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Scienze Umane 3 Roberto Iovine Direttore UOC medicina Riabilitativa AUSL di Bologna Osp. San Giovanni in Persiceto

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Presentazione sul tema: "Scienze Umane 3 Roberto Iovine Direttore UOC medicina Riabilitativa AUSL di Bologna Osp. San Giovanni in Persiceto"— Transcript della presentazione:

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2 Scienze Umane 3 Roberto Iovine Direttore UOC medicina Riabilitativa AUSL di Bologna Osp. San Giovanni in Persiceto

3 Scienze Umane 3: obiettivi Lo spirito critico Quando una terapia è “efficace” La “compliance” La “disponibilità” Farsi le domande Il ruolo della probabilità Le banche dati per il medico Cenni di etica della ricerca

4 Programma Il medico è oggetto di propaganda La terapia “efficace” La compliance: il rifiuto del medico Il consenso realmente informato Il PICO La logica Bayesiana Un trattamento di dimostrata efficacia… Esercitazione sul PICO Le banche dati e l’approccio EBM Il concetto di “evidenza” Note di etica della ricerca (Alltrials) Finale

5 Le carote…

6 Il quesito La laser fa bene all’artrosi?

7 Il quesito 1 Paziente 2 Intervento 3 Outcome Categorizziamo i 3 termini: 1. Artrosi 2. Laser 3. Fa bene

8 La domanda in 3 parti P (Paziente) I (Intervento) C (Comparazione) O (Outcome)

9 Esercitazione I vostri PICO

10 Tesi Nella maggior parte dei casi, un trattamento dimostrato efficace non cambia la prognosi della maggioranza della popolazione cui è prescritto

11 Scenario 1 La Sig.ra B. ha 65 anni, è in menopausa da 9; ha recentemente subito un crollo vertebrale di L3; sua madre non si era mai fratturata; è leggermente sovrappeso, non fuma ed ha fatto recentemente una MOC che ha mostrato un T = -1,5. Viene da voi per sapere se deve iniziare una terapia con alendronato, come hanno fatto alcune sue conoscenti.

12 Scenario 1 La Sig.ra B. ha 65 anni, è in menopausa da 9; ha recentemente subito un crollo vertebrale di L3; sua madre non si era mai fratturata; è leggermente sovrappeso, non fuma ed ha fatto recentemente una MOC che ha mostrato un T = -1,5. Viene da voi per sapere se deve iniziare una terapia con alendronato, come hanno fatto alcune sue conoscenti.

13 Il PICO P In donne in età post menopausale ad alto rischio, I il trattamento con alendronato, C non trattamento con alendronato O riduce il rischio di rifrattura patologica?

14 La ricerca dell’informazione Dove cercare l’informazione?

15 Classificazione del quesito E’ una “domanda in 3 parti” Riguarda l’efficacia di un trattamento Scegliete di consultare per prima …

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18 Quindi: Il farmaco è efficace nel ridurre l’incidenza della frattura del terzo prossimale del femore in una popolazione di donne in età menopausale a rischio elevato (già fratturate)

19 Individualizzazione del rischio Passare dalla valutazione del rischio in una popolazione alla valutazione del rischio nel nostro singolo paziente. O quanto meno: valutare il rischio in una sottopopolazione più simile alla nostra paziente L’indice di Black (2001)

20 =

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22 0,4%0,2%0,530,2%500 0,9%0,4%0,530,5%200 1,9%0,9%0,531,0%100 3,9%1,8%0,532,1%48 8,7%4,1%0,534,6% Rischio (non trattate) Rischio (trattate) RRRARRNNT

23 Considerazioni Non trattate = 9 fratture su 1000 donne Trattate = 4 fratture su 1000 donne 991 non si fratturano anche se non trattate 4 si fratturano anche se trattate A 995 donne il trattamento non cambia destino 5 su 1000 ne hanno un vantaggio NNT =200

24 0,4%0,2%0,530,2%500 0,9%0,4%0,530,5%200 1,9%0,9%0,531,0%100 3,9%1,8%0,532,1%48 8,7%4,1%0,534,6% Rischio (non trattate) Rischio (trattate) RRRARRNNT

25 Considerazioni 2 Non trattate = 8,7 fratture su 100 donne Trattate = 4,1 fratture su 100 donne 91,3 non si fratturano anche se non trattate 4,1 si fratturano anche se trattate A 95,4 donne il trattamento non cambia destino 4,6 su 100 ne hanno un vantaggio NNT =22

26 QED Un trattamento dimostrato efficace non cambia la prognosi della maggioranza della popolazione cui è prescritto

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28 “Ma insomma, in definitiva, l’alendronato glielo devo prescrivere o no?” Dipende…

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30 Bilancio costo/beneficio

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32 E’ interessante notare… che la EBM viene accusata di volere imbrigliare i medici in schemi di trattamento ferrei ed insindacabili, di avere cooperato alla produzione di linee guida che stringono i professionisti in comportamenti coatti come camicie di forza… da questo esempio scopriamo invece che l’adozione del paradigma ci pone molti più dubbi che certezze, ci obbliga ad usare il nostro giudizio clinico nell’applicare i risultati della ricerca, e ci ricorda che le abilità da coltivare sono anche le nostre capacità comunicative, empatiche, di conoscenza della psicologia dei nostri pazienti, che insomma ci obbliga a fare i medici. Ma allora…

33 Pausa?

34 Scenario 3 La vostra prima idea è di consigliare alla paziente di provare, “…tanto che male le può fare?” ma temete di fare la figura di un medico superficiale. Prendete tempo anche perché vi ricordate di avere letto su Tempo Medico un articolo favorevole all’agopuntura. Telefonate ad un collega neurologo per avere conferma ma questi vi fa una tirata contro le medicine alternative e vi congeda seccato.

35 Esercitazione Scrivete la domanda secondo il PICO

36 Emicrania ed agopuntura: il quesito P In pazienti con emicrania I la agopuntura, C verso la non agopuntura O riduce la frequenza e/o l’intensità degli attacchi?

37 Classificazione del quesito E’ una “domanda in 3 parti” Riguarda l’efficacia di un trattamento Scegliete di consultare per prima …

38 Scenario 5 Vi telefona vostro zio settuagenario perché gli è stato proprio oggi diagnosticato un cancro della prostata. Vi legge il referto specialistico che riporta una diagnosi di “…carcinoma localizzato ben differenziato”. Lo zio nasconde la sua preoccupazione con qualche battuta di spirito ma voi percepite la sua ansia e, poiché sul momento non avete le idee chiare su questa patologia, gli dite che gli telefonerete stasera dopo il lavoro.

39 Classificazione del quesito E’ una domanda PICO? NO E’ una domanda cui è possibile rispondere? SI Scegliete di consultare per prima … eMedicineUp To DateClinical EvidenceTrip

40 Quesiti Foreground (3-part question) Background (Who, What, When, Where, Why, …) The five w’s of journalism

41 Le fonti Cochrane Library PEDro Riviste secondarie Bandolier TRIP DB di Linee Guida (NGC ecc.) … PEDro The Physiotherapy Evidence Database Benvenuti nel sito GIMBE  Realizzato per diffondere in Italia la Evidence-based Medicine

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43 Pausa?

44 La valutazione critica Quali criteri fanno di un articolo un “buon” articolo?

45 La valutazione critica Bontà metodologica Rilevanza clinica

46 L’evoluzione dell’informazione in Scienza e Medicina (2) Numero di articoli presenti in Medline. Dal 2000 al 2003 inseriti 2 milioni di articoli

47 Cos’è essenziale? “Molto meno del 5% degli articoli che appaiono nelle attuali riviste di Medicina contiene un messaggio che sia al tempo stesso scientificamente valido e rilevante per i medici” Delamothe T, Smith R: Moving beyond journals: the future arrives with a crash. BMJ, 1999; 318:

48 Piramide della produzione della letteratura medica Revisioni Sistematiche

49 Gerarchia EBM della consultazione della letteratura medica Revisioni Sistematiche Cochrane Library DARE

50 Il ricercatore ha scelto il tipo di ‘esposizione’? Si No RCT CT non rando- mizzato Studio cross- sezionale Studio caso- controllo Studio di coorte Studio sperimentale Allocazione casuale ? Studio osservazionale Gruppo di confronto ? Studio analiticoStud. descrittivo Direzione ? Esposizione ->esito Esito -> esposizione Esposizione ed esito contemporanei

51 Il ricercatore ha scelto il tipo di ‘esposizione’? Si No RCT CT non rando- mizzato Studio cross- sezionale Studio caso- controllo Studio di coorte Studio sperimentale Allocazione casuale ? Studio osservazionale Gruppo di confronto ? Studio analiticoStud. descrittivo Direzione ? Esposizione ->esito Esito -> esposizione Esposizione ed esito contemporanei

52 The James Lind Library Il trattato sullo scorbuto L’esperimento di James Lind

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54 RCT BACINO DI RECLUTAMENTO CAMPIONE RANDOMIZZAZIONE GRUPPO di TRATTAMENTO GRUPPO di CONTROLLO TEMPO T 0 T 1 N° ESITI MAX SOMIGLIANZA CONFRONTO ESITI

55 Randomized Controlled Studies

56 The Double Blind Method

57 Cohort Studies

58 Case Control Studies

59 Case Series and Case Reports

60 Systematic Reviews and Meta- Analyses

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62 Pausa?

63 La Medicina Basata sulle Evidenze La EBM consiste nel consapevole, esplicito e ragionevole uso delle migliori prove di efficacia esistenti nelle decisioni che riguardano la cura del singolo paziente La EBM consiste nell ’ integrare l ’ esperienza clinica con la migliore letteratura scientifica disponibile

64 La logica Bayesiana 1% of women at age forty who participate in routine screening have breast cancer. 80% of women with breast cancer will get positive mammographies. 9.6% of women without breast cancer will also get positive mammographies. A woman in this age group had a positive mammography in a routine screening. What is the probability that she actually has breast cancer? An Intuitive Explanation of Bayesian Reasoning

65 Lo screening 2 Quali sono sensibilità e specificità del test? Potrebbe questo essere un buon test di screening della popolazione? (L’incidenza di cancro dell’ovaio è dello 0,04% in donne > 35 anni)

66 A proposito di test diagnostici

67 I mattoni della valutazione dell’eticità di uno studio clinico

68 Scaletta 1 – Etica e conoscenza 2 – Etica e metodologia 3 – Etica e trasparenza

69 85% research waste = over 85 bilion $ / year !!!

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71 Pubblico o non pubblico? Dipende… Uno studio pubblicato sul BMJ di ieri: su 585 trial clinici con almeno 500 pazienti arruolati, ben 171 di questi trial, per un totale di quasi pazienti, non risultano pubblicati dopo 60 mesi, e per 133 di essi non sono riportati i risultati neppure su clinicaltrial.gov BMJ 2013;347:f6104

72 Ben Goldacre

73 Svelare il conflitto di interesse: I trial di disseminazione A seeding trial is marketing in the guise of science. The apparent purpose is to test a hypothesis. The true purpose is to get physicians in the habit of prescribing a new drug. Ann Intern Med. 2008;149(4):

74 Ma gli articoli pubblicati fanno avanzare la Medicina? Solo il 50% degli articoli genera almeno un citazione, l’altro 50% è totalmente ignorato dai ricercatori Meno del 20% degli articoli sono citati più di 10 volte European Molecular Biology Organization reports 2005; 5:

75 Fare le scale… …fa bene

76 Patient-oriented medicine La EBM come strumento di una medicina orientata al paziente

77 Etimologia Dottore – s.m. [Dal Lat. Doctor –oris maestro, der. di docere insegnare] 1. Propr. Chi ammaestra in una dottrina, chi esercita l’ufficio d’insegnare: Poscia ch’io ebbi il mio dottore udito (Dante)… La piccola Treccani, Dizionario enciclopedico, 1995

78 Dover essere sempre all’altezza della perfezione è una delle prime cause dell’infelicità umana. Michele Serra (La Repubblica )

79 Grazie!


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