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VII Edizione Capri 28-30 aprile 2014 Hotel Syrene Presidente LUIGI MARTEMUCCI DIAGNOSTICARE IL MALTRATTAMENTO NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE: ESPERIENZA.

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1 VII Edizione Capri aprile 2014 Hotel Syrene Presidente LUIGI MARTEMUCCI DIAGNOSTICARE IL MALTRATTAMENTO NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE: ESPERIENZA DI PRONTO SOCCORSO CAPRI Pediatria Vincenzo Tipo Resp. SSD di P.S. e Osservazione Breve AORN Santobono-Pausilipon

2 La Commissione Nazionale puntualizza che… …il maltrattamento si concretizza “in una condotta attiva (come percosse, lesioni, atti sessuali, ipercuria) o in una condotta omissiva (incuria, trascuratezza, abbandono) e che “l’assenza di evidenze traumatiche nel fisico” non può escludere l’ipotesi di maltrattamento. ( Commissione Nazionale per il Coordinamento degli interventi in materia di maltrattamenti, abusi e sfruttamento sessuale dei minori, 26 febbraio 1998 )

3 Forme di maltrattamento  Abuso Fisico  Abuso Psicologico  Abuso Sessuale ( Montecchi, 1989)

4 Patologia delle Cure  Discuria  Ipercura S. Di Munchausen Per Procura; Medical Shopping Per Procura; Help seeker; Chemical abuse; )  Incuria ( Montecchi, 1989) Forme di maltrattamento

5 Abuso fisico Per riconoscere l’abuso è necessario credere che esso sia una possibilità.

6 Gran parte della violenza fisica rivolta ai minori viene inflitta come punizione ed è giustificata dai genitori. In alcune culture, o in alcune società, “l’educazione” imposta con “le maniere forti” abitua alla disciplina ed è tollerata dalla legge.

7  Età del bambino  Traumatodinamica riferita  Tipo di lesione obiettivata Abuso fisico Valutazione delle lesioni

8 Traumi contusivi Lesioni tegumentarie Lesioni scheletriche Traumi cranici ( shaken infant syndrome ) Ustioni Lesioni viscerali Segni fisici di maltrattamento

9 Lesioni Sentinella Durante una visita dobbiamo sospettare un maltrattamento di fronte a: 1) Lesioni multiple a stadi differenti di guarigione o di evoluzione 2) Lesioni cutanee suggestive di un particolare tipo di violenza 3) Lesioni recidivanti, che sono suggestive di maltrattamento o inadeguata assistenza (ad esempio ricorsi frequenti al PS per stesso tipo di lesione).

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14 Segni fisici di maltrattamento Lesioni scheletriche Thornton (1999) ha segnalato che il 25% delle fratture sotto i diciotto mesi sono dovute a traumi non accidentali

15 Fratture patognomoniche di NAI Fratture angolari o a manico di secchio metaphiseal tears Fratture di coste, specie se posteriori o multiple e sotto i 4 anni, scapole, sterno, processi spinosi vertebrali e fratture da avulsione di clavicola e acromion Segni fisici di maltrattamento

16 Fratture sospette di NAI fratture multiple in diversi stadi di evoluzione fratture insolite come tipo e localizzazione per l’età sotto i due anni fratture metafiso-epifisarie comminate o fortemente scomposte reazioni periostali diafisarie senza fratture visibili Fratture o dislocazioni di corpi vertebrali, in genere da compressione alla giunzione dorso-lombare al di sotto dei 2 anni Segni fisici di maltrattamento Lesioni scheletriche

17 Sono stati segnalati all’A.G. 47 casi: Sono stati segnalati all’A.G. 47 casi:  15 violenze sessuali  12 lesioni tegumentarie  11 S.B.S  6 lesioni ossee  4 patologie delle cure La nostra esperienza dal 2005

18 Distribuzione per età: <1 anno: 14 casi tra 1 e 5 anni: 20 casi tra 6 e 10 anni: 11 casi >10 anni: 2 casi La nostra esperienza ( )

19 Nazionalità: 35 italiani 12 stranieri Sesso: 30 M 17 F La nostra esperienza

20 Art. 365 C.P. Chiunque, avendo nell’esercizio di una professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere di ufficio, omette o ritarda di riferire all’autorità indicata nell’art. 361, è punito con la multa fino a Euro La sanzione, oltre la multa importa anche la pena accessoria dell’interdizione dalla professione per la durata non inferiore a un mese

21 Shaken Baby Syndrome Trauma encefalico che si verifica quando la testa del bambino è sottoposta a rapide accelerazioni, decelerazioni e forze rotazionali, anche in assenza di traumi esterni.

22 FATTORI DI RISCHIO Abusato età < 1 anno (media < 6 mesi); sesso maschile; prematurità; ritardo mentale/handicap; sindrome da astinenza neonatale; pianto irrefrenabile.Abusante sesso maschile; età giovane (< 24 anni); depressione; sensazione di inadeguatezza; disturbi mentali; comportamento impulsivo; utilizzo di sostanze di abuso; bassa estrazione socio-culturale; pregressi episodi di violenza.

23 PRINCIPALI SEGNI CLINICI NELLA SBS vomito; dispnea; letargia; convulsioni; alterazioni del livello di coscienza; scarso appetito/suzione. TRIADE PATOGENETICA PATOGNOMONICA DELLA SBS encefalopatia emorragia subdurale emorragia retinica

24 DIAGNOSI DIFFERENZIALE sepsi; meningoencefalite; cardiopatie congenite; idrocefalo/ipertensione endocranica; sindromi virali; malattie metaboliche; deficit di vitamina K; coagulopatie; leucemia: policitemia.

25 shaking danno encefalico apnea ipossia edema cerebrale aumento pressione intracranica riduzione pressione perfusione ischemia danno assonale SEQUENZA DI EVENTI CHE CAUSANO L’ENCEFALOPATIA NELLA SBS notevole volume e peso del capo; ipotonia muscolatura paraspinale cervicale; elevato contenuto acquoso del SNC immaturo; parziale mielinizzazione delle fibre nervose; elevato numero degli spazi subaracnoidei in rapporto al modesto volume cerebrale. (Fulton DR, 2000; Smith J, 2003)

26 MECCANISMO PATOGENETICO DELL’EMORRAGIA SUBDURALE Le brusche accelerazioni- decelerazioni angolari impresse durante lo shaking possono causare la trazione, fino alla rottura, delle vene cerebrali superiori: durante lo scuotimento il cervello subisce un movimento rotazionale mentre le vene a ponte si lacerano perché fisse in corrispondenza della dura madre.

27 MECCANISMO PATOGENETICO DELLE EMORRAGIE RETINICHE 1.ostruzione venosa da compressione del nervo ottico in seguito all’aumento della pressione intracranica; 2.trazione del corpo vitreo e dei tessuti della retina con possibile lacerazione.

28 MATERIALI E METODI Analisi generale del campione casistico di SBS osservato presso il PS dell’AORN Santobono-Pausillipon di Napoli (periodo ) numero casi: range di età (in mesi): età media (in mesi): sesso: 14 1 – 7 4 M. 9; F. 5

29 Sintomatologia di presentazione dei casi di SBS osservati

30 Caso clinico giunto alla nostra osservazione con classica sintomatologia di presentazione della SBS Bimba di 7 mesi di età, giunta al P.S. con crisi convulsive ed episodi di apnea. La RMN ha rilevato la presenza di falde igromatose estese a tutta la convessità emisferica, con compressione degli spazi subaracnoidei.

31 Caso clinico giunto alla nostra osservazione con pregressa frattura di tibia e segni di lesività esterna Bimbo di 1 mese di età, giunto al P.S. in stato comatoso. Precedente ricovero 10 giorni prima per frattura della tibia. Presenza di ecchimosi di 4 cm in regione addominale sinistra. La TC ha rilevato la presenza di diffusa emorragia subaracnoidea. L’esame del fondo oculare ha mostrato la presenza di emorragie retiniche e preretiniche bilaterali.

32 Elementi conoscitivi desunti dallo studio comparativo dei casi presentati Dinamica lesiva riferita: spontaneità dell’insorgenza della lesione: 87,5%; scuotimento: 12,5%. Tipologia di lesività esterna apprezzata ecchimosi: 12,5%; fratture ossee: 25%. Bilateralità della emorragia cerebrale e retinica emorragia cerebrale: 62,5%; emorragia retinica/preretinica: 100%.

33 PROPOSTA DI FLOW CHART DA ADOTTARE NEI CASI DI SOSPETTA SBS segni e sintomi clinici indicativi di SBS TC cerebrale/RMN cerebrale esame fondo oculare rx-grafia screening ematologici informativa alinformativa ai Medico legaleServizi Sociali Autorità Giudiziaria

34 La preoccupazione grave che pone questa sindrome è legata al suo meccanismo autoperpetuantesi e autosostenentesi (Montecchi, 2005) 1 il bambino piange 2 il genitore lo scuote 3 stato sub commotivo (il bambino smette di piangere) 4 il genitore vede l’ effetto dello scuotimento e lo scuote se piange ancora

35 Ringrazio il dott. Carlo Musella, Direttore SC Medicina Legale, AORN Santobono Pausilipon, per la collaborazione.


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