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Farmaci antidepressivi. Disturbi del tono dell’umore Disturbi depressivi - disturbo depressivo maggiore - disturbo distimico Disturbi bipolari - disturbo.

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Presentazione sul tema: "Farmaci antidepressivi. Disturbi del tono dell’umore Disturbi depressivi - disturbo depressivo maggiore - disturbo distimico Disturbi bipolari - disturbo."— Transcript della presentazione:

1 Farmaci antidepressivi

2 Disturbi del tono dell’umore Disturbi depressivi - disturbo depressivo maggiore - disturbo distimico Disturbi bipolari - disturbo bipolare - disturbo ciclotimico

3 Episodi affettivi depressivi maniacali ipomaniacali misti DSM-IV, 1994

4 Sintomatologia della depressione Tono dell’umore - umore depresso - perdita degli interessi e del piacere Psicomotricità - rallentamento o agitazione psicomotoria - perdita di energia Sfera cognitiva - ridotta capacità di concentrazione - sentimenti di colpa e di autosvalutazione - idee e comportamenti autolesivi (rischio suicidario) Sfera neurovegetativa - disturbi del sonno - disturbi dell’appetito - disturbi sessuali - disturbi somatici

5 Strategie di trattamento dei disturbi depressivi Farmacoterapia Psicoterapia Altre terapie somatiche - ECT - fototerapia - manipolazioni del sonno

6 Prima degli antidepressivi Terapia elettroconvulsivante o Elettroshock (ECT)

7 Farmaci antidepressivi Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) - tranilcipromina Triciclici (TCA) - amitriptilina, imipramina, clorimipramina, nortriptilina, desipramina Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) - fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NARI) - reboxetina Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI) - venlafaxina, duloxetina Antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici (NaSSA) - mianserina, mirtazapina Antidepressivi ad azione serotoninergica mista (SARI) - trazodone Inibitori della ricaptazione di noradrenalina e dopamina (NDRI) - bupropione

8 Sviluppo cronologico dei farmaci antidepressivi 1952 Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) 1955 Triciclici (TCA) 1988 Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) 1994 Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI) 1997 Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NARI)

9 Interazione tra IMAO e cibi o bevande contenenti tiramina “Cheese reaction”

10 Sviluppo cronologico dei farmaci antidepressivi 1952 Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) 1955 Triciclici (TCA) 1988 Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) 1994 Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI) 1997 Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NARI)

11 efficacia limitata al 70% dei pazienti trattati latenza di 2-3 settimane per la comparsa della risposta effetti collaterali a carico del sistema nervoso centrale e vegetativo e dell’apparato cardiovascolare tossicità da sovradosaggio rischio di interazioni farmacologiche Limiti della terapia con antidepressivi triciclici

12 Sviluppo cronologico dei farmaci antidepressivi 1952 Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) 1955 Triciclici (TCA) 1988 Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) 1994 Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI) 1997 Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NARI)

13 1988: fluoxetina, il primo inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina

14 Sviluppo cronologico dei farmaci antidepressivi 1952 Inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) 1955 Triciclici (TCA) 1988 Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) 1994 Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI) 1997 Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NARI)

15 Farmacocinetica degli antidepressivi ASSORBIMENTO: rapido e completo dopo somministrazione orale con bassa biodisponibilità per esteso metabolismo di primo passaggio DISTRIBUZIONE: elevata liposolubilità, elevato grado di legame alle proteine plasmatiche (90-95%) METABOLISMO: epatico (demetilazione ed idrossilazione, coniugazione con acido glucuronico) con formazione di metaboliti attivi ESCREZIONE: prevalentemente renale

16 Neurobiologia della depressione Alterazioni neurochimiche NeurotrasmettitoriNeurotrasmettitori Amine biogene Amine biogene - noradrenalina - noradrenalina - serotonina - serotonina RecettoriRecettori Secondi messaggeriSecondi messaggeri

17 Noradrenalina Serotonina Ansia Irritabilità Umore Emotività Funzioni Cognitive Effetti somatici Ansia Irritabilità Umore Emotività Funzioni Cognitive Effetti somatici Noradrenalina Serotonina Attenzione Motivazione Energia Impulsività Reazione suicidaria Sonno Appetito Funzioni sessuali Aggressività

18 Trasmissione noradrenergica e serotoninergica

19 NA 5-HT NA IP ++ I PKCPKA ATP cAMPGsAC PIP2 DAG Ca 2+ G PLC IP2 IP3 5-HT Ipotesi monoaminergica Ipotesi dei recettori monoaminergici Sistemi di trasduzione post-recettoriali NABDNFCREB 5-HT  Evoluzione delle ipotesi su fisiopatologia e farmacoterapia dei disturbi dell’umore

20 Evoluzione delle ipotesi su fisiopatologia dei disturbi dell’umore e sul meccanismo d’azione degli antidepressivi Ipotesi monoaminergica: La depressione è causata da una carenza di neurotrasmettitori monoaminergici

21 Meccanismo d’azione degli antidepressivi Ipotesi monoaminergica (1)

22 Meccanismo d’azione degli antidepressivi Ipotesi monoaminergica (2)

23 Dinamica temporale degli effetti degli antidepressivi Settimane di trattamento con antidepressivi Effetti sinaptici ore - giorni Effetti collaterali ore - giorni Effetti terapeutici settimane Effetto placebo

24 EFFETTI IN ACUTO DEGLI ANTIDEPRESSIVI SULLE AMINE BIOGENE Ipotesi aminica nella depressione vi è un deficit della neurotrasmissione mediata dalle amine biogene serotonina e/o noradrenalina i farmaci antidepressivi correggono questo difetto principalmente mediante: a) blocco della ricaptazione della serotonina e/ della noradrenalina b) inibizione delle MAO Obiezioni all’ipotesi aminica l’effetto clinico si manifesta solo dopo 2-3 settimane alcuni antidepressivi non bloccano la ricaptazione delle monoamine e non inibiscono le MAO la cocaina e l’amfetamina, potenti inibitori della ricaptazione delle monoamine, non hanno attività antidepressiva

25 Evoluzione delle ipotesi su fisiopatologia dei disturbi dell’umore e sul meccanismo d’azione degli antidepressivi Ipotesi monoaminergica: La depressione è causata da una carenza di neurotrasmettitori monoaminergici Ipotesi monoaminergica recettoriale: Gli antidepressivi agiscono cronicamente modificando la sensitizzazione dei recettori per neurotrasmettitori monoaminergici

26 Meccanismo d’azione degli antidepressivi Ipotesi monoaminergica recettoriale Depressione: deficit neurotrasmettitoriale Depressione: up-regulation recettori post-sinaptici Effetti degli AD in acuto: aumento neurotrasmettitoriale Effetti degli AD in cronico: down- regulation recettori post-sinaptici

27 Evoluzione delle ipotesi su fisiopatologia dei disturbi dell’umore e sul meccanismo d’azione degli antidepressivi Ipotesi monoaminergica: La depressione è causata da una carenza di neurotrasmettitori monoaminergici Ipotesi monoaminergica recettoriale: Gli antidepressivi agiscono cronicamente modificando la sensitizzazione dei recettori per neurotrasmettitori monoaminergici Ipotesi dei sistemi di trasduzione post-recettoriali: Gli antidepressivi agiscono cronicamente inducendo modificazioni adattative nella cascata di trasduzione del segnale post-recettoriale e nell’espressione genica

28 nucleo Recettore Protein chinasi effettore BDNF e altri geni bersaglio Aumentata funzione e sopravvivenza neuronale Plasticità strutturale Regolazione del rilascio dei neurotrasmettitori Effetti degli antidepressivi dopo somministrazione cronica Regolazione espressione dei recettori Regolazione dei meccanismi di trasduzione a livello citoplasmatico Controllo dell’espressione genica

29 Mood disorders, Schizophrenia Alzheimer’s Disease, Antidepressant effects BDNF Systems Behavior Cells BDNF (Brain-derived neurotrophic factor) Dalle funzioni neuronali alla cognitività Il BDNF è una neurotrofina importante sia durante lo sviluppo del SNC che nella vita adulta; dati preliminari suggeriscono alterazioni nei livelli di BDNF nei disturbi dell’umore e nella schizofrenia

30 La neurogenesi consiste nella formazione di nuovi neuroni - Si verifica nel cervello umano adulto - Può portare alla sostituzione di neuroni particolarmente vulnerabili La neurogenesi è stata documentata nel tubercolo olfattorio e nell’ippocampo Neurogenesi

31 Duman, 2002 Alterazioni strutturali indotte dallo stress e da somministrazione di antidepressivi nell’ippocampo

32 Efficacia dei farmaci antidepressivi nel tempo Selettiva interazione con neuroni 5HT/NA Aumento della concentrazione sinaptica di 5HT/NA Espressione genica di fattori trofici Remissione ore settimane mesi giorni Effetto trofico Patologia Trattamento Risposte adattative cellulari

33 Ipotesi monoaminergica: La depressione è causata da una carenza di neurotrasmettitori monoaminergici Ipotesi monoaminergica recettoriale: Gli antidepressivi agiscono cronicamente modificando la sensitizzazione dei recettori per neurotrasmettitori monoaminergici Ipotesi dei sistemi di trasduzione post-recettoriali: Gli antidepressivi agiscono cronicamente inducendo modificazioni adattative nella cascata di trasduzione del segnale post-recettoriale e nell’espressione genica Ipotesi di neuroplasticità: Gli antidepressivi agiscono cronicamente modificando la neuroplasticità probabilmente alterata da una situazione di stress cronico in presenza di una vulnerabilità genetica Evoluzione delle ipotesi su fisiopatologia dei disturbi dell’umore e sul meccanismo d’azione degli antidepressivi

34 NeurogenesiEspressione Genica Fattori trofici ++ Plasticità Neuronale BDNF

35 Profilo farmacodinamico degli antidepressivi triciclici TCA NRI SRI H1H1 M1M1 11 Effetti anticolinergici Secchezza delle fauci Midriasi Stipsi Ritenzione urinaria Turbe della memoria Effetti antistaminergici Sedazione Aumento ponderale Effetti antiadrenergici Tachicardia Ipotensione posturale Inibizione della ricaptazione di noradrenalina e serotonina Azione antidepressiva Inibizione canali sodio Effetti chinidino-simili Disturbi del ritmo e della conduzione cardiaca

36 Effetti indesiderati degli antidepressivi triciclici Effetti sul sistema nervoso autonomo - secchezza delle fauci, visione annebbiata, stipsi, ritenzione urinaria, tachicardia sinusale Effetti sul sistema nervoso centrale - sedazione, tremore, viraggio maniacale, disturbi della memoria, confusione (anziano), abbassamento della soglia convulsiva Effetti cardiovascolari - ipotensione ortostatica, tachicardia riflessa, disturbi del ritmo e della conduzione cardiaca Effetti endocrini e metabolici - disturbi della sfera sessuale, aumento ponderale

37 Intossicazione acuta da triciclici Potenzialmente fatale Caratterizzata da una triade sintomatologica: - coma - convulsioni - gravi aritmie

38 Profilo farmacodinamico e tollerabilità degli SSRI SRISSRI Inibizione della ricaptazione di serotonina Azione antidepressiva Effetti indesiderati di tipo serotoninergico effetti neurologici effetti gastrointestinali disturbi della sfera sessuale

39 Effetti indesiderati degli SSRI Disturbi gastrointestinali - nausea, vomito, diarrea, perdita dell’appetito Disturbi a carico del SNC - irritabilità, ansia, insonnia, cefalea, sedazione Disturbi della sfera sessuale - diminuzione della libido, impotenza, anorgasmia, eiaculazione ritardata

40 Differenze cliniche tra SSRI ed antidepressivi triciclici Sostanziale equivalenza terapeutica nel trattamento della depressione Identico periodo di latenza (2-3 settimane) per la comparsa della risposta Gli SSRI presentano un più favorevole profilo di tollerabilità rispetto ai triciclici Gli SSRI presentano una minore tossicità da sovradosaggio Sia gli SSRI che i triciclici danno luogo a numerose interazioni con altri farmaci

41 Effetti indesiderati di altri antidepressivi TRAZODONE - sedazione, ipotensione ortostatica VENLAFAXINA - nausea, vomito, vertigini, cefalea, insonnia, disturbi sessuali, rialzi pressori (alte dosi) REBOXETINA - secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, sudorazione, insonnia, tachicardia MIRTAZAPINA - sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento ponderale

42 Uso degli antidepressivi in particolari condizioni Gravidanza Anziani Pazienti con patologie concomitanti

43 Sindrome da brusca sospensione di antidepressivi Comune a tutti gli antidepressivi Tra gli SSRI descritta più frequentemente con paroxetina Più intensa con antidepressivi ad emivita breve Sintomatologia: disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea), vertigini, mialgie, irrequietezza, insonnia, cefalea, parestesie, sintomi extrapiramidali Riduzione del 25% della dose a settimana

44 Indicazioni Disturbo depressivo maggiore e distimia (triciclici ed SSRI) Disturbo da attacchi di panico (SSRI) Disturbo ossessivo-compulsivo (SSRI) Disturbi del comportamento alimentare (SSRI) Enuresi (triciclici) Emicrania (triciclici)

45 Durata della terapia antidepressiva

46 Fase acuta a dosaggio pieno per almeno 3 mesi fino alla remissione Fase di proseguimento o continuazione a dosaggio pieno per altri 3-6 mesi per prevenire le ricadute (relapse) Fase di mantenimento a dosaggio ridotto per almeno 6 mesi-1 anno per prevenire le recidive (recurrence) Fasi della terapia


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