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ANTIPIASTRINICI E ANTICOAGULANTI NEI PAZIENTI CON SCA Quando come e perché gli inibitori P2Y12 Zoran Olivari Dipartimento Cardiovascolare, Cà Foncello,

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Presentazione sul tema: "ANTIPIASTRINICI E ANTICOAGULANTI NEI PAZIENTI CON SCA Quando come e perché gli inibitori P2Y12 Zoran Olivari Dipartimento Cardiovascolare, Cà Foncello,"— Transcript della presentazione:

1 ANTIPIASTRINICI E ANTICOAGULANTI NEI PAZIENTI CON SCA Quando come e perché gli inibitori P2Y12 Zoran Olivari Dipartimento Cardiovascolare, Cà Foncello, Treviso Genova 15 novembre 2013,

2 ClopidogrelPrasugrelTicagrelorCangrelor Dosaggio60 mg/die (os)10 mg /die (os) mg/die (os) EV ReversibilitàNO SI’Si’ ProfarmacoSI’ (two steps)SI’ (one step)NO Tempo alla max. inibizione piastrinica 4-6 ore2-4 ore1-2 oreimmediato Emivita6 ore7 ore7-8,5 ore3-5 minuti Inibitori recettore piastrinico P2Y12

3 ClopidogrelPrasugrelTicagrelorCangrelor Studi a disposizione CURE (2001)TRITON TIMI 38 (2007) TRILOGY ACS (2012) ACCOAST (2013) PLATO (2009)CHAMPION (2013) Inibitori recettore piastrinico P2Y12

4 The Lancet, pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Pretrattati con clopidogrel 11%

5 The Lancet, pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Morte, IMA, isch. driven revasc, trombosi stent 48 ore 30 gg Pretrattati con clopidogrel 11%

6 The Lancet, pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Morte, IMA, isch. driven revasc, trombosi stent 48 ore 30 gg Pretrattati con clopidogrel 11%

7 The Lancet, pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Trombosi stent 48 ore 30 gg Pretrattati con clopidogrel 11%

8 The Lancet, pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Trombosi stent 48 ore 30 gg Pretrattati con clopidogrel 11%

9 The Lancet, pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Pretrattati con clopidogrel 11%

10 The Lancet, pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Pretrattati con clopidogrel 11% 0,5% vs 0,7% NNT = 500

11 The Lancet, pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% TIMI non CABG bleeding 48 ore Pretrattati con clopidogrel 11% NNH = 1000

12 24910 pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Conclusione personale Cangrelor è più efficace rispetto al clopidogrel nel ridurre gli eventi periprocedurali della PCI (fondamentalmente nelle prime 6 ore), senza incremento di complicanze emorragiche maggiori IN PAZIENTI NON PRETRATTATI CON LA DAPT Quesiti aperti 1) in pz pretrattati con clopidogrel ? 2) prasugrel/ticagrelor durante la procedura ?

13 Quale farmaco a quale paziente? STEMI vs NSTEMI Strategia conservativa in UA/NSTEMI Dopo PCI in pazienti a rischio aumentato: anziani, già TIA/stroke, diabetici, insufficienza renale

14 Quale farmaco a quale paziente? STEMI vs NSTEMI Strategia conservativa in UA/NSTEMI Dopo PCI in pazienti a rischio aumentato: anziani, già TIA/stroke, diabetici, insufficienza renale

15 Primary Composite Endpoint Over Time in the STEMI Populations in PLATO and TRITON Trials PLATO TRITON Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131 N= Primary Efficacy Endpoint Clopidogrel Ticagrelor Cumulative incidence (%) 42 Time (Days) HR=0.79 (0.65–0.97) p= Primary Efficacy Endpoint Time (Months) Montalescot G, et al. Lancet 2009;373: Clopidogrel Prasugrel N=3534 Cumulative incidence (%) HR=0.87 (0.75–1.01) p=0.07

16 Primary Composite Endpoint Over Time in the STEMI Populations in PLATO and TRITON Trials PLATO TRITON Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131 N= Primary Efficacy Endpoint Clopidogrel Ticagrelor Cumulative incidence (%) 42 Time (Days) HR=0.79 (0.65–0.97) p= Primary Efficacy Endpoint Time (Months) Montalescot G, et al. Lancet 2009;373: Clopidogrel Prasugrel N=3534 Cumulative incidence (%) HR=0.87 (0.75–1.01) p=0.07 Non beneficio se sottoposti alla PCI primaria

17 Mortalità totale nello STEMI PLATO (12 mesi) Triton TIMI 38 (15 mesi) HR = 0.76 ( ), p=0,11 HR = 0.82 ( ), p=0,05

18 …quindi nello STEMI Prasugrel > Clopidogrel Ticagrelor > Clopidogrel

19 STEMI: cosa dicono le Linee Guida ESC 2012 pz sottoposti alla PCI classelivello ASA + ticagrelor oppure ASA + prasugrel (invece di ASA+ clopiodgrel) IA

20 STEMI: cosa dicono le Linee Guida ESC 2012 pz sottoposti alla PCI ACC/AHA 2013 pz sottoposti alla PCI classelivello ASA + Clopidogrel IB ASA + Ticagrelor IB ASA + Prasugrel IB classelivello ASA + ticagrelor oppure ASA + prasugrel (invece di ASA+ clopiodgrel) IA

21 End point primario nello UA/NSTEMI (morte CV+IMA+stroke) TRITON TIMI 38 PLATO (15 mesi) (12 mesi) HR = 0.83 CI HR = 0.82 CI RRR = 18% RRR = 17%

22 Sanguinamenti TIMI major (non CABG related) TRITON TIMI 38 PLATO (15 mesi) (12 mesi) p = 0,03 p = 0.03

23 …quindi nell’ UA/NSTEMI + PCI Prasugrel > Clopidogrel Ticagrelor > Clopidogrel

24 NSTEMI: cosa dicono le Linee Guida ESC : 2011 classelivello Ticagrelor a tutti i pz con rischio almeno moderato (Tp+), inclusi anche coloro già in terapia con clopidogrel IB Prasugrel in pz non in terapia con inibitori P2Y12 (in particolare i diabetici), con anatomia coronarica nota e che fanno PCI, non ad alto rischio emorragico IB Clopidogrel in coloro che non possono ricevere né prasugrel né ticagrelor IA

25 NSTEMI: cosa dicono le Linee Guida ESC : 2011 classelivello Ticagrelor a tutti i pz con rischio almeno moderato (Tp+), inclusi anche coloro già in terapia con clopidogrel IB Prasugrel in pz non in terapia con inibitori P2Y12 (in particolare i diabetici), con anatomia coronarica nota e che fanno PCI, non ad alto rischio emorragico IB Clopidogrel in coloro che non possono ricevere né prasugrel né ticagrelor IA classelivello PRE PCI Ticagrelor o clopidogrel IB DOPO PCI Clopidogrel se non iniziato prePCI IA Ticagrelor o prasugrel IB ACC/AHA : 2012 (strategia invasiva)

26 Quale farmaco a quale paziente? STEMI vs NSTEMI Strategia conservativa in UA/NSTEMI Dopo PCI in pazienti a rischio aumentato: anziani, già TIA/stroke, diabetici, insufficienza renale

27 Studi osservazionali UA/NSTEMI RCT: prevista strategia invasiva RCT: nessuna specifica strategia prevista per protocollo Tasso pz NON rivascolarizzati UA/NSTEMI

28 (CV death, MI,stroke) CURE

29 (CV death, MI,stroke) CURE

30

31 Analisi principale Assenza di interazione tra i 2 periodi: e Obiettivo Primario di efficacia a 30 mesi

32 Analisi principale Assenza di interazione tra i 2 periodi: e Obiettivo Primario di efficacia a 30 mesi

33 non inv HR 0,85 (0,73-1,00), p = 0,045 HR 0,75 (0,61-0,93), p = 0,010

34 non inv HR 0,85 (0,73-1,00), p = 0,045 HR 0,75 (0,61-0,93), p = 0,010

35 HR 1,17 (0,98-1,39), p = 0,079

36 3948/7955 pz con NSTEMI (escluse UA e STEMI) non rivascolarizzati in H (a prescindere della strategia iniziale) TicagrelorClopidogrelHR 1-Y Primary end point (CV death, MI, stroke) 12.2%15.2%0,81 ( ) Major bleeding = ?

37 …quindi nell’ UA/NSTEMI e strategia conservativa Ticagrelor > Clopidogrel Prasugrel = Clopidogrel

38 ClasseLOE Pz in terapia medica (no stent) ASA (per sempre) IA Clopidogrel (75 mg) o Ticagrelor (90 mg x 2) per 12 mesi IB

39 Quale farmaco a quale paziente? STEMI vs NSTEMI Strategia conservativa in UA/NSTEMI Dopo PCI in pazienti a rischio aumentato: anziani, già TIA/stroke, diabetici, insufficienza renale

40 Pz con pregresso TIA / stroke

41 Am J Cardiol 2011;108:905–911 III = già TIA/stroke

42 Am J Cardiol 2011;108:905–911 III = già TIA/stroke

43 Am J Cardiol 2011;108:905–911 III = già TIA/stroke Controindicazione assoluta al prasugrel

44 Circulation. 2012;125:

45 Circulation. 2012;125: Are the data presented today reassuring enough to treat ACS patients with a history of stroke routinely with ticagrelor rather than with clopidogrel? The number of patients with previous stroke in the ACS trials mentioned is low (4%–6%), and the number of excess intracranial bleedings by novel dual antiplatelet therapy even lower (1%–2% of that subpopulation). Therefore, in the case of ticagrelor the test for interaction is not statistically significant, but given the insufficient data an interaction cannot be excluded either. Given the above, there is no safe ground to treat ACS patients with a previous stroke or TIA routinely with the novel platelet P receptor antagonists prasugrel or ticagrelor rather than with clopidogrel.

46 …quindi in pz con già TIA/stroke Ticagrelor > o = Clopidogrel Prasugrel < Clopidogrel

47 Pz anziani (> 75 anni)

48 Am J Cardiol 2011;108:905–911 II = 75 anni

49 PLATO 2009

50 PLATO 2009

51 …quindi nel pz > 75 anni Ticagrelor = ( o >) Clopidogrel Prasugrel = Clopidogrel

52 Diabete mellito

53 I = no TIA/stroke + >60 kg + <75 anni II = 75 anni Primary efficacy end-point Am J Cardiol 2011;108:905–911

54 Wiviott SD, N Engl J Med 2007;357(20):

55 PLATO 2009

56 …quindi in pz diabetici Ticagrelor > Clopidogrel Prasugrel >> Clopidogrel

57 Insufficienza renale

58

59 14 % 10% HR = 0,72 (0,58-0,89) Clopidogrel Ticagrelor

60 8,5% 7,3% HR = 1,28 (0,97-1,68) HR = 1,22 (0,98-1,51)

61

62 …quindi in pz con insufficienza renale Ticagrelor >> Clopidogrel Prasugrel > Clopidogrel

63

64 Most likely cost-effectiveness estimate (given as an ICER) The Committee accepted the ERG's adjustments to the manufacturer's model and agreed that the central ICERs from the ERG's sensitivity analysis : -£7897 per QALY gained for all ACS, -£8872 per QALY gained for STEMI, -£7215 per QALY gained for NSTEMI and -£9131 per QALY gained for unstable angina represented the most plausible estimates for the cost effectiveness of ticagrelor compared with clopidogrel. Ticagrelor cost/effective in tutte le manifestazioni cliniche delle SCA

65 …. quello che non si dovrebbe fare, ma nella pratica clinica non si può fare a meno

66 Thromb Haemost 2012; 108: 318– RCT Prasu vs clopi SD (2) Tica vs clopi SD (1) Clopi HD vs clopi SD (9) Prasu vs clopi HD (2)

67 Thromb Haemost 2012; 108: 318– RCT Prasu vs clopi SD (2) Tica vs clopi SD (1) Clopi HD vs clopi SD (9) Prasu vs clopi HD (2)

68 Thromb Haemost 2012; 108: 318– RCT Prasu vs clopi SD (2) Tica vs clopi SD (1) Clopi HD vs clopi SD (9) Prasu vs clopi HD (2)

69 Jukema JW, Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 2, 2012, 203–211,

70 ClopidogrelPrasugrelTicagrelor Ipersensibilità +++ Sanguinamento in atto +++ NOAC +++ Pregresso TIA/stroke + Pregressa emorragia intracranica + Epatopatia severa + CONTROINDICAZIONI ALL’USO

71 ClopidogrelPrasugrelTicagrelor STEMI e PCI primaria +++ UA/NSTEMI e PCI +++ UA/NSTEMI e strategia conservativa +-++ > 75 anni +++(+) Diabetici +++ Pz con TIA/stroke +-+(+) Pz ad aumentato rischio di SAT -+++ Insufficienza renale < 60 ml/min +++ Come mi comporto nella mia pratica clinica


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