localizzazione vulvare, componente importante dei sintomi vulvare, componente importante dei sintomi dipendenti dalla infezione. dipendenti dalla infezione. In passato si definiva - colonizzazione vaginale da candida la presenza della candida nell’ambiente vaginale in assenza di sintomi da infezione - vaginite da candida la presenza di sintomi dipendenti da infezione da candida

84 numeromicroorganismiecosistemavaginale

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86 SINTOMI E SEGNI DELLA CANDIDIASI VULVOVAGINALE PRURITO VULVOVAGINALEPRURITO VULVOVAGINALE IRRITAZIONEIRRITAZIONE DOLOREDOLORE DISPAREUNIADISPAREUNIA BRUCIORE ALLA MINZIONEBRUCIORE ALLA MINZIONE PERDITE VAGINALI BIANCASTRE, CASEOSEPERDITE VAGINALI BIANCASTRE, CASEOSE sintomi non patognomonici

87 TEST DI LABORATORIO PER RICONOSCIMENTO DI CANDIDIASI VULVOVAGINALE pH vaginale normalepH vaginale normale riconoscimento al microscopio delle spore e delle pseudoife su prelievo vaginale, trattato con idrossido di potassio e cloruro di sodio (30- 50%)riconoscimento al microscopio delle spore e delle pseudoife su prelievo vaginale, trattato con idrossido di potassio e cloruro di sodio (30- 50%) cultura del prelievo vaginale su adatto terrenocultura del prelievo vaginale su adatto terreno PCRPCR

88 SPECIE MICOTICHE ISOLATE MEDIANTE CULTURA Candida Albicans 67.5%Candida Albicans 67.5% Candida Glabrata15.6%Candida Glabrata15.6% Saccharomyces cerevesiae 6.5%Saccharomyces cerevesiae 6.5% Candida Parapsilosis 5.2%Candida Parapsilosis 5.2% Altre 5.2%Altre 5.2% modificata da Nyirjesy et al, Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3

89 CORRELAZIONE DEI SINTOMI CON LA SPECIE MICOTICA modificata da Nyirjesy et al, Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3 SINTOMI CANDIDA A NO CANDIDA A SIGNIFICATIVITA’ SINTOMI CANDIDA A NO CANDIDA A SIGNIFICATIVITA’ PERDITE 46%47.8%NS PERDITE 46%47.8%NS BRUCIORE 32%47.8%NS BRUCIORE 32%47.8%NS PRURITO 40%34.8%NS PRURITO 40%34.8%NS DISPAREUNIA30%30.4%NS DISPAREUNIA30%30.4%NS DURATA >3aa 30%26.1%NS DURATA >3aa 30%26.1%NS

90 TIPI DI CANDIDA NON ALBICANS TROVATI NEL CORSO DELLO STUDIO TIPO C. albicans T. glabrata C.parapsilosis C. tropicalis Saccharomyces cerevisiae Altre modificata da Spinillo A et al, Am J Obstet Gynecol 1997;176:

91 importanza della identificazione della specie micotica Nyirjesy et al (Am J Obstet Gynecol 1995;173:820-3) sostengono che l’identificazione del micete mediante la cultura sia importante per la terapia. Infatti, se il fluconazolo è efficace nel 100% dei casi di candidiasi vulvovaginale da candida albicans, lo è solo nel 25% dei casi in cui la candidiasi dipenda da specie micotica non-albicans.

92 TRICHOMONAS VAGINALIS non produce forme di resistenza (cisti)non produce forme di resistenza (cisti) molto fragile al di fuori dell’organismo umanomolto fragile al di fuori dell’organismo umano trasmissionetrasmissione –diretta per contatto sessuale –indirettamente tramite biancheria contaminata di fresco

93 TRICHOMONAS VAGINALIS utilizza glicogeno delle cellule epiteliali, impedendo al lattobacillo simbionte di trasformarlo in acido latticoutilizza glicogeno delle cellule epiteliali, impedendo al lattobacillo simbionte di trasformarlo in acido lattico innalzamento del pH a 5,5-6innalzamento del pH a 5,5-6 effetto fagocitario favorito dalla membrana ondulanteeffetto fagocitario favorito dalla membrana ondulante

94 TRICHOMONAS VAGINALIS ha la capacità di utilizzare proteine dell’ospite (soprattutto mucina) per evadere i meccanismi di difesaha la capacità di utilizzare proteine dell’ospite (soprattutto mucina) per evadere i meccanismi di difesa ciò favorisce l’invasione degli strati epitelialiciò favorisce l’invasione degli strati epiteliali induce una riduzione della risposta cellulo- mediata.induce una riduzione della risposta cellulo- mediata.

95 VAGINITE DA TRICHOMONAS SINTOMI SOGGETTIVISINTOMI SOGGETTIVI –bruciore e prurito vaginale SEGNI OBBIETTIVISEGNI OBBIETTIVI –odore acido delle secrezioni vaginali –leucorrea giallo-verdastra o bianco-grigiastra –perdite schiumose (“discharge frothy”) –mucosa arrossata con emorragie puntiformi (“strawberry cervix”)

96 DIAGNOSI DI TRICHOMONIASI “SNIFF” TEST POSITIVO“SNIFF” TEST POSITIVO STRISCIO A FRESCOSTRISCIO A FRESCO –protozoi flagellati mobili –leucociti polimorfonucleati COLORAZIONE GRAMCOLORAZIONE GRAM –leucociti polimorfonucleati –trichomonas con nucleo centrale –flagelli non visibili o difficili da riconoscere ESAME COLTURALEESAME COLTURALE –solitamente non eseguito

97 TRICHOMONIASI ambiente ottimale per l’ulteriore sviluppo del protozoo e per altri patogeni vaginali (agenti della vaginosi batterica)

98 TERAPIA TRICOMONIASI TERAPIA DI ENTRAMBI I PARTNERSTERAPIA DI ENTRAMBI I PARTNERS

99 pH vaginale “sniff test” Candida Negativo Vaginosi Batterica > 4.5Positivo Trichomoniasi > 4.5Può essere positivo Test preliminari Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)

100 Microscopia a frescoColorazione di Gram Candida Pseudoife ( % casi) Spore/pseudoife (fino al 65% dei casi) Vaginosi Batterica Clue cellsCriteri di Nugent Trichomoniasi Protozoo flagellato ( % casi) Esami Microbiologici Sherald. Int J STD 2001; 12 (10 suppl 3)

101 RICONOSCIMENTO AGENTE ETIOLOGICO DI VAGINITE Tappa fondamentale per il trattamento specificoTappa fondamentale per il trattamento specifico –esame microscopico secreto vaginale –esame culturale PREVENZIONE PIDPREVENZIONE PID PREVENZIONE INFEZIONI UROLOGICHEPREVENZIONE INFEZIONI UROLOGICHE

102 Epidemiologia CANCRO DELLA CERVICE UTERINA –Seconda causa di morte nelle donne nel mondo –Tasso di incidenza: 10-11/ donne –Causa di decessi / anno –In Italia: nuovi caso/anno –Sopravvivenza media a 5 anni dalla diagnosi è in aumento in Italia (60% nel ; 67% nel ) Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; AIRT Working Group. Epidemiol Prev 2006; Ronco G et al. Br J Cancer 2005

103 Fattori di rischio del cervicocarcinoma: correlazione tra cervicocarcinoma ed attività sessuale Inizio precoce dell’attivita’ sessuale Partner Sessuali multipli Bassa incidenza in donne che usano condom o diaframmi cervicali Scarsa igiene sessuale

104 tutti gli studi epidemiologici indicano che la neoplasia cervicale è indotta da carcinogeni trasmessi per via sessuale Correlazione tra neoplasia cervicale e attività sessuale

105 E’ stato isolato nel 99.7% dei casi di cervicocarcinoma Human papilloma Virus (hPV)

106 TIPI DI HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) PICCOLO VIRUS A DNA (FAMIGLIA: PAPOVAVIRIDAE) IDENTIFICAZIONE DI OLTRE 100 TIPI, DI CUI OLTRE 30 ASSOCIATI A INFEZIONI GENITALI hPV alto rischio 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 hPV probabile alto rischio 26, 53, 66 hPV basso rischio 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 hPV a rischio indeterminabile 34, 57, 83 CLASSIFICAZIONE DEI TIPI DI HPV IN RELAZIONE ALL’ONCOGENICITÀ

107 Infezione da hPV e sua alta diffusione La più comune delle infezioni a trasmissione sessuale. Può avvenire anche tramite contatto cutaneo nell’area genitale. –Il rapporto sessuale non è necessario al fine del contagio. –Il condom riduce il rischio ma non protegge completamente dall’infezione % dei soggetti sessualmente attivi si infetta nel corso della vita con un virus HPV. Il rischio comincia col primo contatto sessuale e può perdurare per tutta la vita. Prevalenza più alta nelle donne < 25 anni % delle infezioni guarisce spontaneamente, Infezione persistente è condizione necessaria per l’evoluzione a carcinoma. 1. Franco EL et al. CMAJ 2001; 164: 1017–25; 2. Hildesheim A et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 315–8.

108 Condizioni che favoriscono l’infezione persistente Ripetuti contagi con il virus (attività sessuale e scarsa igiene) Fumo di sigaretta e tutte le condizioni che riducono la risposta immunitaria del soggetto (per esempio: positività per HIV, Human Immunodeficiency Virus che riduce la risposta immunitaria del soggetto)

109 1.trasmissione del/i hPV oncogeno/i; 2. persistenza del/i virus; 3. progressione verso lo stato precanceroso di un insieme di cellule persistentemente infettate; 4. invasione. Quattro tappe fondamentali nello sviluppo del cervicocarcinoma

110 CERVICOCARCINOMA LESIONI PRECANCEROSE DELLA CERVICE RAZIONALE D’USO DEL PAP TEST

111 PAP TEST visualizzare la portio con speculum inserire parte arrotondata della spatolina di legno o il citobrush (spazzolino) nel canale cervicale ruotare in senso orario in modo che le cellule aderiscano alla superficie di legno oppure al citobrush effettuare separatamente la raccolta del materiale esocervicale –preparare 2 vetrini, 1 per il materiale esocervicale ed 1 per quello endocervicale oppure su un solo vetrino, strisciare il materiale in zone separate fissare immediatamente

112 ACCURATEZZA NELL’ESECUZIONE DEL PAP TEST E’ un esame semplice che deve essere effettuato da personale qualificato per evitare errori nella preparazione del vetrino. Non è un esame doloroso e richiede poco tempo per la sua esecuzione In genere è effettuato dall’ostetrica/o, può essere effettuato anche dal/la ginecologo/a Il vetrino, dopo essere stato fissato, viene inviato all’anatomo-patologo per la lettura

113 Lo screening pubblico in Italia  Programma nazionale di screening, implementato a livello regionale  Pap-test gratuito ogni 3 anni  Età anni  L’adesione ai programmi varia considerevolmente tra regione e regione.  Media compliance all’invito: 38%  Circa il 20-25% della popolazione target viene screenata attraverso i programmi regionali/locali.  Pap-test da ripetere: 6.6%  Pap test insoddisfacenti: 3,2% Quinto rapporto dell’Osservatorio Nazionale Screening (available at

114  cellule normali (Pap test normale), oppure anomalie cellulari, classificate in base alle caratteristiche citologiche in:  cellule squamose atipiche di significato indeterminato (Atypical Squamous Cells of Uncertain Significance, ASC-US),  cellule con anomalie di basso grado (Low Squamous Intraepithelial Lesion, LSIL),  cellule con anomalie di alto grado (High Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL)  cellule con anomalie deponenti per carcinoma cervicale invasivo Prevenzione secondaria con Pap-test Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9, Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.

115 In presenza di anomalie cellulari, le indagini diagnostiche proseguono con la colposcopia che permette una visione accurata della cervice e della zona di transizione o zona di giunzione squamo-colonnare, con l’esecuzione di una biopsia mirata.

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117 PAP TEST POSITIVO visione della giunzione squamo colonnare tempi della colposcopia 1. visione diretta con il colposcopio 2. visione dopo detersione con acido acetico 3. visione dopo colorazione con lugol (test di Schiller) tempi della colposcopia 1. visione diretta con il colposcopio 2. visione dopo detersione con acido acetico 3. visione dopo colorazione con lugol (test di Schiller)

118 Burd EM. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 1–17; Solomon D et al. JAMA 2002; 287: 2114–9, Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; Terminologia citologica e istologica Termini citologici (Pap test) Termini istologici (biopsia) Sistema BethesdaClassificazione CINClassificazione WHO Normale ASC-US, cellule squamose atipiche di significato indeterminato Risposte infiammatorie /riparative LSIL, lesioni intraepiteliali squamose di basso grado CIN1Displasia lieve HSIL, lesioni intraepiteliali squamose di alto grado CIN2Displasia moderata CIN3 Displasia grave; carcinoma in situ Carcinoma cervicale invasivo

119 conizzazione intervento che deve far seguito alla biopsia quando l’esame istologico abbia evidenziato una lesione CIN. consiste nella asportazione di un cono di tessuto del canale cervicale. può essere effettuata con tecnica: –a tagliente freddo –elettrocoagulazione –crioterapia –termocoagulazione –LASER

120 fondamentale il controllo delle sezioni del cono asportato chirurgicamente per la valutazione della estensione della lesione conizzazione LA CONIZZAZIONE E’ UNA TERAPIA ADEGUATA DELL’AFFEZIONE SE –L’APICE DEL CONO E’ LIBERO DA TUMORE –I MARGINI DELLA BASE SONO IN TESSUTO SANO

121 PREVENZIONE PRIMARIA DEL CERVICOCARCINOMA Con un vaccino capace di stimolare il sistema immunitario alla produzione di anticorpi, ma senza indurre infezione, si può effettuare una prevenzione primaria. I vaccini disponibili anti hPV16 e anti hPV18 (bivalente), e quello quadrivalente (anti hPV16, anti hPV18, anti hPV11, anti hPV31) stimolano la formazione di anticorpi, ma non possiedomo il DNA virale, cioè la parte della cellula virale che è deputata alla infezione.

122 Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice uterina HPV oncogeni Vaccino anti-HPV (Bivalente) Vaccino anti-HPV / 6-11 (Quadrivalente) Focalizzato sulla prevenzione del cancro della cervice uterina e delle lesioni condilomatose HPV oncogeni HPV a basso rischio oncogeno 6-11 VACCINO ANTI-HPV (bivalente e quadrivalente)

123 Prevenzione del cervicocarcinomaPrevenzione del cervicocarcinoma HPV oncogeni 16-18HPV oncogeni Vaccino anti-hPV (Bivalente) Vaccino anti-hPV / 6-11 (Quadrivalente) Prevenzione del cervicocarcinoma e lesioni condilomatosePrevenzione del cervicocarcinoma e lesioni condilomatose HPV oncogeni 16-18HPV oncogeni HPV a basso rischio oncogeno 6-11HPV a basso rischio oncogeno 6-11 VACCINO ANTI-hPV (bivalente e quadrivalente) MODALITA’ DI VACCINAZIONE Iniezione intramuscolare ai tempi –0 –1 mese –6 mesi

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