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RESPONSABILITA’ MEDICA I criteri d’imputazione della responsabilità penale degli esercenti una professione sanitaria DiIrene Scordamaglia Di Irene Scordamaglia.

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1 RESPONSABILITA’ MEDICA I criteri d’imputazione della responsabilità penale degli esercenti una professione sanitaria DiIrene Scordamaglia Di Irene Scordamaglia Roma 23 gennaio 2015 – UNIROMA 3

2 Il vulnus penalmente rilevante ai beni del soggetto alle cure Elementi costitutivi dei relativi delitti : A.Assenza di consenso alle cure ( libertà di autodeterminazione  610 c.p. – 582 c.p. B. 1. Consenso; 2. Condotta (per lo più omissiva) – nesso di causalità – evento di danno. 3. Colpa. ( integrità fisica )  590 c.p c.p.

3 Assenza di consenso ma esito fausto (Sez. U, n del 18/12/ dep. 21/01/2009, Giulini e altro, Rv ) Non integra il reato di lesione personale, né quello di violenza privata la condotta del medico che sottoponga il paziente ad un trattamento chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato prestato il consenso informato, nel caso in cui l'intervento, eseguito nel rispetto dei protocolli e delle "leges artis", si sia concluso con esito fausto, essendo da esso derivato un apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute del paziente, in riferimento anche alle eventuali alternative ipotizzabili e senza che vi fossero indicazioni contrarie da parte dello stesso.

4 Il perché della soluzione delle S.U. Non si configura il delitto di violenza privata ex art. 610 c.p, perché vi sarebbe coincidenza tra la violenza mezzo e la violenza evento ( cioè l’operazione stessa). Non si configura il delitto di lesioni volontarie ex art. 582 c.p. perché vi è incompatibilità tra la finalità di cura – la rimozione di un male – che connota l’attività medico chirurgica ed il dolo del delitto di lesioni personali, che si traduce nella coscienza e volontà di cagionare un male alla persona. Inoltre la malattia che integra l’evento del delitto di cui all’art. 582 c.p. non è una qualsiasi alterazione anatomica o funzionale dell’organismo, ma soltanto quell’alterazione da cui derivi una compromissione significativa delle funzioni dell’organismo nel suo complesso.

5 Vuoto di tutela per il trattamento sanitario arbitrario eseguito nel rispetto delle leges artis ma conclusosi con esito infausto Sezione IV, n del 20/04/2010 (dep. 08/06/2010), Petretto, Rv , Caso concreto : Intervento di chirurgia correttiva della vista eseguito con la tecnica del laser ad esito infausto, per il quale il consenso del paziente era stato carpito prospettandogli una metodologia esecutiva non invasiva. Principio di diritto : integra il reato di lesione personale dolosa la condotta del medico che sottoponga, con esito infausto, il paziente ad un trattamento chirurgico, verso il quale costui aveva espresso il proprio dissenso, sul presupposto che il consenso carpito al paziente con l’inganno o in altra maniera fraudolenta – omettendo cioè di informare il destinatario del trattamento sanitario di tutte le circostanze di fatto attinenti all’esecuzione dell’intervento medesimo (tacendo, ad esempio, che la struttura in cui lo stesso avrebbe avuto luogo era attrezzato soltanto per il tipo di intervento per il quale il paziente aveva espresso il proprio tenace rifiuto) ovvero relative alle eventuali complicanze dello stesso – sia equiparabile al consenso mancante e sia tale da escludere in radice la liceità del trattamento sanitario somministrato in quanto tale, evidenziando la plateale grossolanità della condotta un animus ledendi del chirurgo nella forma del dolo eventuale.

6 Posizione di Garanzia : Nozione E’ quella nella quale viene a trovarsi un soggetto gravato dal dovere d’intervento a protezione di un bene giuridico di altri (che non è in grado di provvedervi direttamente), derivante da una fonte normativa di diritto privato o pubblico, anche non scritta, o da una situazione di fatto; al dovere deve corrispondere un potere giuridico, ma anche di fatto, attivando il quale il soggetto garante sia in grado di impedire l'evento. Esempi: datore di lavoro, titolare di attività pericolose, medico

7 Posizione di garanzia del medico Caso concreto: Il chirurgo, che aveva eseguito l'intervento di escarectomia e di ricostruzione dei tessuti, in un paziente affetto da gravissime ustioni, aveva posto in essere le condizioni che causarono l'esito infausto dell'intervento, omettendo di tenere sotto diretto controllo il decorso post operatorio del paziente, nonostante si fosse in presenza di un intervento delicato e di urgenza, e dall'altro, di vigilare affinché il personale medico e paramedico del turno controllasse i parametri vitali del paziente poi deceduto. Principio di diritto: gli operatori di una struttura sanitaria, medici e paramedici, sono tutti "ex lege" portatori di una posizione di garanzia, espressione dell'obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex art. 2 e 32 cost., nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l'integrità; e l'obbligo di protezione perdura per l'intero tempo del turno di lavoro. Sez. 4, Sentenza n del 01/12/2004 Ud. (dep. 11/03/2005 ) Rv ; sez. 4^, 2 marzo 2000, n. 9638, Troiano.

8 Teoria del CONTATTO SOCIALE in virtù del mero contatto sociale Allorché un paziente si presenti presso una struttura medica chiedendo l’erogazione di una prestazione professionale sanitaria, il medico, in virtù del mero contatto sociale, assume una posizione di garanzia della tutela della salute, con la conseguenza che deve fare tutto quanto è nelle sue capacità e possibilità per salvaguardare l’integrità del paziente

9 CAUSA comportamento umano senza il quale la specifica offesa al bene giuridico tutelato non si sarebbe verificata Un antecedente storico può qualificarsi causa di un determinato evento, quando è possibile collegarlo ad esso come condizione indispensabile o "sine qua non", vale a dire quale comportamento umano senza il quale la specifica offesa al bene giuridico tutelato non si sarebbe verificata

10 ACCERTAMENTO DEL NESSO DI CAUSALITA’ ( Stella) leggi scientifiche di copertura, vale a dire a generalizzazioni causali, sia di forma universale che di forma statistica, con alto grado di probabilità o con elevato grado di credibilità razionale L’individuazione del rapporto causale deve essere ancorata all’oggettivo sapere scientifico” ; sicché il giudice, per stabilire se l'evento lesivo hic et nunc considerato possa essere oggettivamente imputato all’agire dell’uomo, deve ricorrere a leggi scientifiche di copertura, vale a dire a generalizzazioni causali, sia di forma universale che di forma statistica, che gli consentano di affermare, attraverso un giudizio controfattuale ipotetico, che “quel dato uomo, è stato, in quel caso, causa contingentemente necessaria – dell'evento con alto grado di probabilità o con elevato grado di credibilità razionale

11 ACCERTAMENTO CAUSALITA’ OMISSIVA (Stella): percentuale vicino a cento C’è correlazione eziologica tra omissione ed evento, se l'azione doverosa omessa avrebbe impedito l'evento con elevata credibilità razionale: cioè quando “sulla base di una legge universale o di una legge di statistica, sia possibile effettuare il giudizio controfattuale [doppiamente ipotetico, perché occorre dapprima supporre come avvenuta la condotta non tenuta, per poi valutare, la sua efficacia impeditiva dell’evento] con una percentuale vicino a cento”.

12 MALATTIA PROFESSIONALE Alterazione funzionale dell’organismo che si sviluppa per effetto dell’esposizione ad agenti patogeni (di origine biologica, chimica, barica, ecc) nel corso del lavoro ed il cui sviluppo si evolve nel tempo.

13 . Sez. 4, n del 25/09/ dep. 13/02/2002, Covili A ed altri, Insufficienza dell’apprezzabile efficacia impeditiva dell’evento Caso concreto: Non essendo sufficiente l’apprezzabile probabilità" del non verificarsi dell’evento ove la condotta doverosa omessa fosse stata tenuta, la S.C. non ha riconosciuto il nesso di causalità tra la mancata osservanza della normativa in materia di igiene del lavoro relativa all'esposizione a polveri di amianto e l'insorgenza di mesotelioma pleurico che aveva condotto al decesso del lavoratore Caso concreto: Non essendo sufficiente l’apprezzabile probabilità" del non verificarsi dell’evento ove la condotta doverosa omessa fosse stata tenuta, la S.C. non ha riconosciuto il nesso di causalità tra la mancata osservanza della normativa in materia di igiene del lavoro relativa all'esposizione a polveri di amianto e l'insorgenza di mesotelioma pleurico che aveva condotto al decesso del lavoratore

14 Teoria dell’aumento del rischio: probabilità del 30%: apprezzabili ‘chances’ di successo Caso concreto: omicidio colposo per tardiva diagnosi di infezione tetanica in donna sottoposta a taglio cesareo. La S.C. ha riconosciuto l’esistenza del nesso causale tra la condotta omissiva e l'evento, sussistendo la probabilità del 30 per cento che un corretto e tempestivo intervento medico avrebbe avuto un esito positivo (Sez. 4, n. 371 del 12/07/ dep. 17/01/1992, Silvestri ed altri, Rv ) è sufficiente Principio di diritto: Ai fini della prova del nesso di causalità tra la condotta dell'imputato e l'evento, è sufficiente il criterio della idoneità della condotta doverosa non tenuta ad impedire gli effetti lesivi del bene giuridico, con la conseguenza che il rapporto di causalità sussiste anche quando l'opera del sanitario, se correttamente e tempestivamente intervenuta, avrebbe avuto non già la certezza, bensì soltanto serie ed apprezzabili possibilità di successo, tali che la vita del paziente sarebbe stata, con una certa probabilità, salvata.

15 Sez. U, Sentenza n del 10/07/2002Ud. (dep. 11/09/2002 ) Rv Franzese Il caso: responsabilità di un sanitario per omicidio colposo per l'omissione di una corretta diagnosi, dovuta a negligenza e imperizia, e del conseguente intervento che, se effettuato tempestivamente, avrebbe potuto salvare la vita del paziente verificato Principio di diritto: Nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l'azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l'interferenza di decorsi causali alternativi, l'evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

16 S.U. – Franzese - Ratio la verifica aggiuntiva nel singolo caso concreto. La cd. "probabilità logica", rispetto alla probabilità statistica, consente la verifica aggiuntiva dell'attendibilità dell'impiego della legge statistica nel singolo caso concreto.

17 bifasico SCHEMA RAGIONAMENTO FRANZESE : bifasico Due fasi distinte: A.nella riconduzione dell’evento al modello generalizzante costituito dalla legge scientifica di copertura; B.nella verifica della generalizzazione causale individuata alla luce delle specifiche peculiarità del caso concreto ( le c.d. evidenze disponibili ).

18 Diagramma Franzese re Ricostruzione fatto Legge di copertura Verifica dell’ipotesi alla luce delle evidenze fattuali alla luce delle evidenze fattuali

19 Frequenze statistiche e "certezza processuale" del nesso causale A.Anche ove ricorra un coefficiente medio basso di probabilità statistica, sempre che lo stesso sia corroborato dal riscontro probatorio circa la sicura esclusione, nel caso concreto, dell’incidenza di altri fattori interagenti; B.In presenza di elevati livelli di probabilità statistica è comunque sempre necessaria la verifica concreta della generalizzazione causale volta a dimostrare l’irrilevanza di spiegazioni alternative dell’evento.

20 Paradigma nomologico cui ancorare il giudizio controfattuale: generalizzate regole di esperienza o leggi scientifiche, universali o statistiche? Le leggi scientifiche Sono enunciati generalizzanti (universali o statistici) asserenti una successione regolare di eventi, controllabili ed accettati dalla comunità scientifica internazionale nel suo complesso. Presuppongono la conoscenza di tutte le cause possibili di determinazione di un certo evento, e consentono la esplicazione della causalità individuale Le rilevazioni epidemiologiche Hanno una natura osservativo - esperienziale, perché sono basate sullo studio dell’incidenza di un certo fenomeno sulla popolazione. Non sono in grado di dire alcunché sulla completa eziologia di un evento.

21 Giudice fruitore e non creatore dei parametri nomologici. Sez. 4, n del 17/09/ dep. 13/12/2010, Cozzini e altri, Rv METODO DEL GIUDICE periti scelta del parametro nomologicoteorie scientifiche in contraddizione Nell’accertamento del nesso di causalità tra una condotta e l’evento, il giudice, ove si valga di periti, ne deve verificare l’integrità delle intenzioni, e nella scelta del parametro nomologico cui rapportare il fatto deve, ove sussistano teorie scientifiche in contraddizione, vagliarne : 1.Gli studi che le sostengono; 2.L’ affidabilità metodologica; 3.Il confronto con il dibattito scientifico in atto; 4.La generale accettazione da parte della comunità scientifica

22 Prima accertamento della causalità e poi della colpa E’ necessario tenere distinti l’accertamento del nesso di causalità materiale e la verifica della sussistenza dell’elemento soggettivo del reato ( misura oggettiva della colpa). individuando compiutamente quale sia stata la causa dell'evento Soltanto dopo avere ricostruito il nesso eziologico tra la condotta e l’evento, individuando compiutamente quale sia stata la causa dell'evento, esplicata in tutti i suoi aspetti scientifici e fattuali, è consentito verificare, attraverso il giudizio controfattuale ipotetico se il comportamento alternativo lecito sarebbe stato tale da impedire, oltre ogni ragionevole dubbio, la verificazione dell’evento. (Cass. pen., Sez. 4, del 10/5/12, n )

23 Come si effettua il giudizio controfattuale: giudizio esplicativo e giudizio predittivo Caso concreto: responsabilità di un ginecologo che, per avere errato nell’interpretazione del tracciato cardiografico del feto, aveva ritardato il parto con taglio cesareo e causato il decesso dello steso. S.C. annullamento con rinvio: non provato il momento di insorgenza della sofferenza fetale e, quindi, la circostanza che il feto potesse essere salvato nel momento in cui gli esami vennero sottoposti all'attenzione del medico, se quest'ultimo fosse tempestivamente intervenuto. (Sez. 4, n del 31/01/ dep. 30/05/2013, Giusti, Rv ) Principio di diritto: il giudizio controfattuale - imponendo di accertare se la condotta doverosa omessa, qualora eseguita, avrebbe potuto evitare l'evento – richiede, preliminarmente l'accertamento di ciò che è accaduto (c.d. giudizio esplicativo) e solo successivamente di verificare l’efficacia predittiva della generalizzazione causale ( scientifica o esperienziale) (giudizio predittivo).

24 - SUCCESSIONE DI GARANTI – Sez. 4, n. 692 del 14/11/ dep. 10/01/2014, Russo e altro, Rv Il caso: Due medici ospedalieri, succedendosi temporalmente nel turno ospedaliero, avevano entrambi disposto esami cardiotocografici su di una donna in stato di gravidanza avanzata, ricoveratasi a seguito di rottura prematura delle membrane, e, pur avendo, verificato valori che dimostravano una sofferenza del feto, non avevano provveduto ad effettuare un tempestivo parto cesareo ed avevano, quindi, cagionato il decesso del neonato per sofferenza anossica cerebrale. Il principio di diritto: In tema di causalità, non può parlarsi di affidamento quando colui che si affida sia in colpa per avere violato determinate norme precauzionali o per avere omesso determinate condotte e, ciononostante, confidi che altri, che gli succede nella stessa posizione di garanzia, elimini la violazione o ponga rimedio alla omissione, con la conseguenza che qualora, anche per l'omissione del successore, si produca l'evento che una certa azione avrebbe dovuto e potuto impedire, esso avrà due antecedenti causali, non potendo il secondo configurarsi come fatto eccezionale, sopravvenuto, sufficiente da solo a produrre l'evento

25 Come non ci si deve difendere: esclusione delle congetture! (Sez. 4, n del 09/06/ dep. 19/07/2011, Cezza, Rv ) Il caso concreto: Nel corso di un intervento di estrazione della cataratta, si era verificata un'emorragia espulsiva con perdita di tessuto oculare che aveva determinato la perdita della vista all'occhio destro della paziente: la S.C. ha ritenuto priva di rilievo la circostanza che, se fosse stata praticata l'anestesia loco-regionale o generale che si imputava al medico agente di non aver praticato, non sarebbe stato comunque evitato l'evento lesivo, poiché l'intubazione che doveva necessariamente essere praticata per l'anestesia, era idonea a provocare ugualmente l'effetto espulsivo in concreto verificatosi. Principio di diritto: L’agente risponde dell'evento provocato con la sua condotta colposa e non di un altro evento ipotizzato, anche se destinato a prodursi ugualmente, escludendosi la responsabilità soltanto per il caso in cui detto evento si sarebbe comunque verificato in relazione al medesimo processo causale, nei medesimi tempi e con la stessa gravità od intensità, poiché in tal caso dovrebbe ritenersi che l'evento imputato all'agente non era evitabile.

26 PATOLOGIE MONOFATTORIALI: Mesotelioma pleurico – asbestosi – angiosarcomi epatici Sussiste il nesso di causalità tra condotta ed evento dannoso – conseguente all'inalazione di polveri di amianto o di vapori di CVM - anche quando non si possa stabilire il momento preciso dell'insorgenza della malattia tumorale, in quanto, a tal fine, è sufficiente che la condotta omissiva dei soggetti responsabili della gestione aziendale abbia prodotto un aggravamento della malattia o ne abbia ridotto il periodo di latenza, considerato che anche quest'ultimo incide in modo significativo sull'evento morte, riducendo la durata della vita.

27 Dose dipendenza - dose indipendenza tutte le inalazioni successive alla prima sono concause. ( Teoria dell’evoluzione a più stadi: lo sviluppo della malattia (rapidità e aggravamento) dipende dalla dose di fibre asbestotiche inalate. L’aumento dell’esposizione determina la riduzione della latenza o l’aggravamento degli effetti: tutte le inalazioni successive alla prima sono concause. (Sez. 4, n del 10/06/ dep. 04/11/2010, Quaglierini e altri, Rv ) Irrilevanza delle esposizioni successive alla prima. Poiché non c’e una soglia, non è scientificamente determinabile il momento d’insorgenza: Teoria della dose ‘Killer’: una sola fibra determina l’insorgenza della malattia. Irrilevanza delle esposizioni successive alla prima. Poiché non c’e una soglia, non è scientificamente determinabile il momento d’insorgenza: non è individuabile il responsabile delle omissioni in quel periodo.

28 PATOLOGIE MULTIFATTORIALI: SINERGIA ASBESTO - FUMO DI SIGARETTA – CARCINOMA POLMONARE – Caso concreto: morte per adenocarcinoma di un lavoratore fumatore esposto, nel corso della sua esperienza lavorativa, all'amianto. nell'insorgenza del tumore polmonare del lavoratore, occorre dimostrare che esso non abbia avuto esclusiva origine dal prolungato ed intenso fumo di sigarette Principio di diritto: avuto riguardo al carattere multifattoriale della predetta patologia, il giudice deve accertare il legame eziologico sulla base del rapporto condizionalistico necessario. Ne consegue che, per affermare la causalità della condotta omissiva del datore di lavoro, nell'insorgenza del tumore polmonare del lavoratore, occorre dimostrare che esso non abbia avuto esclusiva origine dal prolungato ed intenso fumo di sigarette e che l'esposizione all'amianto sia stata una condizione necessaria per l'insorgenza o per la significativa accelerazione della patologia. (Sez. 4, n del 21/12/ dep. 22/03/2012, Chino e altri, Rv )

29 EQUIVALENZA DELLE CAUSE ogni fattore causale è "condicio sine qua non” dell’evento, Regola dell’equivalenza delle cause dettata dall’art. 41 1°comma c.p., per la quale ogni fattore causale è "condicio sine qua non” dell’evento, salvo che un segmento della catena causale sia stato da solo sufficiente a cagionarlo.

30 Cause sopravvenute da sole sufficienti a determinare l'evento Causalità adeguata: tipo di evento che – sulla base di un giudizio ex ante – non era normalmente prevedibile da parte di un uomo avveduto che abbia posto in essere un certo tipo di condotta. dominati Causalità umana : particolari eventi che - sulla base di un giudizio ex post – si sono verificati per l’intervento di fattori eccezionali tali da non poter essere dominati dall’autore di quella condotta; “serie causale autonoma ed indipendente” rispetto al processo eziologico innescato dal comportamento dell’agente, ed a questi non riconducibile secondo una regolarità causale espressa da leggi scientifiche di copertura o da leggi statistiche

31 “Chi versa in colpa non può invocare a propria scusante la condotta colposa altrui” (Concorso di cause nella responsabilità medica). Caso concreto: decesso di un diciannovenne per shock settico quale conseguenza di una mediastinite costituente una complicanza di un ascesso ad un molare resistente alla terapia antibiotica; responsabilità del dentista, del medico curante e dei medici di pronto soccorso per avere colposamente omesso: di incidere l’ascesso per far drenare la raccolta di pus; di effettuare la corretta diagnosi ed il ricovero che avrebbe permesso le opportune terapie. Principio di diritto: in presenza di una condotta colposa posta in essere da un medico, non può ritenersi interruttiva del nesso di causalità una successiva condotta parimenti colposa posta in essere da altro medico, salvo che questa non sia assolutamente imprevedibile ed inopinata. Non è imprevedibile la condotta del sanitario successivamente intervenuto inosservante delle regole dell’arte medica già disattese da quello che l’ha preceduto.

32 - INTERRUZIONE DEL NESSO DI CAUSALITA’ - Sez. 4, n del 19/02/ dep. 07/03/2013, P.C. in proc. Morgando, Rv Il caso: Un sanitario, visitato un paziente che presentava sanguinamento da cistite acuta, aveva disposto inopinatamente la sospensione della terapia antiaggregante da questi seguita, prescrivendogli contestualmente di recarsi immediatamente al pronto soccorso per effettuare indispensabili accertamenti diagnostici, ma il paziente aveva rifiutato di recarsi al pronto soccorso ed era morto. Principio di diritto: Ai fini dell'apprezzamento dell'eventuale interruzione del nesso causale tra la condotta e l'evento, il concetto di causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l'evento si riferisce non solo al caso di un processo causale del tutto autonomo ma anche all'ipotesi di un processo non completamente avulso dall'antecedente e tuttavia sufficiente a determinare l'evento

33 COMPLICANZA ( NON COMPRESA NEL RISCHIO CONSENTITO ) COMPLICANZA ( NON COMPRESA NEL RISCHIO CONSENTITO ) ( decorso causale atipico ) Caso concreto: mediastinite quale conseguenza non frequente dell’ascesso, ma non per questo eccezionale ed atipica. Caso concreto: errore dei sanitari nella prestazione delle cure alla vittima di un incidente stradale successivamente deceduto. percorso causale completamente atipico, assolutamente anomalo ed eccezionale; Principio di diritto: la complicanza, quale evoluzione, della malattia, integra una causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l'evento, idonea ad interrompere il nesso causale tra la condotta e l'evento, sia quando costituisca un processo causale del tutto autonomo, sia quando, pur implicando un processo non completamente avulso dall'antecedente, sia caratterizzato da un percorso causale completamente atipico, assolutamente anomalo ed eccezionale; ossia integra un evento che si verifica soltanto in casi del tutto imprevedibili a seguito della causa presupposta.

34 Causalità materiale (art. 40) e causalità psichica (art. 42). Nei reati omissivi impropri colposi la condotta tipica è caratterizzata: 1.dall'obbligo giuridico di impedire l'evento ex art. 40 2°comma c.p.; 2.dall’obbligo di diligenza discendente dalla regola cautelare ex art. 43 c.p.

35 PROFILO OGGETTIVO E PROFILO SOGGETTIVO DELLA COLPA il dovere dell’agente modello potere di agire contesto oggettivo e soggettivo nel quale l’agente concreto si è trovato ad intervenire. Individuato l'atto terapeutico omesso che, secondo un giudizio ex post, avrebbe potuto avere l'efficacia impeditiva dell'evento, il dovere di compierlo alla stregua dell’agente modello, inteso come l’homo eiusdem professionis et condicionis arricchito dalle eventuali maggiori conoscenze dell’agente concreto, non è già costitutivo del rimprovero colposo implicando anche la necessaria considerazione del potere di agire, cioè della compatibilità del modus operandi proprio dell’agente modello con il contesto oggettivo e soggettivo nel quale l’agente concreto si è trovato ad intervenire.

36 Cooperazione multidisciplinare oltrediligenza e prudenza specifiche mansioni svolte l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega rimedio ad errori altruirilevabili ed emendabili del professionista medio. In ipotesi di cooperazione multidisciplinare, ancorché non svolta contestualmente, ogni sanitario è tenuto, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, anche a conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, ed a controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio. (Sez. 4, n del 26/10/ dep. 19/12/2011, Castellano e altro, Rv )

37 Linee guida: solo perizia non anche diligenza perizia. Le linee guida contengono solo regole di perizia. standard diagnostico terapeutici garanzia della salute del paziente Le linee guida per avere rilevanza nell'accertamento della responsabilità del medico devono indicare standard diagnostico terapeutici conformi alla regole dettate dalla migliore scienza medica a garanzia della salute del paziente e (come detto) non devono essere ispirate ad esclusive logiche di economicità della gestione, sotto il profilo del contenimento delle spese, in contrasto con le esigenze di cura del paziente

38 Art. 3 L. n. 189/2012: Limitazione della responsabilità in caso di colpa lieve. Il caso concreto: decesso del feto provocato dal ginecologo per la mancata esecuzione di un intervento di parto cesareo, imposto dalle regole di prudenza e diligenza. La S.C. ha ritenuto irrilevanti le linee guida amministrative contenenti i criteri di scelta tra parto naturale e taglio cesareo riguardanti il solo profilo della perizia.( Sez. 4, n del 24/01/ dep. 11/03/2013, Pagano, Rv ) Legge Balduzzi, che limita la non punibilità alla sola condotta osservante delle linee guida per colpa lieve Principio di diritto: Non può essere invocata l'applicazione delle linee guida che riguardano e contengono solo regole di perizia e non afferiscono ai profili di negligenza e di imprudenza e quindi non può trovare applicazione il novum normativo di cui alla c.d. Legge Balduzzi, che limita la non punibilità alla sola condotta osservante delle linee guida per colpa lieve.

39 Stefanett (Sez. 4, n del 09/10/ dep. 17/11/2014, Stefanetti, Rv ) Rilevanza dell’ errore lieve da mancanza di diligenza anche quando il parametro valutativo della condotta dell'agente sia quello della diligenza. L'osservanza delle linee guida accreditate dalla comunità scientifica esclude la rilevanza della colpa lieve, sia in caso di mancanza di perizia (adeguatezza professionale) che di difetto di diligenza (accuratezza di compiti) nell’adeguamento dello standard al caso concreto, perché la disciplina di cui all'art. 3 Legge 8 novembre 2012, n. 189, pur trovando terreno d'elezione nell'ambito dell'imperizia, può tuttavia venire in rilievo anche quando il parametro valutativo della condotta dell'agente sia quello della diligenza.

40 Protocollo del buon medico : 1.Deve inquadrare correttamente il caso clinico, vagliando tutte le ipotesi suggerite dalla sintomatologia, dalla anamnesi e dalle altre notizie comunque pervenutegli ( diagnosi differenziale ); 2. Deve affidarsi al sapere scientifico consolidato così da disporre tutti gli accertamenti suggeriti dalla sintomatologia, soprattutto se dubbia, e da porre in essere la terapia più profittevole per la salute del paziente; 3.Deve però, diligentemente e prudentemente, discostarsi dallo standard terapeutico se le peculiarità del caso concreto lo suggeriscano (ad esempio in cui vi siano concomitanti patologie che facciano emergere rischi derivanti dall’acritica adesione allo standard)

41 CORRELAZIONE TRA IMPUTAZIONE CONTESTATA E SENTENZA Sez. U, n del 15/07/ dep. 13/10/2010, Carelli, Rv Caso concreto: condanna del medico per le lesioni colpose gravissime cagionate, in esito ad un parto, ad un neonato, anche per la violazione del dovere di informare la partoriente in ordine alle possibili complicanze per un parto per via vaginale per le dimensioni del nascituro, laddove la contestazione riguardava altri profili di colpa. Principio di diritto: nei procedimenti per reati colposi, la sostituzione o l'aggiunta di un particolare profilo di colpa, sia pure specifica, al profilo di colpa originariamente contestato, non vale a realizzare diversità o immutazione del fatto ai fini dell'obbligo di contestazione suppletiva di cui all'art. 516 cod. proc. pen. e dell'eventuale ravvisabilità del difetto di correlazione tra imputazione e sentenza ai sensi dell'art. 521 stesso codice. (Sez. 4, n del 19/05/ dep. 05/08/2009, Raso, Rv )

42 CONSULENZA TECNICA EX ART. 360 c.p.p. a causa della morte Dica il consulente, presa visione degli atti e della documentazione clinica acquisita ed acquisenda, nonché compiuti tutti gli accertamenti del caso, quale sia stata l’epoca e la causa della morte di --- ed ogni altro elemento utile ai fini delle indagini. ’esatta dinamica del determinismo mortale. Ricostruisca, in particolare l’esatta dinamica del determinismo mortale. Dica, quindi, se ed in quali termini l’evento mortale sia causalmente riconducibile al trattamento sanitario prestato alla persona offesa. Individui le figure professionali intervenute nel trattamento sanitario, dal momento del primo soccorso al momento della morte. alla diligenza, prudenza e perizia di un agente modello e conforme alle regole dell’arte medica. Dica, in particolare, se il contegno tenuto dai medici che ricevettero e trattarono il paziente sia stato improntato alla diligenza, prudenza e perizia di un agente modello e conforme alle regole dell’arte medica. se un contegno viceversa corretto (in quanto osservante della predetta regola) avrebbe con certezza razionale o con elevato grado di probabilità logica impedito la verificazione dell’evento lesivo nei termini complessivamente riscontrati, In caso contrario, descriva il contenuto della regola comportamentale inosservata e stabilisca se un contegno viceversa corretto (in quanto osservante della predetta regola) avrebbe con certezza razionale o con elevato grado di probabilità logica impedito la verificazione dell’evento lesivo nei termini complessivamente riscontrati, affermando, quindi, quali conseguenze lesive sarebbero state senz’altro scongiurate e se l’evento morte si sarebbe verificato in epoca apprezzabilmente posteriore. alle condotte di ciascuno dei medici come sopra individuati, specificando se ognuna di tali condotte abbia avuto rilevanza causale, ancorché in via concorrente con le altre concause rilevate. Conduca, inoltre detto accertamento avuto riguardo alle condotte di ciascuno dei medici come sopra individuati, specificando se ognuna di tali condotte abbia avuto rilevanza causale, ancorché in via concorrente con le altre concause rilevate. Tenga conto, inoltre, nella valutazione della correttezza delle condotte, del grado di legittimo affidamento che ciascuno degli agenti può aver riposto nella regolarità del comportamento dei colleghi. alle regole di perizia cristallizzate in linee guida della professione medica Vorrà altresì accertare se il sanitario sottoposto ad indagine si sia attenuto alle regole di perizia cristallizzate in linee guida della professione medica accettate dalla comunità scientifica nel suo complesso, allo scopo di verificare se ricorra l’ipotesi di cui all’art. 3 legge 189/2012;

43 Capo d’imputazione la quarta di medico specialista in anestesia e rianimazione presso il reparto di Rianimazione e di Terapia d’urgenza delitto p. e p. dagli artt. 40 cpv., 113 e 589 c.p., perché, in cooperazione colposa tra loro, nelle rispettive qualità: il primo di primario del Reparto di Chirurgia del Presidio Ospedaliero ……. il secondo ed il terzo di medici specialisti in servizio presso il reparto di Chirurgia del nosocomio predetto, la quarta di medico specialista in anestesia e rianimazione presso il reparto di Rianimazione e di Terapia d’urgenza del Presidio Ospedaliero di……, per negligenza, imprudenza ed imperizia, consistite nel tenere un comportamento tale da mettere in pericolo la vita di ………… nonchè per colpa specifica consistita nella violazione delle norme dettate dall’arte medica secondo il miglior grado di scienza ed esperienza, omettendo, i medici specialisti in servizio presso il reparto di Chirurgia, di predisporre tutti gli accertamenti necessari ad effettuare una corretta diagnosi dell’occlusione intestinale che si era manifestata nel paziente ……, quale complicanza del decorso post operatorio da appendicectomia cui questi era stato sottoposto nella giornata del ………, ed altresì delle conseguenti ipernatremia e disidratazione in grado severo, che non correggevano tempestivamente adottando sin dal primissimo manifestarsi della relativa sintomatologia (con scariche diarroiche ripetute, abbondante sudorazione e disorientamento spazio temporale) una corretta e graduale restaurazione dell’equilibrio idrico ed osmotico, ed infondendo, la specialista in rianimazione – chiamata al capezzale del……. soltanto nella giornata del……… quando la situazione clinica del paziente era ormai critica – una massiccia quantità di liquidi che determinavano una brusca discesa dei valori di sodiemia con conseguente insorgere di edema cerebrale, cagionavano il decesso di……….avvenuto in ……..il ……

44 INCIDENTE PROBATORIO Se vi sia stata o meno la necessità di sottoporre ad intervento chirurgico …….. 1.Se vi sia stata o meno la necessità di sottoporre ad intervento chirurgico …….., dal momento che il C.T. del P.M. ha chiarito che “il …… non era affetto da appendicite acuta, come dimostrato dall’esame istologico, né sono stati repertati nematodi da infestazione da Anisakis”( cfr. pag. 62 relazione di Consulenza Tecnica del dottor ……), ma non ha chiarito tuttavia né quale fosse l’origine delle algie addominali che affliggevano il …… sin dal……., né se l’intervento fosse stato determinato comunque dalla necessità di effettuare un’operazione di sbrigliamento di un’ansa intestinale ( ma non ha precisato quale fosse la causa di tale “ briglia aderenziale “ ), né quale fosse l’incidenza clinica del dato riscontrato soltanto in data …….. di un “ Rast Anisakis pari a 16,5 kU/L” rispetto ad un range di 0-0,35 ( cfr. pag. 23 relazione di consulenza tecnica );

45 se effettivamente vi sia stata un’occlusione intestinale 2. se effettivamente vi sia stata un’occlusione intestinale ( come sostenuto dal Dottor ….. ) oppure uno stato di sepsi generalizzata (come sostenuto dalla difesa degli indagati ), poiché le ricorrenti scariche diarroiche che il Ct del P.M. riconduce all’occlusione intestinale ( e che avrebbero determinato lo stato di grave disidratazione e la connessa ipernatremia) sembrerebbero non compatibili con la ipotizzata occlusione intestinale

46 3. se la massiccia infusione di liquidi praticata dallo specialista in rianimazione ….. in data ……. quando la situazione clinica globale del …… era ormai compromessa sia giustificabile nell’ottica di un estremo intervento salvifico in condizioni di urgenza (come sostenuto dal Ct. del P.M. ), ovvero come sostenuto dalla difesa delle parti civili sia stata connotata da grave imprudenza e imperizia, non potendo ignorare un medico specialista in terapia d’urgenza e rianimazione che in presenza di un perdurante stato di severa disidratazione un brusco ripristino dei livelli ottimali di equilibrio idrico ed osmotico avrebbe determinato quale conseguenza inevitabile il letale edema cerebrale in concreto verificatosi ;

47 Contestazione definitiva lo specialista in nefrologia - con una condotta indipendente dalle prime ma casualmente idonea a determinare l’evento del delitto p. e p. dagli artt. 40 cpv., 41, 113 e 589 c.p., perché, nelle rispettive qualità: il primo di primario del Reparto di Chirurgia del Presidio Ospedaliero …….., il secondo ed il terzo di medici specialisti in servizio presso il reparto di Chirurgia del nosocomio predetto, il quarto di medico specialista in nefrologia in servizio presso il medesimo presidio ospedaliero, per negligenza, imprudenza ed imperizia, consistite nel tenere un comportamento tale da mettere in pericolo la vita di ……, nonchè per colpa specifica consistita nella violazione delle norme dettate dall’arte medica secondo il miglior grado di scienza ed esperienza, omettendo, i medici specialisti in servizio presso il reparto di Chirurgia, in cooperazione colposa tra loro, di predisporre tutti gli accertamenti necessari ad effettuare una corretta diagnosi dell’ipernatremia ipovolemica con disidratazione in grado severo - che si era manifestata nel paziente……….., quale complicanza del decorso post operatorio da appendicectomia e risoluzione di una sospetta occlusione intestinale, cui questi era stato sottoposto nella giornata del ……….-, che non correggevano tempestivamente adottando, sin dal primissimo manifestarsi di scariche diarroiche ripetute, di abbondante sudorazione, di vomito da ristagno gastrico ed infine di disorientamento spazio temporale, una corretta e graduale restaurazione dell’equilibrio idrico ed osmotico, e, praticando al contrario, lo specialista in nefrologia - con una condotta indipendente dalle prime ma casualmente idonea a determinare l’evento - chiamato al capezzale del ……. soltanto nella giornata del ……….quando la situazione clinica del paziente era ormai critica – un trattamento dialitico intermittente della durata di circa due ore mediante il quale veniva somministrata al paziente, in maniera troppo repentina, una massiccia quantità di liquidi che determinavano una brusca discesa dei valori di sodiemia con conseguente stress emodinamico od osmotico ed insorgenza – nella giornata del ……..- di edema cerebrale, cagionavano il decesso di …… avvenuto in Atri il ……..

48 Thomas, il chirurgo devoto alla sua professione protagonista de “L'insostenibile leggerezza dell'essere”, ricorda la sua prima esperienza operatoria come un atto di "profanazione" ! La vita, la libertà e la salute sono sacri.


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